RESPONSI

Pembimbing: dr. Hj. Supraptiningsih Sp.S oleh: Rika Ainun Tikha Siti Hajar Putri Dwiyanti SMF PENYAKIT SARAF RSUD dr. SOEBANDI JEMBER

SMF PENYAKIT SARAF RSUD DR. SOEBANDI JEMBER

NAMA DM
Rika Ainun Tikha Siti Hajar Putri Dwiyanti

I. IDENTITAS PENDERITA

Nama Jenis Kelamin Umur Status Marital Suku Agama Pekerjaan Alamat No. Rekam Medik Tanggal pemeriksaan

:Tn. Asbian :Laki-laki :23 tahun :Belum Menikah :Jawa :Islam :: Ds. Pitung 1/66 Bangsalsari Jember : 981733 : 23 Mei 2012

II.

AUTOANAMNESA
kejang

KELUHAN UTAMA RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien mengalami kejang pertama 6 tahun yang lalu. Saat kejang tangan dan kaki pasien tertekuk kemudian lurus kaku. Mulut pasien terkatup dan mengeluarkan air liur, lidah pasien kadang sampai tergigit. Kejang berlangsung sekitar 2 menit. Sebelum kejang pasien tidak merasa pusing atau pandangannya gelap atau kabur. Setelah kejang pasien dapat langsung terbangun namun pasien merasa pusing dan lelah sekitar 30 menit, pasien tidak ingat kejadian saat pasien sedang kejang. Biasanya pasien kejang apabila sebelumnya pasien kecapekan dan kurang istirahat. Selama 1 bulan pasien mengalami kejang 2-3 kali. Kemudian pasien berobat ke RSD dr Soebandi, kejangnya menjadi jarang muncul. Apabila muncul hanya selama 20 detik. Pasien sadar saat kejang. 2 minggu yang lalu pasien kejang kembali selama 20 detik. Pada saat pemeriksaan (23 mei 2012)pasien merasa tidak ada keluhan.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Hipertensi DM Riwayat trauma kepala -

RIWAYAT PENGOBATAN
Mendapat obat dari RSD dr Soebandi, yaitu ketoin dan sohobion Tidak didapatkan adanya riwayat keracunan Tidak ada keluarga pasien yang menderita gejala yang sama seperti pasien.

KERACUNAN

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

III.

STATUS INTERNA SINGKAT

Kesadaran Tensi Nadi Suhu RR TB BB : composmentis :120/80 mmHg :60 x/menit :36,2 oC :20 x/menit :152 cm : 59 kg

KEADAAN UMUM

KEPALA

Bentuk Mata
Sklera Konjungtiva

:bulat
:ikterik (-) :anemis (-) :telinga : sekret (-) hidung : sekret (-)

Telinga/Hidung Mulut Lain-lain

:tidak ada kelainan :dbn

LEHER
Struma Bendungan vena Lain-lain :tidak ditemukan :tidak ditemukan :dbn

THORAK
Jantung

Inspeksi Palpasi Perkusi

Auskultasi

:ictus cordis tidak terlihat :ictus cordis tidak teraba :redup di D : ICS IV PSL D, S : ICS V MCL S :S1S2 tunggal

Paru-paru
Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Lain-lain :simetris + / + :gerak napas simetris, fremitus raba +/+ :sonor + / + :Vesikuler + / +, Rhonki : - / -,Wheezing : - / :dbn

ABDOMEN

Hepar Limfe Lain-lain Superior Inferior

: tidak teraba : tidak teraba : dbn : akral hangat + / +, edema - / -, : akral hangat + / +, edema - / -,

EKSTREMITAS

IV.STATUS PSIKIATRI SINGKAT

Emosi dan Afek :adekuat Proses Berpikir
Bentuk arus Isi :realistis :koheren :waham (-)

Kecerdasan Pencerapan Kemauan Psikomotor Ingatan

:dbn :dbn

:dbn :dbn :dbn

V.STATUS NEUROLOGIK
KEADAAN UMUM
Kesadaran
Kwalitatif Kwantitatif Disartria Monoton Scanning Afasia :Amnestik/anomik ::compos mentis :GCS 456 :::-

