REFRAT

PNEUMONIA PADA BAYI

Oleh :

suryani J500 070 008

PEMBIMBING dr. EKO JAENUDIN, Sp.A

KEPANITERAAN ILMU ANAK RSUD DR. HARJONO PONOROGO FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA TAHUN 2012

BAB I PENDAHULUAN

BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. Definisi Pneumonia adalah inflamasi yang mengenai parenkim paru. Sebagian besar disebabkan oleh mikrooorganisme (virus/bakteri) dan sebagian kecil disebabkan oleh hal lain (aspirasi,radiasi,dll). Pada pneumonia yang disebabkan oleh kuman, menjadi oertanyaan penting adalah penyebab dari pneumonia ( virus atau bakteri).pneumonia seringkali dipercaya diawali oleh infeksi virus yang kemudian mengalami komplikasi infeksi bakteri. Secara klinis, pada anak sulit membedakan pneumonia bakterial dengan pneumonia viral. Demikian pula pemeriksaan radiologis dan laboratorium tidak menunjukkan perbedaan nyata.namun sebagai pedoman dapat disebutkan bahwa pneumonia bakterial awitannya cepat, batuk produktif, pasien tampak toksik, leukositosis dan perubahan nyata pada pemeriksaan radiologis 1 B. Etiologi Sebagian besar pneumonia adalah mikroorganisme (virus,bakteri ). Sebagian kecil oleh penyebab lain seperti hidrokarbon 9 minyak tanah, bensin atau sejenisnya) dan masuknya makanan, minuman, susu, isi lambung ke dalam saluran pernapasan ( aspirasi ) Berbagai menyertainya ( penyebab komplikasi). pneumonia tersebut dikelompokkan penyebab berdasarkan golongan umur, berat ringannya penyakit dan penyulit yang Mikroorganisme tersering pneumonia adalah virus terutama respiratory syndal virus (RSV) yang

mencapai 40%. Sedangkan golongan bakteri yang ikut berperan terutama streptococus pneumoniae dan hemophylus influenza tipe b Awalnya mikroorganisme masuk melalui percikan ludah (droplet), kemudian terjadi penyebaran mikroorganisme dan saluran nafas bagian atass ke jaringan (parenkim)paru-paru dan sebagian kecil karena penyebaran melalui aliran darah ( setowulan,2000) Sedangkan dari sudut pandang sosial, penyebab pneumonia menurut depkes RI (2004) antara lain : a. Status gizi bayi Status gizi adalah ukuran keberhasilan dalam pemenuhan nutrisi untuk anak yang diindikasikan oleh berat badan dan tinggi badan anak. Status gizi juga didefinisikan sebagai status kesehatan yang dihasilkan oleh keseimbangan antara kebutuhan dan masukan nutrien. Penelitian status gizi merupakan pengukuran yang didasarkan pada data antropometri serta biokimia dan riwayat diet ( beck.2000:1) Klasifikasi status gizi pada bayi berdasarkan kartu menuju sehat adalah : 1) Gizi lebih 2) Gizi baik 3) Gizi kurang 4) Gizi buruk b. Riwayat persalinan Riwayat persalinan yang mempengaruhi terjadinya pneumonia adalah ketuban pecah dini dan persalinan preterm (setiowulan,2000) c. Kondisi sosial ekonomi orangtua Kemampuan orangtua dalam menyediakan lingkungan tumbuh yang sehat pada bayi juga sangat mempengaruhi terhadap terjadinya pneumonia. Klasifikasi kesejahteraan keluarga adalah 1) Keluarga sejahtera yaitu keluarga yang dibentuk berdasarkan perkawinan yang sah, mampu memenuhi kebutuhan hidup spiritual dan material yang layak, bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa,
3

