1. Memahami dan Menjelaskan Sistem Saraf Pusat 1.1.

Makroskopis a) Meninges Sistem saraf pusat dikelilingi oleh lapisan pembungkus yaitu meninges, berfungsi sebagai pelindung otak dan corda medulla dari kerusakan mekanis serta memberi suplai nutrisi pada sel-sel saraf. Meninges dari luar ke dalam terdapat 3 lapisan yaitu duramater, arachnoidea, dan piamater.

Duramater melekat pada dinding tengkorak, membentuk periosteum. Pada duramater dijumpai dua lipatan besar yang terdapat pada muka interna yaitu falx cerebri dan tentorium cerebelli. Pertemuan dua lipatan tersebut membentuk protuberantia occipitalis interna fibrossa. Arachnoidea merupakan membran lunak hampir transparan, terdapat diantara duramater dan piamater, mempunyai trabekula sampai ke piamater. Piamater merupakan membran tipis yang terdiri dari jaringan ikat dan pembuluh darah, berguna untuk menyuplai nutrisi. Arachnoid dan piamater saling melekat dan seringkali dipandang sebagai satu membrane yang disebut pia-arachnoid (Walter & Sayles, 1959) (Musana, 2010). b) Encephalon 1. Cerebrum Cerebrum terdiri dari dua hemispherium cerebri, merupakan bagian terbesar dari encephalon. Kedua hemispherium cerebri dipisahkan oleh celah yang dalam yang disebut fisura longitudinale. Cerebrum terdiri dari beberapa lobus sesuai letak tulang yang berada di atasnya, yaitu lobus frontalis, lobus parietalis, lobus temporalis, dan lobus occipitalis, serta lobus pyriformis yang terletak di ventral. Hemispherium cerebri dipisahkan dari cerebellum dengan adanya fissura transversa. Pada permukaan dorsal terdapat banyak lipatan konveks yang disebut gyri. Gyri merupakan tonjolan-tonjolan yang dipisahkan oleh parit-parit yang dinamakan fisura atau sulki.

1|Astiandra Mendolita (1102010039)

2. Cerebellum Terletak diatas medula oblongata, berbentuk oval. Terdiri atas vermis (di tengah), dua hemispherium di lateralis dipisahkan oleh fissura sagital. 3. Brainstem Terdiri dari : 1) Medulla Oblongata : Pars posterior dari brainstem, bentuk kerucut 2) Pons : Korpus ujung anterior dari medulla oblongata. 3) Pedenculli cerebri, permukaannya: Corpora quadrigemina : Corpus yang bulat berjumlah empat Thalamus : Corpus yang berbentnk oval Posterior hemispherium cerebri 4. Hipothalamus Diantara thalamus dan pedenculi cerebri. Berdekatan dengan : - Corpus mammilaris - Tubercinerium : bentukan oval di ujung anterior brainstem - Chiasma nervi optici : berbentuk X yang disusun oleh n. Opticus dan tractus opticus c) Ventrikel dalam Encephalon : a. Ventrikel lateral Terdiri atas ventrikel I dan II, terdapat di hemispherium cerebri. Berisi corpus callosum, hippocampus, plexus choroideus, dan nucleus caudatus. Ventrikel lateral dengan ventrikel III dihubungkan oleh foramen interventricularis atau nama lainnya foramen Monro b. Ventrikel III Mengelilingi thalamus kanan dan kiri. Berhubungan dengan ventrikel IV melalui aquaductus cerebri. c. Ventrikel IV Diantara brainstem dan cerebellum. Di dorsal medulla oblongata membentang ke anterior dan posterior.

2|Astiandra Mendolita (1102010039)

d) Medulla Spinalis Medulla spinalis merupakan lanjutan dari batang otak (medulla oblongata). Medulla spinalis juga diselubungi meninges. Mengisi canalis vertebralis dr cervicalis I sampai lumbar V-VII (pada anjing) atau sacralis III (pada kucing) Tersusun dari substansia grisea pada bagian tengah dan substansia alba pd bagian perifer dan terdapat canalis centralis 1.2. Mikroskopis Encephalon (cerebrum, cerebellum, dan brainstem) dan medulla spinalis secara histologi terbagi menjadi dua komponen utama yaitu substansi grisea dan substansi alba. - Substansi grisea : Jaringan saraf berisi banyak perikarya atau soma dari neuron, dendrit, glia, pembuluh darah, dan sedikit serabut saraf yang bermyelin. Karakter utama dari substansi grisea ini berwarna kelabu karena adanya badan sel saraf yang relatif besar, nukleus bulat dikelilingi badan Nissl. Substansi grisea pada otak berada di perifer, membentuk cortex cerebrum dan cerebellum. Tetapi pada medulla spinalis berada di sentral berbentuk H. - Substansi alba: Kontras dengan substansi grisea. Substansi alba berwarna putih, tidak mempunyai perikarya, axon bermyelin secara merata. Terletak pada lapisan dalam otak. Tidak termasuk nuclei dan ganglia. Di otak dalam juga terdapat substansi grisea yang dikelilingi sedikit atau banyak substansi alba, inilah yang disebut nuclei. 1. Cerebral Cortex Di cerebral cortex terdapat enam lapisan yang dapat dibedakan, membentuk bagian perifer dari hemispherium cerebri. a) Lapisan molecular : berisi serabut saraf yang berasal dari otak bagian lain, paralel dengan permukaan. b) Lapisan granular externa : berisi sel granular (stellate interneuron) kecil dan neuroglia. c) Lapisan piramidal externa : juga berisi neuroglia dan piramidal yang semakin ke dalam semakin besar d) Lapisan granular interna : relatif tipis, berisi neuron yang menerima input sensoris. Pada area visual, lapisan ini sangat menonjol. e) Lapisan piramidal interna : tersusun atas sel piramidal besar yang mempunyai jarak antar sel satu dengan yang lain. Sel besar terutama pada area motorik cortex cerebri. f) Lapisan multiformis (fusiformis) : memiliki neuroglia dan neuron yang berbentuk gelendong, tetapi bisa juga memiliki bentuk dan orientasi yang bermacam-macam.

3|Astiandra Mendolita (1102010039)

2. Cerebellar Cortex Dibagi menjadi 3 lapisan yang sedikit bervariasi tergantung areanya. a) Lapisan pertama (molecular) : berisi neuropil yang berasal dari dari dendrit neuron yang berada di dalam lapisan tengah, dan axon neuron yang berada di dalam lapisan terdalam. b) Lapisan tengah : tipis, terbentuk oleh selapis neuron besar yaitu sel piriformis atau sel Purkinje. Bentuknya seperti botol dan mempunyai cabang dendrit yang sangat besar, memanjang sampai lapisan pertama. c) Lapisan ketiga (granular) : berisi banyak neuron kecil (sel granular), axon menuju arah yang berlawanan dari sel piriformis. 3. Medulla Spinalis Posisi substansia alba dan grisea terbalik dibandingkan dengan otak. Lapisan eksternal berisi substansia alba yang menyusun berkas serabut saraf yang naik dan turun. Serabut saraf yang memasuki medulla spinalis (aferen) terletak di dorsal, sedangkan yang keluar dari medulla spinalis (eferen) terletak di ventral. Substansia grisea dalam potongan melintang tampak berbentuk H atau kupu-kupu, dengan kanalis sentralis berada di tengah yang disebut gray commissure.

4|Astiandra Mendolita (1102010039)

2. Memahami dan Menjelaskan Fisiologi Sistem Saraf Pusat Sistem saraf pusat Meliputi otak (ensefalon) dan sumsum tulang belakang (Medula spinalis). Keduanya merupakan organ yang sangat lunak, dengan fungsi yang sangat penting maka perlu perlindungan A. Otak Otak terdiri dari dua belahan, belahan kiri mengendalikan tubuh bagian kanan, belahan kanan mengendalikan belahan kiri. Mempunyai permukaan yang berlipat-lipat untuk memperluas permukaan sehingga dapat ditempati oleh banyak saraf. Otak juga sebagai pusat penglihatan, pendengaran, kecerdasan, ingatan, kesadaran, dan kemauan. Bagian dalamnya berwarna putih berisi serabut saraf, bagian luarnya berwarna kelabu berisi banyak badan sel saraf. Otak terdiri dari 3 bagian, yaitu 1) Otak depan (Prosoncephalon) Otak depan berkembang menjadi telencephalon dan diencephalon. Telencephalon berkembang menjadi otak besar (Cerebrum). Diencephalon berkembang menjadi thalamus, hipotamus. Otak besar (Cerebrum) Otak besar mempunyai fungsi dalam pengaturan semua aktivitas mental, yaitu yang berkaitan dengan kepandaian (intelegensi), ingatan (memori), kesadaran, dan pertimbangan. Otak besar merupakan sumber dari semua kegiatan/gerakan sadar atau sesuai dengan kehendak, walaupun ada juga beberapa gerakan refleks otak. Pada bagian korteks otak besar yang berwarna kelabu terdapat bagian penerima rangsang (area sensor) yang terletak di sebelah belakang area motor yang berfungsi mengatur gerakan sadar atau merespon rangsangan. Selain itu terdapat area asosiasi yang menghubungkan area motor dan sensorik. Area ini berperan dalam proses belajar, menyimpan ingatan, membuat kesimpulan, dan belajar berbagai bahasa. Di sekitar kedua area tersebut dalah bagian yang mengatur kegiatan psikologi yang lebih tinggi. Misalnya bagian depan merupakan pusat proses berfikir (yaitu mengingat, analisis, berbicara, kreativitas) dan emosi. Pusat penglihatan terdapat di bagian belakang. Thalamus terdiri dari sejumlah pusat syaraf dan berfungsi sebagai tempat penerimaan untuk sementara sensor data dan sinyal-sinyal motorik, contohnya untuk pengiriman data dari mata dan telinga menuju bagian yang tepat dalam korteks Hypothalamus berfungsi untuk mengatur nafsu makan dan syahwat dan mengatur kepentingan biologis lainnya. 2) Otak tengah (Mesencephalon) Otak tengah terletak di depan otak kecil dan jembatan varol. Di depan otak tengah terdapat talamus dan kelenjar hipofisis yang mengatur kerja kelenjar-kelenjar endokrin. Bagian atas (dorsal) otak tengah merupakan lobus optikus yang mengatur refleks mata seperti penyempitan pupil mata, dan juga merupakan pusat pendengaran. Otak tengah tidak berkembang dan tetap menjadi otak tengah. 3) Otak belakang (Rhombencephalon)

5|Astiandra Mendolita (1102010039)