Pembicaraan

:Motorik
Sensorik

:-

 Kepala
Asimetri Sikap Paksa Tortikolis Lain-lain Mask Myopatik Full Moon Lain-lain :tidak ditemukan :tidak ditemukan :tidak ditemukan :dbn :tidak ditemukan :tidak ditemukan :tidak ditemukan :dbn

Muka

PEMERIKSAAN KHUSUS
1. A.RANGSANGAN SELAPUT OTAK Kaku Kuduk : Kernig : Brudzinski I : Brudzinski II :B.LASEQUE TEST: -

2. SARAF OTAK
N. I
Hypo/Anosmia Parosmia Halusinasi
Visus
ruangan terbatas)

Kanan
: : : -

Kiri
-

N. II
Yojana Penglihatan Melihat warna Funduskopi : : :

Kanan
: dbn dbn tdl

Kiri
6/60(dlm ruangan terbatas) 6/60 (dlm dbn dbn tdl

N. III, N. IV, N. VI Kedudukan bola mata : Pergerakan bola mata

Ke nasal Ke temporal atas Ke bawah Ke atas Ke temporal bawah : : : : :

Kanan sentral
+ + + + +

Kiri sentral
+ + + + +

Eksopthalmus Celah mata (Ptosis) Pupil

: :

tidak ditemukan tidak ditemukan Kanan

: : : : : reguler 3 mm + +

tidak ditemukan tidak ditemukan Kiri

reguler 3 mm + +

Bentuk Lebar Perbedaan lebar Refleks cahaya langsung Refleks cahaya konsensual

 N. V
Cabang Motorik
Otot masseter Otot temporal Otot Pterygoideus int./ext. Kekuatan otot saat menutup mulut

Kanan
: normal : normal : normal : normal
: dbn : dbn : dbn

Kiri
normal normal normal normal
dbn dbn dbn

Cabang Sensorik:
I II III

Refleks kornea langsung Refleks kornea konsensual

:+ :+

+ +

 N. VII
Waktu diam
Kerutan dahi Tinggi alis Sudut mata Lipatan nasolabial : : simetris : simetris : simetris : simetris : kerutan pada dahi sebelah kanan dan kiri : kedua mata kanan dan kiri dapat menutup : bibir kanan dan kiri simetris : sudut mulut sebelah dan kanan simetris

Waktu gerak
Mengerutkan dahi sama Menutup mata Mencucu / bersiul Memperlihatkan gigi

Pengecapan 2/3 depan lidah : + Hyperakusis : -/ Sekresi air mata : tidak dilakukan

 N. VIII
Vestibular
Vertigo Nystagmus ke Tinitus aureum Tes kalori

Kanan
:::: tidak dilakukan

Kiri
-

Kochlear
Weber Rinne Schwabach Tuli konduktif Tuli perseptif

Kanan
: tidak ada lateralisasi :+ : sama dengan pemeriksa ::-

Kiri
+ -

 N. IX, N. X
Bagian motorik
Suara biasa/parau/tak bersuara Kedudukan arcus pharynx Kedudukan uvula Pergerakan arcus pharynx/uvula Detak jantung Menelan Bising usus : suara biasa : simetris : Simetris : Simetris : 60 x/menit :+ :+

Bagian sensorik
pengecapan 1/3 belakang lidah Refleks-refleks Refleks oculo-cardiac Refleks carotico-cardiac Refleks muntah Refleks palatum-molle : tdl
: 84 80 : tidak dilakukan : (+) : (+)

 N. XI

N. XII

Mengangkat bahu Memalingkan kepala Kedudukan lidah Atrofi Fasikulasi/tremor Kekuatan lidah pada bagian dalam pipi:
waktu istirahat waktu gerak

Kanan
:+ :+
: simetris : simetris

Kiri
+ +

: Kanan : : Kanan : : normal

Kiri : Kiri : normal

3.EXTREMITAS
A.SUPERIOR

Inspeksi Palpasi Perkusi Motorik

Kekuatan otot Lengan

:atrofi (-), hipertrofi (-),deformitas (-) :nyeri tekan (-),konsistensi kenyal :pekak, miotonik : - / - , mioedem : - / Kanan
: : : : : : : : dbn : BPR TPR Hofman 5 5 5 5 5 5 5 : (+) Normal : (+) Normal : (-)