memiliki hubungan yang serasi, selaras dan seimbang antar anggota, serta antara keluarga dengan masyrakat dan lingkungan. 2) Keluarga sejahtera yaitu keluarga yang kondisi ekonominya baru bisa memenuhi kebutuhan dasarnya secara minimal, tetapi belum mampu memenuhi kebutuhan sosial psikologisnya. 3) Keluarga pra sejahtera yang belum dapat memenuhi kebutuhan dasarnya, belum mampu melaksanakan ibadah berdasarkan agamanya masing-masing, memenuhi kebutuhan makan minimal 2 kali sehari, pakaian yang berbeda untuk di rumah, bekerja, sekolah, dan bepergian, memiliki rumah yang bagian lantainya bukan dari tanah , dan belum mampu untuk berobat di sarana kesehatan modern (BKKBN,2002) d. Lingkungan tumbuh bayi yang mempengaruhi terhadap terjadinya pneumonia adalah kondisi sirkulasi udara di rumah dan lingkungan perumahan yang padat (www.infokes.com) e. Konsumsi ASI Jumlah konsumsi ASI bayi akan sangat mempengaruhi imunitas bayi. Bayi yang diberi ASI secara eksklusif akan memiliki daya tahan tubuh yang lebh baik dibandingkan dengan bayi yang tidak diberi ASI secara ekslusif. C. klasifikasi pneumonia Program pemberantasan ISPA (P2 ISPA) mengklasifikasikan pneumonia sebagai berikut :
a. Pneumonia berat

Ditandai secara klinis oleh adanya tarikan dinding dada ke dalam (chest indrawing)
b. Pneumonia

Ditandai secara klinis oleh adanya nafas cepat

c. Bukan pneumonia

Ditandai secara klinis oleh batuk pilek disertai demam, tanpa tarikan dinding ke dalam tanpa nafas cepat. Rinofaringitis dan tonsilitis tergolong bukan pneumonia (rasmailah,2004) D. tanda dan gejala Tanda-tanda pneumonia sangat bervariasi, tergolong golongan umur, mikroorganisme penyebab, kekebalan tubuh (imunologis) dan berat ringannya penyakit Pada umumnya diawali dengan panas, batuk, pilek, suara serak, nyeri tenggorokan. Selanjutnya panas makin tinggi, batuk makin tinggi, batuk makin hebat, pernapasan cepat(takipneu), tarikan otot rusuk (retraksi), sesak nafas dan penderita menjadi kebiruan ( sianosis). Pada bayi usia dibawah 1 tahun, tanda-tanda pneumonia tidak spesifik, tidak selalu ditemukan demam dan batuk Selain tanda-tanda diatas, WHO telah menggunakan penghitungan frekuensi nafas per menit berdasarkan golongan umur sebagai salah satu pedoman untuk memudahkan diagnosa pneumonia, terutama di institusi pelayanan kesehatandasar (setiwulan,2000) Pedoman perhitungan frekuensi nafas ( WHO ) Umur anak 0 2 bulan 2 12 bulan Nafas normal 30 50 per menit 25 40 per menit Takipnea ( nafas cepat) Sama atau > 60 x / menit Sama atau >50 x / menit

E. Etiologi

usia Lahir - 20 hari

Etiologi yang sering Bakteri E. coli Streptococus grup B Listeria monocytogenes

3 minggu- 3 bulan

Bakteri Chlamidia trachomatis

Etiologi yang jarang Bakteri Bakteri an aerob Streptococus grup D Haemophylus influenza Streptococus pneumoniae Ureaplasma urealyticum Virus Virus sitomegalo Virus herpes simpleks Bakteri Haemophylus influenza

tipe B Streptococus pneumoniae Bordetela pertusis Virus Moraxella catharalis Virus adeno Staphylococus aureus Virus influenza Ureaplasma urealyticum virus parainfluenza 1,2,3 Virus RSV Virus sitomegalo Antibiotik yang diberikan sedini mungkin dapat memotong perjalanan penyakit, sehingga stadium khas yang telah diuraikan sebelumnya tidak terjadi. Beberapa bakteri tertentu sering menimbulkan gambaran patologis tertentu bila dibandingkan dengan bakteri lain. Infeksi streptococus pneumoniae biasanya bermanifestasi sebagai bercak-bercak konsolidasi merata di seluruh lapangan paru ( bronkopneumonia ). Pneumotokel atau abses-abses kecil sering disebabkan oleh Staphylococus aureus menghasilkan berbagai toksin dan enzim seperti hemolisin, lekosidin, stafilokinase, dan koagulase. Toksin dan enzimini menyebabkan nekrosis, pendarahan, dan kavitasi. Koagulase berinteraksi dengan faktor plasma dan menghasilkan bahan aktif yang mengkonversi fibrinogen menjadi fibrin, sehingga terjadi eksudat fibrinopurulen. Terdapat korelasi antara produksi koagulaswe dan virulensi kuman. Stapylococus yang tidak menghasilkan koagulase penyakit yang kuman. Pneumotokel dapat menetap hingga berbulanbulan teta[i biasanya tidak memerlukan tetapi lebih lanjut. F. Patofisiologi

