1. Memahami dan Menjelaskan Pankreas 1.1.

Makroskopis Pankreas merupakan suatu organ berupa kelenjar dengan panjang dantebal sekitar 12,5 cm dan tebal + 2,5 cm (pada manusia). Pankreas terbentang dariatas sampai ke lengkungan besar dari perut dan biasanya dihubungkan oleh duasaluran ke duodenum (usus 12 jari), terletak pada dinding posterior abdomen di belakang peritoneum sehingga termasuk organ retroperitonial kecuali bagian kecilcaudanya yang terletak dalam ligamentum lienorenalis. Strukturnya lunak dan berlobulus. Pankreas dapat dibagi ke dalam: a. Caput Pancreatis, berbentuk seperti cakram dan terletak di dalam bagian cekung duodenum. Sebagian caput meluas di kiri di belakang arteri dan vena mesenterica superior serta dinamakan Processus Uncinatus. b. Collum Pancreatis, merupakan bagian pancreas yang mengecil dan menghubungkan caput dan corpus pancreatis. Collum pancreatis terletak di depan pangkal vena portae hepatis dan tempat dipercabangkannya arteria mesenterica superior dari aorta. c. Corpus Pancreatis, berjalan ke atas dan kiri, menyilang garis tengah. Pada potongan melintang sedikit berbentuk segitiga. d. Cauda Pancreatis, berjalan ke depan menuju ligamentum lienorenalis dan mengadakan hubungan dengan hilum lienale. Hubungan 1) Ke anterior : Dari kanan ke kiri: colon transversum dan perlekatan mesocolon transversum, bursa omentalis, dan gaster. 2) Ke posterior : Dari kanan ke kiri: ductus choledochus, vena portae hepatisdan vena lienalis, vena cava inferior, aorta, pangkal arteria mesentericasuperior, musculus psoas major sinistra, glandula suprarenalis sinistra, rensinister, dan hilum lienale. Vaskularisasi a. Arteriae A.pancreaticoduodenalis superior (cabang A.gastroduodenalis ) A.pancreaticoduodenalis inferior (cabang A.mesenterica cranialis) A.pancreatica magna dan A.pancretica caudalis dan inferior cabangA.lienalis

b. Venae Venae yang sesuai dengan arteriaenya mengalirkan darah ke sistem porta Inervasi Persarafan pancreas berasal dari serabut-serabut saraf simpatis (ganglion seliaca) dan parasimpatis (vagus)
1|Astiandra Mendolita (1102010039)

1.2. Mikroskopis Pancreas merupakan kelenjar eksokrin dan endokrin. Kedua fungsi tersebut dilakukan oleh sel-sel yang berbeda. a. Bagian Eksokrin Asinus berbentuk tubular, dikelilingi lamina basal dan terdiri atas 5-8 sel berbentuk piramid yang tersusun mengelilingi lumen sempit. Tidak terdapat sel mioepitel. Di antara asini, terdapat jaringan ikat halus mengandung pembuluh darah, pembuluh limf, saraf dan saluran keluar. Sebuah asinus pancreas terdiri dari sel-sel zimogen (penghasil protein). Ductus ekskretorius meluas ke dalam setiap asinus dan tampak sebagai sel sentroasinar yang terpulas pucat di dalam lumennya. Produksi sekresi asini dikeluarkan melalui ductus interkalaris (intralobular) yang kemudian berlanjut sebagai ductus interlobular. b. Bagian Endokrin Bagian endokrin pancreas, yaitu PULAU LANGERHANS, tersebar di seluruh pancreas dan tampak sebagai massa bundar, tidak teratur, terdiri atas sel pucat dengan banyak pembuluh darah. Pulau ini dipisahkan oleh jaringan retikular tipis dari jaringan eksokrin di sekitarnya dengan sedikit serat-serat retikulin di dalam pulau. Dengan cara pulasan khusus dapat dibedakan menjadi: 1. Sel A = penghasil glukagon Terletak di tepi pulau Mengandung gelembung sekretoris dengan ukuran 250nm Batas inti kadang tidak teratur 2. Sel B = penghasil insulin Terletak di bagian lebih dalam atau lebih di pusat pulau Mengandung kristaloid romboid atau poligonal di tengah Mitokondria kecil bundar dan banyak 3. Sel D = penghasil somatostatin Terletak di bagian mana saja dari pulau, umumnya berdekatan dengan sel A Mengandung gelembung sekretoris ukuran 300-350 nm dengan granula homogen 4. Sel C Terlihat pucat, umumnya tidak bergranula dan terletak di tengah di antara sel B Fungsinya tidak diketahui.

2|Astiandra

Mendolita (1102010039)

2. Memahami dan Menjelaskan Biokimia dan Fisiologis Insulin Aspek Fisiologis Insulin di Dalam Tubuh Manusia 2.1. Sintesis Pro Insulin Preprohomon insulin merupakan prekursor yang lebih besar terdapat rangkaian pra ataurangkaian pemandu dengan 32 asam amino bersifat hidrofobik yang mengarahkan molekultersebut ke dalam Retikulum Endoplasma kasar. Di dalam RE kasar dihasilkan molekulproinsulin yamg memperlihatkan adanya jembatan disulfida pada peptida C rantai A danpeptida C rantai B. (Sherwood, 2004) 2.2. Sintesis Insulin Molekul proinsulin yang diproduksi oleh RE kasar kemudian diangkut ke aparatus golgi. Diaparatus golgi terjadi proteolisis dan pengemasan ke dalam bentuk granul sekretorik. 95%proinsulin diubah menjadi insulin dengan memecah molekul proinsulin pada rantai peptidapenghubung sehingga hanya tersisa rantai A dan rantai B beserta jembatan disulfidanya.Granul tersebut dibawa ke membran plasma melintasi sitoplasma (Ganong, 2008). Dengan adanya rangsangan granul yang telah matur akan menyatu dengan membran plasma danmengeluarkan isinya ke dalam cairan ekstrasel melalui proses eksositosis. 2.3. Efek Insulin pada tubuh Efek pada karbohidrat Fungsi pankreas yang paling utama adalah menjaga homeostasis glukosa darah. Konsentrasi glukosa darah ditentukan oleh keseimbangan yang ada antara proses-proses berikut: *Penyerapan glukosa dari saluran pencernaan *Transportasi glukosa ke dalam sel *Pembentukan glukosa oleh sel (terutama di hati) *Ekskresi glukosa di urine (keadaan abnormal) Insulin memiliki empat efek yang dapat menurunkan kadar gula darah dan meningkatkan penyimpanan karbohidrat a. Insulin mempermudah masuknya glukosa ke dalam sebagian besar sel. Molekul glukosatidak mudah menembus membran sel tanpa adanya insulin. Insulin meningkatkanmekanisme difusi terfasilitasi glukosa ke dalam sel-sel tergantung insulin melaluifenomena transporter recruitment. Glukosa dapat masuk ke dalam sel hanya melalui pembawa di membran plasma yang dikenal sebagai glucosa transporter. Beberapa jaringan tidak tergantung insulin, yaitu
3|Astiandra Mendolita (1102010039)

