KASUS KECIL Seorang Wanita Usia 30 Tahun dengan Edema Tungkai Bilateral, dengan Hepatomegali dan Anemia Normokromik

Normositik

Oleh: Emmanuel Mareffcita S. G0007063 Rizqinia Sheila M. Luthfia Nur Aini Vita Pramatasari H. Lintang Jatu P. Residen, G0007148 G0007207 G0007170 G0007205 Pembimbing,

dr. Budi Indra

dr. P. Kusnanto, Sp.PD-KGEH

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI SURAKARTA 2012

DAFTAR MASALAH
Nama :Ny. S No Problem No. RM : 01124353 Masalah Tegak 1. 2. 3. Edema tungkai Hepatomegali Anemia normositik normokromik Terkontrol Teratasi

STATUS PENDERITA
I. ANAMNESA A. IDENTITAS PENDERITA Nama Umur Jenis Kelamin Agama Pekerjaan Alamat No. RM Masuk RS Pemeriksaan Pembayaran : Ny. S : 30 tahun : Perempuan : Islam : Ibu rumah tangga : Klego 04/01, Boyolali : 01124353 : 22 April 2012 : 30 April 2012 : Umum

B. Keluhan Utama : bengkak pada kedua kaki C. Riwayat Penyakit Sekarang : Satu minggu SMRS pasien mengeluh bengkak pada kedua kaki. Bengkak dirasakan bersamaaan antara kaki kanan dan kaki kiri. Bengkak tidak berkurang dengan istirahat dan bertambah saat aktivitas. Bengkak dirasa membesar setiap waktu, tidak ada saat dimana mengempis. Bengkak dimata (-). Sesak napas (-), sesak ketika malam hari (-), sesak ketika posisi miring (-), nyeri dada lalu menjalar ke lengan kanan dan punggung belakang (-). Lemas (+), mudah lelah (+), nggilyer (-), mimisan (-). Mual (-), muntah (-), perut sebah (+). Pasien juga mengeluh perut merongkol terus menerus, nyeri yang tidak berkurang walau sudah makan. Selain itu pasien juga mengeluhkan perut yang semakin membesar dan tidak dipengaruhi makan dan minum banyak. Pasien juga mengeluh nafsu makan menurun, mbeseseg (+), BAK 8-10 kali perhari masing-masing 1 gelas belimbing, warna kuning jernih, tidak berpasir, tidak berbusa, nyeri BAK (-). BAB 1 kali perhari, lunak, warna kuning kecoklatan, lendir (-), darah (-). Tiga bulan SMRS pasien mengeluh perut yang semakin membesar, 3

mbeseseg (+), dan kaki bengkak, kemudian pasien mondok di RSDM. Pada saat mondok dikatakan pasien sakit kanker hati. Pasien pulang paksa karena masalah biaya. Pada saat itu bengkak sudah berkurang. Pasien tidak rutin control berobat, hanya minum Furosemid dan Curcuma. D. Riwayat Penyakit Dahulu : a. Riwayat sakit serupa b. Riwayat tekanan darah tinggi c. Riwayat sakit jantung d. Riwayat sakit gula e. Riwayat alergi f. Riwayat sakit kuning E. Riwayat Kebiasaan a. Riwayat merokok b. Riwayat minum jamu c. Riwayat minum minuman keras d. Riwayat olah raga teratur : disangkal : Temulawak sejak 3 bulan lalu : disangkal : disangkal : (+) sejak 3 bulan yang lalu : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal

F. Riwayat Penyakit pada Anggota Keluarga a. Riwayat penyakit dengan keluhan serupa : disangkal b. Riwayat sakit gula c. Riwayat tekanan darah tinggi d. Riwayat sakit kuning G. Riwayat Sosial Ekonomi Pasien merupakan seorang istri dengan 3 orang anak. Pasien bekerja sebagai pedagang. Pasien berobat dengan cara bayar sendiri (umum). : disangkal : disangkal : disangkal