Gejala dari infeksi pneumonia disebabkan invasi pada paru-paru oleh mikroorganisme dan respon sistem imun terhadap infeksi.Meskipun lebih dari seratus jenis mikroorganisme yang dapat menyebabkan pneumonia, hanya sedikit dari mereka yang bertanggung jawab pada sebagian besar kasus.Penyebab paling sering pneumonia adalah virus dan bakteri. Penyebab yang jarang menyebabkan infeksi pneumonia ialah fungi dan parasit. 1. Virus Virus menyerang dan merusak sel untuk berkembang biak.Biasanya virus masuk kedalam paru-paru bersamaan droplet udara yang terhirup melalui mulut dan hidung.setelah masuk virus menyerang jalan nafas dan alveoli. Invasi ini sering menunjukan kematian sel, sebagian virus langsung mematikan sel atau melalui suatu tipe penghancur sel yang disebut apoptosis.Ketika sistem imun merespon terhadap infeksi virus,dapat terjadi kerusakan paru.Sel darah putih,sebagian besar limfosit, akan mengaktivasi sejenis sitokin yang membuat cairan masuk ke dalam alveoli.Kumpulan dari sel yang rusak dan cairan dalam alveoli mempengaruhi pengangkutan oksigen ke dalam aliran darah. Sebagai tambahan dari proses kerusakan paru,banyak virus merusak organ lain dan kemudian menyebabkan fungsi organ lain terganggu.Virus juga dapat membuat tubuh rentan terhadap infeksi bakteri, untuk alasan ini, pneumonia karena bakteri sering merupakan komplikasi dari pneumonia yang disebabkan oleh virus. 2. Bakteri Bakteri secara khusus memasuki paru-paru ketika droplet yang berada di udara dihirup,tetapi mereka juga dapat mencapai paru-paru melalui aliran darah ketika ada infeksi pada bagian lain dari tubuh.Banyak bakteri hidup pada bagian atas dari saluran pernapasan atas seperti hidung,mulut,dan sinus dan dapat dengan mudah dihirup menuju alveoli.Setelah memasuki alveoli,bakteri mungkin menginvasi ruangan diantara sel dan diantara alveoli melalui rongga penghubung.Invasi ini memacu sistem imun untuk mengirim neutrophil yang adalah tipe dari pertahanan sel darah putih,menuju paru.Neutrophil menelan dan membunuh organisme yang berlawanan
7

dan

mereka

juga

melepaskan

cytokin,menyebabkan aktivasi umum dari sistem imun.Hal ini menyebabkan demam,menggigil,dan mual umumnya pada pneumoni yang disebabkan bakteri dan jamur.Neutrophil,bakteri,dan cairan dari sekeliling pembuluh darah mengisi alveoli dan mengganggu transportasi oksigen. Bakteri sering berjalan dari paru yang terinfeksi menuju aliran darah menyebabkan penyakit yang serius atau bahkan fatal seperti septik syok dengan tekanan darah rendah dan kerusakan pada bagian-bagian tubuh seperti otak,ginjal,dan jantung. Bakteri juga dapat berjalan menuju area antara paru-paru dan dinding dada(cavitas pleura) menyebabkan komplikasi yang dinamakan empyema.(fransisca) F. Manifestasi klinis Pneumonia pada neonatus sering terjadi akibat transmisi vertikal ibu anak yang berhubungan dengan proses persalinan. Infeksi terjadi akibat kontaminasi dengan sumber infeksi dari ibu, misalnya melalui aspirasi mekonium, cairan amnion atau dari serviks ibu. Infeksi dapat berasal dari kontaminasi dengan sumber infeksi dari RS ( hospital acquired pneumonia), misalnya darin perawat, dokter, atau pasien lain, atau dari alat- alat kedokteran misalnya penggunaan ventilator. Disamping itu, infeksi dapat terjadi akibat kontaminasi dengan sumber infeksi dari masyarakat ( comunity acquired pneumonia) Spektrum etiologi pneumonia neonatus meliputi streptococus grup B, Chlamidia trachomatis dan bakteri gram negatif seperti bakteri E. Coli, pseudomonas, atau klebsiela. Disamping bakteri utama penyebab pneumonia yaitu streptococus pneumoniae, haemophyilus influenzae tipe B, dan Staphylococus aureus. Oleh karena itu pengobatannya meliputi antibiotik yang sensitif terhadap semua kelompok bakteri tersebut, misalnya kombinasi bakteri beta laktam dan amikasin kecuali bila divurigai adanya infeksi Chlamydia tracomatis yang tidak responsif terhadap antibiotik beta laktam. Penularan trans placenta juga terjadi dengan mikroorganisme toksoplasma, rubela, virus sitomegalo, dan herpes simpleks ( TORCH), varisela zoozter, dan Listeria monocytogenes. Selain itu, RSV, virus adeno, virus parainfluenza, virus
8