otak, otot yang aktif, dan hati. Insulin meningkatkan metabolisme glukosa di hati dengan merangsang langkah pertamametabolisme yaitu fosforilasi glukosa menjadi glukosa 6 fosfat. Fosforilase glukosa padasaat molekul ini memasuki sel menyebabkan konsentrasi intrasel glukosa tetap rendahsehingga terdapat gradien konsentrasi yang mempermudah difusi terfasilitasi glukosa kedalam sel. (Ethel, 2004) b. Insulin merangsang glikogenesis, pembentukan glikogen dari glukosa baik di otot maupundi hati. c. Insulin menghambat glikogenolisis, penguraian glikogen menjadi glukosa. Denganmenghambat pengurain glikogen, insulin meningkatkan penyimpanan karbohidrat danmenurunkan penguraian glukosa oleh hati. d. Insulin menurunkan pengeluaran glukosa oleh hati dengan menghambat glukoneogenesis,perubahan asam amino menjadi glukosa di hati, dengan cara menurunkan asam amino didalam darah dan menghambat enzim-enzim pembentukan glukoneogenesis. Efek pada lemak Insulin memiliki banyak efek untuk menurunkan kadar asam lemak darah dan mendorongpembentukan simpanan trigliserida sebagai berikut: a. Insulin meningkatkan transoprtasi glukosa ke dalam sel jaringan adiposa. Glukosa berfungsi sebagai prekursor untuk pembentukan asam lemak dan gliserol, yaitu bahanmentah untuk membentuk trigliserid. b. Insulin mengaktifkan enzim-enzim yang mengkatalisis pembentukan asam lemak dariturunan glukosa. c. Insulin meningkatkan msuknya asam-asam lemak dari darah ke dalam sel jaringanadiposa. d. Insulin menghambat lipolisis. Efek pada protein Insulin menurunkan kadar asam amino darah dan meningkatkan sintesis protein sebagaiberikut: a. Insulin mendorong transportasi aktif asam-asam amino dari darah ke dalam otot dan jaringan lain. Efek ini menurunkan kadar asam amino dalam darah. Dan mengasilkanbahan pembangun untuk sintesis protein di dalam sel. b. Insulin meningkatkan kecepatan penggabungan asam amino ke dalam protein denganmerangsang perangkat pembuat protein di dalam sel. c. Insulin menghambat penguraian protein.(Sherwood, 2004) Aspek Biokimia Insulin di Dalam Tubuh Manusia 1. Insulin Merupakan Polipeptida Heterodimer Insulin merupakan polipeptida yang terdiri atas dua rantai, yaitu rantai A dan B, yang salingdihubungkan oleh dua jembatan disulfida antar-rantai yang menghubungkan A7 ke B7 dan A20 ke B19. Jembatan disulfida intra-rantai yang ketiga menghubungkan residu 6 dan 11pada rantai A. Lokasi ketiga jembatan disulfide ini selalu tetap, dan rantai A serta B masing-masing mempunyai 21 dan 30 asam amino pada sebagian besar spesies. Substitusi terjadipada banyak posisi di dalam salah satu rantai tanpa mempengaruhi bioaktivitas dan terutama sering terjadi
4|Astiandra Mendolita (1102010039)

pada posisi 8, 9 serta 10 rantai A. Karena itu region ini tidak penting untuk bioaktivitas. Akan tetapi, ada beberapa posisi dan region yang sangat dipelihara, yang mencakup: (1)posisi tiga ikatan disulfide, (2) residu hidrofobik pada regio terminal-karboksil rantai B, dan (3) regio terminal-amino serta terminal-karboksil rantai A. 2. Insulin Disintesis sebagai Preprohormon Insulin disintesis sebagai suatu preprohormon (berat molekul sekitar 11.500) merupakanprototipe untuk peptida yang diproses dari molekul precursor yang lebih besar. Rangkaian pra- atau rangkaian pemandu yang bersifat hidrofobik dengan 23 asam amino mengarahkan molekul tersebut kedalam sisterna reticulum endoplasma dan kemudian dikeluarkan. Prosesini menghasilkan molekul proinsulin dengan berat molekul 9000 yang menyediakan bentuk yang diperlukan bagi pembentukan jembatan disulfide yang sempurna. Molekul proinsulinmenjalani serangkaian pemecahan peptida yang tapak-spesifik sehingga terbentuk insulinyang matur dan peptide C dengan jumlah ekuimolar. (Harper, 2009) 3. Sekresi Insulin Pancreas manusia menyekresikan 40-50 unit insulin/hari yang mewakili sekitar 15-20%dari hormon di simpan di dalam kelenjar. Sekresi insulin merupakan proses yang memerlukan energi dan melibatkan sistem mikrotubulus-mikrofilamen dalam sel B padapulau Langerhans. Sejumlah intermediat turut terlibat dalam pelepasan insulin. *Glukosa: peningkatan konsentrasi glukosa di dalam plasma merupakan faktor fisiologik pengatur sekresi insulin yang paling penting. Konsentrasi ambang bagi sekresi tersebutadalah kadar glukosa puasa plasma (80-100 mg/dL), dan respons maksimal diperoleh padakadar glukosa yang berkisar dari 300 hingga 500 mg/dL. Metabolisme glukosa, yang diawalioleh enzim glukokinase dan mengubah glukosa menjadi glukosa-6-fosfat, berhubungan eratdengan sekresi insulin. *Faktor Hormonal: sejumlah hormon mempengaruhi pelepasan insulin. Preparat adrenergik, khususnya epinefrin, menghambat pelepasan insulin, bahkan setelah proses pelepasan dirangsang oleh glukosa. Preparat agonis -adrenergik merangsang pelepasan insulin, kemungkinan dengan cara meningkatkan cAMP intrasel. Pajanan yang terus menerus dengan hormone pertumbuhan, kortisol, laktogen plasenta, estrogen dan progestin dalam jumlah yang berlebihan, juga akan meningkatkan ekskresi insulin. Karena itu tidaklah heran jika sekresi insulin meningkat secara mencolok selama fase akhir kehamilan. *Preparat Farmakologi : banyak obat merangsang sekresi insulin, tetapi preparat yangdigunakan paling sering untuk terapi diabetes pada manusia adalah senyawa sulfonilurea.Obat seperti tolbutamid merangsang pelepasan insulin dengan mekanisme yang dipakai olehglukosa dan telah digunakan secara luas pada pengobatan diabetes mellitus tipe II. (Harper,2009) 4. Insulin Dimetabolisme dengan Cepat Berbeda dengan faktor pertumbuhan mirip insulin, hormon insulin tidak memiliki proteinpembawa di dalam plasma, dengan demikian, usia paruhnya dalam plasma kurang dari 3-5 menit pada kondisi yang normal. Organ utama yang terlibat
5|Astiandra Mendolita (1102010039)

