STATUS ILMU KESEHATAN ANAK SMF ILMU KESEHATAN ANAK RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU KUDUS

Nama NIM

: Andy : 11-2011-094

Tanda Tangan

Dr. Pembimbing : dr. Soekasno, Sp.A

I. IDENTITAS PASIEN Nama lengkap : An. BJ Tempat /tanggal lahir : Demak, 20 Mei 2012 Usia : 5 bulan 20 hari Tgl masuk RS : 10 November 2012 Pendidikan : Hubungan dengan orang tua : anak kandung Jenis kelamin : Laki-laki Suku bangsa : Jawa Agama : Islam Tgl keluar RS : 13 November 2012 Alamat : Bandungrejo RT. 3 RW. 3, Karanganyar, Demak

IDENTITAS ORANG TUA Ayah : Tn. S Usia : 42 tahun Pendidikan : SMA Pekerjaan : Wiraswasta Ibu : Ny. P Usia : 32 tahun Pendidikan : SMA Pekerjaan : Karyawan Djarum

A. ANAMNESIS Diambil dari : Alloanamnesa (ibu pasien) Tanggal : 10-11-2012 Jam: 16.30 WIB

Keluhan Utama : mencret disertai muntah dan panas

Riwayat Penyakit Sekarang : Sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit os mengalami mencret sebanyak 5 kali sehari, kurang lebih setengah gelas aqua setiap mencret, cair dan terdapat ampas berwarna kekuningan, keluar mencret menyembur, tidak ada darah maupun lendir serta tidak berbau amis atau busuk.
Page 1

Rasa nyeri saat BAB tidak dapat diketahui. Bersamaan dengan mencret, penderita mengalami muntah sebanyak 4 kali sehari, kurang lebih setengah gelas aqua tiap muntah. Muntah terutama setelah makan minum dan muntah berisikan makanan dan cairan. Anak rewel dan terus menangis. Air mata tetap keluar. Anak merasakan haus dan meminta minum susu maupun air putih. Namun, os minum susu hanya 4-5 kali sehari dari yang biasanya 8 kali sehari. Menurut ibu os, anaknya juga mengalami demam yang muncul bersamaan dengan mencret-mencret, demam naik-turun dan tidak menentu. Riwayat kejang disangkal. Os tidak mengalami sesak napas. Penderita masih bisa BAK dengan lancar, tetapi berkurang dari sehari 4-5 kali BAK menjadi 2-3 kali/sehari. Tidak terdapat batuk maupun pilek.

Riwayat Penyakit Dahulu : Os sebelumnya tidak pernah sakit seperti ini. Pernah panas tapi sembuh setelah diberi obat penurun panas, dan pernah batuk pilek tapi sembuh dalam beberapa hari. Os tidak pernah mengalami kejang demam.

Riwayat Penyakit Keluarga Ibu pasien mengalami kecelakaan sepeda motor pada saat anak berumur 3 bulan. Ibu os mengalami patah tulang kaki. Ibu os dioperasi dan dirawat dua minggu. Selama dirawat, ASI tidak dapat diberikan dan anak diberikan susu formula SGM sebagai pengganti. Selesai dirawat, anak tetap diberikan susu formula, karena anak menolak ASI. Riwayat mencret-mencret tidak terjadi pada anggota keluarga OS selama satu tahun ini. OS maupun keluarga tidak sehabis berpergian ke luar daerah. Di keluarga os tidak terdapat riwayat alergi.

Riwayat Sosial Personal ( Social - Personal History ) Keadaan ekonomi pasien menengah. Ayah pasien bekerja sebagai wiraswasta, sedangkan ibu pasien karyawan pabrik. Pasien ditemani oleh ibu kandungnya selama perawatan. Hubungan orang tua dengan anak dekat. Ukuran rumah ialah 6 x 9 m2 terbagi dalam 3 ruangan, orang yang tinggal di dalamnya ialah 5 orang yaitu ayah, ibu, dua saudara kandung dan pasien. Keadaan tempat tinggal pasien dirasakan cukup bersih, hanya saja tidak tertata rapi karena terdapat banyak tumpukan barang. Penampungan sampah ada, hanya saja sering kali distribusi sampah tidak lancar. Pasien tidak pernah diberikan makanan jajanan luar. Sumber air minum dan untuk
Page 2

kebutuhan sehari-hari didapatkan dari air sumur yang telah dimasak. Seluruh alat makan dicuci menggunakan air sumur yang sama. Botol susu biasanya hanya dicuci dengan menggunakan air biasa bukan air mendidih. Silsilah Keluarga ( Familys Tree )
42 29