Otak belakang berkembang menjadi metencephalon dan mielencephalon. Metencephalon berkembang menjadi cerebellum dan pons varolli. Sedangkan mielencephalon berkembang menjadi medulla oblongata. Otak kecil (serebelum) Serebelum mempunyai fungsi utama dalam koordinasi gerakan otot yang terjadi secara sadar, keseimbangan, dan posisi tubuh. Bila ada rangsangan yang merugikan atau berbahaya maka gerakan sadar yang normal tidak mungkin dilaksanakan. Sumsum sambung (medulla oblongata) Sumsum sambung berfungsi menghantar impuls yang datang dari medula spinalis menuju ke otak. Sumsum sambung juga memengaruhi jembatan, refleks fisiologi seperti detak jantung, tekanan darah, volume dan kecepatan respirasi, gerak alat pencernaan, dan sekresi kelenjar pencernaan. Selain itu, sumsum sambung juga mengatur gerak refleks yang lain seperti bersin, batuk, dan berkedip. Jembatan varol (pons varoli) Jembatan varol berisi serabut saraf yang menghubungkan otak kecil bagian kiri dan kanan, juga menghubungkan otak besar dan sumsum tulang belakang.. B. Sumsum tulang belakang (medula spinalis) Pada penampang melintang sumsum tulang belakang tampak bagian luar berwarna putih, sedangkan bagian dalam berbentuk kupu-kupu dan berwarna kelabu. Pada penampang melintang sumsum tulang belakang ada bagian seperti sayap yang terbagi atas sayap atas disebut tanduk dorsal dan sayap bawah disebut tanduk ventral. Impuls sensori dari reseptor dihantar masuk ke sumsum tulang belakang melalui tanduk dorsal dan impuls motor keluar dari sumsum tulang belakang melalui tanduk ventral menuju efektor. Pada tanduk dorsal terdapat badan sel saraf penghubung (asosiasi konektor) yang akan menerima impuls dari sel saraf sensori dan akan menghantarkannya ke saraf motor. Cairan Serebro Spinalis 2.1. Fungsi CSS menyediakan keseimbangan dalam sistem saraf. Unsur-unsur pokok pada CSS berada dalam keseimbangan dengan cairan otak ekstraseluler, jadi mempertahankan lingkungan luar yang konstan terhadap sel-sel dalam sistem saraf. CSS mengakibatkann otak dikelilingi cairan, mengurangi berat otak dalam tengkorak dan menyediakan bantalan mekanik, melindungi otak dari keadaan/trauma yang mengenai tulang tengkorak CSS mengalirkan bahan-bahan yang tidak diperlukan dari otak, seperti CO2,laktat, dan ion Hidrogen. Hal ini penting karena otak hanya mempunyai sedikit sistem limfatik. Dan untuk memindahkan produk seperti darah, bakteri, materi purulen dan nekrotik lainnya yang akan diirigasi dan dikeluarkan melalui villi arakhnoid. Bertindak sebagai saluran untuk transport intraserebral. Hormonhormon dari lobus posterior hipofise, hipothalamus, melatonin dari fineal dapat dikeluarkan ke CSS dan transportasi ke sisi lain melalui intraserebral.
6|Astiandra Mendolita (1102010039)

 Menjaga agar otak dan spinal cord tetap basah sehingga memungkinkan pertukaran zat antara CSF dan sel saraf Mempertahankan tekanan intrakranial. Dengan cara pengurangan CSS dengan mengalirkannya ke luar rongga tengkorak, baik dengan mempercepat pengalirannya melalui berbagai foramina, hingga mencapai sinus venosus, atau masuk ke dalam rongga subarakhnoid lumbal yang mempunyai kemampuan mengembang sekitar 30%. Menjaga homeostatis dengan cara: a) Mechanical protection (sebagai bantalan untuk jaringan lunak otak & medullaspinalis.) b) Sirkulasi (sebagai tempat pertukaran nutrien dan zat buangan antara darah dan jaringan saraf) c) Chemical protection (melindungi otak & medulla spinalis dari bahan kimia yang berbahaya) 2.2. Produksi

Pembentukan, Sirkulasi dan Absorpsi Cairan Serebrospinal (CSS) Cairan serebrospinal (CSS) dibentuk terutama oleh pleksus khoroideus, dimana sejumlah pembuluh darah kapiler dikelilingi oleh epitel kuboid/kolumner yang menutupi stroma di
7|Astiandra Mendolita (1102010039)

bagian tengah dan merupakan modifikasi dari sel ependim, yang menonjol ke ventrikel. Pleksus khoroideus membentuk lobul-lobul dan membentuk seperti daun pakis yang ditutupi oleh mikrovili dan silia. Tapi sel epitel kuboid berhubungan satu sama lain dengan tigth junction pada sisi aspeks, dasar sel epitel kuboid terdapat membran basalis dengan ruang stroma diantaranya. Ditengah villus terdapat endotel yang menjorok ke dalam (kapiler fenestrata). Inilah yang disebut sawar darah LCS. Gambaran histologis khusus ini mempunyai karakteristik yaitu epitel untuk transport bahan dengan berat molekul besar dan kapiler fenestrata untuk transport cairan aktif. Pembentukan CSS melalui 2 tahap, yang pertama terbentuknya ultrafiltrat plasma di luar kapiler oleh karena tekanan hidrostatik dan kemudian ultrafiltrasi diubah menjadi sekresi pada epitel khoroid melalui proses metabolik aktif. Mekanisme sekresi CSS oleh pleksus khoroideus adalah sebagai berikut: Natrium dipompa/disekresikan secara aktif oleh epitel kuboid pleksus khoroideus sehingga menimbulkan muatan positif di dalam CSS. Hal ini akan menarik ion-ion bermuatan negatif, terutama clorida ke dalam CSS. Akibatnya terjadi kelebihan ion di dalam cairan neuron sehingga meningkatkan tekanan somotik cairan ventrikel sekitar 160 mmHg lebih tinggi dari pada dalam plasma. Kekuatan osmotik ini menyebabkan sejumlah air dan zat terlarut lain bergerak melalui membran khoroideus ke dalam CSS. Bikarbonat terbentuk oleh karbonik abhidrase dan ion hidrogen yang dihasilkan akan mengembalikan pompa Na dengan ion penggantinya yaitu Kalium. Proses ini disebut Na-K Pump yang terjadi dgn bantuan Na-K-ATP ase, yang berlangsung dalam keseimbangan. Obat yang menghambat proses ini dapat menghambat produksi CSS. Penetrasi obat-obat dan metabolit lain tergantung kelarutannya dalam lemak. Ion campuran seperti glukosa, asam amino, amin dan hormon tyroid relatif tidak larut dalam lemak, memasuki CSS secara lambat dengan bantuan sistim transport membran. Juga insulin dan transferin memerlukan reseptor transport media. Fasilitas ini (carrier) bersifat stereospesifik, hanya membawa larutan yang mempunyai susunan spesifik untuk melewati membran kemudian melepaskannya di CSS. Natrium memasuki CSS dengan dua cara, transport aktif dan difusi pasif. Kalium disekresi ke CSS dgn mekanisme transport aktif, demikian juga keluarnya dari CSS ke jaringan otak. Perpindahan Cairan, Mg dan Phosfor ke CSS dan jaringan otak juga terjadi terutama dengan mekanisme transport aktif, dan konsentrasinya dalam CSS tidak tergantung pada konsentrasinya dalam serum. Perbedaan difusi menentukan masuknya protein serum ke dalam CSS dan juga pengeluaran CO2. Air dan Na berdifusi secara mudah dari darah ke CSS dan juga ruang interseluler, demikian juga sebaliknya. Hal ini dapat menjelaskan efek cepat penyuntikan intervena cairan hipotonik dan hipertonik. Ada 2 kelompok pleksus yang utama menghasilkan CSS: yang pertama dan terbanyak terletak di dasar tiap ventrikel lateral, yang kedua (lebih sedikit) terdapat di atap ventrikel III dan IV. Diperkirakan CSS yang dihasilkan oleh ventrikel lateral sekitar 95%. Rata-rata pembentukan CSS 20 ml/jam. CSS bukan hanya ultrafiltrat dari serum saja tapi pembentukannya dikontrol oleh proses enzimatik. 2.3. Sirkulasi CSS dari ventrikel lateral melalui foramen interventrikular monroe masuk ke dalam ventrikel III, selanjutnya melalui aquaductus sylvii masuk ke dlam ventrikel IV. Tiga buah lubang dalam ventrikel IV yang terdiri dari 2 foramen ventrikel lateral (foramen luschka) yang berlokasi pada atap resesus lateral ventrikel IV dan foramen ventrikuler
8|Astiandra Mendolita (1102010039)

medial (foramen magendi) yang berada di bagian tengah atap ventrikel III memungkinkan CSS keluar dari sistem ventrikel masuk ke dalam rongga subarakhnoid. CSS mengisi rongga subarakhnoid sekeliling medula spinalis sampai batas sekitar S2, juga mengisi keliling jaringan otak. Dari daerah medula spinalis dan dasar otak, CSS mengalir perlahan menuju sisterna basalis, sisterna ambiens, melalui apertura tentorial dan berakhir dipermukaan atas dan samping serebri dimana sebagian besar CSS akan diabsorpsi melalui villi arakhnoid (granula Pacchioni) pada dinding sinus sagitalis superior. Yang mempengaruhi alirannya adalah: metabolisme otak, kekuatan hidrodinamik aliran darah dan perubahan dalam tekanan osmotik darah. CSS akan melewati villi masuk ke dalam aliran adrah vena dalam sinus. Villi arakhnoid berfungsi sebagai katup yang dapat dilalui CSS dari satu arah, dimana unsur pokok dari cairan CSS akan tetap berada di dalam CSS, suatu proses yang dikenal sebagai bulk flow. CSS juga diserap di rongga subrakhnoid yang mengelilingi batang otak dan medula spinalis oleh pembuluh darah yang terdapat pada sarung/selaput saraf kranial dan spinal. Vena-vena dan kapiler pada piameter mampu memindahkan CSS dengan cara difusi melalui dindingnya.