rino dan virus entero dapat juga menimbulkan pneumonia.suatu penelitian melaporkan bahwa 25 % infeksi virus adeno pada bayi bersamaan dengan infeksi RSV dan virus parainfluenza dan 67% bersamaan dengan infeksi bakteri haemophylus influenza , streptococus pneumoniae atau chlamidia trachomatis. Prognosis infeksi virus adeno pada neonatus sangat buruk karena sering terjadi sepsis. Gambaran klinis pneumonia pada neonatus dan bayi kecil tidak khas, mencakup serangan apnea, sianosis, merintih, nafas cuping hidung, takipnea, letargi, muntah, tidak mau minum, takikardi atau bradikardi, retraksi sub kosta dan demam. Pada bayi BBLR sering terjadi hipotermi.gambaran klinis tersebut sulit dibedakan dengan sepsis atau meningitis. Sepsis pada pneumonia neonatus dan bayi kecil sering ditemukan 48 jam pertama. Angka mortalitas sangat tinggi di negara maju yaitu dilaporkan 20-50%. Angka kematian di Indonesia dan di negara berkembang lainnya diduga lebih tinggi. Oleh karena itu, setiap kemungkinan adanya pneumonia pada neonatus dan bayi kecil berusia dibawah 2 bulan harus segera dirawat di RS. Infeksi oleh Clamidia trachomatis merupakan infeksi perinatal dan dapat menyebabkan pneumonia pada bayi berusia dibawah 2 bulan. Umumnya bayi mendapat infeksi dari ibu pada masa persalinan. Port dentree infeksi meliputi mata, nasofaring, saluran respioratori dan vagina. Gejala baru timbul pada usia 4 12 minggu, pada beberapa kasus dilaporkan terjadi pada usia 2 minggu, tetapi jarang setelah usia 4 bulan. Awitan gejala timbul perlahan lahan dan dapat berlangsung selama beberapa hari hingga beberapa minggu. Gejala umumnya berupa gejala infeksi respiratori ringan-sedang, ditandai dengan batuk staccato ( inspirasi diantara sekali batuk ) kadang- kadang disertai muntah, umumnya pasien tidak demam. Pada pasien seprti ini, panduan tatalaksana adalah berobat jalan dengan terapi makrolidoral dan observasi yang ketat. Lebih kurang 30% dari infeksi Chlamidia trachomatis berkembang menjadi pneumonia berat, dikenal juga sebagai sindrom pneumonitis dan memerlukan perawatan. Gejala klinis meliputi ronki atau mengi, takipnea dan sianosis. Gambaran foto rontgen thoraks tidak khas. Umumnya terlihat tanda tanda hiperinflasi bilateral dengan berbagai
9

