KASUS KECIL

Seorang Wanita Usia 30 Tahun dengan Hepatomegali et causa Tumor Hepar Primer dd Tumor Hepar Metastasis, Edema Tungkai Bilateral, dan Anemia Sedang

Oleh: Emmanuel Mareffcita S. G0007063 Rizqinia Sheila M. Luthfia Nur Aini Vita Pramatasari H. Lintang Jatu P. Residen, G0007148 G0007207 G0007170 G0007205 Pembimbing,

dr. Budi Indra

dr. P. Kusnanto, Sp.PD-KGEH

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI SURAKARTA 2012

DAFTAR MASALAH
Nama :Ny. S No Diagnosa No. RM : 01124353 Masalah Tegak 1. 2. 3. Hepatomegali dengan ascites et 22 April 2012 causa hepatocellular carcinoma Edema tungkai bilateral et causa 22 April 2012 hepar kronis Anemia sedang et causa 22 April 2012 penyakit kronis DD defisiensi Fe Terkontrol Teratasi

STATUS PENDERITA
I. ANAMNESA A. IDENTITAS PENDERITA Nama Umur Jenis Kelamin Agama Pekerjaan Alamat No. RM Masuk RS Pemeriksaan : Ny. S : 30 tahun : Perempuan : Islam : Umum : Klego 04/01, Boyolali : 01124353 : 22 April 2012 : 30 April 2012

B. Keluhan Utama : bengkak pada kedua kaki C. Riwayat Penyakit Sekarang : Satu minggu SMRS pasien mengeluh bengkak pada kedua kaki. Bengkak dirasakan bersamaaan antara kaki kanan dan kaki kiri. Bengkak tidak berkurang dengan istirahat dan bertambah saat aktivitas. Bengkak dirasa membesar setiap waktu, tidak ada saat dimana mengempis. Bengkak dimata (-). Pasien tidak merasakan nyeri ketika memakai kaki untuk jalan. Sesak napas (-), sesak ketika malam hari (-), sesak ketika posisi miring (-), nyeri dada lalu menjalar ke lengan kanan dan punggung belakang (-). Lemas (+), mudah lelah (+), nggilyer (-). Nafsu makan dirasa agak berkurang karena lemas. Mual (-), muntah (-). Tiga bulan SMRS pasien mengeluh perut yang semakin membesar, mbeseseg (+), dan kaki bengkak, kemudian pasien mondok di RSDM. Pada saat mondok dikatakan pasien sakit kanker hati. Pasien pulang paksa karena masalah biaya. Pada saat itu bengkak sudah berkurang. Pasien tidak rutin control berobat, hanya minum Furosemid dan Curcuma. Pasien juga mengeluh nafsu makan menurun, mbeseseg (+), BAK 10-11 kali perhari masing-masing 1 gelas

belimbing, warna kuning jernih, tidak berpasir, tidak berbusa, nyeri BAK (-). BAB 1 kali perhari, lunak, warna kuning kecoklatan, lendir (-), darah (-).

D. Riwayat Penyakit Dahulu : a. Riwayat sakit serupa b. Riwayat mondok c. Riwayat tekanan darah tinggi d. Riwayat sakit jantung e. Riwayat sakit gula f. Riwayat alergi g. Riwayat minum obat : (+) sejak 3 bulan yang lalu : (+) 3 bulan lalu dengan sakit serupa : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : Furosemid dan Curcuma 3 bulan lalu

E. Riwayat Kebiasaan a. Riwayat merokok b. Riwayat minum jamu c. Riwayat minum minuman keras d. Riwayat olah raga teratur : disangkal : Temulawak sejak 3 bulan lalu : disangkal : disangkal

F. Riwayat Penyakit pada Anggota Keluarga a. Riwayat penyakit dengan keluhan serupa : disangkal b. Riwayat sakit gula c. Riwayat tekanan darah tinggi : disangkal : disangkal

G. Riwayat Sosial Ekonomi Pasien merupakan seorang istri dengan 3 orang anak. Pasien bekerja sebagai pedagang. Pasien berobat dengan cara bayar sendiri (umum).

H. Riwayat Gizi Pasien biasa makan sebanyak 3 kali sehari. Pasien makan dengan nasi, sayur, tempe, tahu, dan kadang dengan telur atau ayam.

