NYERI KEPALA (CEFALGI)

dr. Herman Sy, Sp S, MARS.

Definisi :
Rasa nyeri atau rasa tidak mengenakkan pada daerah atas kepala memanjang dari orbita sampai kedaerah belakang kepala (area oksipital dan sebagian daerah tengkuk)

Patofisiologi :
a. Rangsang nyeri bisa disebabkan oleh adanya tekanan, traksi displacement maupun proses kimiawi & inflamasi thd nosiseptor2 pd struktur yg pain sensitive di kepala. Jk struktur2 pain sensitive yg terletak pd ataupun diatas tentorium serebelli dirangsang mk rasa nyeri akan timbul terasa menjalar pd daerah didpn batas garis vertikal yg ditarik dari kedua telinga kiri dan kanan melewati puncak kepala (daerah frontotemporal dan parietal anterior). Rasa nyeri ini ditransmisi oleh N. V (Trigeminus)

b. Sedangkan rangsangan thd struktur yg peka thd nyeri dibwh tentorium (yi yg terletak pada fosa kranii posterior) radix servikalis bag atas dg cab2 saraf perifernya akan menimbulkan nyeri pd daerah diblk garis tsb diatas, yaitu pd daerah oksipital, sub oksipital area dan servikal bag atas. Rasa nyeri ini ditransmisi oleh saraf kranial IX, X dan saraf spinal C-1, C-2 dan C3.

c. Ada 3 pembagian besar dr struktur yg pain sensitive di kepala : 1. Struktur Intra Kranial : - Sinus kranialis dan vena aferen (sinus venosus, dan vena2 yg mensuplay sinus2 tsb) - Arteri dr duramater (a. meningea media) - Arteri di basis kranii yg membentuk sirkulus Willisi dan cab2 besarnya. - Sebagian dr duramater yg berdekatan dg pembuluh darah besar terutama yg terletak dibasis fossa kranii anterior dan posterior

2. Struktur Ekstra kranial - Kulit, Scalp, otot, tendon & fascia daerah kepala dan leher - Mukosa sinus paranasalis & cavum nasi. - Gigi geligi, - Telinga luar dan tengah, - Tlg tengkorak tu. daerah supra orbita, temporal dan oksipital bwh, rongga orbita beserta isinya. - Arteri ekstra kranial.

3. Saraf - N. Trigeminus, N. Fasialis, N. Glossofaringeus, N. Vagus. - Saraf spinal servikalis 1,2,3.

d. Sedangkan struktur parenkim otak , sebagian duramater tengkorak adalah relatif tidak sensitif thd nyeri.

MIGREN
I.

Migren tanpa aura. Istilah seblmnya : Common Migren, Hemikrania Simpleks. 1. Diskripsi : Nyeri kepala berulang dg manifestasi serangan selama 4-72 jam. Karakteristik nyeri kepala unilateral, berdenyut intensitas sedang atau berat, bertambah berat dg aktivitas fisik yg rutin dan diikuti dg nausea dan atau fotofobia dan fonofobia.

2. Kriteria Diagnostik : a. Minimal terjd 5 serangan yg memenuhi kriteria B-D b. Serangan nyeri kepala berlangsung slm 472 jam. (tdk diobati atau tdk berhsl diobati) c. Nyeri kepala mempunyai sedikitnya 2 diantara karakteristik berikut : - Lokasi unilateral - Kualitas berdenyut - Intensitas nyeri sedang atau berat - Keadaan bertambah berat oleh aktivitas fisik atau penderita menghindari aktivitas rutin (spt

d. Slm nyeri kepala disertai salah satu dibwh ini : - Nausea dan atau muntah - Fotofobia dan fonofobia e. Tdk berkaitan dg kelainan yg lain.

II. Migren dengan aura Istilah sblmnya : Migren klasik, oftalmik, hemiparestetik, hemiplagi atau afasia migren, migren accompagnee, migren komplikasi.

1. Diskripsi : Suatu serangan nyeri kepala berulang dimana didahului gjl neurologi fokal yg reversible scr berthp 5-20 mnt dan berlangsung > 60 mnt. Gambaran nyeri kepala yg menyerupai migren tanpa aura biasanya sesudah gjl aura.