bentuk infiltrat difus, seperti infiltrat intertisiil, retikulonoduler, atelektasis, bronkopneumonia dan gambaran milier. Antibiotik pilihan adalahmakrolid intravena. G. Diagnosis Diagnosis ditegakkan berdasarkan riwayat penyakit dan pemeriksaan fisis sesuai dengan tanda dan gejala di sertai dengan pemeriksaan penunjang. Diagnosis dibuat berdasarkan pemeriksaan mikrobiologi / serologi sehingga WHO mengajukan pedoman diagnosis dan tatalaksana yang lebih sederhana. Berdasarkan pedoman tersebut pneumonia dibedakan atas : 1. Pneumonia Sangat Berat 1) Terdapat tanda bahaya umum a. Tidak bisa minum b. Selalu muntah c. Kejang d. Tampak letargi 2) Stridor 3) Tarikan dinding dada ke dalam 2. Pneumonia 1) Bila tidak ada retraksi 2) Bila nafas cepat yaitu : a. Bayi : 2 bulan 60 x/mnt b. Anak 2 bulan-1 tahun : 50 x/mnt 3. Bukan pneumonia Hanya batuk tanpa di sertai gejala seperti di atas( Kapita Selekta Kedokteran Jilid 2. 2000 ) G. penatalaksanaan Pengobatan penyebabnya. ditujukan kepada pemberantasan diperlukan mikroorganisme antibiotika jika Walaupun adakalanya tidak

penyebabnya adalah virus. Namun untuk daerah yang tidak memiliki fasilitas
10

biakan mikroorganisme akan menjadi masalah tersendiri mengingat perjalanan penyakit berlangsung cepat. Sedangkan di sisi lain ada kesulitan membedakan penyebab antara virus dan bakteri. Selain itu, masih dimungkinkan adanya keterlibatan infeksi sekunder oleh bakteri. Oleh karena itu, antibiotika diberikan jika penderita telah ditetapkan sebagai pneumonia. Ini sejalan dengan kebijakan Depkes RI ( sejak tahun 1995, melalui program quality assurance ) yang memberlakukan penatalaksanaan pneumonia bagi puskesmas di seluruh indonesia. Masalah lain dalam hal perawatan penderita pneumonia adalah terbatasnya akses pelayanan karena faktor geografis. Lokasi yang berjauhan dan belum meratanya akses transportasi tentu menyulitkan perawatan manakala penderita pneumonia memerlukan perawatan lanjutan ( rujukan) ( setiowulan, 2000) Perawatan di rumah yang dapat dilakukan pada bayi atau anak yang menderita pneumonia antara lain : a. mengatasi demam untuk anak usia 2 bulan 5 tahun, demam diatasi dengan memberikan parasetamol atau dengan kompres, bayi dibawah 2 bulan dengan demam harus segera dirujuk. Parasetamol diberikan 4 kali tiap 6 jam untuk waktu 2 hari . cara pemberiannya, tablet dibagi sesuai dengan dosisnya, kemudian digerus dan diminumkan. Memberikan kompres, dengan menggunakan kain bersih,dengan menggunakan kain bersih, pada air (tidak perlu air es) b. mengatasi batuk dianjurkan memberi obat batuk yang aman yaitu ramuan tradisional yaitu jeruk nipis setengah sendok teh dicampur dengan kecap atau madu setengah sendok teh. Diberikan tiga kali sehari c. pemberian makan usahakan pemberian cairan lebih banyak dari biasanya. Ini akan membantu mengencerkan dahak. kekurangan cairan akan menambah parah sakit yang diderita.
11

celupkan

d. Lain-lain Tidak dianjurkan mengenakan pakaian atau selimut yang terlalu tebal dan rapat, lebih-lebih pada anak dengan demam. Jika pilek, bersihkan hidung yang berguna untuk mempercepat kesembuhan dan menghindari komplikasi yang lebih parah. Usahakan lingkungan tempat tinggal yang sehat yaitu yang berventilasi cukup dan tidak berasap. Apabila selama perawatan dirumah, keadaan anak memburuk, maka dianjurkan untuk membawa ke dokter atau petugas kesehatan. Untuk penderita yang mendapat obat antibiotik. Selain tindakan diatas usahakan agar obat yang diperoleh tersebut diberikan dengan benar selama 5 hari penuh. Untuk penderita yang mendapat antibiotik, usahakan agar setelah 2 hari, anak dibawa kembali ke petugas kesaehatan untuk pemeriksaan ulang ( rasmailah, 2004 ) Identifikasi dini mikroorganisme penyebab tidak dapat dilakukan karena tidak tersedianya uji mikrobiologis cepat. Oleh karena itu, antibiotik dipilih berdasarkan pengalaman empiris. Umumnya pemilihan antibiotik empiris didasarkan pada kemungkinan etiologi penyebab dengan mempertimbangkan usia dan keadaan klinis pasien serta faktor epidemiologis. 1. Pneumonia rawat jalan Pada pneumonia ringan rawat jalan dapat diberikan antibiotik line pertama secara oral, misalnya amoksisilin atau kotrimoksazol. Pada pneumonia ringan berobat jalan, dapat diberikan antibiotik tunggal oral dengan efektivitas yang mencapai 90%. Penelitian multisenter di Pakistan menemukan bahwa pada pneumonia rawat jalan, pemberian amoksisilin 2. Pneumonia rawat inap Pilihan antibiotik line pertama dapat menggunakan antibiotik golongan beta laktam atau klorampenikol. Pada pneumonia yang tidak responsif terhadap beta laktam dan klorampenikol dapat diberikan antibiotik lain seperti gentamisin, amikasin, atau sefalosporin sesuai dengan petunjuk
12