Perbandingan komposisi normal cairan serebrospinal lumbal dan serum CSS Osmolaritas Natrium 295 mOsm/L 138 mM SERUM 295 mOsm/ 138 mM

9|Astiandra Mendolita (1102010039)

Klorida pH Tekanann CONCUSSION Glukosa Total Protein Albumin IgG

119 mM 7,33 6,31 kPa 3,4 mM 0,35 g/L 0,23 g/L 0,03 g/L

102 mM 7,41 (arterial) 25,3 kPa 5,0 mM 70 g/L 42 g/L 10 g/L

3. Memahami dan Menjelaskan Kejang Demam 3.1. Definisi Kejang demam ialah bangkitan kejang yang terjadi pada kenaikan suhu tubuh (suhu rektal diatas 38 derajat celcius) yang disebabkan oleh suatu proses ekstrakranium. Kejang demam merupakan kelainan neurologis yang paling sering dijumpai pada anak, terutama pada golongan umur 6 bulan sampai 4 tahun. Hampir 3% anak yang berusia dibawah 5tahun pernah menderitanya. 3.2. Klasifikasi Umumnya kejang demam diklasifikasikan menjadi 2 golongan yaitu kejang demam sederhana, yang berlangsung kurang dari 15 menit dan berlangsung umum, dan kejang demam kompleks, yang berlangsung kurang dari 15 menit, fokal, atau multiple (lebih dari 1 kali kejang dalam 24 jam). Kriteria penggolongan tersebut dikemukan oleh berbagai pakar. Dalam hal ini terdapat beberapa perbedaan kecil dalam penggolongan tersebut, menyangkut jenis kejang, tingginya demam, usia penderita, lamanya kejang berlangsung, gambaran rekam otak dan lainnya I. Klasifikasi KD menurut Prichard dan Mc Greal Prichard dan Mc Greal membagi kejang demam atas 2 golongan, yaitu: 1. Kejang demam sederhana 2. Kejang demam tidak khas Ciriciri kejang demam sederhana ialah: 1. Kejangnya bersifat simetris, artinya akan terlihat lengan dan tungkai kiri yang kejang sama seperti yang kanan 2. Usia penderita antara 6 bulan - 4 tahun 3. Suhu 100F (37,78C) atau lebih 4. Lamanya kejang berlangsung kurang dari 30 menit 5. Keadaan neurology (fs saraf) normal dan setelah kejang juga tetap normal 6. EEG (electro encephalography rekaman otak) yang dibuat setelah tidak demam adalah normal Kejang demam yang tidak memenuhi butir tersebut diatas digolongkan sebagai kejang demam tidak khas
10 | A s t i a n d r a M e n d o l i t a ( 1 1 0 2 0 1 0 0 3 9 )

II. Klasifikasi KD menurut Livingston Livingston membagi dalam: 1. KD sederhana 2. Epilepsy yang dicetuskan oleh demam Ciri-ciri KD sederhana: 1. 2. 3. 4. 5. Kejang bersifat umum Lamanya kejang berlangsung singkat (kurang dari 15 menit) Usia waktu KD pertama muncul kurang dari 6 tahun Frekuensi serangan 1-4 kali dalam satu tahun EEG normal

KD yang tidak sesuai dengan ciri tersebut diatas digolongkan sebagai epilepsy yang dicetuskan oleh demam III. Klasifikasi KD menurut Fukuyama Fukuyama juga membagi KD menjadi 2 golongan, yaitu: 1. KD sederhana 2. KD kompleks Ciri-ciri KD sederhana menurut Fukuyama: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Pada keluarga penderita tidak ada riwayat epilepsy Sebelumnya tidak ada riwayat cedera otak oleh penyebab apapun Serangan KD yang pertama terjadi antara usia 6 bulan - 6 tahun Lamanya kejang berlangsung tidak lebih dari 20menit Kejang tidak bersifat fokal Tidak didapatkan gangguan atau abnormalitas pasca kejang Sebelumnya juga tidak didapatkan abnormalitas neurologist atau abnormalitas perkembangan 8. Kejang tidak berulang dalam waktu singkat

KD yang tidak sesuai dengan criteria tersebut diatas digolongkan sebagai KD jenis kompleks Sub Bagian Saraf Anak Bagian IKA FKUI RSCM Jakarta, menggunakan kriteria Livingston yang telah dimodifikasi sebagai pedoman untuak membuat diagnosis kejang demam sederhana, yaitu: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Umur anak ketika kejang antara 6 bulan 6 tahun Kejang berlangsung hanya sebentar saja, tidak lebih dari 15 menit Kejang bersifat umum Kejang timbul 16 jam pertama setelah timbulnya demam Pemeriksaan saraf sebelum dan sesudah kejang normal Pemeriksaan EEG yang dibuat setidaknya 1 minggu sesudah suhu normal tidak menunjukkan kelainan 7. Frekuensi bangkitan kejang dalam satu tahun tidak melebihi 4 kali

KD yang tidak memenuhi kriteria diatas digolongkan sebagai epilepsi yang diprovokasi oleh demam. Kejang kelompok kedua ini mempunyai suatu dasar kelainan yan menyebabkan timbulnya kejang, sedangkan demam hanya merupakan faktor pencetus.
11 | A s t i a n d r a M e n d o l i t a ( 1 1 0 2 0 1 0 0 3 9 )

3.3. Etiologi Ada beberapa faktor yang mungkin berperan dalam menyebabkan kejang demam,yaitu: 1. 2. 3. 4. 5. Demamnya sendiri Efek produk toksik daripada mikroorganisme (kuman dan virus) terhadap otak Respon alergik atau keadaan imun yang abnormal oleh infeksi Perubahan keseimbangan cairan atau elektrolit Ensefalitis viral (radang otak akibat virus) yang ringan atau yang tidak diketahui atau ensefalopati toksik sepintas

6. Gabungan semua faktor diatas Demam yang disebabkan oleh imunisasi juga dapat memprovokasi kejang demam. Anak yang mengalami kejang setelah imunisasi selalu terjadi waktu anak sedang demam. Kejang setelah imunisasi terutama didapatkan setelah imunisasi pertusis (DPT) dan morbili (campak). Dari penelitian yang telah dilakukan Prof.Dr.dr.S.M.Lumbantobing, penyebab utama didasarkan atas bagian tubuh yang terlibat peradangan. Ada penderita yang mengalami kelainan pada lebih dari satu bagian tubuhnya, misalnya tonsilo-faringitis dan otrtis media akut. 3.4. Epidemiologi Kejang demam terjadi pada 2-4% di Amerika Serikat, Amerika Selatan, dan EropaBarat, sedangkan di Asia dilaporkan lebih tinggi. Kejang demam seringkali terjadi pada usia 6 bulan-3 tahun dengan insidensi tertinggi pada usia 18 bulan. Sekitar 615%terjadi pada usia >4 tahun (Waruiru & Appleton, 2004). 3.5. Patofisiologi Untuk mempertahankan hidup sel atau organ otak, diperlukan suatu energi yang didapat dari metabolisme. Bahan baku untuk memetabolisme otak yang terpenting adalah glukosa. Sifat proses itu adalah oksidasi dimana oksigen disediakan dengan perantaraan fungsi paru-paru dan diteruskan ke otak melalui sistem kardiovaskuler. Jadi sumber energi otak adalah glukosa yang melalui proses oksidasi dipecah menjadi CO2 dan air. Sel dikelilingi oleh suatu membran yang terdiri dari permukaan dalam adalah lipid dan permukaan luar adalah ionik. Dalam keadaan normal membran sel neuron dapat dilalui dengan mudah oleh ion kalium (K+) dan sangat sulit dilalui oleh ion natrium (Na+) dan elektrolit lainnya, kecuali ion klorida (Cl-). Akibatnya kosentrasi K+dalam sel neuron tinggi dan konsentrasi Na+ menjadi rendah sedangkan di luar sel neuron terjadi keadaan sebaliknya. Karena perbedaan jenis dan konsentrasi ion di dalam dan di luar sel, maka terdapat perbedaan potensial yang disebut potensial membran dari sel neuron. Untuk
12 | A s t i a n d r a M e n d o l i t a ( 1 1 0 2 0 1 0 0 3 9 )

menjaga keseimbangan petensial membran ini diperlukan energi dan bantuan enzim NaK-ATPase yang terdapat pada permukaan sel. Keseimbangan petensial membran ini dapat diubah oleh adanya: 1. Perubahan konsentrasi ion diruang ekstraseluler. 2. Rangsangan yang datangnya mendadak, misalnya mekanis, kimiawi atau aliran listrik dari sekitarnya. 3. Perubahan dari patofisiologi dari membran sendiri karena penyakit atau keturunan. Pada keadaan demam, kenaikan 1oC akan mengakibatkan kenaikan metabolisme basal 10-15% dan kebutuhan oksigen akan meningkat sampai 20%. Jadi pada kenaikan suhu tubuh tertentu dapat terjadi perubahan keseimbangan dari membran sel neuron, dan dalam waktu yang singkat dapat terjadi difusi ion kalium listrik. Lepas muatan listrik ini demikian besarnya sehingga dapat meluas ke seluruh sel maupun ke membran tetangganya dengan bantuan bahan yang disebut neurotransmitter dan terjadilah kejang. Tiap anak mempunyai ambang kejang yang berbeda dan tergantung dari tinggi rendahnya ambang kejang seorang anak menderita kejang pada kenaikan suhu tubuh tertentu. Pada anak dengan ambang kejang yang rendah, kejang sudah dapat terjadi pada suhu 38oC, sedangkan pada anak dengan ambang kejang yang tinggi, kejang baru dapat terjadi pada suhu 40oC atau lebih. Pada kejang yang berlangsung lama biasanya disertai terjadinya apnea, meningkatnya kebutuhan oksigen dan energi untuk kontraksi otot skelet sedangkan otot pernafasan tidak efisien sehingga tidak sempat bernafas yang akhirnya terjadi hipoksemia, hiperkapnea, hipoglikemia, laktat asidosis disebabkan metabolisme anaerob, hipotensi artenal disertai denyut jantung yang tidak teratur dan suhu tubuh yang semakin meningkat oleh karena meningkatnya aktivitas otot dan selanjutnya menyebabkan metabolisme otot meningkat. Faktor terpenting adalah gangguan peredaran darah mengakibatkan hipoksia sehingga meninggikan permeabilitas kapiler dan timbul oedem otak yang mengakibatkan kerusakan sel neuron. Dari kenyataan ini dapat disimpulkan bahwa berulangnya kejang demam lebih sering terjadi pada ambang kejang yang rendah sehingga di dalam penanggulangannya perlu diperhatikan pada tingkat suhu berapa penderita menjadi kejang 3.6. Manifestasi Terjadinya kejang pada kejang demam terkait dengan kenaikan suhu yang cepat dan biasanya berkembang bila suhu tubuh mencapai 39C atau lebih (rectal). Umumnya kejang berlangsung singkat, berupa serangan tonik klonik. Bentuk kejang yang lain dapat juga terjadi seperti mata terbalik keatas dengan disertai kekakuan atau kelemahan,gerakan sentakan berulang tanpa didahului kekakuan, atau hanya sentakan atau kekakuan fokal. Sebagian besar kejang berlangsung kurang dari 6 menit dan kurang dari 8% yang berlangsung lebih dari 15 menit. Sering kali kejang berhenti sendiri setelah mendapat pertolongan pertama. Setelah kejang berhenti anak tampak capek, mengantuk, tertidur pulas, dan tidak memberikan reaksi apapun untuk sejenak atau disebut periode mengantuk singkat pasca kejang, tetapi setelah beberapa detik atau menit, anak terbangun dan sadar kembali tanpa defisit neurologis.

