Form 5

KOP SMP
SURAT KETERANGAN KELAKUAN BAIK

Nomor : .............................................

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Kepala SMP/MTs .......................... Kota/Kab

TO

..................... menerangkan bahwa :

: ..

NIS

: ..

NISN

: .....................................................

O
N

Nama

Tempat/ Tanggal Lahir

: ..

Asal Sekolah

: ..

Alamat

: ..

[C

Adalah benar nama tersebut di atas berasal dari SMP/MTs .......................Kota/Kab

................................ tahun pelajaran 2011-2012, dan berdasarkan penilaian kami selama menjadi
siswa di SMP/MTs ................................... Kota/ Kab......................... yang bersangkutan
berkelakuan baik dan tidak pernah terlibat kenakalan remaja/ Narkoba.
untuk mendaftar ke perguruan tingg
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Bekasi, .................................
Kepala Sekolah

................................................
NIP.