Anda di halaman 1dari 8

PERSEKUTUAN MAHASISWA KRISTEN MEDIS

BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS WIJAYA KUSUMA SURABAYA


Sekretariat : Jl. Darmo Satelit Indah 6 / JN-3 Surabaya, 08175065411 (Stella Stephanie G P.) Jl. Dukuh Kupang Barat XI/11 Surabaya, 085250284886 (Abraham Emes.)

Surabaya,14 September 2013 No. :3 Lamp. : Hal : Permohonanan Peminjaman Properti(Kegiatan di Dalam Fakultas) Kepada Yth. Dekan Fakultas Kedokteran UniversitasWijayaKusuma Surabaya Di tempat Denganhormat, Sehubungan dengan akan diadakannya Kamp PMK Medis Fakultas Kedokteran Badan Eksekutif Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Wijaya Kusuma Surabaya yang akan dilaksanakan pada : Hari Tanggal Tempat : : :

Denganinikamiselakupanitiakegiatanmemohonizinuntukmeminjam : 1. .. (unit) 2. .. (.. unit) , dsb Demikian permohonan ini kami ajukan, atas perhatian Bapak, kami ucapkan terima kasih. Hormat Kami, Ketua (Nama BSO / BSO-Keagamaan) BadanEksekutifMahasiswa FakultasKedokteran UniversitasWijayaKusuma Surabaya KetuaPanitia (NamaKegiatan) BadanEksekutifMahasiswa FakultasKedokteran UniversitasWijayaKusuma Surabaya

NamaLengkap NPM

NamaLengkap NPM

Mengetahui, Gubernur BadanEksekutifMahasiswa FakultasKedokteran UniversitasWijayaKusuma Surabaya

PERSEKUTUAN MAHASISWA KRISTEN MEDIS


BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS WIJAYA KUSUMA SURABAYA
Sekretariat : Jl. Darmo Satelit Indah 6 / JN-3 Surabaya, 08175065411 (Stella Stephanie G P.) Jl. Dukuh Kupang Barat XI/11 Surabaya, 085250284886 (Abraham Emes.)

NamaLengkap NPM Surabaya,Tanggal Bulan Tahun No. : Lamp. : Hal : Permohonanan Peminjaman Properti(Kegiatan di Luar Fakultas) Kepada Yth. Dekan Fakultas Kedokteran UniversitasWijayaKusuma Surabaya Di tempat Denganhormat, Sehubungan dengan kegiatan (namakegiatan).. oleh ........(nama BSO / BSOkeagamaan).......... Badan Eksekutif Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Wijaya Kusuma Surabaya yang akan dilaksanakan pada : Hari Tanggal Tempat : : :

Denganinikamiselakupanitiakegiatanmemohonijinuntukmeminjam : 1. .. (unit) 2.... (.. unit) ,dsb Demikian permohonan ini kami ajukan, atas perhatian Bapak, kami ucapkan terima kasih. Hormat Kami, Ketua (Nama BSO / BSO-Keagamaan) BadanEksekutifMahasiswa FakultasKedokteran UniversitasWijayaKusuma Surabaya KetuaPanitia (NamaKegiatan) BadanEksekutifMahasiswa FakultasKedokteran UniversitasWijayaKusuma Surabaya

NamaLengkap NPM Mengetahui,

NamaLengkap NPM

PERSEKUTUAN MAHASISWA KRISTEN MEDIS


BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS WIJAYA KUSUMA SURABAYA
Sekretariat : Jl. Darmo Satelit Indah 6 / JN-3 Surabaya, 08175065411 (Stella Stephanie G P.) Jl. Dukuh Kupang Barat XI/11 Surabaya, 085250284886 (Abraham Emes.)

Surabaya,14 September 2013 No. :3 Pan.KMB/PMK Medis/IX/2013 Lamp. : Hal : Permohonanan Peminjaman Ruangan dan property Kepada Yth. Dekan Fakultas Kedokteran UniversitasWijayaKusuma Surabaya Di tempat Denganhormat, Sehubungan dengan kegiatan Kebaktian Mahasiswa Baru (KMB) yang akan dilaksanakan pada 5,oktober 2013 oleh PMK Medis Fakultas Kedokteran Universitas Wijaya Kusuma Surabaya kami selaku panitia pelaksana akan mengadakan persiapan berupa latihan musik.Untuk itu kami memohon ijin untuk meminjam alat musik beserta ruangan pada: Hari/Tanggal Tempat : senin,16 september 2013-kamis,03 oktober 2013 : Ruangan Ikoma.

Demikian permohonan ini kami ajukan, besar harapan kami agar Bapak/Ibu Dekan berkenan untuk mengijinkan peminjaman ruang tersebut. Atas perhatian dan perkenan Bapak/Ibu, kami ucapkan terima kasih. Hormat kami

Ketua KMB Pmk Medis FakultasKedokteran UniversitasWijayaKusuma Surabaya

Sekretaris KMB Pmk Medis FakultasKedokteran UniversitasWijayaKusuma Surabaya

Stella Stephanie G P

Yeni Pongtuluran

PERSEKUTUAN MAHASISWA KRISTEN MEDIS


BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS WIJAYA KUSUMA SURABAYA
Sekretariat : Jl. Darmo Satelit Indah 6 / JN-3 Surabaya, 08175065411 (Stella Stephanie G P.) Jl. Dukuh Kupang Barat XI/11 Surabaya, 085250284886 (Abraham Emes.)