II. ANAMNESA SISTEM Kulit : kering (-), pucat (-), menebal (-), gatal (-) pinggang kanan dan kiri, bercak-bercak kuning (-), luka (-), bintik-bintik perdarahan pada kulit(-). Kepala : pusing (-), nyeri kepala (-), kepala terasa berat (-), rambut mudah rontok (-), perasaan berputar-putar / nggliyer (-), leher kaku (-) Mata : mata berkunang kunang (-), pandangan kabur (-), kelopak bengkak (-), gatal (-). Hidung : tersumbat (-), keluar darah (-), keluar lendir atau air berlebihan (-), gatal (-). Telinga : pendengaran berkurang (-), keluar cairan atau darah (-), mendengar bunyi berdenging (-). Mulut : bibir kering (-), gusi mudah berdarah (-), sariawan (-), gigi mudah goyah (-). Tenggorokan : rasa kering dan gatal (-), nyeri untuk menelan (-), sakit tenggorokan (-), kemerahan pada tenggorokan (-), suara serak (-) Sistem respirasi : sesak nafas (-), batuk (-), dahak (-), darah (-), nyeri dada (-), mengi (-). Sistem kardiovaskuler : sesak napas saat beraktivitas (-), nyeri dada (-), terasa ada yang menekan (-), sering pingsan (-), berdebar-debar saat berubah posisi (-), keringat dingin (-), ulu hati terasa panas (-), denyut jantung meningkat (-), bangun malam karena sesak nafas (-), Sistem gastrointestinal : mual (-), muntah (-), kembung (-), cepat kenyang (-), rasa perut penuh/sebah (+), nafsu makan berkurang (+), nyeri perut ulu hati (-), diare (-), sulit BAB (-), BAB warna

hitam (-), BAB berdarah (-), perut nyeri setelah makan (-), BAB warna seperti dempul (-) Sistem musculoskeletal : lemas (-), seluruh badan terasa keju-kemeng (-), kaku sendi (-), nyeri sendi (-), bengkak sendi (-), nyeri otot (-), kaku otot (-). Sistem genitouterina : nyeri saat BAK (-), panas saat BAK (-), sering buang air kecil (+), sering BAK di malam hari (-), air kencing warna kuning, BAK darah (-), nanah (-), BAK berkali-kali karena tidak lampias/ anyang-anyangan (-), sering menahan kencing (-), rasa pegal di pinggang (-), BAK berdarah (-), rasa gatal pada saluran kencing (-) Ekstremitas : luka (-), lemah (-), kaku (-), bengkak (+) pada kedua kaki, gemetar (-), terasa hangat (-), terasa dingin (-), nyeri (-), kemerahan (-), bercak merah kebiruan di bawah kulit seperti bekas memar (-), bintik-bintik perdarahan (-), bintik-bintik gatal (-). Sistem neuropsikiatri : kesemutan (-), kejang (-), gelisah (-), menggigil (-)

III. PEMERIKSAAN FISIK (30/5/2012) A. Keadaan Umum Tanda Vital Sakit sedang, compos mentis, gizi kesan cukup Tensi : 100/60 mmHg Nadi : 88x/ menit, irama reguler Frekuensi Respirasi : 24 x/menit Suhu : 36,70C Status Gizi Berat Badan Tinggi Badan BMI C. Kulit : 44 kg : 155 cm : 18,3 kg/m2 (normoweight)

Warna coklat, turgor menurun (-), hiperpigmentasi (-), kering (-), teleangiektasis (-), petechie gatal (-), ikterik (-), ekimosis (-), ikterik (-)

D. E.

Kepala Mata

Bentuk mesocephal, atrofi musculus temporalis (+) Mata cekung (-/-), konjungtiva pucat (+/+), sklera ikterik (-/-), perdarahan subkonjugtiva (-/-), pupil isokor dengan diameter (3 mm/3 mm), reflek cahaya (+/+), edema palpebra (-/-), strabismus (-/-)

F.