13 | A s t i a n d r a M e n d o l i t a ( 1 1 0 2 0 1 0 0 3 9 )

Kejang demam yang berlangsung lebih lama dari 15 menit sering bersifat fokal atau unilateral dan kadang-kadang diikuti oleh parese Tood (lumpuh sementara pasca serangan kejang) yang berlangsung beberapa jam sampai beberapa hari. Kejang unilateral yang lama dapat diikuti oleh hemiparesis yang menetap. Bangkitan kejang yang berlangsung lama biasanya lebih sering terjadi pada kejang demam yang pertama. 3.7. Diagnosis Diagnosis kejang demam ditegakkan berdasarkan kriteria Livingston yang telah dimodifikasi, yang merupakan pedoman yang dipakai oleh Sub Bagian Saraf Anak IKA FKUI-RSCM Jakarta, yaitu: 1. Umur anak ketika kejang antara 6 bulan 6 tahun 2. Kejang berlangsung hanya sebentar saja, tidak lebih dari 15menit 3. Kejang bersifat umum 4. Kejang timbul 16 jam pertama setelah timbulnya demam 5. Pemeriksaan saraf sebelum dan sesudah kejang normal 6. Pemeriksaan EEG yang dibuat setidaknya 1 minggu sesudah suhu normal tidak menunjukkan kelainan 7. Frekuensi bangkitan kejang dalam satu tahun tidak melebihi 4 kali Secara klinis umumnya tidak sulit untuk menegakkan diagnosis kejang demam, dengan adanya gejala kejang pada suhu badan yang tinggi serta tidak didapatkan gejala neurologis lain dan anak segera sadar setelah kejang berlalu. Pemeriksaan cairan serebrospinal dapat dilakukan untuk menyingkirkan kemungkinan meningitis, terutama pada pasien kejang demam yang pertama dan dengan usia kurang dari 1 tahun. Elektroensefalografi (EEG) ternyata kurang mempunyai nilai prognostic, EEG tidak dapat digunakan untuk memperkirakan kemungkinan terjadinya epilepsy atau kejang demam berulang dikemudian hari. Saat ini pemeriksaaan EEG tidak dianjurkan untuk pasien kejang demam sederhana. Pemeriksaan laboratorium tidak dianjurkan dan dikerjakan untuk mengevaluasi sumber infeksi. Pasien dengan keadaan diare, muntah dan gangguan keseimbangan cairan dapat diduga terdapat gangguan metabolisme akut, sehingga pemeriksaan elektrolit diperlukan. Pemeriksaan labratorium lain perlu dilakukan untuk mencari penyebab timbulnya demam 3.8. Diagnosis Banding Epilepsi Meningitis Ensefalitis 3.9. Tatalaksana Menurut dr. Dwi P. Widodo, neurolog anak RSUPN Cipto Mangunkusumo Jakarta, dalam seminar "Kejang Demam pada Anak" beberapa waktu lalu, tindakan awal yang mesti dilakukan adalah menempatkan anak pada posisi miring dan hangat. Setelah air menguap, demam akan turun. Miringkan posisi anak sehingga ia tidak tersedak air liurnya. Jangan mencoba menahan gerakan anak. Turunkan demam dengan membuka baju dan menyeka anak dengan air sedikit.

14 | A s t i a n d r a M e n d o l i t a ( 1 1 0 2 0 1 0 0 3 9 )

Ada 3 hal yang perlu dikerjakan pada penatalaksanaan kejang demam yaitu: a) Pengobatan fase akut Pada waktu kejang pasien dimiringkan untuk mencegah aspirasi ludah atau muntahan dan diusahakan jalan nafas harus bebas agar oksigenisasi terjamin. Perhatikan keadaan vital seperti kesadaran, tekanan darah, suhu, pernafasan, dan fungsi jantung. Suhu tubuh yang tinggi diturunkan dengan kompres air hangat dan pemberian antipiretik. Kejang demam terjadi akibat adanya demam, maka tujuan utama pengobatan adalah mencegah terjadinya peningkatan demam oleh karena itu pemberian obat obatan antipiretik sanagt diperlukan. Obat obat yang dapat digunakan sebagai antipiretik adalah asetaminofen 10 - 15 mg/kgBB/hari setiap 4 6 jam atau ibuprofen 5 10 mg/kgBB/hari setiap 4 6 jam. Diazepam adalah obat yang paling cepat menghentikan kejang. Efek terapeutik diazepam sangat cepat, yaitu antara 30 detik sampai 5 menit dan efek toksik yang serius hampir tidak dijumpai apa bila diberikan secara perlahan dan dosis tidak melebihi 50 mg persuntikan. Diazepam dapat diberikan secara intravena dan intrarectal. Dosis diazepam intravena 0,3-0,5 mg/kgBB/kali dengan kecepatan 1-2 mg/menit dengan dosis maksimal 20 mg. Bila kejang berhenti sebelum diazepam habis, hentikan penyuntikan, tunggu sebentar dan bila tidak timbul kejang lagi jarum dicabut. Pemberian diazepam secara intravena pada anak yang kejang seringkali menyulitkan, cara pemberian yang mudah, sederhana dan efektif melalui rektum telah dibuktikan keampuhannya (Knudsen, 1979; Ismael dkk., 1981; Kaspari dkk., 1981). Pemberian dilakukan pada anak/bayi dalam posisi miring/ menungging dan dengan rektiol yang ujungnya diolesi vaselin, dimasukkaniah pipa saluran keluar rektiol ke rektum sedalam 3 - 5 cm. Kemudian rektiol dipijat hingga kosong betul dan selanjutnya untuk beberapa menit lubang dubur ditutup dengan cara merapatkan kedua muskulus gluteus. Dosis diazepam intrarectal yg dapat digunakan adalah 5 mg (BB<10 kg) atau 10 mg (BB>10 kg). Bila kejang tidak berhenti dapat diulang selang 5 menit kemudian, bila tidak berhenti juga berikan fenitoin dengan dosis awal 10-20 mg/kgBB secara intravena perlahan-lahan 1 mg/kgBB/menit. Setelah pemberian fenitoin, harus dilakukan pembilasan dengan NaCl fisiologis karena fenitoin bersifat basa dan menyebabkan iritasi vena. Bila kejang berhenti dengan diazepam, lanjutkan dengan fenobarbital yang langsung diberikan setelah kejang berhenti. Dosis awal untuk bayi 1 bulan 1 tahun 50 mg dan 1 tahun keatas 75 mg secara intramuscular. Lalu 4 jam kemudian diberikan fenobarbital dosis rumatan. Untuk 2 hari pertama diberikan dosis 8-10 mg/kgBB/hari dibagi dalam 2 dosis, untuk hari-hari berikutnya dengan dosis 4-5 mg/kgBB/hari dibagi 2 dosis. Selama keadaan belum membaik, obat diberikan secara suntikan dan setelah membaik peroral. Harus diperhatikan bahwa dosis total tidak boleh melebihi 200 mg/hari karena efek sampingnya adalah hipotensi, penurunan kesadaran, dan depresi pernafasan. b) Mencari dan mengobati penyebab Pemeriksaaan cairan serebrospinal dilakukan untuk menyingkirkan kemungkinan meningitis, terutama pada pasien kejang demam yang pertama. Walaupun demikian kebanyakan dokter melakukan pungsi lumbal hanya pada kasus yang dicurigai sebagai meningitis, misalnya bila ada gejala meningitis atau bila kejang demam berlangsung lama.

15 | A s t i a n d r a M e n d o l i t a ( 1 1 0 2 0 1 0 0 3 9 )

c) Pengobatan profilaksis terhadap berulangnya kejang demam Pengobatan ini dibagi atas 2 bagian, yaitu: 1. Profilaksis intermiten Untuk mencegah terulangnya kejang kembali dikemudian hari, penderita yang menderita kejang demam sederhana diberikan diazepam secara oral untuk profilaksis intermiten dengan dosis 0,3-0,5 mg/kgBB/hari dibagi dalam 3 dosis saat pasien demam. Diazepam dapat juga diberikan secara intrarectal tiap 8 jam sebanyak 5 mg (BB<10 kg) dan 10 mg (BB>10kg) setiap pasien menunjukan suhu lebih dari 38,5C. Profilaksis intermiten ini sebaiknya diberikan sampai kemungkinan anak untuk menderita kejang demam sedarhana sangat kecil, yaitu sampai sekitar umur 4 tahun. 2. Profilaksis jangka panjang Profilaksis jangka panjang berguna untuk menjamin terdapatnya dosis terapeutik yang stabil dan cukup didalam darah penderita untuk mencegah terulangnya kejang demam berat yang dapat menyebabkan kerusakan otak tetapi tidak dapat mencegah terjadinya epilepsi dikemudian hari. Profilaksis terusmenerus setiap hari dengan fenobarbital 4-5 mg/ kgBB/hari dibagi dalam 2 dosis. Obat lain yang dapat digunakan adalah asam valproat dengan dosis 15-40 mg/kgBB/hari. Antikonvulsan profilaksis terus menerus diberikan selama 1-2 tahun setelah kejang terakhir dan dihentikan bertahap selama 1-2 bulan. Profilaksis terus-menerus dapat dipertimbangkan bila ada 2 kriteria (termasuk poin 1 atau 2) yaitu: 1. Sebelum kejang demam yang pertama sudah ada kelainan neurologis atauperkembangan (misalnya serebral palsi atau mikrosefal, retardasi mental). 2. Kejang demam lebih lama dari 15 menit, fokal, atau diikuti kelainan neurologissementara atau menetap. 3. Ada riwayat kejang tanpa demam pada orang tua atau saudara kandung. 4. Bila kejang demam terjadi pada bayi berumur kurang dari 12 bulan atau terjadi kejang multipel dalam satu episode demam. Bila hanya memenuhi satu kriteria saja dan ingin memberikan pengobatan jangka panjang, maka berikan profilaksis intermiten yaitu pada waktu anak demam dengan diazepam oral alau rektal tiap 8 jam di samping antipiretik Dalam penanganan kejang demam, orang tua harus mengupayakan diri setenang mungkin dalam mengobservasi anak. Beberapa hal yang harus diperhatikan adalah sebagai berikut :

Anak harus dibaringkan di tempat yang datar dengan posisi menyamping, bukan terlentang, untuk menghindari bahaya tersedak. Jangan meletakkan benda apapun dalam mulut si anak seperti sendok atau penggaris, karena justru benda tersebut dapat menyumbat jalan napas. Jangan memegangi anak untuk melawan kejang. Sebagian besar kejang berlangsung singkat dan tidak memerlukan penanganan khusus.
16 | A s t i a n d r a M e n d o l i t a ( 1 1 0 2 0 1 0 0 3 9 )

Jika kejang terus berlanjut selama 10 menit, anak harus segera dibawa ke fasilitas kesehatan terdekat. Sumber lain menganjurkan anak untuk dibawa ke fasilitas kesehatan jika kejang masih berlanjut setelah 5 menit. Ada pula sumber yang menyatakan bahwa penanganan lebih baik dilakukan secepat mungkin tanpa menyatakan batasan menit. Setelah kejang berakhir (jika < 10 menit), anak perlu dibawa menemui dokter untuk meneliti sumber demam, terutama jika ada kekakuan leher, muntahmuntah yang berat, atau anak terus tampak lemas.