Kiri
5 5 5 5 5 5 5 (+) Normal (+) Normal

M. Deltoid (Abduksi lengan atas) M. Biceps (Fleksi lengan bawah) M. Triceps (Ekstensi lengan bawah) Fleksi sendi pergelangan tangan Ekstensi sendi pergelangan tangan Membuka jari-jari tangan Menutup jari-jari tangan Tonus otot Refleks fisiologis Refleks patologis :

Trommer : (-)

 Sensibilitas
Eksteroseptik
Rasa nyeri superficial Rasa suhu (panas/dingin) Rasa raba ringan

Kanan
: normal : normal : normal : normal : normal : normal : normal :-

Kiri
normal normal normal normal normal normal normal -

Propioseptik
Rasa getar Rasa tekan Rasa nyeri tekan Rasa gerak dan posisi

Enteroseptik
Refered pain

Rasa kombinasi
Stereognosis Barognosis Graphestesia Sensory extinction Loos of body image Two point tactile discrimination :+ :+ :+
:::+ +

+ + +
-

B.EKSTREMITAS INFERIOR

Inspeksi :atrofi (-), hipertrofi (-),deformitas (-) Palpasi :konsistensi kenyal,nyeri tekan (-) Perkusi :pekak, miotonik - / - , mioedema - / Motorik
Kekuatan otot
Kanan :5 :5 :5 :5 :5 :5 5 Kiri 5 5 5

Tungkai Fleksi artic. coxae (tungkai atas) Extensi artic. coxae (tungkai atas) Fleksi sendi lutut (tungkai bawah) Fleksi plantar kaki 5 Ekstensi dorsal kaki 5 Gerakan jari-jari

 Tonus otot Refleks fisiologis:

:Normal

Normal

Kanan
KPR APR : +N : +N +N +N

Kiri

Refleks patologis:
Babinsky Chaddock Openheim Gordon Gonda Schaeffer : (-) : (-) : (-) : (-) (-) (-) (-) (-)

: (-) : (-)

(-) (-)

 Sensibilitas
Eksteroseptik

Kanan

Kiri

Rasa nyeri superficial : normal normal Rasa suhu (panas/dingin) : normal normal Rasa raba ringan : normal

normal

Propioseptik
Rasa getar Rasa tekan Rasa nyeri tekan Rasa gerak dan posisi : normal : normal : normal : normal :normal normal normal normal + + + -

Enteroseptik
Refered pain

Rasa kombinasi
Stereognosis :+ Barognosis :+ Graphestesia :+ Sensory extinction :Loss of body image :Two point tactile discrimination: +

4.BADAN
Inspeksi Palpasi :Atrofi (-),Hipertrofi (-), deformitas(-)
: konsistensi kenyal,nyeri tekan (-) : konsistensi kenyal,nyeri tekan (-) :Gerak : simetris
Istirahat : simetris

Otot perut Otot pinggang Kedudukan diafragma

Perkusi Auskultasi Motorik

: timpani : bising usus normal

:+ :+ :+ :+

Gerakan cervical vertebrae

Fleksi Ekstensi Rotasi Lateral Deviation

 Gerakan dari tubuh Refleks-refleks

Refleks dinding abdomen Refleks interskapula :(+) Refleks gluteal :tdl Refleks cremaster :tdl Refleks anal :tdl Membungkuk Ekstensi Lateral Deviation : (+) : (+)

:(-)
:(+)

5.GAIT DAN KESEIMBANGAN

Jari tangan-jari tangan Jari tangan-hidung Ibu jari kaki-jari tangan Tapping dengan jari-jari tangan Tapping dengan jari-jari kaki Jalan di atas tumit Jalan di atas jari kaki Tandem walking Jalan lurus lalu putar Jalan mundur Hopping Berdiri dengan satu kaki Romberg test : dbn

: dbn
: dbn : dbn : dbn : dbn

: dbn
: dbn : dbn : dbn

: dbn : dbn : dbn

6.FUNGSI LUHUR
Apraksia Alexia Agraphia Acalculia Fingeragnosia Membedakan kanan dan kiri ::::-