etiologi yang ditemukan. Terapi antibiotik diteruskan selama 7-10 hari pada pasien pneumonia tanpa komplikasi mskipun tidak ada studi kontrol mengenai lama terapi antibiotik yang optimal Pada neonatus dan bayi kecil, terapi awal antibiotik intravena harus dimulai sesegera mungkin. Oleh karena pada neonatus dan bayi kecil sering terjadi sepsis dan meningitis, antibiotik yang direkomendasikan adalah antibiotik spektrum luas seperti kombinasi beta laktam/klavulanat dengan aminoglikosid atau sefalosporin generasi ketiga. Bila keadaan sudah stabil, antibiotik dapat diganti dengan antibiotik oral selama 10 hari J. Komplikasi ( nelson ) 1. Komplikasi intra pulmoner abses paru, empiema, efusi pleura,atelektasis 2. komplikasi ekstra pulmoner komplikasi paling sering dan paling berat yaitu Cor pulmonal sub akutum dan gagal nafas kelainan jantung akibat dari berbagai hal. Pada prinsipnya disebabkan peningkatan tahanan vaskuler paru. Hipertrofi ventrikel kanan dengan atau tanpa kegagalan jantung kanan yang sering terjadi akibat kelainan primer paru. Diagnosa CPSA ditegakkan dengan tanda frekuensi nafas >60 x/menit, denyut jantung >160 x/menit, hepatomegali dengan tepi tumpul H. Pencegahan Mengingat pneumonia adalah penyakit bereiko tinggi yang tanda awalnya sangat mirip dengan flu, alangkah baiknya pada orangtua tetap waspada dengan memperhatikan tips berikut : a. Menghindarkan bayi dari paparan asap rokok, polusi udara dan tempat keramaian yang berpotensi penularan b. Menghindari bayi dengan kontak dengan penderita ISPA c. Membiasakan pemberian ASI

13

d. Segera berobat jika mendapati anak kita mengalami panas, batu, pilek. Terlebih jika disertai suara serak, sesak nafas dan adanya tarikan pada otot rusuk (retraksi) e. Periksakan kembali jika dalam 2 hari belum menampakkan perbaikan. Segera ke RS jika kondisi memburuk f. Imunisasi Hib (untuk memberikan kekebalan terhadap Haemophilus Influenza, vaksin pneumococal heptavalen( mencegah IPD = invasive pneumococal disease) dan vaksinasi influenza pada anak resiko tinggi, terutama usia 6-23 bulan. Tetapi harganya mahal g. Menyediakan rumah sehat bagi bayi yang memenuhi persyaratan : 1) Memiliki luas ventilasi sebesar 12-20% dari luas lantai 2) Tempat masuknya cahaya yang berupa jendela, pintu atau kaca sebesar 20% 3) Terletak jauh dari sumber-sumber pencemaran misalanya pabrik , tempat pembakaran dan tempat penampungan sampah sementara maupun akhir (menkes,1999) I. Prognosis Dengan pemberian antibiotika yang tepat dan adekuat, mortalitas dapat di turunkan sampai kurang dari 1%. Anak dalam keadaan malnutrisi energi protein dan yang datang terlambat menunjukkan mortalitas yang lebih tinggi.

14

BAB III KESIMPULAN

15

DAFTAR PUSTAKA 1.

16