2. Kriteria Diagnostik : - Minimal terjd 2 serangan yg memenuhi kriteria B - Migren dg aura yg memenuhi kriteria B dan C satu diantara 1.2.1-1.2.6. - Tdk berkaitan dg kelainan lain

III. Terapi Migren : A. Langkah Umum : Perlu menghindari pencetus nyeri, spt perubahan pola tidur, makanan, stress dan rutinitas sehari-hari. Chy terang, kelap kelip, perubahan cuaca, berada ditempat yg tinggi spt gunung atau di pesawat udara.

B Terapi Abortif : - Pd serangan ringan s/d sedang atau serangan berat yg berespon baik thd obat yg sama dpt dipakai : analgetik, OTCs (Over The Counters), NSAIDs (oral). - Bl tdk respon thd NSAIDs, dipakai obat spesifik seperti : Triptans (naratriptans, rizatriptan, sumatriptan, zolmatriptan), Dihydroergotamin (DHE) obat kombinasi (mis : aspirin dg asetaminophen dan kafein),

TENSION TYPE HEADACHE (TTH)

I. Diskripsi :

Nyeri kepala episodik yg infrequent berlangsung bbrp menit sampai bbrp hari. Nyeri bilateral, rasa menekan atau mengikat dg intensitas ringan sampai sedang. Nyeri tdk bertambah pd aktivitas fisik rutin, tdk didptkan mual tp bisa ada fotofobia atau fonofobia.

II.

Kriteria Diagnosis : A. Plg tdk terdpt 10 episode serangan dg rata2 < 1 hr/bln (<12 hr/thn) dan memenuhi kriteria B-D. B. Nyeri kepala berlangsung dr 30 mnt s/d 7 hr. C. Nyeri kepala plg tdk terdpt 2 gjl khas - Lokasi bilateral - Menekan / mengikat (tdk berdenyut) - Intensitasnya ringanatau sedang - Tdk diperbrt olh aktivitas rutin spt berjln atau naik tangga D. Tdk didptkan :

III. a. Dari bbrp penelitian ternyata depresi dan stress merupakan faktor pencetus dan comorbid yang banyak dijumpai. b. Gejala utama depresi karakteristik adalah perasaan mood yg tdk enak (dysphoric), tdk mampu memperlihatkan suatu kesenangan/kegembiraan (anhedonia), dan tdk ada rasa tertarik /minat kpd apapun dlm hidup ini. Ditambah dg plg tdk disertai 3 gjl tambahan dpt gangg tidur, hilangnya nafsu makan, hilangnyaenergi/mudah lelah, menurunnya dorongan seksual, restlessnes/gelisah, menurunnya daya pikir, kesulitan konsentrasi, tdk dpt mengambil

IV. Terapi TTH A. Terapi Farmakologis : 1. Pd serangan akut tdk blh lebih dari 2 hari/mg - Analgetik : aspirin 1000 mg/hr, acetaminophen 1000 mg/hr, NSAIDs (Naproxen 660-750 mg/hr, Ketoprofen 25-50 mg/hr, Tolfenamic 200400 mg/hr, mefenamic fenoprofen, ibuprofen 800 mg/hr, diclofenac 50-100 mg/hr). Pemberian analgetik dlm waktu lama dpt

2. Untuk akut dan kronik a. Anti depresan Jenis Trisiklik : Amiptriptilin, seb obat terapeutik maupun seb pencegahan TTH. Obat ini memp efek analgetik dg cara mengurangi firing rate of trigeminal nucleus caudatus. Dlm jangka lama semua trisiklik dpt menyebabkan penambahan brt badan (merangsang nafsu makan), mengganggu jantung, orthostastichipotensi dan anticholinergik efek spt mulut kering, mata kabur, tremor dan dysuria, retensi urinae, konstipasi.

b. Anti ansietas baik pd pengobatan akut dan preventif terutama pd pend dg komorbid ansietas. Gol benzodiazepin dan butalbutal srg dipakai. Kekurangannya obat ini bersifat adiktif, dan sulit dikontrol shg dpt memperburuk nyeri kepalanya.