dalam metabolism insulin adalahhati, ginjal dan plasenta; sekitar 50% dari insulin dikeluarkan melalui jalan tunggal lewat hati. Mekanisme yang melibatkan dua sistem enzim bertanggung jawab atas metabolisme insulin. Mekanisme yang pertama melibatkan enzim protease spesifik-insulin yang terdapatpada banyak jaringan,tetapi dengan konsentrasi yang paling tinggi ditemukan dalam organhati, ginjal, plasenta. Protease ini berhasil dimurnikan dari otot rangka dan dikenal sebagaienzim yang bergantung pada gugus sulfhidril serta bekerja aktif dalam suasana pH fisiologik.Mekanisme yang kedua melibatkan enzim hepatic glutation-insulin transhidrogenase. Enzim ini mereduksi ikatan disulfida, dan kemudian rantai A dan b masing-masing diuraikandengan cepat. Tidak jelas mekanisme manakah yang paling aktif dalam kondisi fisiologik dan juga tidak jelas apakah kedua proses tersebut diatur. 5. Mekanisme Kerja Insulin Kerja insulin dimulai ketika hormon tersebut terikat dengan sebuah reseptor glikoproteinyang spesifik pada permukaan sel target. Kerja hormone insulin yang beragam dapat terjadidalam waktu beberapa detik atau beberapa menit (kerja pengangkutan, fosforilasi protein,aktivasi dan inhibisi enzim, sintesis RNA) atau sesudah beberapa jam (kerja sintesis proteinserta DNA dan pertumbuhan sel).Reseptor ini merupakan sebuah heterodimer yang terdiri atas dua subunit yang diberi symbol dan , dalam konfigurasi 22, yang dihubungkandengan ikatan disulfida. 6. Reaksi Fosforilasi-Defosforilasi Protein Terlibat pada Sebagian Kerja Insulin Pada sebagian keadaan, insulin menurunkan kadar cAMP intrasel (dengan mengaktifkan fosfodiesterase-cAMP) dan dengan demikian mengurangi status aktivitas protein kinase yangbergantung pada cAMP; contoh kerja ini adalah glikogen sintase dan fosforilase. Pada keadaan lainnya, kerja ini tidak bergantung pada cAMP dan dilaksanakan dengan mengaktifkan protein kinase lainnya (seperti halnya resptor insulin, tirosin kinase); dengan menghambt protein kinase lainnya atau yang lebih sering lagi dengan rangsangan aktivitas fosfoprotein fosfatase. Defosforilasi meningkatkan aktivitas sejumlah enzim yang penting. Modifikasi kovalen ini memungkinkan terjadinya perubahan yang hamper seketika pada aktivitas enzim tersebut. 3. Memahami dan Menjelaskan Diabetes Melitus 3.1. Definisi Diabetes melitus (DM) merupakan suatu kelompok penyakit metabolik dengan karakteristik hiperglikemia (meningkatanya kadar gula darah) yang terjadi karena kelainan sekresi insulin, kerja insulin atau keduanya. 3.2. Etiologi dan Klasifikasi Etiologi Etiologi diabetes melitus sebenarnya bisa dengan berbagai macam cara misalnya: Genetik atau Faktor Keturunan Diabetes melitus cenderung diturunkan atau diawariskan, bukan ditularkan. Anggota keluargapasien DM memiliki kemungkinan lebih besar terserang penyakit ini dibandingkan dengananggota keluarga yang tidak menderita DM. Para ahli kesehatan juga menyebutkan DMmerupakan penyakit yang terpaut
6|Astiandra Mendolita (1102010039)

kromosom seks atau kelamin. Biasanya laki-laki menjadi penderita sesungguhnya, sedangkan perempuan sebagai pihak yang membawa gen untuk diwariskan kepada anak-anaknya. Virus dan Bakteri Virus penyebab DM adalah rubela, mumps, dan human coxsackievirus B4. Melalui mekanisme infeksi sitolitik dalam sel , virus ini mengakibatkan destruksi atau perusakan sel. Selain itu,virus ini menyerang melalui reaksi otoimunitas yang menyebabkan hilangnya autoimun dalam sel . Diabetes mellitus akibat bakteri masih belum bisa dideteksi. Namun, para ahli kesehatanmenduga bakteri cukup berperan menyebabkan DM. Bahan Toksik atau Beracun Bahan beracun yang mampu merusak sel secara langsung adalah alloxan, pyrinuron (rodentisida), dan streptozoctin (produk dari sejenis jamur). Bahan lain adalah sianida yangberasal dari singkong. Nutrisi, nutrisi yang berlebihan (overnutrition) merupakan faktor resiko pertama yang diketahui menyebabkan DM. Semakin berat badan berlebih atau obesitas akibatnutrisi yang berlebihan, semakin besar kemungkinan seseorang terjangkit DM.

Klasifikasi Menurut American Diabetes Association (ADA) tahun 2009, klasifikasi Diabetes Melitus adalah sbb: 1. Diabetes Melitus tipe 1 DM tipe 1 sering dikatakan sebagai diabetes Juvenile onset atau Insulin dependent atau Ketosis prone, karena tanpa insulin dapat terjadi kematian dalam beberapa hari yang disebabkan ketoasidosis. Istilah juvenile onset sendiri diberikan karena onset DM tipe 1 dapat terjadi mulai dari usia 4 tahun dan memuncak pada usia 11-13 tahun, selain itu dapat juga terjadi pada akhir usia 30 atau menjelang 40. Karakteristik dari DM tipe 1 adalah insulin yang beredar di sirkulasi sangat rendah, kadar glukagon plasma yang meningkat, dan sel beta pankreas gagal berespons terhadap stimulus yang semestinya meningkatkan sekresi insulin. DM tipe 1 sekarang banyak dianggap sebagai penyakit autoimun. Pemeriksaan histopatologi pankreas menunjukkan adanya infiltrasi leukosit dan destruksi sel Langerhans. Pada 85% pasien ditemukan antibodi sirkulasi yang menyerang glutamic-acid decarboxylase(GAD) di sel beta pankreas tersebut. Prevalensi DM tipe 1 meningkat pada pasien dengan penyakit autoimun lain, seperti penyakit Grave, tiroiditis Hashimoto atau myasthenia gravis. Sekitar 95% pasien memiliki Human Leukocyte Antigen (HLA) DR3 atau HLA DR4. Selain akibat autoimun, sebagaian kecil DM tipe 1 terjadi akibat proses yang idiopatik. Tidak ditemukan antibodi sel beta atau aktivitas HLA. DM tipe 1 yang bersifat idiopatik ini, sering terjadi akibat faktor keturunan, misalnya pada ras tertentu Afrika dan Asia.

7|Astiandra

Mendolita (1102010039)

2. Diabetes Melitus tipe 2 Tidak seperti pada DM tipe 1, DM tipe 2 tidak memiliki hubungan dengan aktivitas HLA, virus atau autoimunitas dan biasanya pasien mempunyai sel beta yang masih berfungsi (walau terkadang memerlukan insulin eksogen tetapi tidak bergantung seumur hidup). DM tipe 2 ini bervariasi mulai dari yang predominan resistensi insulin disertai defisiensi insulin relatif, sampai yang predominan gangguan sekresi insulin bersama resistensi insulin. Pada DM tipe 2 resistensi insulin terjadi pada otot, lemak dan hati serta terdapat respons yang inadekuat pada sel beta pankreas. Terjadi peningkatan kadar asam lemak bebas di plasma, penurunan transpor glukosa di otot, peningkatan produksi glukosa hati dan peningkatan lipolisis. Defek yang terjadi pada DM tipe 2 disebabkan oleh gaya hidup yang diabetogenik (asupan kalori yang berlebihan, aktivitas fisik yang rendah, obesitas) ditambah kecenderungan secara genetik. Nilai BMI yang dapat memicu terjadinya DM tipe 2 adalah berbeda-beda untuk setiap ras. 3. Diabetes Melitus tipe lain Defek genetik fungsi sel beta Beberapa bentuk diabetes dihubungkan dengan defek monogen pada fungsi sel beta, dicirikan dengan onset hiperglikemia pada usia yang relatif muda (<25 tahun) atau disebut maturity-onset diabetes of the young (MODY). Terjadi gangguan sekresi insulin namun kerja insulin di jaringan tetap normal. Saat ini telah diketahui abnormalitas pada 6 lokus di beberapa kromosom, yang paling sering adalah mutasi kromosom 12, juga mutasi di kromosom 7p yang mengkode glukokinase. Selain itu juga telah diidentifikasi kelaian genetik yang mengakibatkan ketidakmampuan mengubah proinsulin menjadi insulin. Defek genetik kerja insulin Terdapat mutasi pada reseptor insulin, yang mengakibatkan hiperinsulinemia, hiperglikemia dan diabetes. Beberapa individu dengan kelainan ini juga dapat mengalami akantosis nigricans, pada wanita mengalami virilisasi dan pembesaran ovarium. Endokrinopati Beberapa hormon seperti GH, kortisol, glukagon dan epinefrin bekerja mengantagonis aktivitas insulin. Kelebihan hormon-hormon ini, seperti pada sindroma Cushing, glukagonoma, feokromositoma dapat menyebabkan diabetes. Umumnya terjadi pada orang yang sebelumnya mengalami defek sekresi insulin, dan hiperglikemia dapat diperbaiki bila kelebihan hormonhormon tersebut dikurangi. Karena obat/zat kimia Beberapa obat dapat mengganggu sekresi dan kerja insulin. Vacor (racun tikus) dan pentamidin dapat merusak sel beta. Asam nikotinat dan glukokortikoid mengganggu kerja insulin.