Jika anak dibawa ke fasilitas kesehatan, penanganan yang akan dilakukan selain poin-poin di atas adalah sebagai berikut :

Memastikan jalan napas anak tidak tersumbat Pemberian oksigen melalui face mask Pemberian diazepam 0,5 mg/kg berat badan per rektal (melalui anus) atau jika telah terpasang selang infus 0,2 mg/kg per infus Pengawasan tanda-tanda depresi pernapasan Sebagian sumber menganjurkan pemeriksaan kadar gula darah untuk meneliti kemungkinan hipoglikemia. Namun sumber lain hanya menganjurkan pemeriksaan ini pada anak yang mengalami kejang cukup lama atau keadaan pasca kejang (mengantuk, lemas) yang berkelanjutan.

3.10. Komplikasi Ada beberapa komplikasi yang mungkin terjadi pada klien dengan kejang demam : a. Pneumonia aspirasi b. Asfiksia c. Retardasi mental 3.11. Prognosis Dengan penangulangan yang tepat dan cepat, prognosis kejang demam baik dan tidak perlu menyebabkan kematian. Dari penelitian yang ada, frekuensi terulangnya kejang berkisar antara 25% - 50%, yang umumnya terjadi pada 6 bulan pertama. 4. Memahami dan Menjelaskan Meningoensefalitis 4.1. Definisi Meningitis adalah infeksi akut pada selaput meningen (selaput yang menutupi otak dan medula spinalis). Encephalitis adalah peradangan jaringan otak yang dapat mengenai selaput pembungkus otak dan medulla spinalis. Meningoencephalitis adalah peradangan pada selaput meningen dan jaringan otak. 4.2. Klasifikasi MENINGITIS a) Meningitis serosa Adalah radang selaput otak araknoid dan piameter yang disertai cairan otak yang jernih. Penyebab terseringnya adalah Mycobacterium tuberculosa. Penyebab lainnya lues, Virus, Toxoplasma gondhii dan Ricketsia. b) Meningitis purulenta
17 | A s t i a n d r a M e n d o l i t a ( 1 1 0 2 0 1 0 0 3 9 )

Adalah radang bernanah arakhnoid dan piameter yang meliputi otak dan medula spinalis. Penyebabnya antara lain : Diplococcus pneumoniae (pneumokok), Neisseria meningitis (meningokok), Streptococus haemolyticuss, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae,Peudomonas aeruginosa ENSEFALTIS A. Ensefalitis Supurativa Bakteri penyebab ensefalitis supurativa adalah : staphylococcus aureus, streptococcus, E.coli dan M.tuberculosa. 1. Patogenesis Peradangan dapat menjalar ke jaringan otak dari otitis media, mastoiditis, sinusitis, atau dari piema yang berasal dari radang, abses di dalam paru, bronchiektasi, empiema, osteomeylitis cranium, fraktur terbuka, trauma yang menembus ke dalam otak dan tromboflebitis. Reaksi dini jaringan otak terhadap kuman yang bersarang adalah edema, kongesti yang disusul dengan pelunakan dan pembentukan abses. Disekeliling daerah yang meradang berproliferasi jaringan ikat dan astrosit yang membentuk kapsula. Bila kapsula pecah terbentuklah abses yang masuk ventrikel. 2. Manifestasi klinis Secara umum gejala berupa trias ensefalitis seperti demam, kejang dan kesadaran menurun. Bila berkembang menjadi abses serebri akan timbul gejalagejala infeksi umum, tanda-tanda meningkatnya tekanan intracranial yaitu nyeri kepala yang kronik dan progresif,muntah, penglihatan kabur, kejang, kesadaran menurun, pada pemeriksaan mungkin terdapat edema papil. Tanda-tanda defisit neurologist tergantung pada lokasi dan luas abses. B. Ensefalitis siphylis 1. Patogenesis Disebabkan oleh Treponema pallidum. Infeksi terjadi melalui permukaan tubuh umumnya sewaktu kontak seksual. Setelah penetrasi melalui epithelium yang terluka, kuman tiba di sistim limfatik, melalui kelenjar limfe kuman diserap darah sehingga terjadi spiroketemia. Hal ini berlangsung beberapa waktu hingga menginvasi susunansaraf pusat. Treponema pallidum akan tersebar diseluruh korteks serebri dan bagianbagian lain susunan saraf pusat.8 2. Manifestasi klinis Gejala ensefalitis sifilis terdiri dari dua bagian : a. Gejala-gejala neurologist Kejang-kejang yang datang dalam serangan-serangan, afasia, apraksia, hemianopsia, kesadaran mungkin menurun,sering dijumpai pupil AgryllRobertson,nervus opticus dapat mengalami atrofi. Pada stadium akhir timbul gangguanan-gangguan motorik yang progresif.

18 | A s t i a n d r a M e n d o l i t a ( 1 1 0 2 0 1 0 0 3 9 )

b. Gejala-gejala mental Timbulnya proses dimensia yang progresif, intelgensia yang mundur perlahan-lahan yang mula-mula tampak pada kurang efektifnya kerja, daya konsentrasi mundur, daya ingat berkurang, daya pengkajian terganggu. C. Ensefalitis Virus 1. Virus yang dapat menyebabkan radang otak pada manusia adalah a. Virus RNA Paramikso virus Rabdovirus Togavirus Picornavirus Arenavirus b. Virus DNA Herpes virus Retrovirus 2. Manifestasi klinis Dimulai dengan demam, nyeri kepala, vertigo, nyeri badan, nausea, kesadaran menurun, timbul serangan kejang-kejang, kaku kuduk, hemiparesis dan paralysis bulbaris. D. Ensefalitis karena parasit 1. Malaria serebral Plasmodium falsifarum penyebab terjadinya malaria serebral. Gangguan utama terdapat didalam pembuluh darah mengenai parasit. Sel darah merah yang terinfeksi plasmodium falsifarum akan melekat satu sama lainnya sehingga menimbulkan penyumbatan-penyumbatan. Hemorrhagic petechia dan nekrosis fokal yang tersebar secara difus ditemukan pada selaput otak dan jaringan otak.Gejala-gejala yang timbul : demam tinggi.kesadaran menurun hingga koma. Kelainan neurologik tergantung pada lokasi kerusakan-kerusakan. 2. Toxoplasmosis Toxoplasma gondii pada orang dewasa biasanya tidak menimbulkan gejalagejala kecuali dalam keadaan dengan daya imunitas menurun. Didalam tubuh manusia parasit ini dapat bertahan dalam bentuk kista terutama di otot dan jaringan otak. 3. Amebiasis Amuba genus Naegleria dapat masuk ke tubuh melalui hidung ketika berenang di air yang terinfeksi dan kemudian menimbulkan meningoencefalitis akut. Gejala-gejalanya adalah demam akut, nausea, muntah, nyeri kepala, kaku kuduk dan kesadaran menurun. : herpes zoster-varisella, herpes simpleks, sitomegalivirus, virus Epstein-barr Poxvirus : variola, vaksinia : AIDS : virus parotitis, irus morbili : virus rabies : virus rubella flavivirus (virus ensefalitis Jepang B, virus dengue) : enterovirus (virus polio, coxsackie A,B,echovirus) : virus koriomeningitis limfositoria.

19 | A s t i a n d r a M e n d o l i t a ( 1 1 0 2 0 1 0 0 3 9 )

4.

Sistiserkosis Cysticercus cellulosae ialah stadium larva taenia. Larva menembus mukosa dan masuk kedalampembuluh darah, menyebar ke seluruh badan. Larva dapat tumbuh menjadi sistiserkus, berbentuk kista di dalam ventrikel dan parenkim otak. Bentuk rasemosanya tumbuh didalam meninges atau tersebar didalam sisterna. Jaringan akan bereaksi dan membentuk kapsula disekitarnya. Gejalagejala neurologik yang timbul tergantung pada lokasi kerusakan.

E. Ensefalitis karena fungus Fungus yang dapat menyebabkan radang antara lain : candida albicans, Cryptococcus neoformans,Coccidiodis, Aspergillus, Fumagatus dan Mucor mycosis. Gambaran yang ditimbulkan infeksi fungus pada sistim saraf pusat ialah meningoensefalitis purulenta. Faktor yang memudahkan timbulnya infeksi adalah daya imunitas yang menurun. F. Riketsiosis serebri Riketsia dapat masuk ke dalam tubuh melalui gigitan kutu dan dapat menyebabkan Ensefalitis. Di dalam dinding pembuluh darah timbul noduli yangterdiri atas sebukan sel-sel mononuclear, yang terdapat pula disekitar pembuluh darah di dalam jaringan otak. Didalam pembuluh darah yang terkena akan terjadi trombosis. Gejala-gejalanya ialah nyeri kepala, demam, mula-mula sukar tidur, kemudian mungkin kesadaran dapat menurun. Gejala-gejala neurologik menunjukan lesi yang tersebar. 4.3. Etiologi MENINGITIS a) Bakteri; Mycobacterium tuberculosa, Diplococcus pneumoniae (pneumokok), Neisseria meningitis (meningokok), Streptococus haemolyticuss, Staphylococcusaureus, Haemophilus influenzae, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Peudomonas aeruginosa b) Penyebab lainnya lues, Virus, Toxoplasma gondhii dan Ricketsia c) Faktor predisposisi : jenis kelamin lakilaki lebih sering dibandingkan dengan wanita d) Faktor maternal : ruptur membran fetal, infeksi maternal pada minggu terakhir kehamilan e) Faktor imunologi : defisiensi mekanisme imun, defisiensi imunoglobulin. f) Kelainan sistem saraf pusat, pembedahan atau injury yang berhubungan dengansistem persarafan 4.4. Epidemiologi Angka fatalitas paling tinggi ditemukan pada anak umur 5-9 tahun dan orang yang berumur lebih dari 56 tahun. Keadaan ekologi di Asia Tenggara serupa dengan ekologi di Jepang kecuali perubahan tingkat rendah yang terjadi sepanjang tahun, hujan musiman yang disertai dengan penambahan populasi nyamuk dan penambahan penularan juga ikut berperan

20 | A s t i a n d r a M e n d o l i t a ( 1 1 0 2 0 1 0 0 3 9 )