B. Terapi non Farmakologis - Kontrol dieet - Hindari faktor pencetus - Hindari pemakaian harian obat analgetik, sedatif dan ergotamin - Bahavior treatment C. Pengobatan Fisik Latihan postur dan posisi Massage, ultrasaund, manual terapi, kompres panas / dingin Traksi Akupunktur, TENS (Transcutaneuselectrical stimulation) Obata anestesi ataupun bahan lain pd triger point.

D. Pengobatan psikologis : Hrs diberikan penerangan yg jelasmngenai patofisiologi sederahana dan pengobatan penyakit TTH dan diterangkan bahwa peny. nya bukanlahpeny yg serius spt tumor otak, perdarahan otak dlsb.

NYERI KEPALA KLASTER

I. Istilah sebelumnya Erytromelalgia dari kepala, Erytroprosopalgia dr Bing, hemikrania angioparalitika, hemikrania neurogifomis kronika, sefalgia histaminik, nyeri kepala Horton, penyakit Harris Horton, neuralgia migrenous (dr Harris) neuralgia petrosal (dr Gardner).

II. Diskripsi : Nyeri kepala yg hbt, nyeri sll unilateral di orbita, supra orbital, temporal atau kombinasi dr tempat2 tsb. Berlangsung15-180 mnt dan terjadi dg frekwensi 1s/d 8x/hr. Serangan2nya disertai satu atau lbh sbb : semuanya ipsilateral : injeksi conjungtiva, lakrimasi, kongesti nasal, rhinorrhoea, berkeringat dikening dan wajah, miosis, ptosis, oedema palpebra,slm serangan sebag. besar pend gelisah / agitasi.

III.

Kriteria Diagnostik : A. Plg sdk 5 serangan yg memenuhikritria BD B. Nyeri hebat atau hbt skl di orbita, supra orbitadan atau temporal yg unilateral,berlangsung15-180 mnt bl tdk diobati. C. Nyeri kepala setidak2nya satudari : 1. Injeksi konjungtivadan atau lakrimasi ipsilateral 2. Kongesti nasal dan atau rhinorrhea ipsilatral 3. Oedema palpebra ipsilateral 4. Dahi danwajah berkringat ipsilateral 5. Miosis dan atau Ptosisipsilateral

D. Serangan2 mempunyai frekwensi : dari 1s/d 8 x /hr. E. Tidak berkaitan dg gangg yg lain.

Terapi : A. Serangan akut (trapi Abortif) - Inhalasi oksigen (masker) 100 %7L/mnt slm 15 mnt. - Dihydrorgotamin (DHE) 0,5-1,5 mg Ivakan mngurangi nyri dlm 10 mnt, pemberian IM dan nasal akan lbh lama. - Sumatriptan inj subkutan 6 mg akan mengurangi nyeri dlm 5-15 mnt,dpt diulang stl 24 jam.Kontra indikasi ; Peny. Jantung iskemik, hipertensi. - Sumatriptan nasal spray 20mg(krg efktif dibanding

- Zolmitriptan 5 mg atau 10 mg per oral - Anstesi lokal : 1 ml lidokain intranasal 4 % - Indometacin (rectal Supp) - Opioids(rectal,stadol nasalspray) hindaripelakaian jangka lama - Ergotaminaerosol 0,36-1,08 m (13inhalasi)efektif80 % - Gabapentin atauTopiramat - Mthoxyflurane(rapidactinganalgesic) : 10-15 tts pd saputangan dan inhale slm bbrp dtk,

B. Terapi Profilaksis : Terapi Profilaksis adl strategi pengobatan primer pada Nyeri kepala klaster. Pd jns episodik terapi profilaksis hrs dimulai secepatnya dan dibrkan tiap hr slm masa serangan. Pd tipe kronik diberikan terus menerus. - Verapamil (pilihan pertama) 120-160 mg t.i.dq.i.d.slain itu bs jg dg Nimodipin 240 mg/hr atau Nifedipin 40120mg/hr. - Steroid (80-90% efeltif utl prevensi serangan), tdk blh

- Lithium 300-1500mg/hr (rata2 600-900 mg) - Methysergide 4-10 mg/hr - Divalproex Sodium - Neuroleptik(Chlorformaxin) - Chlonidin transdermal atau oral - Ergotamin tartrat 2mg 2-3 x/hr 2 mg oral atau 1 mgrectal 2 jam sbl serangan t.u.mlm hr, dihydroergotamin, sumatriptan atau triptan lainnya. - Indomtasin150 gr/hr - Opioid