8|Astiandra

Mendolita (1102010039)

Infeksi Imunologi Ada dua kelainan imunologi yang diketahui, yaitu sindrom stiffman dan antibodi antiinsulin reseptor. Pada sindrom stiffman terjadi peninggian kadar autoantibodi GAD di sel beta pankreas.

4. Diabetes Kehamilan/gestasional Diabetes kehamilan didefinisikan sebagai intoleransi glukosa dengan onset pada waktu kehamilan. Diabetes jenis ini merupakan komplikasi pada sekitar 1-14% kehamilan. Biasanya toleransi glukosa akan kembali normal pada trimester ketiga. Dari segi klinis, gambaran sentral dari metabolisme karbohidrat dapat disimpulkan dalam istilah sederhana. Jika seorang wanita menjadi hamil maka ia membutuhkan lebih banyak insulin untuk mempertahankan metabolisme karbohidrat yang normal. Jika ia tidak mampu untuk menghasilkan lebih banyak insulin untuk memenuhi tuntutan itu, ia dapat mengalami diabetes yang mengakibatkan perubahan pada metabolisme karbohidrat. Kadar glukosa dalam darah wanita hamil merupakan ukuran kemampuanya untuk memberikan respon terhadap tantangan kehamilan itu. Kadar glukosa darah maternal dicerminkan dalam kadar glukosa janin, karena glukosa melintasi plasenta dengan mudah. Insulin tidak melintasi barier plasenta, sehingga kelebihan produksi insulin oleh ibu atau janin tetap tinggal bersama yang menghasilkan. Akhirnya, glukosuria lebih sering pada wanita wanita hamil dibandingkan wanita yang tidak hamil. Progesteron yang dihasilkan korpus luteum sepanjang kehamilan khususnya selama 6 minggu pertama, juga mengurangi kemampuan dari insulin untuk menekan produksi glukosa endogen. Lactogen plasenta manusia (HPL) merupakan hormone plasenta penting lain yang mempengaruhi metabolisme karbohidrat. Kadarnya dalam darah ibu meningkat secara berlahan-lahan sepanjang kehamilan, mencapai puncaknya saat aterm. HPL adalah salah satu dari hormone-hormon utama yang bertanggung jawab menurunkan sensitivitas insulin sejalan dengan bertambahnya usia kehamilan. Kadar HPL meningkat pada keadaan hipoglikemia dan menurun pada keadaan hiperglikemia. Dengan kata lain HPL merupakan antagonis terhadap insulin. HPL menekan transport glukosa maksimum tetapi tidak mengubah pengikatan insulin. Setelah melahirkan dan pengeluaran plasenta, kadar HPL ibu cepat menghilang, pengaturan hormonal kembali normal. Peningkatan kadar plasma insulin pada kehamilan normal berhubungan dengan perubahan respon unik terhadap ingestion glukosa. Sebagai contoh, setelah makan pada wanita hamil didapatkan perpanjangan hiperglikemia, hiperinsulinemia, dan supresi glukagon. Mekanisme ini sepertinya bertujuan untuk mempertahankan suplai glukosa posprandial ke fetus. Respon ini konsisten dengan pernyataan bahwa kehamilan menginduksi resistensi perifer terhadap insulin, yang diperkuat dengan tiga hasil pengamatan: a. b. c. Peningkatan respon insulin terhadap glukosa Pengurangan ambilan perifer terhadap glukosa Penekanan respon dari glikogen

9|Astiandra

Mendolita (1102010039)

3.3. Epidemiologi Di Indonesia sendiri, berdasarkan hasil Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) tahun 2007, dari 24417 responden berusia >15 tahun, 10,2% mengalami Toleransi Glukosa Terganggu (kadar glukosa 140-200 mg/dl setelah puasa selama 14 jam dan diberi glukosa oral 75 gram). Sebanyak 1,5% mengalami Diabetes Melitus yang terdiagnosis dan 4,2% mengalami Diabetes Melitus yang tidak terdiagnosis. Baik DM maupun TGT lebih banyak ditemukan pada wanita dibandingkan pria, dan lebih sering pada golongan dengan tingkat pendidikan dan status sosial rendah. Daerah dengan angka penderita DM paling tinggi yaitu Kalimantan Barat dan Maluku Utara yaitu 11,1 %, sedangkan kelompok usia penderita DM terbanyak adalah 55-64 tahun yaitu 13,5%. Beberapa hal yang dihubungkan dengan risiko terkena DM adalah obesitas (sentral), hipertensi, kurangnya aktivitas fisik dan konsumsi sayur-buah kurang dari 5 porsi perhari. 3.6. Manifestasi Klinis A. Gejala Awal Diabetes Melitus Gejala awal Diabetes Melitus biasa disebut dengan 3 P, yakni : 1. Poliuria (banyak kencing) Hal ini terjadi ketika kadar gula melebihi ambang ginjal yang mengakibatkan glukosa dalam urin menarik air sehingga urin menjadi banyak. Maka acapkali para penderita diabetes mengalami buang air kecil dengan intensitas durasi melebihi volume normal (poliuria). 2. Polidipsi (banyak minum) Karena sering buang air kecil, acapkali para pasien diabetes (diabetesein) akan banyak minum, (polidipsi). Karena demikianlah kita sering mendapati para diabetesein mengalami keluhan lemas, banyak makan (polifagi). 3. Polifagi (banyak makan) Seorang diabetesein yang baru makan akan mengalami ketidakcukupan hormon insulin untuk memasukkan glukosa ke dalam sel, hal ini akan menyebabkan tubuh akan selalu merasa kelaparan, sehingga tubuh sering terasa lemah. Kompensasinya seseorang diabetesein akan makan lebih banyak lagi. B. Gejala Lanjutan Diabetes Melitus 1. Berat badan berkurang. Ketika proses sekresi pankreas kurang mencukupi jumlah hormon insulin untuk mengubah gula menjadi tenaga, tubuh akan menggunakan simpanan lemak dan protein yang ada. Pengurasan simpanan lemak dan protein di tubuh ini menyebabkan berkurangnya berat badan. 2. Penglihatan Menjadi Kabur. Kadar gula darah yang tinggi dapat menyebabkan perubahan pada lensa mata sehinggga penglihatan kabur walaupun baru saja mengganti kaca mata.

10 | A s t i a n d r a

Mendolita (1102010039)

3.

Cepat Lelah.