13

5 bln

Legenda : usia dalam tahun : pria Riwayat Kehamilan dan Kelahiran Kehamilan Perawatan antenatal : Ke Bidan Penyakit kehamilan :: sakit : wanita

Kelahiran Tempat kelahiran : Rumah Sakit

Penolong persalinan : Dokter kandungan Cara persalinan Masa gestasi Keadaan bayi : Normal : Cukup bulan : Berat badan lahir : 3800 gram

Panjang badan lahir : 48 cm Lingkar kepala Langsung menangis Tidak pucat, tidak biru, tidak kuning, tidak kejang Kelainan bawaan :: Ibu pasien lupa

Page 3

Riwayat Imunisasi

VAKSIN BCG +

Dasar (Umur) -

Booster (Umur) -

DPT / DT Polio Campak Hepatitis B

+ + +

+ + +

Kesan : Imunisasi dasar lengkap

Riwayat Nutrisi : Pasien minum ASI 8 kali/hari sampai umur 3 bulan. Setelah 3 bulan, anak minum susu SGM 6-8 kali/hari sebanyak tiga perempat botol susu. Pada sore hari, pasien diberi makan 1 potong biskuit lunak dijadikan bubur 1-2 x/hari. Kesan : kuantitas baik dan kualitas cukup. Anak disapih terlalu dini. Pemberian makanan lunak terlalu dini. Riwayat Tumbuh Kembang (Developmental history) Bayi mulai dapat tersenyum sekitar umur 1 bulan. Pada usia 3 bulan sudah dapat mengontrol kepalanya untuk dapat tegak dan sudah dapat tengkurap pada usia 4 bulan. Kesan : tidak ada gangguan dalam proses tumbuh kembang B. PEMERIKSAAN FISIK Tanggal pemeriksaan : 10-11-2012 pukul 16.30 Keadaan umum : tampak sakit sedang, gelisah, dan sering menangis Tanda-tanda vital: Tekanan darah : Tidak diukur Denyut nadi : 198 x/ menit, teraba cukup kuat.

Suhu (rektal) : 38C Laju nafas : 26 x/menit

Page 4

Status Gizi (menurut Z Score) memakai -1 SD: Tinggi badan : 62 cm Berat badan : 7.1 kg

WAZ : (7.1-7.3) : (7.3-6.3) = -0.2 : 1.0 = - 0.2 SD HAZ : (62-64.1) : (64.1-61.5) = -2.1 : 2.6 = -0.81 SD WHZ : (7.1-6.1) : (6.1-5.4) = 1.0 : 0.7 = 1.43 SD Kesan : gizi baik

Pemeriksaan Sistematis Kulit Kepala : Warna sawo matang, turgor menurun. : Normosefalik, rambut hitam terdistribusi merata, tidak mudah dicabut, ubunubun besar normal diameter transversal 2 cm Mata : Kedudukan simetris, kedua palpebra terlihat sedikit cekung, konjungtiva anemis -/- , sklera ikterik -/Telinga Hidung Mulut Leher Thorax : Inspeksi : tampak simetris dalam keadaan statis maupun dinamis, tidak ada retraksi sela iga. Pulsasi ictus cordis tidak terlihat Palpasi : sela iga normal, tidak melebar maupun mengecil, tidak teraba massa teraba ictus cordis pada garis midklavikula sela iga V Perkusi Paru-paru : sonor di seluruh lapang paru, batas paru hati normal, peranjakan hati 2 jari. Jantung : Batas jantung kanan ICS VI linea parasternal dextra Batas jantung kiri ICS VI 2 cm lateral linea midklavikula sinistra Batas jantung atas ICS IV linea midklavikula sinistra : Bentuk normal, liang telinga lapang, sekret tidak ada, membran timpani utuh. : Bentuk normal, deviasi septum tidak ada. : Bentuk normal, lidah tidak kotor, bibir kering. : Kelenjar getah bening dan tiroid tidak tampak membesar.

Page 5

Auskultasi Paru-paru Jantung : Suara nafas vesikuler, ronkhi -/- wheezing -/: BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen Inspeksi Palpasi Hepar Lien Perkusi Auskultasi : perut datar, tidak tampak benjolan dan ruam di abdomen : supel, nyeri tekan (-) di semua regio abdomen, turgor kulit menurun : tidak teraba : tidak teraba : timpani di seluruh lapang abdomen : bising usus (N)

Ekstremitas (lengan & tungkai): Tonus : hipotonus Massa : normal Sendi : bergerak aktif

Kekuatan:

+5

+5

Sensori:

+5

+5

Edema:

_ _

_ _

Cyanosis:

_ _

_ _

Colok Dubur Kulit luar anus dan sekitar lubang anus tampak kemerahan, luka (-), ulkus (-) Tonus sfingter ani baik. Mukosa anus teraba lunak, tidak berbenjol, tidak terdapat massa. Pada pelepasan sarung tangan tidak didapatkan darah, lendir yang menempel
Page 6

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG Hematologi (Darah Rutin) Lab diambil tanggal 10-11-2012 jam 14:32 Hb Leukosit Eosinofil Basofil Neutrofil Segmen Limfosit Monosit MCV MCH MCHC Hematokrit Trombosit Eritrosit RDW PDW MPV LED : 12.1 g/dl (10.1-12.9) : 8100 / uL (6.000-17.500) : 0.2 % (1-5) L : 0 % (0-1) : 38.8 % (17-60) : 42.7 % (20-70) : 18.3% (1-11) H : 72.6 mikro m (73-109) L : 25.9 pg (21-33) : 35.7 g/dl (26-34) H : 33.9 % (40-52) L : 340.000 / uL (217.000-497.000) : 4.67 juta / uL (4.400.000-5.900.000) : 12.6 % (11.5-14.5) : 9.1 fL (10-18) : 85 mikro m (6.8-10) : 15/40 mm/jam (0-10) H

RESUME Pasien anak laki-laki berusia 5 bulan 2 hari dengan berat badan 7.1 kg. Sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit os mengalami mencret sebanyak 5 kali sehari, kurang lebih setengah gelas aqua setiap mencret, cair dan terdapat ampas berwarna kekuningan, keluar mencret menyembur, tidak ada darah maupun lendir serta tidak berbau amis atau busuk. Bersamaan dengan mencret, penderita mengalami muntah sebanyak 4 kali sehari, kurang lebih setengah gelas aqua tiap muntah. Muntah terutama setelah makan minum dan muntah berisikan makanan dan cairan. Anak rewel dan terus menangis. Air mata tetap keluar. Anak merasakan haus dan
Page 7

meminta minum susu maupun air putih. Namun, os minum susu hanya 4-5 kali sehari dari yang biasanya 8 kali sehari. Menurut ibu os, anaknya juga mengalami demam yang muncul bersamaan dengan mencret-mencret, demam naik-turun dan tidak menentu. Os memiliki riwayat nutrisi disapih terlalu dini oleh ibunya dan pemberian makanan lunak terlalu awal. Pada riwayat sosial personal, didapatkan kebiasaan mencuci botol susu dengan menggunakan air sumur biasa bukan air mendidih. Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan kecepatan nadi 198 x/ menit, denyut nadi teraba cukup kuat, suhu (rektal) 38C, laju nafas 26 x/menit. Kedua palpebra tampak cekung, bibir kering, turgor kulit menurun, hipotonus, dan sekitar kulit luar lubang anus tampak kemerahan. Dari hasil pemeriksaan laboratorium didapatkan hasil eosinofil 0.2 %, LED 15/40 mm/jam, dan hematokrit 33.9 %, dan leukosit 8100 / uL.

DIAGNOSIS DEFERENSIAL 1. Diare akut e.c intoleransi laktosa 2. Diare akut disentriform 3. Kolera

DIAGNOSIS KERJA Diare akut e.c intoleransi laktosa dengan dehidrasi sedang

PENATALAKSANAAN: Medikamentosa: 1. Infus Ringer Laktat 800 cc/24 jam; mikroset; perhitungan dehidrasi 7 % Rehidrasi cepat Maintenance : 100 cc / 2 jam 50 tpm : 700 cc/ 24 jam 30 tpm

2. Cefotaxime 2 x 200 mg IV. 3. Paracetamol 3 x 75 mg pulv. 4. Domperidone 5 mg/ 5ml 3x1 cth 5. Suplemen zinc sirup 1 x 1 cth 6. Susu hipoalergenik

Page 8

Non-medikamentosa 1. Bedrest 2. Pemberian cairan contoh : teh, kuah kaldu, jus. 3. Observasi tanda-tanda vital 4. Observasi tanda-tanda dehidrasi (turgor kulit, ubun-ubun cekung, mata cekung, volume urine, suara bayi)

Edukasi: - Menjaga kebersihan rumah dan diri sendiri - Stop pemberian susu formula hewani - Seluruh komponen botol susu dicuci dengan air mendidih dan dikeringkan

Rencana Pemeriksaan Lanjutan: 1. Pemeriksaan laboratorium ulangan : darah lengkap 2. Analisa / kultur feses

PROGNOSIS: Ad vitam : bonam

Ad fungsional : bonam Ad sanationam : bonam

Page 9