C. Terapi Preventif : - Hidup dan istirahat teratur - Hindari tidur sore - Hindari alkohol - Batasi keterpaparan thd zat volatil : gasoline - Hati2 bila beradaditempat ketinggian - Hindari produk Tobacco - Hindari sinar terang & suara gaduh (glare and bright light)

D. Pengobatan Bedah Jika pengobatan konservatifdan preventif gagal, bs dipertimbangkan utk dilakauakan Histamine desensitization, atau tindakan operasi : 1. Nyeri kepala tipe kronik tanpa remisi nyeri selama 1 tahun 2. Terbatas nyeri unilateral 3. Stabil scr fisiologik, sehat scr mental medik.

NEURALGIA TRIGEMINAL
Istilah seblumnya : Tic Douloureux A. Nuralgia Trigeminal Klasik : I. Diskripsi : Trigeminal Nuralgi klasik adl suatu srangan nyeri wajah dg gjl khas brp nyeri unilateral tiba2, spt tersengat listrik berlangsung singkat, jelas terbatas pd satu atau lbh distribusi cab N.Trigeminus (N.V) Nyeri umumnya dicetuskan oleh stimulus ringan spt membasuh, bercukur, merokok, bercakapatau gosok gigi (factor pencetus) dan umumnya timbul spontan.Terdpttrigr area(kwsan terbts yg tu. sgt peka presipitasi nyeri) di plika

II.

Kriteria Diagnostik A. Serangan nyeri paroxysmal bbrp dtk sampai 2 mnt melibatkan 1 atau lbh cab N. Trigeminus dan memenuhi kriteria B dan C. B. Nyeri plg sedikit 1 memenuhi karakteristik sbb : 1. Kuat, tajam, superfisial atau rada menikam 2. Dipresipitasi dr triger area atau oleh faktor pencetus C. Jenis serangan streotyped pd msg2

III.

Terapi : 1. Terapi Farmaka : - Karbamazepin - Okskarbasepin - Gabapentin - Fenitoin - Lamotrigin - Baklofen

400-120 mg/hr 600-2400 mg/hr 1200-3600 mg/hr 200-400 mg/hr 150-400mg/hr 30-80 mg/hr

2. TerapiBedah : Indikasi : nyeri intractable atau rfrksamping obat yg tak dpt diterima Gangliolisis(gliserol, radiofrekwensi) Dekompresi mikro vaskuler Gamma knife stereotactic radiosurgey

B.

NeuralgiaTrigeminal Simptomatik I. Diskripsi: Nyerisama dg 13.1.1 neuralgia trigeminalklasik, akan tetapi ini disebabkan o k kelainan dtruktural (yg nyata dibuktikan pd pmeriksaan canggih) sekain dr komprsi pemblh darah.
II. Kriteria Diagnostik : - Serangan nyeri paroxysmal slm bbrp detik sampai 2 mnt dg atau tanpa nyeri persisten diantara serangan paroksismal, melibatkan satu atau lbh cab/devisinervus trigeminus dan memenuhi kriteria B & C. - Nyeri plg sedikitsatu dr karakteristiktsb dibawah ini : * kuat, tajam, superfisial atau rasa tajam menikam * Dicetuskan dr triger area atau oleh faktor pencetus - Jns serangan stereotypedpd msg2 individu - Lesi penyebab adl selain kompresi pemb darah, jg kelaianan struktural yg nyata terlihatpf pemeriksaancanggihdan atau eksplorasi

II. Kriteria Diagnostik : - Serangan nyeri paroxysmal slm bbrp detik sampai 2 mnt dg atau tanpa nyeri persisten diantara serangan paroksismal, melibatkan satu atau lbh cab/devisinervus trigeminus dan memenuhi kriteria B & C. - Nyeri plg sedikitsatu dr karakteristiktsb dibawah ini : * kuat, tajam, superfisial atau rasa tajam menikam * Dicetuskan dr triger area atau oleh faktor pencetus

III.

Terapi 1. Kausal 2. Terapi Farmaka: sama dg neuralgia Trigeminal idiopatik 3. Terapi bedah : menghilangkan kausal seperti angkat tumor