Karena gula di dalam darah tidak dapat diubah menjadi tenaga sel-sel tubuh, maka badan ceoat merasa lelah, kurang bertenaga dan bahakan acapkali mengantuk. 4. 5. Gatal Di Daerah Kemaluan. Luka Sulit Sembuh Infeksi jamur disekitar kemaluan menyebabkan rasa gatal terutama pada wanita. Pada diabetesein, terjadi penurunan daya tubuh terhadap infeksi sehingga bila sulit timbul luka akan sulit sembuh. Tidak menutup kemungkinan, jika terjadi infeksi berat di daerah kaki, akan berpotensi untuk diamputasi hingga kecacatan permanen. C. Gejala Kronis Diabetes Melitus 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Impoten / Disfungsi Ereksi & Kesemutan di Kaki Kerusakan ginjal Gangren (infeksi berat pada kaki hingga membusuk) Kebutaan Serangan Stroke Serangan Jantung Koroner Kematian Mendadak

3.7. Diagnosis Anamnesis Riwayat Penyakit Dahulu Apakah pasien diketahui mengidap diabetes? Jika ya, bagaimana manifestasinya dan apa obat yang didapat? Bagaimana pemantauan untuk kontrol: frekuensi pemeriksaan pemeriksaan urin, tes darah, HbA1C, buku catatan, kesadaranakan hipoglikemia? Tanyakan mengenai komplikasi sebelumnya seperti Riwayat masuk rumah sakit karena hipoglikemia/hipergikemia. Penyakit vaskular: iskemia jantung (MI, angina, CCF), penyakitvaskular perifer (klaudikasio, nyeri saat beristirahat, ulkus, perawatankaki, impotensi), neuropati perifer, neuropati otonom (gejalagastroparesis muntah, kembung, diare Retinopati, ketajaman penglihatan, terapi laser. Hiperkolesterolemia, hipertrigliserida. Disfungsi ginjal (proteinuria, mikroalbuminuria) Hipertensi Diet/berat badan/olahraga Riwayat Pengobatan Apakah pasien sedang menjalani terapi diabetes: diet saja, obat-obatan hipoglikemia oral, atau insulin? Tanyakan mengenai obat yang bersifat diabetogenik (misalnyakortikosteroid, siklosporin)?

11 | A s t i a n d r a

Mendolita (1102010039)

Tanyakan riwayat merokok atau penggunaan alkohol? Apakah pasien memiliki alergi?

Riwayat Keluarga dan Sosial o Adakah riwayat diabetes melitus dalam keluarga? Apakah diabetes mempengaruhi kehidupan? o Siapa yang memberikan suntikan insulin/tes gula darah, dan sebagainya(pasangan/pasien/perawat)? Pemeriksaan Fisik

12 | A s t i a n d r a

Mendolita (1102010039)

Kriteria Diagnosis: 1. Gejala klasik DM + gula darah sewaktu 200 mg/dl. Gula darah sewaktu merupakan hasil pemeriksaan sesaat pada suatu hari tanpa memerhatikan waktu makan terakhir. Atau: 2. Kadar gula darah puasa 126 mg/dl. Puasa diartikan pasien tidak mendapat kalori tambahan sedikitnya 8 jam. Atau: 3. Kadar gula darah 2 jam pada TTGO 200 mg/dl. TTGO dilakukan dengan Standard WHO, menggunakan beban glukosa yang setara dengan 75 g glukosa anhidrus yang dilarutkan dalam air. Cara pelaksanaan TTGO (WHO, 1994) Tiga hari sebelum pemeriksaan tetap makan seperti kebiasaan sehari-hari (dengan karbohidrat yang cukup) dan tetap melakukan kegiatan jasmani seperti biasa Berpuasa paling sedikit 8 jam (mulai malam hari) sebelum pemeriksaan, minum air putih tanpa gula tetap diperbolehkan Diperiksa kadar glukosa darah puasa Diberikan glukosa 75 g (orang dewasa), atau 1,75 g/Kg BB (anak-anak), dilarutkan dalam 250 ml air dan diminum dalam waktu 5 menit Berpuasa kembali sampai pengambilan sampel darah untuk pemeriksaan 2 jam setelah minum larutan glukosa selesai Diperiksa kadar glukosa darah 2 jam sesudah beban glukosa Selama proses pemeriksaan, subyek yang diperiksa tetap istirahat dan tidak merokok. Apabila hasil pemeriksaan tidak memenuhi kriteria normal atau DM, maka dapat digolongkan ke dalam kelompok TGT (Toleransi Glukosa Terganggu) atau GDPT (Glukosa Darah Puasa Terganggu) dari hasil yang diperoleh. - TGT : glukosa darah plasma 2 jam setelah pembebanan antara 140 199 mg/dl - GDPT : glukosa darah puasa antara 100 125 mg/dl.

13 | A s t i a n d r a

Mendolita (1102010039)

Pemeriksaan Penyaring Pemeriksaan penyaring yang khusus ditujukan untuk DM pada penduduk umumnya (mass-screening = pemeriksaan penyaring) tidak dianjurkan karena disamping biaya yang mahal, rencana tindak lanjut bagi mereka yang positif belum ada. Bagi mereka yang mendapat kesempatan untuk pemeriksaan penyaring bersama penyakit lain (general check up) , adanya pemeriksaan penyaring untuk DM dalam rangkaian pemeriksaan tersebut sangat dianjurkan. Pemeriksaan penyaring perlu dilakukan pada kelompok dengan salah satu faktor risiko untuk DM, yaitu : kelompok usia dewasa tua ( > 45 tahun ) kegemukan {BB (kg) > 120% BB idaman atau IMT > 27 (kg/m2)} tekanan darah tinggi (> 140/90 mmHg) riwayat keluarga DM riwayat kehamilan dengan BB lahir bayi > 4000 gram riwayat DM pada kehamilan dislipidemia (HDL < 35 mg/dl dan atau Trigliserida > 250 mg/dl pernah TGT (Toleransi Glukosa Terganggu) atau GDPT (Glukosa Darah Puasa Terganggu) Tabel 1. Kadar glukosa darah sewaktu* dan puasa* sebagai patokan penyaring dan diagnosis DM (mg/dl)
Bukan DM Kadar glukosa darah sewaktu plasma vena darah kapiler Kadar glukosa darah puasa plasma vena darah kapiler < 110 < 90 110 199 90 - 199 200 200 Belum pasti DM DM

< 110 < 90

110 125 90 - 109

126 110

3.8. Diagnosis Banding - Hiperglikemi reaktif - Toleransi glukosa terganggu (TGT = IGT) - Gula darah puasa terganggu (GDPT = IFG) Diabetes Melitus Tipe 1 Mudah terjadi ketoasidosis Pengobatan harus dengan insulin Onset akut Biasanya kurus Diabetes Melitus Tipe 2 Tidak mudah terjadi ketoasidosis Pengobatan tidak harus dengan isulin Onset lambat Biasanya terjadi pd umur >45 tahun
14 | A s t i a n d r a Mendolita (1102010039)

Biasanya terjadi pada umur muda Berhubungan dengan HLA-DR3 dan DR4 Didapatkan antibodi sel islet 10% Riwayat keluarga (+) 30-50% kembar identik terkena

Tidak berhubungan dengan HLA Tidak ada antibodi islet 30% riwayat keluarga (+) 80% kembar identik terkena