Telinga

Membran timpani intak, sekret (-), darah (-), nyeri tekan mastoid (-), nyeri tekan tragus (-)

G. H.

Hidung Mulut

Nafas cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-) Sianosis (-), gusi berdarah (-), bibir kering (-), mukosa pucat (-), lidah tifoid (-), papil lidah atrofi (+), stomatitis (), luka pada sudut bibir (-)

I.

Leher

JVP R+2cm (tidak meningkat), trakea di tengah, simetris, pembesaran kelenjar tiroid (-), pembesaran limfonodi cervical (-), distensi vena-vena leher (-)

J.

Thorax

Bentuk normochest, simetris, pengembangan dada kanan = kiri, retraksi intercostal (-), pernafasan torakoabdominal, sela iga melebar (-), pembesaran KGB axilla (-/-)

Jantung : Inspeksi Palpasi Iktus kordis tidak tampak Iktus kordis teraba di SIC V 2 cm lateral line medioclavicularis sinistra, IC tidak kuat angkat Perkusi Batas jantung kanan atas : SIC II linea sternalis dextra Batas jantung kanan bawah : SIC IV linea parasternalis dekstra Batas jantung kiri atas : SIC II linea parasternalis sinistra Batas jantung kiri bawah : SIC V 2 cm medial linea medioclavicularis sinistra konfigurasi jantung kesan tidak melebar Auskultasi Bunyi jantung I-II murni, intensitas normal, reguler, bising (-), gallop (-)

Pulmo : Inspeksi Normochest, simetris, sela iga melebar (-), iga mendatar (-). Pengembangan dada kanan = kiri, retraksi intercostal (-) Palpasi Simetris. Pergerakan dada kanan = kiri, fremitus raba kanan = kiri Perkusi Auskultasi Sonor / Sonor Suara dasar vesikuler intensitas normal, suara tambahan wheezing (-/-), ronchi basah kasar (-/-), ronchi basah halus basal paru (-/-), krepitasi (-/-) K. Punggung kifosis (-), lordosis (-), skoliosis (-), nyeri ketok kostovertebra (-)

L.

Abdomen : Inspeksi Dinding perut lebih tinggi daripada dinding thorak, distended (+), venektasi (+), caput medusae (+), sikatrik (-) Auscultasi Perkusi Palpasi Bising usus (+) normal, bruit hepar (-) Timpani, pekak alih (+), pekak sisi (+), NKCV (-/-) Supel, nyeri tekan daerah epigastrium (-), nyeri tekan suprapubik (-), teraba massa hepar dengan ukuran 6cm BACD, 3cm BPX, konsistensi keras, berbenjol-benjol, nyeri tekan (+), tepi tumpul, lien tidak teraba

Genitourinaria :

Sekret (-), radang (-)

N Ekstremitas .

Superior dekstra

Edema (-), kaku (-), sianosis (-), pucat (-), akral dingin (-), luka (-), deformitas (-), ikterik (-), petechie (-) Spoon nail () kuku pucat (-), clubing finger (-), hiperpigmentasi (-), parese (-)

Superior sinistra

Edema (-), kaku (-), sianosis (-), pucat (-), akral dingin (-), luka (-), deformitas (-), ikterik (-), petekie (-), Spoon nail (-) kuku pucat (-), clubing finger (-), hiperpigmentasi (-),

parese (-) Inferior dekstra Edema (+), kaku (-), sianosis (-), pucat (-), akral dingin (-), luka (-), deformitas (-), ikterik (-), petekie (-), Spoon nail (), kuku pucat (-), clubing finger (-), hiperpigmentasi (-) nyeri tekan (-), parese (-) Inferior sinistra Edema (+), kaku (-), sianosis (-), pucat (-), akral dingin (-), luka (-), deformitas (-), ikterik (-), petekie (-), Spoon nail (), kuku pucat (-), clubing finger (-), hiperpigmentasi (-) nyeri tekan (-), parese (-)

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG A. Pemeriksaan Laboratorium Darah Pemeriksaan Rutin Hb Hct AL AT AE Gol. Darah Index Eritrosit MCV MCH MCHC RDW HDW MPV PDW 90,2 27,6 30,6 15,8 2,7 5,7 43 Fl Pg g/dl % g/dL fl % 80-96 28-33 33-36 11,6-14,6 2,2-3,2 7,2-11,1 25-65 9,6 30 10,0 358 3,31 B 8,7 28 9,2 491 3,14 g/dl % 103 / L 103/ L 106 / L 12.0-15.6 33-45 4,5-11 150-450 4,2-5,4 22/04/2012 24/04/2012 25/04/2012 26/04/2012 Satuan Rujukan

