SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Joko Supriyadi

Tempat/Tg.Lahir : Tanjung Palas/15 September 1985
Alamat Rumah/Kost/Telp./HP : AMKT Mangkaliat Jl. Pakuningratan Jetis II/47 Yogyakarta
Univ./Akademi/Sek.Tinggi/Institut : Universitas Muhammadiyah Yogyakarta
Jurusan/Prog.Studi : Teknik/Teknik Sipil
Semester :X
NIM/NIRM : 20030110065

Dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Bukan sebagai Pegewai Negeri Sipil/CPNS/Karyawan BUMN/BUMD/Perusahaan Swasta:

2. Tidak menerima beasiswa dari lembaga manapun pada tahun 2008,

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar, tanpa paksaan dan tekanan pihak
manapun serta bersedia dituntut dan menerima sanksi hukum sesuai ketentuan yang berlaku serta akan
mengembalikan dana bantuan stimulan biaya belajar/Tugas Akhir yang saya terima apabila tidak
memenuhi/tidak sesuai dengan salah satu atau kedua point tersebut diatas.

Yogyakarta 20 Juli 2008

Mengetahui, Yang membuat pernyataan,

Materai 6.000,-

Luqman Salahuddin
Ketua AMKT Mangkaliat
.............................................................................. ..................................................................................
... ...