H. Riwayat Gizi

Pasien biasa makan sebanyak 3 kali sehari. Pasien makan dengan nasi, sayur, tempe, tahu, dan kadang dengan telur atau ayam. II. ANAMNESA SISTEM Kulit : kering (-), pucat (-), menebal (-), gatal (-) pinggang kanan dan kiri, bercak-bercak kuning (-), luka (-), bintik-bintik perdarahan pada kulit(-). Kepala : pusing (-), nyeri kepala (-), kepala terasa berat (-), rambut mudah rontok (-), perasaan berputar-putar / nggliyer (-), leher kaku (-) Mata : mata berkunang kunang (-), pandangan kabur (-), kelopak bengkak (-), gatal (-). Hidung : tersumbat (-), keluar darah (-), keluar lendir atau air berlebihan (-), gatal (-). Telinga : pendengaran berkurang (-), keluar cairan atau darah (-), mendengar bunyi berdenging (-). Mulut : bibir kering (-), gusi mudah berdarah (-), sariawan (-), gigi mudah goyah (-). Tenggorokan : rasa kering dan gatal (-), nyeri untuk menelan (-), sakit tenggorokan (-), kemerahan pada tenggorokan (-), suara serak (-) Sistem respirasi : sesak nafas (-), batuk (-), dahak (-), darah (-), nyeri dada (-), mengi (-). Sistem kardiovaskuler : sesak napas saat beraktivitas (-), nyeri dada (-), terasa ada yang menekan (-), sering pingsan (-), berdebar-debar saat berubah posisi (-), keringat dingin (-), ulu hati terasa panas (-), denyut jantung meningkat (-), bangun malam karena sesak nafas (-),

Sistem gastrointestinal

: mual (-), muntah (-), kembung (-), cepat kenyang (-), rasa perut penuh/sebah (+), nafsu makan berkurang (+), nyeri perut ulu hati (-), diare (-), sulit BAB (-), BAB warna hitam (-), BAB berdarah (-), perut nyeri setelah makan (-), BAB warna seperti dempul (-)

Sistem musculoskeletal : lemas (-), seluruh badan terasa keju-kemeng (-), kaku sendi (-), nyeri sendi (-), bengkak sendi (-), nyeri otot (-), kaku otot (-). Sistem genitouterina : nyeri saat BAK (-), panas saat BAK (-), sering buang air kecil (+), sering BAK di malam hari (-), air kencing warna kuning, BAK darah (-), nanah (-), BAK berkali-kali karena tidak lampias/ anyang-anyangan (-), sering menahan kencing (-), rasa pegal di pinggang (-), BAK berdarah (-), rasa gatal pada saluran kencing (-) Ekstremitas : luka (-), lemah (-), kaku (-), bengkak (+) pada kedua kaki, gemetar (-), terasa hangat (-), terasa dingin (-), nyeri (-), kemerahan (-), bercak merah kebiruan di bawah kulit seperti bekas memar (-), bintik-bintik perdarahan (-), bintik-bintik gatal (-). Sistem neuropsikiatri : kesemutan (-), kejang (-), gelisah (-), menggigil (-)

III.PEMERIKSAAN FISIK (30/5/2012) A. Keadaan Umum Tanda Vital Sakit sedang, compos mentis, gizi kesan cukup Tensi : 100/60 mmHg Nadi : 88x/ menit, irama reguler Frekuensi Respirasi : 24 x/menit Suhu : 36,70C Status Gizi Berat Badan Tinggi Badan BMI : 44 kg : 155 cm : 18,3 kg/m2 (normoweight)

C.

Kulit

Warna coklat, turgor menurun (-), hiperpigmentasi (-), kering (-), teleangiektasis (-), petechie gatal (-), ikterik (-), ekimosis (-), ikterik (-) Bentuk mesocephal, atrofi musculus temporalis (+) Mata cekung (-/-), konjungtiva pucat (+/+), sklera ikterik (-/-), perdarahan subkonjugtiva (-/-), pupil isokor dengan diameter (3 mm/3 mm), reflek cahaya (+/+), edema palpebra (-/-), strabismus (-/-) Membran timpani intak, sekret (-), darah (-), nyeri tekan mastoid (-), nyeri tekan tragus (-) Nafas cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-) Sianosis (-), gusi berdarah (-), bibir kering (-), mukosa pucat (-), lidah tifoid (-), papil lidah atrofi (-), stomatitis (-), luka pada sudut bibir (-) JVP R+2cm (tidak meningkat), trakea di tengah, simetris, pembesaran kelenjar tiroid (-), pembesaran limfonodi cervical (-), distensi vena-vena leher (-) Bentuk normochest, simetris, pengembangan dada kanan = kiri, retraksi intercostal (-), pernafasan torakoabdominal, sela iga melebar (-), pembesaran KGB axilla (-/-)

D. E.

Kepala Mata

F. G. H.

Telinga Hidung Mulut

I.