HitungJenis Eosinofil Basofil Neutrofil Limfosit Monosit LUC/AMC Retikulosit Hemostasis PT APTT INR Kimia Klinik HbA1c Glukosa puasa Glukosa 2 jam PP Gamma GT Alkali Fosfatase Bilirubin total Bilirubin direk Bilirubin indirek GDS SGOT SGPT Ureum Creatinin Asam urat 93 63 22 19 0,5 7,7 56 0,5 mg/dl U/L U/L mg/dl mg/dl mg/dl <110 0,0-38 0,0-41 <50 0,9-1,3 2.4-6.1 1,00 0,80 0,48 0.32 Mg/dl Mg/dl Mg/dl 0.00-1.00 0.00-0.30 0.00-0.70 173 238 u/l Mg/dl <38 42-98 5,0 77 % mg/dl Mg/dl 4.8-5.9 70-110 80-140 detik detik 10,0-15,0 20,0-40,0 0,90 0,50 71,10 19,60 7,90 5.00 2,18 % % % % % % % 40-74 22-44 3,4-9 0-7 0-1,5 0,50-1,50

10

Protein total Albumin Globulin Kolesterol Total LDL Kolesterol HDL kolesterol Trigliserida Besi (SI) TIBC Saturasi Transferin Anti Hbc Anti-HCV Anti HBs Elektrolit Na K Klorida Kalsium ion HbsAg Serologi Ferritin Sekresi Makroskopis Warna Kejernihan Kimia Urine Beratjenis Non reaktif 128 3.5 99 2,3

5,3 2,3 3,0 223 2,5 2,3

g/dl g/dl g/dl mg/dl

6,4-8,3 3,5-5,2 50-200

176

mg/dl

97-202

15 107 31 162

mg/dl mg/dl ug/dl ug/dl %

34-82 <150 27-138 228-428 15-45

Negatif

negatif Non reaktif

< 5,0

129 4,0

mmol/L mmol/L mmol/L

136-146 3,3-5,1 98-106 1.17-1.29 Non reaktif

1,01

mmol/L

ng/ml

20.0-200.0

1.015-1.025

11

pH Leukosit Nitrit Protein Glukosa Keton Urobilinogen Bilirubin Eritrosit Mikroskopis Eritrosit Eritrosit Leukosit Leukosit /ul /LPB /ul /LPB mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl /ul /ul

4.5-8.0 Negatif Negatif Negatif Normal Negatif Normal Negatif Negatif

0-6.4 0-5 0-5.8 0-12

Epitel Squamous EpitelTransisio nal Epitelbulat Silinder Hyaline Granulated Lekosit Bakteri Yeast Like Cell Mukus Sperma Konduktivitas -

/LPB

Negatif

/LPB

Negatif

/LPB

Negatif

/LPK /LPK /LPK /ul /ul /ul /ul mS/cm

0-3 Negatif Negatif 0.0-2150.0 0.0-0.0 0..-0.00 0.0-0.0 3.0-32.0

12

B. Gambaran Darah Tepi (24/04/2012) Eritrosit : Normokrom, sebagian populasi hipokrom, normosit, anisositosis mikrosit, ovalosit, eritroblast (-) Leukosit : Jumlah dalam batas normal, hipergranulasi neutrofil (+), metamielosit dan band neutrofil (+), sel blast (-) Trombosit : Jumlah meningkat, clumping trombosit (+), penyebaran tidak merata Simpulan : anemia normokromik normositik dengan trombositosis suspek e/c proses kronik bersamaan dengan infeksi Saran : CRP

