PEMERINTAH PROPINSI KALIMANTAN SELATAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ULIN

Jl. Jenderal Ahmad Yani No. 43 Banjarmasin 70233
Telp. (0511) 3252180, 3257470, 3251825 (Sentral / Hunting)

PRO-JUSTITIA

VISUM et REPERTUM
No. VER/046/VII/IGD/RSUD/2013
Berdasarkan surat permintaan penyidik, nama Murjianto, NRP 63030354, jabatan: Kepala
Unit SPKT III Nomor surat: B/102/VII/2013/KALSEL/RESTA BJM , tanggal dua puluh Juli
dua ribu tiga belas, maka Tim Kedokteran Forensik dibawah pimpinan Dokter Dwi
Setyohadi, beserta staf dari bagian Ilmu Kedokteran Forensik dan Medikolegal Fakultas
Kedokteran Universitas Lambung Mangkurat/Instalasi Pemulasaraan Jenazah Kedokteran
Forensik RSUD Ulin pada hari Sabtu, tanggal dua puluh juli dua ribu tiga belas, mulai pukul
lima belas lewat sepuluh Waktu Indonesia Tengah sampai pukul lima belas tiga puluh Waktu
Indonesia Tengah, melakukan pemeriksaan luar di ruang Instalasi Gawat Darurat RSUD Ulin
terhadap:
Nama

: Ny. Ana Sofia.---------------------------------------------------------

Jenis kelamin

: PEREMPUAN.--------------------------------------------------------

Umur

: 35 tahun.----------------------------------------------------------------

Pekerjaan

Swasta.

----------------------------------------------------------------Kewarganegaraan

INDONESIA.---------------------------------------------------------Agama

: ISLAM.-----------------------------------------------------------------

Alamat

: JL.Handil Bakti Griya Permata Cakra Indah II No. 3 Alalak

Batola-------------------------------------------------------------------

---------------------------------------HASIL PEMERIKSAAN------------------------------------Pada hari Sabtu, tanggal dua puluh Juli dua ribu tiga belas, pukul lima belas lewar sepuluh
Waktu Indonesia Tengah, bertempat di Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit Umum Daerah
Ulin Banjarmasin------------------------------------------------------------------------------------------I. Korban datang dalam keadaan sadar, dengan tanda vital :----------------------------------------a. Tekanan darah : seratus sepuluh per tujuh puluh milimeter air raksa ---------------------------b. Nadi

: delapan puluh sembilan kali/ menit -----------------------------------------------1

c. Pernafasan

: dua puluh dua kali/menit--------------------------------------------------------------

d. Suhu

: tiga puluh enam koma delapan derajat celcius-------------------------------------

I. Pada korban ditemukan :

1.

Daerah Kepala :
a. Ditemukan memar pada pelipis kiri dengan panjang dua setengah sentimeter dan lebar
nol koma dua sentimeter terletak tujuh koma tiga sentimeter dari sumbu tengah tubuh
dan satu sentimeter dari sudut mata kiri.--------------------------------------------------------b. Ditemukan memar pada pelupuk mata sebelah kiri dengan panjang satu koma delapan
sentimeter dan lebar nol koma tiga sentimeter terletak tiga koma lima sentimeter dari
sumbu tengah tubuh dan tepat pada sudut mata kiri.-----------------------------------------------------------------------------------KESIMPULAN-------------------------------------------1.

Telah

diperiksa

seorang

perempuan

berusia

tiga

puluh

lima

tahun.

------------------------2.

Pada pelipis dan pelupuk mata kiri terdapat luka memar yang diakibatkan persentuhan
tumpul. (I.1.A,I.1.B).-------------------------------------------------------------------------------

3.

Memar

pada

poin

diatas

tidak

menjadi

halangan

dalam

menjalankan

pekerjaan/aktivitas.--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------PENUTUP-------------------------------------------Demikianlah VISUM et REPERTUM ini saya buat dengan sesungguhnya berdasarkan

keilmuan saya dengan mengingat sumpah jabatan dan berdasarkan Lembaran Negara
No.350 tahun 1973----------------------------------------------------------------------------------

Banjarmasin, 20 Juli 2013

tanda tangan,

dr. Dwi Setyohadi

NIP.119760622 200912 1002