Leher

J.

Thorax

Jantung : Inspeksi Palpasi Perkusi

Iktus kordis tidak tampak Iktus kordis teraba di SIC V 2 cm lateral line medioclavicularis sinistra, IC tidak kuat angkat Batas jantung kanan atas : SIC II linea sternalis dextra Batas jantung kanan bawah : SIC IV linea parasternalis dekstra Batas jantung kiri atas : SIC II linea parasternalis sinistra Batas jantung kiri bawah : SIC V 2 cm medial linea medioclavicularis sinistra konfigurasi jantung kesan tidak melebar Bunyi jantung I-II murni, intensitas normal, reguler, bising (-), gallop (-)

Auskultasi

Pulmo : Inspeksi

Normochest, simetris, sela iga melebar (-), iga mendatar 7

Palpasi Perkusi Auskultasi

(-). Pengembangan dada kanan = kiri, retraksi intercostal (-) Simetris. Pergerakan dada kanan = kiri, fremitus raba kanan = kiri Sonor / Sonor Suara dasar vesikuler intensitas normal, suara tambahan wheezing (-/-), ronchi basah kasar (-/-), ronchi basah halus basal paru (-/-), krepitasi (-/-) kifosis (-), lordosis (-), skoliosis (-), nyeri ketok kostovertebra (-)

K.

Punggung

L.

Abdomen : Inspeksi Dinding perut lebih tinggi daripada dinding thorak, distended (+), venektasi (+), caput medusae (+), sikatrik Auscultasi Perkusi Palpasi (-) Bising usus (+) normal, bruit hepar (-) Timpani, pekak alih (+), pekak sisi (+), NKCV (-/-), area troube tympani Supel, nyeri tekan daerah epigastrium (-), nyeri tekan suprapubik (-), teraba massa hepar dengan ukuran 6cm BACD, 3cm BPX, konsistensi keras, berbenjol-benjol, nyeri tekan (-), tepi tumpul, lien tidak teraba Sekret (-), radang (-) Edema (-), kaku (-), sianosis (-), pucat (-), akral dingin (-), luka (-), deformitas (-), ikterik (-), petechie (-) Spoon nail (-) kuku pucat (-), clubing finger (-), hiperpigmentasi (-), parese (-) Superior sinistra Edema (-), kaku (-), sianosis (-), pucat (-), akral dingin (-), luka (-), deformitas (-), ikterik (-), petekie (-), Spoon nail (-) kuku pucat (-), clubing finger (-), hiperpigmentasi (-), parese (-) Inferior dekstra Edema (+), kaku (-), sianosis (-), pucat (-), akral dingin (-), luka (-), deformitas (-), ikterik (-), petekie (-), Spoon nail (-), kuku pucat (-), clubing finger (-), hiperpigmentasi (-)

M Genitourinaria N Ekstremitas : . Superior dekstra

Inferior sinistra

nyeri tekan (-), parese (-) Edema (+), kaku (-), sianosis (-), pucat (-), akral dingin (-), luka (-), deformitas (-), ikterik (-), petekie (-), Spoon nail (-), kuku pucat (-), clubing finger (-), hiperpigmentasi (-) nyeri tekan (-), parese (-)

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG A. Pemeriksaan Laboratorium Darah Pemeriksaan Rutin Hb Hct AL AT AE Gol. Darah Index Eritrosit MCV MCH MCHC RDW HDW MPV PDW HitungJenis Eosinofil Basofil Neutrofil Limfosit Monosit LUC/AMC Retikulosit Hemostasis PT APTT INR Kimia Klinik HbA1c 22/04/2012 9,6 30 10,0 358 3,31 B 24/04/2012 8,7 28 9,2 491 3,14 90,2 27,6 30,6 15,8 2,7 5,7 43 25/04/2012 26/04/2012 Satuan g/dl % 103 / L 103/ L 106 / L Rujukan 12.0-15.6 33-45 4,5-11 150-450 4,2-5,4 80-96 28-33 33-36 11,6-14,6 2,2-3,2 7,2-11,1 25-65