4.5. Patofisiologi MENINGITIS Meningitis bakteri dimulai sebagai infeksi dari oroaring dan diikuti dengan septikemia, yang menyebar ke meningen otak dan medula spinalis bagian atas. Faktor predisposisi mencakup infeksi jalan nafas bagian atas, otitis media, mastoiditis, anemia sel sabit dan hemoglobinopatis lain, prosedur bedah saraf baru, trauma kepala dan pengaruh imunologis. Saluran vena yang melalui nasofaring posterior, telinga bagian tengah dan saluran mastoid menuju otak dan dekat saluran vena-vena meningen; semuanya ini penghubung yang menyokong perkembangan bakteri. Organisme masuk ke dalam aliran darah dan menyebabkan reaksi radang di dalam meningen dan di bawah korteks, yang dapat menyebabkan trombus dan penurunan aliran darah serebral. Jaringan serebral mengalami gangguan metabolisme akibat eksudat meningen, vaskulitis dan hipoperfusi. Eksudat purulen dapat menyebar sampai dasar otak dan medula spinalis. Radang juga menyebar ke dinding membran ventrikel serebral. Meningitis bakteri dihubungkan dengan perubahan fisiologis intrakranial, yang terdiri dari peningkatan permeabilitas pada darah, daerah pertahanan otak (barier otak), edema serebral dan peningkatan TIK. Pada infeksi akut pasien meninggal akibattoksin bakteri sebelum terjadi meningitis. Infeksi terbanyak dari pasien ini dengan kerusakan adrenal, kolaps sirkulasi dan dihubungkan dengan meluasnya hemoragi (pada sindrom Waterhouse-Friderichssen) sebagai akibat terjadinya kerusakan endotel dan nekrosis pembuluh darah yang disebabkan oleh meningokokus. 4.6. Manifestasi MENINGITIS Gejala meningitis diakibatkan dari infeksi dan peningkatan TIK : 1) Sakit kepala dan demam (gejala awal yang sering) 2) Perubahan pada tingkat kesadaran dapat terjadi letargik, tidak responsif, dan koma. 3) Iritasi meningen mengakibatkan sejumlah tanda 4) Mengalami foto fobia, atau sensitif yang berlebihan pada cahaya. 5) Kejang akibat area fokal kortikal yang peka dan peningkatan TIK akibat eksudat purulen dan edema serebral dengan tanda-tanda perubahan karakteristik tanda-tanda vital (melebarnya tekanan pulsa dan bradikardi), pernafasan tidak teratur, sakit kepala, muntah dan penurunan tingkat kesadaran. 6) Adanya ruam merupakan ciri menyolok pada meningitis meningokokal. 7) Infeksi fulminating dengan tanda-tanda septikimia: demam tinggi tiba-tiba muncul, lesi purpura yang menyebar, syok dan tanda koagulopati intravaskuler diseminata ENSEFALITIS Trias ensefalitis yang khas ialah : demam, kejang, kesadaran menurun. Gejala nya antara lain : Umumnya diawali dengan suhu yang mendadak naik, seringkali ditemukan hiperpireksia.

21 | A s t i a n d r a M e n d o l i t a ( 1 1 0 2 0 1 0 0 3 9 )

Kesadaran dengan cepat menurun. Anak besar, sebelum kesadaran menurun, sering mengeluh nyeri kepala. Muntah sering ditemukan. Pada bayi, terdapat jeritan dan perasaan tak enak pada perut. Kejang-kejang dapat bersifat umum atau fokal atau hanya twitching saja. Kejang dapat berlangsung berjam-jam. Gejala serebrum yang beraneka ragam dapat timbul sendiri-sendiri atau bersamasama, misalnya paresis atau paralisis, afasia dan sebagainya. Gejala batang otak meliputi perubahan refleks pupil, defisit saraf kranial dan perubahan pola pernafasan. Tanda rangsang meningeal dapat terjadi bila peradangan mencapai meningen. Pada kelompok pasca infeksi, gejala penyakit primer sendiri dapat membantu diagnosis. o Pada japanese B ensefalitis, semua bagian susunan saraf pusat dapat meradang. Gejalanya yaitu nyeri kepala, kacau mental, tremor lidah bibir dan tangan, rigiditas pada lengan atau pada seluruh badan, kelumpuhan dan nistagmus. Rabies memberi gejala pertama yaitu depresi dan gangguan tidur, suhu meningkat, spastis, koma pada stadium paralisis. Ensefalitis herpes simpleks dapat bermanifestasi sebagai bentuk akut atau subakut. Pada fase awal, pasien mengalami malaise dan demam yang berlangsung 1-7 hari.

o o

Manifestasi ensefalitis dimulai dengan sakit kepala, muntah, perubahan kepribadian dan gangguan daya ingat. Kemudian pasien mengalami kejang dan penurunan kesadaran. Kejang dapat berupa fokal atau umum. Kesadaran menurun sampai koma dan letargi. Koma adalah faktor prognosis yang sangat buruk, pasien yang mengalami koma sering kali meninggal atau sembuh dengan gejala sisa yang berat. Pemeriksaan neurologis sering kali menunjukan hemiparesis. Beberapa kasus dapat menunjukan afasia, ataksia, paresis saraf cranial, kaku kuduk dan papil edema 4.7. Diagnosis Banding MENINGITIS a. Meningismus. b. Abses otak. c. Tumor otak. ENSEFALITIS - Neoplasma - Hematoma subdural kronik - Tuberkuloma - Hematoma intraserebri.

22 | A s t i a n d r a M e n d o l i t a ( 1 1 0 2 0 1 0 0 3 9 )

4.8. Tatalaksana MENINGITIS Farmakologis a. Obat anti inflamasi : 1) Meningitis tuberkulosa : a) Isoniazid 10 20 mg/kg/24 jam oral, 2 kali sehari maksimal 500 gr selama 1 tahun. b) Rifamfisin 10 15 mg/kg/ 24 jam oral, 1 kali sehari selama 1 tahun. c) Streptomisin sulfat 20 40 mg/kg/24 jam sampai 1 minggu, 1 2 kali sehari, selama 3 bulan. 2) Meningitis bacterial, umur < 2 bulan : a) Sefalosporin generasi ke 3 b) ampisilina 150 200 mg (400 gr)/kg/24 jam IV, 4 6 kali sehari. c) Koloramfenikol 50 mg/kg/24 jam IV 4 kali sehari. 3) Meningitis bacterial, umur > 2 bulan : a) Ampisilina 150-200 mg (400 mg)/kg/24 jam IV 4-6 kali sehari. b) Sefalosforin generasi ke 3. b. Pengobatan simtomatis : 1) Diazepam IV : 0.2 0.5 mg/kg/dosis, atau rectal 0.4 0.6/mg/kg/dosis kemudian klien dilanjutkan dengan. 2) Fenitoin 5 mg/kg/24 jam, 3 kali sehari. 3) Turunkan panas : a) Antipiretika : parasetamol atau salisilat 10 mg/kg/dosis.4 b) Kompres air PAM atau es. c. Pengobatan suportif : 1) Cairan intravena. 2) Zat asam, usahakan agar konsitrasi O2 berkisar antara 30 50%. Non-Farmakologis a. Pada waktu kejang 1) Longgarkan pakaian, bila perlu dibuka. 2) Hisap lender 3) Kosongkan lambung untuk menghindari muntah dan aspirasi. 4) Hindarkan penderita dari rodapaksa (misalnya jatuh). b. Bila penderita tidak sadar lama. 1) Beri makanan melalui sonda. 2) Cegah dekubitus dan pnemunia ortostatik dengan merubah posisi penderita sesering mungkin. 3) Cegah kekeringan kornea dengan boor water atau saleb antibiotika. c. Pada inkontinensia urine lakukan katerisasi. Pada inkontinensia alvi lakukan lavement. d. Pemantauan ketat.
23 | A s t i a n d r a M e n d o l i t a ( 1 1 0 2 0 1 0 0 3 9 )

1) Tekanan darah 2) Respirasi 3) Nadi 4) Produksi air kemih 5) Faal hemostasis untuk mengetahui secara dini adanya DC. ENSEFALITIS 1. Ensefalitis supurativa - Ampisillin 4 x 3-4 g per oral selama 10 hari. - Cloramphenicol 4 x 1g/24 jam intra vena selama 10 hari. 2. Ensefalitis syphilis - Penisillin G 12-24 juta unit/hari dibagi 6 dosis selama 14 hari - Penisillin prokain G 2,4 juta unit/hari intra muskulat + probenesid 4 x 500mg oral selama 14 hari. Bila alergi penicillin : - Tetrasiklin 4 x 500 mg per oral selama 30 hari - Eritromisin 4 x 500 mg per oral selama 30 hari - Cloramfenicol 4 x 1 g intra vena selama 6 minggu - Seftriaxon 2 g intra vena/intra muscular selama 14 hari. 3. Ensefalitis virus - Pengobatan simptomatis * Analgetik dan antipiretik : Asam mefenamat 4 x 500 mg * Anticonvulsi : Phenitoin 50 mg/ml intravena 2 x sehari.7 - Pengobatan antivirus diberikan pada ensefalitis virus dengan penyebab herpes zoster-varicella. Asiclovir 10 mg/kgBB intra vena 3 x sehari selama 10 hari atau 200 mg peroral tiap 4 jam selama 10 hari. 4. Ensefalitis karena parasit - Malaria serebral Kinin 10 mg/KgBB dalam infuse selama 4 jam, setiap 8 jam hingga tampak perbaikan. - Toxoplasmosis Sulfadiasin 100 mg/KgBB per oral selama 1 bulan Pirimetasin 1 mg/KgBB per oral selama 1 bulan Spiramisin 3 x 500 mg/hari - Amebiasis Rifampicin 8 mg/KgBB/hari. 5. Ensefalitis karena fungus - Amfoterisin 0,1- 0,25 g/KgBB/hari intravena 2 hari sekali minimal 6 minggu - Mikonazol 30 mg/KgBB intra vena selama 6 minggu. 6. Riketsiosis serebri - Cloramphenicol 4 x 1 g intra vena selama 10 hari
24 | A s t i a n d r a M e n d o l i t a ( 1 1 0 2 0 1 0 0 3 9 )