::+

7.REFLEKS PRIMITIF
Graps refleks Snout refleks Sucking refleks Palmo mental refleks ::::-

8.SISTEM VEGETATIF
Miksi Defekasi Sekresi keringat :+ :+ :+

VI. KESIMPULAN
Dari Anamnesis didapatkan :

Pasien laki-laki , 23 tahun, datang dengan keluhan utama kejang. Kejang awalnya 6 tahun yang lalu. Saat kejang tangan dan kaki pasien tertekuk kemudian lurus kaku. Mulut pasien terkatup dan mengeluarkan air liur, lidah pasien kadang sampai tergigit. Kejang berlangsung sekitar 2 menit. Sebelum kejang pasien tidak merasa pusing atau pandangannya gelap atau kabur. Setelah kejang pasien dapat langsung terbangun namun pasien merasa pusing dan lelah sekitar 30 menit, pasien tidak ingat kejadian saat pasien sedang kejang. Biasanya pasien kejang apabila sebelumnya pasien kecapekan dan kurang istirahat. Selama 1 bulan pasien mengalami kejang 2-3 kali. Kemudian pasien berobat ke RSD dr Soebandi, kejangnya menjadi jarang muncul. Apabila muncul hanya selama 20 detik. Pasien sadar saat kejang. 2 minggu yang lalu pasien kejang kembali selama 20 detik.

 Status interna :

TD: 120/80mmhg N: 60 x/ mnt Suhu: 36,2C, RR: 20 x/menit Lain-lain: dbn Status Psikiatri : dbN Status Neurologi : 1. GCS : 4-5-6 2. Meningeal Sign : KK (-), K(-), BI(-), BII(-) 3. NC : pupil isokor 3/3 mm, RP +/+ 4. Motorik : KO 555 555 TO N N 555 555 N N RF BPR + + TPR + + KPR + + APR + + RP H - T - B - C - O - -

5. Sensorik 6. Otonom 7. CV

: dbN : BAK (+) BAB (+) : dbN

VII.DIFFERENTIAL DIAGNOSIS
Syncope Drop Attack

VIII.PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan darah lengkap EEG

CT Scan

IX.DIAGNOSA
DIAGNOSA KLINIK :
Kejang dan penurunan kesadaran

DIAGNOSA TOPIKAL
Kortikal

:
:

DIAGNOSA ETIOLOGI
Epilepsi Grand Mal

X. PENATALAKSANAAN
PENATALAKSANAAN UMUM 5B, meliputi : 1. Breath Bersihkan dan bebaskan jalan napas, pasang oksigen, posisi lateral decubitus, bila perlu pasang Mayo Kalau ada gagal napas pasang intubasi endotrakeal dan pernapasan buatan Awasi terus ritme,frekwensi dan sesak napas 2. Blood Pasang infus awal Ringer lactate/Normal saline Tranfusi WB 3. Brain - Head up 30 4. Bladder - Pasang kateter dan pantau urin tampung 24 jam. - Perhatikan balans masuk-keluar cairan dan elektrolit. - Periksa Urine lengkap (ISK ada/tidak) 5. Bowel Nutrisi/kalori perinfus dan pasang Naso Gastric Tube. Apabila terjadi obstipasi dapat diberi laxantia

Penolong tenang, jaga supaya penderita aman Miringkan posisi penderita untuk mencegah aspirasi saliva/muntahan Penolong jangan melakukan tindakan melawan gerakan/kejang

Pakaian dilonggarkan, kalung/kacamata dilepas

Setelah kejang dapat bingung dan atau agresif jangan diberi makan/minum Bila telah sadar betul, baru dapat ditinggal

PENATALAKSANAAN KHUSUS
Obat first line: Kutoin dosis 5-8mg/kgbb/hr : tab 100mg 3x1tab Obat second line: Fenobarbital dosis 1,5-3mg/kgbb/hr : tab 30mg 3x1tab

PROGNOSIS
Ad vitam Ad fungsional Ad sanationam : dubia ad bonam : dubia ad malam :dubia ad malam

TERIMAKASIH