Fl Pg g/dl % g/dL fl %

0,90 0,50 71,10 19,60 7,90 5.00 2,18

% % % % % % % detik detik

40-74 22-44 3,4-9 0-7 0-1,5 0,50-1,50 10,0-15,0 20,0-40,0 4.8-5.9

5,0

Glukosa puasa Glukosa 2 jam PP Gamma GT Alkali Fosfatase Bilirubin total Bilirubin direk Bilirubin indirek GDS SGOT SGPT Ureum Creatinin Asam urat Protein total Albumin Globulin Kolesterol Total LDL Kolesterol HDL kolesterol Trigliserida Besi (SI) TIBC Saturasi Transferin Anti Hbc Anti-HCV Anti HBs Elektrolit Na K Klorida Kalsium ion HbsAg Serologi Ferritin Sekresi Makroskopis 1,00

77

mg/dl Mg/dl u/l Mg/dl Mg/dl Mg/dl Mg/dl mg/dl U/L U/L mg/dl mg/dl mg/dl g/dl g/dl g/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl ug/dl ug/dl %

70-110 80-140 <38 42-98 0.00-1.00 0.00-0.30 0.00-0.70 <110 0,0-38 0,0-41 <50 0,9-1,3 2.4-6.1 6,4-8,3 3,5-5,2 50-200 97-202 34-82 <150 27-138 228-428 15-45 negatif Non reaktif

173 238 0,80 0,48 0.32

93 63 22 19 0,5 2,3 7,7 5,3 2,3 3,0 223 176 15 107 31 162 2,5

56 0,5 2,3

Negatif < 5,0 128 3.5 99 Non reaktif ng/ml 129 4,0 1,01 mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L

136-146 3,3-5,1 98-106 1.17-1.29 Non reaktif 20.0-200.0

10

Warna Kejernihan Kimia Urine Beratjenis pH Leukosit Nitrit Protein Glukosa Keton Urobilinogen Bilirubin Eritrosit Mikroskopis Eritrosit Eritrosit Leukosit Leukosit Epitel Squamous EpitelTransisio nal Epitelbulat Silinder Hyaline Granulated Lekosit Bakteri Yeast Like Cell Mukus Sperma Konduktivitas -

/ul mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl /ul /ul /LPB /ul /LPB /LPB /LPB /LPB /LPK /LPK /LPK /ul /ul /ul /ul mS/cm B. Gambaran Darah Tepi (24/04/2012) Eritrosit Leukosit Trombosit

1.015-1.025 4.5-8.0 Negatif Negatif Negatif Normal Negatif Normal Negatif Negatif 0-6.4 0-5 0-5.8 0-12 Negatif Negatif Negatif 0-3 Negatif Negatif 0.0-2150.0 0.0-0.0 0..-0.00 0.0-0.0 3.0-32.0

: Normokrom, sebagian populasi hipokrom, normosit, anisositosis mikrosit, ovalosit, eritroblast (-) : Jumlah dalam batas normal, hipergranulasi neutrofil (+), metamielosit dan band neutrofil (+), sel blast (-) : Jumlah meningkat, clumping trombosit (+), penyebaran tidak merata 11

Simpulan Saran V. RESUME

: anemia normokromik normositik dengan trombositosis suspek e/c proses kronik bersamaan dengan infeksi : CRP