3.9. Komplikasi Komplikasi metabolik diabetes disebabkan oleh perubahan yang relatif akut dari konsentrasi glukosa plasma. Komplikasi metabolik yang paling serius pada diabetestipe 1 adalah I. Ketoasidosis Diabetik (DKA). Merupakan komplikasi metabolik yang paling serius pada DM tipe 1. Hal ini bisa juga terjadi pada DM tipe 2. Hal ini terjadi karena kadar insulin sangat menurun,dan pasien akan mengalami hal berikut: Hiperglikemia Hiperketonemia Asidosis metabolik II. Hiperglikemia, Hiperosmolar, Koma Nonketotik (HHNK) Komplikasi metabolik akut lain dari diabetes yang sering terjadi pada penderitadiabetes tipe 2 yang lebih tua. Bukan karena defisiensi insulin absolut, namun relatif, hiperglikemia muncul tanpa ketosis. Ciri-ciri HHNK adalah sebagai berikut: o Hiperglikemia berat dengan kadar glukosa serum > 600 mg/dl. o Dehidrasi berat o Uremia Pasien dapat menjadi tidak sadar dan meninggal bila keadaan ini tidak segeraditangani. Angka mortalitas dapat tinggi hingga 50%. Perbedaan utama antara HHNK dan DKA adalah pada HHNK tidak terdapat ketosis. Hipoglikemia (reaksi insulin, syok insulin) Hipoglikemia adalah keadaan klinik gangguan saraf yang disebabkan penurunanglukosa darah. Gejala ini dapat ringan berupa gelisah sampai berat berupa koma dengankejang. Penyebab tersering hipoglikemia adalah obat-obatan hipoglikemik oralgolongan sulfonilurea, khususnya glibenklamid. Komplikasi Kronik Jangka Panjang A. Mikrovaskular / Neuropati Retinopati, catarak penurunan penglihatan Nefropatigagal ginjal Neuropati periferhilang rasa, malas bergerak Neuropati autonomikhipertensi, gastroparesis Kelainan pada kakiulserasi, atropati
15 | A s t i a n d r a Mendolita (1102010039)

III.

IV.

V.

B. Makrovaskular Sirkulasi koroner iskemi miokardial/infark miokard Sirkulasi serebraltransient ischaemic attack, stroke Sirkulasiclaudication, iskemik

3.10. Prognosis Prognosis Diabetes Melitus usia lanjut tergantung pada beberapa hal dan tidak selamanya buruk, pasien usia lanjut dengan Diabetes Melitus tri II (Diabetes Melitus III) yang terawat baik prognosisnya baik pada pasien Diabetes Melitus usia lanjut yang jatuh dalam keadaan koma hipoklikemik atau hiperosmolas, prognosisnya kurang baik. Hipoklikemik pada pasien usia lanjut biasanya berlangsung lama dan serius dengan akibat kerusakan otak yang permanen. Karena hiporesmolas adalah komplikasi yang sering ditemukan pada usia lanjut dan angka kematiannya tinggi. 3.11. Pencegahan Pencegahan primer berarti mencegah terjadinya diabetes melitus. Untuk dapat menghayati dan melaksanakan benar usah pencegahan primer harus dikanali dahulu faktor yang berpengaruh terjadinya penyakit diabetes melitus. Usaha pencegahan primer ini dilakukan secara menyeluruh pada masyarakat tetapi diutamakan dan ditekankan untuk dilaksanakan dengan baik pada mereka yang beresiko tinggi untuk kemudian mengidap DM. Orang-orang yang menpunyai resiko tinggi untuk mengidap DM 1.Orang yang pernah terganggu toleransi glukosanya 2.Orang yang berpotensi untuk terganggu toleransi glukosnya Ibu dengan DM saat hamil Ibu dengan riwayat melahirkan anak > 4 kg Saudara kembar DM Anak yang kedua orang tunya DM Orang/kelompok yang mangalami perubahan pola/gaya hidupke arah kegiatan jasmani yang kurang Orang yang juga mengidap penyakit yang sering timbul bersama dengan DM, seperti tekanan darah tinggi,dislipidemia, dan kegemukan. Tindakan yang di lakukan untuk usaha pencegahan primer dengan memberikan pedoman sebagai berikut: Mempertahankan pola makan sehari-hari yang sehat dan seimbang yaitu: Meningkatkan konsumsi sayur dan buah Membatasi makanan tinggi lemak dan karbohidrat sederhana Mempertahankan berat badan normal/idaman sesuai dengan umur dantinggi badan Melakukan kegiatan jasmani yang cukup sesuai dengan umur dan kemampuan Menghindari obat yang bersifat diabetogenik
16 | A s t i a n d r a Mendolita (1102010039)

4. Memahami dan Menjelaskan Terapi Diabetes Melitus 4.1. Farmakologis A. Sulfonil urea Obat golongan ini sudah dipakai pada pengelolaan diabetes sejak 1957.Berbagai macam obat golongan ini umumnya mempunyai sifat farmakologis yangserupa, demikian juga efek klinis dan mekanisme kerjanya. Beberapa informasi baru mengenai obat golongan ini ada, terutama mengenai efek farmakologis pada pemakaian jangka lama dan pemakaiannya secara kombinasi dengan insulin. Golongan obat ini bekerja dengan menstimulasi sel- pankreas untuk melepaskan insulin yang tersimpan. Karena itu tentu saja hanya dapat bermanfaat pada pasien yang masih mempunyai kemampuan untuk mensekresikan insulin.Golongan obat ini tidak dapat dipakai pada DM tipe 1. Efek ekstra prankreas yaitumemperbaiki sensitivitas insulin ada, tetapi tidak penting karena ternyata obat initidak bermanfaat pada pasien yang insulinopenik. Mekanisme kerja obat golongan sulfonilurea: 1.Menstimulasi penglepasan insulin yang tersimpan (stored insulin) 2.Menurunkan ambang sekresi insulin 3.Meningkatkan sekresi insulin sebagai akibat rangsangan glukosa Obat golongan ini semuanya mempunyai cara kerja yang serupa, berbedadalam hal masa kerja, degradasi dan aktivitas metabolitnya. Semuanya dapatmenyebabkan hipoglikemia yang mungkin dapat fatal. Untuk mengurangi kemungkinan hipoglikemia, apalagi pada orang tua dipilih obat yang masa kerjanya paling pendek. Obat sulfonilurea dengan masa kerja panjang sebaiknya tidak dipakai pada usia lanjut. Kombinasi Sulfonilurea dengan Insulin Pemakaian kombinasi kedua obat ini didasarkan bahwa rerata kadar glukosadarah sepanjangn hari terutama ditentukan oleh kadar glukosa darah puasnya.Umumnya kenaikan kadar glukosa darah sesudah makan kurang lebih sama, tidak tergantung dari kadar glukosa darah puasanya. Dengan memberikan dosis insulinkerja sedang malam hari, produksi glukosa hati malam hari dapat dikurangi sehinggakadar glukosa darah puasa dapat menjadi lebih rendah. Selanjutnya kadar glukosadarah siang hari dapat diatur dengan pemberian sulfonilurea seperti biasanya. Kombinasi sulfonilurea dan insulin ini ternyata lebih baik daripada insulinsaja dan dosis insulin yang diperlukan pun ternyata lebih rendah. Selain itu pasienlebih bisa menerima cara pengelolaan kombinasi daripada pengelolaan dengansuntikan yang lebih sering. B. Glinid Glinid merupakan obat generasi baru yang cara kerjnya sama dengansulfonilurea, dengan meningkatkan sekresi insulin fase pertama. Golongan ini terdiridari 2 macam obat yaitu: Repaglinid (derivat asam benzoat) dan Nateglinid (derivatfenilalanin). Obat ini diabsorbsi dengan cepat setelah pemberian secara oral dandiekskresi secara cepat melalui hati.