V. RESUME Satu minggu SMRS pasien mengeluh bengkak pada kedua kaki. Bengkak dirasakan bersamaaan antara kaki kanan dan kaki kiri. Bengkak tidak berkurang dengan istirahat dan bertambah saat aktivitas. Bengkak dirasa membesar setiap waktu, tidak ada saat dimana mengempis. Bengkak dimata (-). Pasien tidak merasakan nyeri ketika memakai kaki untuk jalan. Sesak napas (-), sesak ketika malam hari (-), sesak ketika posisi miring (-), nyeri dada lalu menjalar ke lengan kanan dan punggung belakang (-). Lemas (+), mudah lelah (+), nggilyer (-). Nafsu makan dirasa agak berkurang karena lemas. Mual (-), muntah (-). Tiga bulan SMRS pasien mengeluh perut yang semakin membesar, mbeseseg (+), dan kaki bengkak, kemudian pasien mondok di RSDM. Pada saat mondok dikatakan pasien sakit kanker hati. Pasien pulang paksa karena masalah biaya. Pada saat itu bengkak sudah berkurang. Pasien tidak rutin control berobat, hanya minum Furosemid dan Curcuma. Pasien juga mengeluh nafsu makan menurun, mbeseseg (+), BAK 10-11 kali perhari masing-masing 1 gelas belimbing, warna kuning jernih, tidak berpasir, tidak berbusa, nyeri BAK (-). BAB dalam batas normal. Pada pemeriksaan fisik (30/04/12) didapatkan konjungtiva pucat, atrofi m. temporalis, dinding perut membesar, venektasi (+), caput medusa (+). Palpasi hepar teraba massa hepar dengan ukuran 6cm BACD, 3cm BPX, konsistensi keras, berbenjol-benjol, nyeri tekan (+), tepi tumpul. Terdapat edema kedua tungkai. Pada

13

pemeriksaan laboratorium (22/04/12) didapatkan Hb 9,6 g/dl, Hct 30 %, AE 3,31 juta/ul, SGOT 63 u/l, kreatinin 0,5 mg/dl, natrium 128 mmol/L, albumin 2,3 g/dl.

VI. DAFTAR PROBLEM 1. Hepatomegali ec tumor hepar primer, dd tumor hepar metastasis, dd abses hepar 2. Edema tungkai bilateral ec Tumor Hepar, dd Hipoalbumin 3. Anemia sedang et causa penyakit kronis DD defisiensi Fe

VII. RENCANA PEMECAHAN MASALAH 1. Problem I. Hepatomegali ec tumor hepar primer, dd tumor hepar metastasis, dd abses hepar Ass : teraba massa hepar dengan ukuran 6cm BACD, 3cm BPX, konsistensi keras, berbenjol-benjol, nyeri tekan (+), tepi tumpul, dinding perut lebih tinggi daripada dinding dada, pekak sisi (+), pekak alih (+) Ip Dx Ip Tx : urin rutin, feses rutin, AFP, USG abdomen, anti HVC : 1. Bedrest tidak total 2. Diet nasi hepar 1700 kkal 3. Infus D5% 20 tpm 4. Furosemid 40 mg 1-0-0-0 5. Spironolakton tab 1-0-0-0 6. Propanolol 10 mg 1 dd 1 7. Curcuma 3 dd 1 Ip Mx Ip Ex : KUVS/12 jam dan BC/12 jam : edukasi penyakit kepada pasien dan keluarga mengenai penyakit dan komplikasinya Prognosis : 1. Fungsional 2. vitam 3. sanam : dubia et malam : dubia et malam : dubia et malam

Problem II. Edema tungkai bilateral dd Tumor Hepar, dd Hipoalbumin

14

Ass Ip Dx Ip Tx Ip Mx Ip Ex

: edema pada kedua tungkai : pemeriksaan albumin, globulin, protein total, SPE : Diet putih telur : albumin : motivasi pasien agar mengkonsumsi putih telur : dubia et bonam : dubia et bonam : dubia et bonam

Prognosis : 1. Fungsional 2. vitam 3. sanam

Problem III. Anemia sedang et causa penyakit kronis DD defisiensi Fe Ass Ip Dx Tx Mx Ex : konjungtiva pucat, Hb 9,6 g/dl, Hct 30 %, AE 3,31 juta/ul : pemeriksaan DR2, SI, TIBC, feritin, GDT : transfusi bila Hb <10 mg/dl PRC : DR3 : edukasi pasien mengenai asupan gizi pasien : dubia et bonam : dubia et bonam : dubia et bonam

Prognosis : 1. Fungsional 2. vitam 3. sanam

15