Satu minggu SMRS pasien mengeluh bengkak pada kedua kaki. Bengkak dirasakan bersamaaan antara kaki kanan dan kaki kiri. Bengkak tidak berkurang dengan istirahat dan bertambah saat aktivitas. Bengkak dirasa membesar setiap waktu, tidak ada saat dimana mengempis. Bengkak dimata (-). Sesak napas (-), sesak ketika malam hari (-), sesak ketika posisi miring (-), nyeri dada lalu menjalar ke lengan kanan dan punggung belakang (-). Lemas (+), mudah lelah (+), nggilyer (-), mimisan (-). Mual (-), muntah (-), perut sebah (+). Pasien juga mengeluh perut merongkol terus menerus, nyeri yang tidak berkurang walau sudah makan. Selain itu pasien juga mengeluhkan perut yang semakin membesar dan tidak dipengaruhi makan dan minum banyak. Pasien juga mengeluh nafsu makan menurun, mbeseseg (+), BAK 8-10 kali perhari masing-masing 1 gelas belimbing, warna kuning jernih, tidak berpasir, tidak berbusa, nyeri BAK (-). BAB 1 kali perhari, lunak, warna kuning kecoklatan, lendir (-), darah (-). Tiga bulan SMRS pasien mengeluh perut yang semakin membesar, mbeseseg (+), dan kaki bengkak, kemudian pasien mondok di RSDM. Pada saat mondok dikatakan pasien sakit kanker hati. Pasien pulang paksa karena masalah biaya. Pada saat itu bengkak sudah berkurang. Pasien tidak rutin control berobat, hanya minum Furosemid dan Curcuma. Pada pemeriksaan fisik (30/04/12) didapatkan konjungtiva pucat, atrofi m. temporalis, dinding perut membesar, venektasi (+), caput medusa (+). Palpasi hepar teraba massa hepar dengan ukuran 6cm BACD, 3cm BPX, konsistensi keras, berbenjol-benjol, tepi tumpul. Terdapat edema kedua tungkai. Pada pemeriksaan laboratorium (22/04/12) didapatkan Hb 9,6 g/dl, Hct 30 %, AE 3,31 juta/ul, SGOT 63 u/l, kreatinin 0,5 mg/dl, natrium 128 mmol/L, albumin 2,3 g/dl.

12

VI. DAFTAR PROBLEM 1. Hepatomegali ec tumor hepar primer, dd tumor hepar metastasis, dd abses hepar 2. Edema tungkai bilateral ec Tumor Hepar, dd Hipoalbumin 3. Anemia sedang et causa penyakit kronis DD defisiensi Fe VII. RENCANA PEMECAHAN MASALAH Problem I. Edema tungkai bilateral Ass : Bengkak pada kedua kaki yang menetap DD Sekunder tumor hepar Hipoalbumin Ip Dx Ip Tx : pemeriksaan albumin, globulin, protein total, SPE : 1. 2. 3. 4. 5. Ip Mx Ip Ex : albumin : Edukasi pasien mengenai penyakitnya, perubahan pola minum sesuai dengan produksi urin Prognosis : 1. Fungsional 2. vitam 3. sanam Problem II. Hepatomegali Ass : Nyeri perut atas dan terasa mrengkel. teraba massa hepar dengan ukuran 6cm BACD, 3cm BPX, konsistensi keras, berbenjol-benjol, nyeri tekan (+), tepi tumpul, dinding perut lebih tinggi daripada dinding dada, pekak sisi (+), pekak alih (+) DD Tumor hepar primer Tumor hepar metastase : dubia et bonam : dubia et bonam : dubia et bonam Diet putih telur Furosemid 40 mg 1-0-0-0 Spironolakton tab 1-0-0-0 Propanolol 10 mg 1 dd 1

13

Ip Dx Ip Tx

: urin rutin, feses rutin, AFP, USG abdomen, anti HVC : 1. Bedrest tidak total 2. Diet nasi hepar 1700 kkal 3. Infus D5% 20 tpm 4. Curcuma 3 dd 1

Ip Mx Ip Ex

: KUVS/12 jam dan BC/12 jam : Edukasi penyakit kepada pasien dan keluarga mengenai penyakit dan komplikasinya : dubia et malam : dubia et malam : dubia et malam

Prognosis : 1. Fungsional 2. vitam 3. sanam

Problem III. Anemia Normokromik Normositik Ass : konjungtiva pucat, Hb 9,6 g/dl, Hct 30 %, AE 3,31 juta/ul DD Penyakit hati kronis Penyakit kronis Ip Dx Tx Mx Ex : pemeriksaan DR2, SI, TIBC, feritin, GDT : transfusi bila Hb <10 mg/dl dengan 250 cc PRC : DR3 post transfusi : edukasi pasien mengenai asupan gizi pasien : dubia et bonam : dubia et bonam : dubia et bonam 2. vitam 3. sanam

Prognosis : 1. Fungsional

14