- Tetrasiklin 4x 500 mg per oral selama 10 hari. 4.9. Komplikasi MENINGITIS 1) Hidrosefalus obstruktif 2) Meningococ L Septicemia ( mengingocemia ) 3) Sindrome water-friderichen (septik syok, DIC,perdarahan adrenal bilateral) 4) SIADH ( Syndrome Inappropriate Antidiuretic hormone ) 5) Efusi subdural 6) Kejang 7) Edema dan herniasi serebral 8) Cerebral palsy 9) Gangguan mental 10) Gangguan belajar 11) Attention deficit disorder ENSEFALITIS 1) Paresis/paralisis 2) Gangguan penglihatan 4.10. Prognosis Penderita dapat sembuh, baik sembuh dengan cacat motorik atau mental atau meninggal tergantung : a. umur penderita. b. Jenis kuman penyebab c. Berat ringan infeksi d. Lama sakit sebelum mendapat pengobatan e. Kepekaan kuman terhadap antibiotic yang diberikan f. Adanya dan penanganan penyakit. 5. Memahami dan Menjelaskan Pemeriksaan 5.1. Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Glasgow Coma Scale (GCS) Glasgow Coma Scale (GCS) adalah skala yang dipakai untuk menentukan/menilai tingkat kesadaran pasien, mulai dari sadar sepenuhnya sampai keadaan koma. Teknik penilaian dengan ini terdiri dari tiga penilaian terhadap respon yang ditunjukkan oleh pasien setelah diberi stimulus tertentu, yakni respon buka mata, respon motorik terbaik, dan respon verbal. Setiap penilaian mencakup poin-poin, di mana total poin tertinggi bernilai 15. Jenis Pemeriksaan Respon buka mata (Eye Opening, E) Respon spontan (tanpa stimulus/rangsang) Respon terhadap suara (suruh buka mata) 4 3 Nilai

25 | A s t i a n d r a M e n d o l i t a ( 1 1 0 2 0 1 0 0 3 9 )

 Respon terhadap nyeri (dicubit) Tidak ada respon (meski dicubit) Respon verbal (V) Berorientasi baik Berbicara mengacau (bingung) Kata-kata tidak teratur (kata-kata jelas dengan substansi tidak jelas dan non-kalimat, misalnya, aduh bapak..) Suara tidak jelas (tanpa arti, mengerang) Tidak ada suara Respon motorik terbaik (M) Ikut perintah Melokalisir nyeri (menjangkau & menjauhkan stimulus saat diberi rangsang nyeri) Fleksi normal (menarik anggota yang dirangsang) Fleksi abnormal (dekortikasi: tangan satu atau keduanya posisi kaku diatas dada & kaki extensi saat diberi rangsang nyeri) Ekstensi abnormal (deserebrasi: tangan satu atau keduanya extensi di sisi tubuh, dengan jari mengepal & kaki extensi saat diberi rangsang nyeri) Tidak ada (flasid)

2 1

5 4 3 2 1

6 5 4 3 2 1

Selanjutnya nilai tiap-tiap pemeriksaan dijumlahkan, nilai GCS yang tertinggi adalah 15 yaitu E4V5M6dan terendah adalah 3 yaitu E1V1M1. Biasanya, pasien dengan nilai GCS dibawah 5 ialah pasien emergensi yang sulit dipertahankan keselamatannya. Berdasarkan buku Advanced Trauma Life Support, GCS berguna untuk menentukan derajat trauma/cedera kepala (trauma capitis) Derajat cedera kepala berdasarkan GCS: GCS : 14-15 = CKR (cedera kepala ringan) GCS : 9-13 = CKS (cedera kepala sedang) GCS : 3-8 = CKB (cedera kepala berat) Bila salah satu reaksi tidak bisa dinilai, misal kedua mata bengkak sedang V dan M normal, penulisannya X-5-6.Bila ada trakheostomi sedang E dan M normal, penulisannya 4-X-6. Atau bila tetra parese sedang E dan V normal, penulisannya 4-5-X. GCS tidak bisa dipakai untuk menilai tingkat kesadaran pada anak berumur kurang dari 5 tahun. Atau jika ditotal skor GCS dapat diklasifikasikan : a. Skor 14-15 : compos mentis b. Skor 12-13 : apatis c. Skor 11-12 : somnolent d. Skor 8-10 : stupor e. Skor < 5 : koma
26 | A s t i a n d r a M e n d o l i t a ( 1 1 0 2 0 1 0 0 3 9 )

Derajat Kesadaran Sadar : dapat berorientasi dan komunikasi Somnolens : dapat digugah dengan berbagai stimulasi, bereaksi secara motorik / verbal kemudian terlelap lagi. Gelisah atau tenang. Stupor : gerakan spontan, menjawab secara refleks terhadap rangsangan nyeri, pendengaran dengan suara keras dan penglihatan kuat. Verbalisasi mungkin terjadi tapi terbatas pada satu atau dua kata saja. Non verbal dengan menggunakan kepala. Semi Koma : tidak terdapat respon verbal, reaksi rangsangan kasar dan ada yang menghindar (contoh menghindari tusukan). Koma : tidak bereaksi terhadap stimulus.

Kualitas Kesadaran o Compos mentis : bereaksi secara adekuat o Abstensia drowsy / kesadaran tumpul : tidak tidur dan tidak begitu waspada. Perhatian terhadap sekeliling berkurang. Cenderung mengantuk. o Bingung / confused : disorientasi terhadap tempat, orang dan waktu. o Delirium : mental dan motorik kacau, ada halusinasi dan bergerak sesuai dengan kekacauan pikirannya. o Apatis : tidak tidur, acuh tak acuh, tidak bicara dan pandangan hampa. Pemeriksaan Tanda Rangsang Mengingeal Rangsang meningeal positif (+) bila terdapat radang selaput otak (ex. meningitis), benda asing di rongga subarachnoid (ex. darah, seperti pada perdarahan subarachnoid). Cara pemeriksaan Rangsang Meningeal 1. Kaku Kuduk Untuk memeriksa kaku kuduk dapat dilakukan sebagai berikut: Tangan pemeriksa diletakkan di bawah kepala pasien yang sedang berbaring, kemudian kepala ditekukkan (fleksi) dan diusahakan agar dagu mencapai dada/ selama penekukan diperhatikan adanya tahanan. Bila terdapat kaku kuduk + kita dapatkan tahanan dan dagu tidak dapat mencapai dada. Kaku kuduk dapat bersifat ringan atau berat. 2. Kernig Sign Pada pemeriksaan ini. Pasien yang sedang berbaring difleksikan pada persendian panggul sampai membuat sudut 90 derajat. Setelah itu tungkai bawah diekstensikan pada persendian lutut sampai membentuk lebih dari 135 derajat terhadap paha. Bila terdapat tahanan dan rasa nyeri sebelum atau kurang dari sudut 135 derajat, maka dikatakan kernig sign positif.

27 | A s t i a n d r a M e n d o l i t a ( 1 1 0 2 0 1 0 0 3 9 )

3. Brudzinski Sign Tanda leher menurut Brudzinski ( Brudzinski I ) Pasien baring dalam sikap telentang, dengan tangan yang ditempatkan dibawah kepala pasien yang sedang berbaring, tangan pemeriksa yang satu lagi sebaiknya ditempatkan di dada pasien untuk mencegah diangkatnya badan kemudian kepala pasien difleksikan sehingga dagu menyentuh dada. Tes ini dikatakan positif bila gerakan fleksi kepala disusul dengan gerakan fleksi dilutut dan panggul ledua tungkai secara refletorik. Tanda tungkai kontra lateral menurut Brudinski (Brudzinski II ) Pasien berbaring telentang. Tungkai yang akan dirangsang difleksikan pada sendi lutut, kemudian tungkai atas diekstensikan pada sendi panggul. Bila timbul gerakan secara reflektorik berupa fleksi tungkai kontralateral pada sendi lutut dan panggul ini menandakan test ini positif. Tanda pipi menurut Brudzinski Penekanan pada pipi kedua sisi tepat dibawah os zygomaticus akan disusul oleh gerakan fleksi secara reflektorik dikedua siku dengan gerakan reflektorik keatas sejenak dari kedua lengan. Tanda simfisis pubis menurut Brudzinski Penekanan pada simfisis pubis akan disusul oleh timbulnya gerakan fleksin secara reflektorik pada kedua tungkai disendi lutut dan panggul. 4. Tanda Lasegue Untuk pemeriksaan ini dilakukan pada pasien yang berbaring lalu kedua tungkai diluruskan ( diekstensikan ), kemudian satu tungkai diangkat lurus, dibengkokkan (fleksi) persendian panggulnya. Tungkai yang satu lagi harus selalu berada dalam keadaan ekstensi ( lurus ). Pada keadaan normal dapat dicapai sudut 70 derajat sebelum timbul rasa sakit dan tahanan. Bila sudah timbul rasa sakit dan tahanan sebelum mencapai 70 derajat maka disebut tanda Lasegue positif. Namun pada pasien yang sudah lanjut usianya diambil patokan 60 derajat. 5.2. Pemeriksaan Penunjang 1. Pengertian Pungsi Lumbal Adalah upaya pengeluaran cairan serebrospinal dengan memasukan jarum ke dalam ruang subarakhnoid. (Brunner and Suddarths, 1999)

28 | A s t i a n d r a M e n d o l i t a ( 1 1 0 2 0 1 0 0 3 9 )

2. Tujuan pemeriksaan cairan serebrospinal mengukur & mengurangi tekanan cairan serebrospinal menentukan ada tidaknya darah pd cairan serebrospinal mendeteksi adanya blok subarakhnoid spinal memberikan antibiotic intrathekal ke dlm kanalis spinal terutama kasus infeksi.

3. Indikasi - Kejang - Paresis atau paralisis termasuk paresis Nervus VI - Pasien koma - Ubun ubun besar menonjol - Kaku kuduk dengan kesadaran menurun - Tuberkolosis milier 4. Kontra Indikasi - Syock/renjatan - Infeksi local di sekitar daerah tempat pungsi lumbal - Peningkatan tekanan intracranial (oleh tumor, space occupying lesion,hedrosefalus) - Gangguan pembekuan darah yang belum diobati 5. Komplikasi - Sakit kepala - Infeksi - Iritasi zat kimia terhadap selaput otak - Jarum pungsi patah - Herniasi - Tertusuknya saraf oleh jarum pungsi 6. Alat dan Bahan - Sarung tangan steril - Duk lubang - Kassa steril, kapas dan plester - Jarum pungsi lumbal no. 20 dan 22 beserta stylet - Antiseptic: povidon iodine dan alcohol 70% - Tabung reskasi untuk menampung cairan serebrospinal 7. Anestesi local - Spuit dan jarum untuk memberikan obat anestesi local - Obat anestesi loka (lidokian 1% 2 x ml), tanpa epinefrin. - Tempat sampah. 8. Persiapan Pasien Pasien diposisikan tidur lateral pada ujung tempat tidur dengan lutut ditarik ke abdomen. Catatan : bila pasiennya obesitas, bisa mengambil posisi duduk di atas kursi, dengan kursi dibalikan dan kepala disandarkan pada tempat sandarannya.