17 | A s t i a n d r a

Mendolita (1102010039)

C. Biguanid Saat ini dari golongan ini yang masih dipakai adalah metformin. Metforminmenurunkan glukosa darah melalui pengaruhnya terhadap kerja insulin pada tingkatselular, distal dari reseptor insulin serta juga pada efeknya menurunkan produksiglukosa hati. Metformin meningkatkan pemakaian glukosa oleh sel usus sehinggamenurunkan glukosa darah dan juga disangka menghambat absorbsi glukosa dariusus pada keadaan sesudah makan. Metformin menurunkan kadar glukosa darah tetapi tidak menyebabkan penurunan sampai di bawah normal. Karena itu tidak disebut sebagai obathipoglikemik, tetapi obat antihiperglikemik. Pada pemakaian kombinasi dengansulfonilurea, hipoglikemia dapat terjadi akibat pengaruh sulfonilureanya. Pada pemakaian tunggal, metformin dapat menurunkan kadar glukosa darah sampai 20%.Kadar insulin plasma basal juga turun. Metformin tidak menyebabkan kenaikan berat badan seperti pada pemakaian sulfonilurea. D. Tiazolidindion Tiazolidindion adalah golongan obat baru yang mempunyai efek farmakologismeningkatkan sensitivitas insulin. dapat diberikan secara oral. Golongan obat ini bekerja meningkatkan glukosa disposal pada sel dan mengurangi produksi glukosa dihati. Golongan obat baru ini diharapkan dapat lebih tepat kerjanya pada sasarankelainan yaitu resistensi insulin dan dapat pula dipakai untuk mengatasi berbagaimanifestasi resistensi insulin tanpa menyebabkan hipoglikemia dan juga tidak menyebabkan kelelahan sel- pankreas. E. Penghambat Glukosidase Alfa obat ini bekerja secara kompetitif megnhambat kerja enzim kosidase alfa didalam saluran cerna sehingga dapat menurunkan penyerapan glukosa danmenurunkan hiperglikemia postprandial. obat ini bekerja di dalam lumen usus dan tidak menyebabkan hipoglikemiadan juga tidak berpengaruh pada kadar insulin. Efek samping akibat maldigestif karbohidrat berupa gejala gastrointestinal seperti meteorismus, flatus dan diare. F. Insulin Secara keseluruhan sebanyak 20-25% pasien DM tipe 2 kemudian akanmemerlukan insulin untuk mengendalikan kadar glukosa darahnya. Untuk pasienyang sudah tidak dapat dikendalikan kadar glukosa darahnya dengan kombinasisulfonilurea dan metformin, langkah berikut yang mungkindiberikan adalah insulin. Disamping pemberian insulin secara konvensional 3 kali sehari denganmemakai insulin kerja cepat, insulin dapat pula diberikan dengan dosis terbagi insulinkerja menengah dua kali sehari dan kemudian diberikan campuran insulin kerja cepatdimana perlu sesuai dengan respons kadar glukosa darahnya. Umumnya dapat juga pasien langsung diberikan insulin campuran kerja cepat dan menengah dua kalisehari. Kombinasi insulin kerja sedang yang diberikan malam hari sebelum tidur dengan sulfonilurea tampaknya memberikan hasil yang lebih baik daripada dengan insulin
18 | A s t i a n d r a Mendolita (1102010039)

saja, baik satu kali ataupun dengan insulin campuran. Keuntungannya pasientidak harus dirawat dan kepatuhan pasien tentu lebih besar. 4.2. Non-Farmakologis Perencanaan makan Diabetes tipe 2 merupakan suatu penyakit dengan penyebab heterogen, sehingga tidak ada satu cara makan khusus yang dapat mengatasi kelainan ini secara umum. Perencanaan makan harus disesuaikan menurut masing-masing individu. Pada saat ini yang dimaksud dengan karbohidrat adalah gula, tepung dan serat, sedang istilah gula sederhana/simpel, karbohidrat kompleks dan karbohidrat kerja cepat tidak digunakan lagi. Penelitian pada orang sehat maupun mereka dengan risiko diabetes mendukung akan perlunya dimasukannya makanan yang mengandung karbohidrat terutama yang berasal dari padi-padian, buah-buahan, dan susu rendah lemak dalam menu makanan orang dengan diabetes. Banyak faktor yang berpengaruh pada respons glikemik makanan, termasuk didalamnya adalah macam gula: (glukosa, fruktosa, sukrosa, laktosa), bentuk tepung (amilose, amilopektin dan tepung resisten), cara memasak, proses penyiapan makanan, dan bentuk makanan serta komponen makanan lainnya (lemak, protein). Pada diabetes tipe 1 dan tipe 2, pemberian makanan yang berasal dari berbagai bentuk tepung atau sukrosa, baik langsung maupun 6 minggu kemudian ternyata tidak mengalami perbedaan repons glikemik, bila jumlah karbohidratnya sama. Sehingga dapat disimpulkan bahwa jumlah total kalori dari makanan lebih penting daripada sumber atau macam makanannya. Standar yang dianjurkan adalah makanan dengan komposisi yang seimbang dalam hal karbohidrat, protein, dan lemak, sesuai dengan kecukupan gizi baik sebagai berikut: Karbohidrat Protein Lemak 60-70% 10-15% 20-25%

Jumlah kalori disesuaikan dengan pertumbuhan, status gizi, umur, stres akut, dan kegiatan jasmani untuk mencapai dan mempertahankan berat badan idaman.Untuk penentuan status gizi, dipakai Body Mass Index (BMI) = Indeks Massa Tubuh (IMT). IMT = BB(kg)/TB(m2) Tabel 2. Klasifikasi IMT (Asia Pasific)
Lingkar Perut Klasifikasi IMT (Asia Pasific) <90cm (Pria) <80cm (Wanita) Risk of co-morbidities >90cm (Pria) >80cm (Wanita)

19 | A s t i a n d r a

Mendolita (1102010039)

BB Kurang <18,5 BB Normal 18,5-22,9 BB Lebih >23,0 : Dengan risiko : 23,0-24,9 Obes I : 25,0-29,9 Obes II : 30

Rendah Rata-rata Meningkat Sedang Berat

Rata-rata Meningkat Sedang Berat Sangat berat

Untuk kepentingan klinik praktis, dan menghitung jumlah kalori, penentuan status gizi memanfaatkan rumus Broca, yaitu: Berat Badan Idaman (BBI) = (TB-100) - 10% Status gizi: BB kurang bila BB < 90% BBI BB normal bila BB 90-110% BBI BB lebih bila BB 110-120% BBI Gemuk bila BB >120% BBI 5. Memahami dan Menjelaskan Retinopati Diabetik 5.1. Definisi Retinopati Diabetik adalah kelainan retina (retinopati) yang ditemukan pada penderita diabetes mellitus. Retinopati akibat diabetes mellitus lama berupa aneurismata, melebarnya vena, perdarahan dan eksudat lemak. Penderita Diabetes Mellitus akan mengalami retinopati diabetik hanya bila ia telah menderita lebih dari 5 tahun. Bila seseorang telah menderita DM lebih 20 tahun maka biasanya telah terjadi kelainan pada selaput jala / retina. Retinopati diabetes dapat menjadi agresif selama kehamilan, setiap wanita diabetes yang hamil harus diperiksa oleh ahli optalmologi/ dokter mata pada trimester pertama dan kemudian paling sedikit setiap 3 bulan sampai persalinan. 5.3. Klasifikasi a) Retinopati Diabetes non proliferatif / NPDR (Non proliferative diabetik retinopathy) adalah suatu mirkoangiopati progresif yang ditandai oleh kerusakan dan sumbatan pembuluh-pembuluh halus. Kebanyakan orang dengan NPDR tidak mengalami gejala atau dengan gejala yang minimal pada fase sebelum masa dimana telah tampak lesi vaskuler melalui ophtalmoskopi. b) Retinopati Diabetes Proliferatif / PDR Penyulit mata yang paling parah pada diabetes melitus adalah retinopati diabetes proliferatif, karena retina yang sudah iskemik atau pucat tersebut bereaksi dengan membentuk pembuluh darah baru yang abnormal (neovaskuler). Neovaskuler atau pembuluh darah liar inimerupakan ciri PDR dan bersifat rapuh serta mudah pecah sehingga sewaktu-waktu dapat berdarah kedalam badan kaca yang mengisi rongga mata, menyebabkan pasien mengeluh
20 | A s t i a n d r a Mendolita (1102010039)

melihat floaters (bayangan benda-benda hitam melayang mengikuti penggerakan mata) atau mengeluh mendadak penglihatannya terhalang

5.4. Patofisiologi dan Patogenesa

21 | A s t i a n d r a

Mendolita (1102010039)

5.5. Manifestasi Klinis Gejala Retinopati Diabetik Pandangan kabur Floaters (benda yang melayang-layang pada penglihatan) Kesulitan membaca Melihat lingkaran-lingkaran cahaya Melihat bintik gelap dan cahaya kelap-kelip Vision of normal and diabetic people Tanda Retinopati Diabetik Den gan pemeriksaan funduskopi didapatkan Mikroaneurisma Edema makula Perdarahan retina Neovaskularisasi Proliferasi jaringan fibrosis retina 5.6. Diagnosis Diagnosis dapat ditegakkan dengan pemeriksaan Angiografi Flouorescein, yaitu pemeriksaan yang menggunakan kamera khusus untuk mengambil foto mata secara berurutan dengan cepat. Pengambilan dilaukan setelah dilakukan injeksi cairan kontras atau cairan khusus (fluoroscein sodium) pada vena di lengan.
22 | A s t i a n d r a Mendolita (1102010039)

Setelah injeksi cepat, cairan ini akan sampai pada retina dalam 15 detik, dan kembali normal setelah 30-60 detik. Normalnya tidak ada bocoran cairan kontras dari pembuluh darah retina. Tes ini dapat mendeteksi aneurisma kecil, shunt arteriovenus, dan pembentukan pembuluh darah baru, juga penyakt lain akibat tekanan darah tinggi. Tes ini pun dapat menemapakkan tumor dan pembengkakan atau peradangan mata.

5.8. Tatalaksana Retinopati DM nonproliferatif derajat ringan hanya perlu dievaluasisetahun sekali Penderita retinopati DM nonproliferatif derajat ringan-sedang tanpaedema makula yang nyata harus menjalani pemeriksaan rutinsetiap 6-12 bulan Retinopati DM nonproliferatif derajat ringan-sedang dengan edemamakula signifikan merupakan indikasi laser photocoagulation untukmencegah perburukan. Setelah dilakukan laser photocoagulation,penderita perlu dievaluasi setiap 2-4 bulan Penderita retinopati DM nonproliferatif derajat berat dianjurkanuntuk menjalani panretinal laser photocoagulation, terutama apabilakelainan berisiko tinggi untuk berkembang menjadi retinopati DMproliferatif. Penderita harus dievaluasi setiap 3-4 bulan pasca tindakan Untuk tipe proliferatif, neovaskularisasi dapat dicegah denganinjeksi triamsinolon atau anti-VEGF (penghambat pembentukanpembuluh darah baru) secara intravitreal (khususnya yang sudahperdarahan intravitreal). Apabila terjadi retinopati DM proliferatifdisertai edema makula signifikan, maka kombinasi focal danpanretinal laser photocoagulation menjadi terapi pilihan. Tindakanini masih merupakan pilihan utama karena dapat menurunkanangka kebutaan akibat retinopati diabetik sampai dengan 50%.Tindakan lanjutan vitrektomi dapat dilakukan kemudian. 5.10. Pencegahan Pengontrolan kadar gula darah. Menjaga kadar guladarah dalam kisaran target dengan diet sehat, sering melakukan pemeriksaan kadar gula darah, latihan fisik rutin, dan mengkonsumsi insulin atau obat-obatan untuk diabetes tipe 2 yang telah disarankan oleh dokter Pengontrolan tekanan darah. Secara umum, menjaga tingkat tekanan darah dalamkisaran target dapat mengurangi risiko komplikasi dari diabetes. Periksakan mata pada spesialis mata (dokter mata) setiap tahun. Jika berisiko rendah untuk masalah penglihatan, dokter dapat mempertimbangkan tindak lanjut tes setiap 2 sampai 3 tahun. Menghubungi dokter mata jika memiliki perubahan dalam
23 | A s t i a n d r a Mendolita (1102010039)

6. Memahami dan Menjelaskan Makanan Halal Allah memerintahkan kita untuk memakan makanan yang halal dan baik / Halalan Thoyyiban. Al Quran, Surat Al Maidah : 88 yang artinya: dan makanlah makanan yang halal lagi baik (thayib) dari apa yang telah dirizkikan kepadamu dan bertaqwalah kepada Allah dan kamu beriman kepadaNya Allah memerintahkan kita untuk memakan makanan yang bukan cuma halal, tapi juga baik (Halalan Thoyyiban) agar tidak membahayakan tubuh kita. Bahkan perintah ini disejajarkan dengan bertaqwa kepada Allah, sebagai sebuah perintah yang sangat tegas dan jelas. Perintah ini juga ditegaskan dalam ayat yang lain, seperti yang terdapat pada Surat Al Baqarah : 168 yang artinya: Wahai sekalian manusia, makanlah yang halal lagi baik dari apa yang terdapat di bumi, dan janganlah kamu mengikuti langkah-langkah syetan; karena sesungguhnya syetan itu adalah musuh yang nyata bagimu Pertama kita ketahui, halal itu bukan sekedar halal makanannya, tapi juga dari sumber bagaimana mendapatkannya pun harus halal. Kalau sumbernya haram seperti korupsi, mencuri, merampok, menggusur tanah rakyat dengan harga yang rendah, maka makanan yang dimakan pun meski sebetulnya halal, tetap haram. Dan akan membuat si pemakannya disiksa di api neraka. Nabi berkata: Tiap tubuh yang tumbuh dari (makanan) yang haram maka api neraka lebih utama membakarnya. (HR. Ath-Thabrani) Sesungguhnya Allah baik dan tidak menerima kecuali yang baik-baik. Allah menyuruh orang mukmin sebagaimana Dia menyuruh kepada para rasul, seperti firmanNya dalam surat Al Mukminun ayat 52: Hai rasul-rasul, makanlah dari makananmakanan yang baik-baik dan kerjakanlah amal yang shaleh. Allah juga berfirman dalam surat Al Baqarah 172: Hai orang-orang yang beriman makanlah di antara rezeki yang baik-baik. Kemudian Rasulullah menyebut seorang yang melakukan perjalanan jauh, rambutnya kusut dan wajahnya kotor penuh debu menadahkan tangannya ke langit seraya berseru: Ya Robbku, Ya Robbku, sedangkan makanannya haram, minumannya haram, pakaiannya haram dan dia diberi makan dari yang haram pula. Jika begitu bagaimana Allah akan mengabulkan doanya? (HR. Muslim) Sumber:
http://syiarislam.wordpress.com/2012/05/17/makanan-yang-halal-dan-baik-halalan-thoyyiban/ http://usupress.usu.ac.id/files/PenyakitPenyakit%20yang%20Memengaruhi%20Kehamilan%20dan%20Persalinan%20Edisi%20Kedua_N ormal_bab%201.pdf http://sectiocadaveris.wordpress.com/artikel-kedokteran/definisi-klasifikasi-etiologi-danepidemiologi-diabetes-melitus/
Purnamasari D. Diagnosis dan klasifikasi diabetes melitus. Dalam: Sudoyo A, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid 3. 5th ed. Jakarta: Interna Publishing. p. 1880-3.

http://decfinder.wordpress.com/2011/02/21/patofisiologi-retinopati-dan-katarak-diabetik/ 24 | A s t i a n d r a Mendolita (1102010039)