29 | A s t i a n d r a M e n d o l i t a ( 1 1 0 2 0 1 0 0 3 9 )

9. Prosedur Pelaksanaan 1. 2. 3. 4. Lakukan cuci tangan steril Persiapkan dan kumpulkan alat-alat Jamin privacy pasien Bantu pasien dalam posisi yang tepat, yaitu pasien dalam posisi miring pada salah satu sisi tubuh. Leher fleksi maksimal (dahi ditarik kearah lutut), eksterimitas bawah fleksi maksimum (lutut di atarik kearah dahi), dan sumbu kraniospinal (kolumna vertebralis) sejajar dengan tempat tidur. Tentukan daerah pungsi lumbal diantara vertebra L4 dan L5 yaitu dengan menemukan garis potong sumbu kraniospinal (kolumna vertebralis) dan garis antara kedua spina iskhiadika anterior superior (SIAS) kiri dan kanan. Pungsi dapat pula dilakukan antara L4 dan L5 atau antara L2 dan L3 namun tidak boleh pada bayi Lakukan tindakan antisepsis pada kulit di sekitar daerah pungsi radius 10 cm dengan larutan povidon iodine diikuti dengan larutan alcohol 70 % dan tutup dengan duk steril di mana daerah pungsi lumbal dibiarkan terbuka Tentukan kembali daerah pungsi dengan menekan ibu jari tangan yang telah memakai sarung tangan steril selama 15-30 detik yang akan menandai titik pungsi tersebut selama 1 menit. Anestesi lokal disuntikan ke tempat tempat penusukan dan tusukkan jarum spinal pada tempat yang telah di tentukan. Masukkan jarum perlahan lahan menyusur tulang vertebra sebelah proksimal dengan mulut jarum terbuka ke atas sampai menembus durameter. Jarak antara kulit dan ruang subarakhnoi berbeda pada tiap anak tergantung umur dan keadaan gizi. Umumnya 1,5 2,5 cm pada bayi dan meningkat menjadi 5 cm pada umur 3-5 tahun. Pada remaja jaraknya 6-8 cm. Lepaskan stylet perlahan lahan dan cairan keluar. Untuk mendapatkan aliran cairan yang lebih baik, jarum diputar hingga mulut jarum mengarah ke cranial. Ambil cairan untuk pemeriksaan. Cabut jarum dan tutup lubang tusukkan dengan plester

5.

6.

7.

8.

9.

10. Rapihkan alat-alat dan membuang sampah sesuai prosedur rumah sakit 11. Cuci tangan 6. Memahami dan Menjelaskan Keabsahan Ibadah Haji Pengertian Secara lughawi, haji berarti menyengaja atau menuju dan mengunjungi. Menurut istilah syara', haji ialah menuju ke Baitullah dan tempat-tempat tertentu untuk melaksanakan amalan-amalan ibadah tertentu pula. Yang dimaksud dengan tempat-tempat tertentu dalam definisi diatas, selain Ka'bah dan Mas'a (tempat sa'i), juga Arafah, Muzdalifah, dan Mina. Yang dimaksud dengan waktu tertentu ialah bulan-bulan haji yang dimulai dari Syawal sampai sepuluh hari pertama bulan Zulhijah. Adapun amal ibadah tertentu ialah thawaf, sa'i, wukuf,mazbit di Muzdalifah, melontar jumrah, mabit di Mina, dan lain-lain.

30 | A s t i a n d r a M e n d o l i t a ( 1 1 0 2 0 1 0 0 3 9 )

Jenis-Jenis Ibadah Haji

Haji ifrad, berarti menyendiri. Pelaksanaan ibadah haji disebut ifrad bila sesorang bermaksud menyendirikan, baik menyendirikan haji maupun menyendirikan umrah. Dalam hal ini, yang didahulukan adalah ibadah haji. Artinya, ketika mengenakan pakaian ihram di miqat-nya, orang tersebut berniat melaksanakan ibadah haji dahulu. Apabila ibadah haji sudah selesai, maka orang tersebut mengenakan ihram kembali untuk melaksanakan umrah. Haji tamattu', mempunyai arti bersenang-senang atau bersantai-santai dengan melakukan umrah terlebih dahulu di bulan-bulah haji, lain bertahallul. Kemudian mengenakan pakaian ihram lagi untuk melaksanakan ibadah haji, ditahun yang sama. Tamattu' dapat juga berarti melaksanakan ibadah di dalam bulan-bulan serta di dalam tahun yang sama, tanpa terlebih dahulu pulang ke negeri asal. Haji qiran, mengandung arti menggabungkan, menyatukan atau menyekaliguskan. Yang dimaksud disini adalah menyatukan atau menyekaliguskan berihram untuk melaksanakan ibadah haji dan umrah. Haji qiran dilakukan dengan tetap berpakaian ihram sejak miqat makani dan melaksanakan semua rukun dan wajib haji sampai selesai, meskipun mungkin akan memakan waktu lama. Menurut Abu Hanifah, melaksanakan haji qiran, berarti melakukan dua thawaf dan dua sa'i

Kegiatan Haji Berikut adalah kegiatan utama dalam ibadah haji berdasarkan urutan waktu:

Sebelum 8 Zulhijah, umat Islam dari seluruh dunia mulai berbondong untuk melaksanakan Tawaf Haji di Masjid Al Haram, Makkah. 8 Zulhijah, jamaah haji bermalam di Mina. Pada pagi 8 Zulhijah, semua umat Islam memakai pakaian Ihram (dua lembar kain tanpa jahitan sebagai pakaian haji), kemudian berniat haji, dan membaca bacaan Talbiyah. Jamaah kemudian berangkat menuju Mina, sehingga malam harinya semua jamaah haji harus bermalam di Mina. 9 Zulhijah, pagi harinya semua jamaah haji pergi ke Arafah. Kemudian jamaah melaksanakan ibadah Wukuf, yaitu berdiam diri dan berdoa di padang luas ini hingga Maghrib datang. Ketika malam datang, jamaah segera menuju dan bermalam Muzdalifah. 10 Zulhijah, setelah pagi di Muzdalifah, jamaah segera menuju Mina untuk melaksanakan ibadah Jumrah Aqabah, yaitu melempar batu sebanyak tujuh kali ke tugu pertama sebagai simbolisasi mengusir setan. Setelah mencukur rambut atau sebagian rambut, jamaah bisa Tawaf Haji (menyelesaikan Haji), atau bermalam di Mina dan melaksanakan jumrah sambungan (Ula dan Wustha). 11 Zulhijah, melempar jumrah sambungan (Ula) di tugu pertama, tugu kedua, dan tugu ketiga. 12 Zulhijah, melempar jumrah sambungan (Ula) di tugu pertama, tugu kedua, dan tugu ketiga. Sebelum pulang ke negara masing-masing, jamaah melaksanakan Thawaf Wada' (thawaf perpisahan).

31 | A s t i a n d r a M e n d o l i t a ( 1 1 0 2 0 1 0 0 3 9 )

Syarat Wajib Haji Syarat wajib haji adalah syarat-syarat yang harus dipenuhi oleh seseorang sehingga dia diwajibkan untuk melaksanakan haji, dan barang siapa yang tidak memenuhi salah satu dari syarat-syarat tersebut, maka dia belum wajib menunaikan haji. Adapun syarat wajib haji adalah sebagai berikut : 1. Islam 2. Berakal 3. Baligh 4. Merdeka 5. Mampu Rukun Haji Yang dimaksud rukun haji adalah kegiatan yang harus dilakukan dalam ibadah haji, dan jika tidak dikerjakan hajinya tidak sah. Adapun rukun haji adalah sebagai berikut : a) Ihram, yaitu pernyataan mulai mengerjakan ibadah haji atau umroh dengan memakai pakaian ihram disertai niat haji atau umroh di miqat. b) Wukuf. Wukuf di Arafah, yaitu berdiam diri, dzikir dan berdo'a di Arafah pada tanggal 9 Zulhijah. c) Tawaf Ifadah. Tawaf Ifadah, yaitu mengelilingi Ka'bah sebanyak 7 kali, dilakukan sesudah melontar jumrah Aqabah pada tanggal 10 Zulhijah. d) Sa'i. Sa'i, yaitu berjalan atau berlari-lari kecil antara Shafa dan Marwah sebanyak 7 Kali, dilakukan sesudah Tawaf Ifadah. e) Tahallul, yaitu bercukur atau menggunting rambut setelah melaksanakan Sa'i. f) Tertib, yaitu mengerjakan kegiatan sesuai dengan urutan dan tidak ada yang tertinggal. Wajib Haji Wajib Haji adalah rangkaian kegiatan yang harus dilakukan dalam ibadah haji sebagai pelengkap Rukun Haji, jika salah satu dari wajib haji ini ditinggalkan, maka hajinya tetap sah, namun harus membayar dam (denda). Yang termasuk wajib haji adalah : 1) Niat Ihram, untuk haji atau umrah dari Miqat Makani, dilakukan setelah berpakaian ihram. 2) Mabit (bermalam) di Muzdalifah, pada tanggal 9 Zulhijah (dalam perjalanan dari Arafah ke Mina). 3) Melontar Jumrah Aqabah, pada tanggal 10 Zulhijah yaitu dengan cara melontarkan tujuh butir kerikil berturut-turut dengan mengangkat tangan pada setiap melempar kerikil sambil berucap, Allahu Akbar, Allahummaj alhu hajjan mabruran wa zanban magfura(n). Setiap kerikil harus mengenai ke dalam jumrah jurang besar tempat jumrah. 4) Mabit di Mina, pada hari Tasyrik (tanggal 11, 12 dan 13 Zulhijah). 5) Melontar Jumrah Ula, Wustha dan Aqabah, pada hari Tasyrik (tanggal 11, 12 dan 13 Zulhijah).

32 | A s t i a n d r a M e n d o l i t a ( 1 1 0 2 0 1 0 0 3 9 )

6) Tawaf Wada', yaitu melakukan tawaf perpisahan sebelum meninggalkan kota Mekah. 7) Meninggalkan perbuatan yang dilarang saat ihram.

Sumber :
Bailey, R. (2010). Anatomy of The Brain. Diakses Tanggal 7 April 2010: Http://www.biology.about.com/library/organs/brain David Browser, Pengantar Kepada Ilmu Urai dan Faal Susunan Syaraf, edisi ke-tiga, PT. Dian Rakyat Blackwell Scientific Publications, Jakarta, 1974 : 14-18. Lumbantobing,S.M:Kejang Demam.Balai Penerbit FKUI,Jakarta,2007 Price, Sylvia.Anderson. Pathophysiology : Clinical Concepts Of Disease Processes.AlihBahasa Peter Anugrah. Ed. 4. Jakarta : EGC; 1994 http://www.hajiumroh.com/content.php?id_menu=110&id_submenu=30
33 | A s t i a n d r a M e n d o l i t a ( 1 1 0 2 0 1 0 0 3 9 )