KepalaBagianRumahTangga (Teknisi) FakultasKedokteranUniversitasWijayaKusuma Surabaya Surabaya,Tanggal Bulan Tahun

No. : Lamp. : Hal : Permohonanan Peminjaman Alat-Alat Kesehatan Kepada Yth. Dekan Fakultas Kedokteran UniversitasWijayaKusuma Surabaya Di tempat Denganhormat, Sehubungan dengan kegiatan (namakegiatan).. oleh ........(nama BSO / BSOkeagamaan).......... Badan Eksekutif Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Wijaya Kusuma Surabaya kamiselakupanitiapelaksanaakanmengadakanpersiapanberupa (kegiatannyaapa)......... Untukitukamimemohonijinuntukmeminjamalatkesehatanpada: Hari Tanggal Tempat : : :

Denganinikamiselakupanitiakegiatanmemohonizinuntukmeminjam : 1. .. (unit) 2. .. (.. unit) , dsb Demikian permohonan ini kami ajukan, besar harapan kami agar Bapak/Ibu Dekan dapat membantu kegiatan ini. Atas perhatian Bapak/Ibu Dekan, kami mengucapkan terima kasih. Hormat Kami,

Ketua (Nama Kegiatan) BadanEksekutifMahasiswa FakultasKedokteran UniversitasWijayaKusuma Surabaya

Sekretaris (NamaKegiatan) BadanEksekutifMahasiswa FakultasKedokteran UniversitasWijayaKusuma Surabaya

NamaLengkap

NamaLengkap

PERSEKUTUAN MAHASISWA KRISTEN MEDIS


BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS WIJAYA KUSUMA SURABAYA
Sekretariat : Jl. Darmo Satelit Indah 6 / JN-3 Surabaya, 08175065411 (Stella Stephanie G P.) Jl. Dukuh Kupang Barat XI/11 Surabaya, 085250284886 (Abraham Emes.)

NPM Tembusan: -

NPM

KepalaBagian Skill Lab FakultasKedokteranUniversitasWijayaKusuma Surabaya

Surabaya,Tanggal Bulan Tahun No : Lamp. : Hal : PermohonanBantuanDana (Perseorangan) Kepada Yth. ( Nama orang yang akan di mintai dana) (Jabatan) (Fakultas / Universitas)WijayaKusuma Surabaya Di tempat Denganhormat, Sehubungan dengan kegiatan (namakegiatan).. oleh ........(nama BSO / BSOkeagamaan).......... Badan Eksekutif Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Wijaya Kusuma Surabaya yang akan dilaksanakan pada : Hari Tanggal Tempat : : :

Demikian permohonan ini kami ajukan, besar harapan kami agar (orang yang dimintai dana) dapat membantu kegiatan ini. Atas perhatiannya, kami ucapkan terima kasih. Hormat Kami, Ketua (Nama BSO / BSO-Keagamaan) BadanEksekutifMahasiswa FakultasKedokteran UniversitasWijayaKusuma Surabaya KetuaPanitia (NamaKegiatan) BadanEksekutifMahasiswa FakultasKedokteran UniversitasWijayaKusuma Surabaya

NamaLengkap NPM Mengetahui,

NamaLengkap NPM

PERSEKUTUAN MAHASISWA KRISTEN MEDIS


BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS WIJAYA KUSUMA SURABAYA
Sekretariat : Jl. Darmo Satelit Indah 6 / JN-3 Surabaya, 08175065411 (Stella Stephanie G P.) Jl. Dukuh Kupang Barat XI/11 Surabaya, 085250284886 (Abraham Emes.)

PembantuDekan III BidangKemahasiswaan FakultasKedokteran UniversitasWijayaKusuma Surabaya

Gubernur BadanEksekutifMahasiswa FakultasKedokteran UniversitasWijayaKusuma Surabaya

NamaLengkap NIK

NamaLengkap NPM

Surabaya,Tanggal Bulan Tahun No : Lamp. : Hal : PermohonanBantuan Dana (Perusahaan/Instansi) Kepada Yth. (perusahaaan yang akan dimintai dana) Di tempat, Denganhormat, Sehubungan dengan kegiatan (namakegiatan).. oleh ........(nama BSO / BSOkeagamaan).......... Badan Eksekutif Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Wijaya Kusuma Surabaya yang akan dilaksanakan pada : Hari Tanggal Tempat : : :

Demikian permohonan ini kami ajukan, besar harapan kami agar (namaperusahaan yang akan dimintai dana) dapat membantu kegiatan ini. Atas perhatiannya, kami ucapkan terima kasih. Hormat Kami, Ketua (Nama BSO / Keagamaan) BadanEksekutifMahasiswa FakultasKedokteran UniversitasWijayaKusuma Surabaya KetuaPanitia (NamaKegiatan) BadanEksekutifMahasiswa FakultasKedokteran UniversitasWijayaKusuma Surabaya

NamaLengkap

NamaLengkap

PERSEKUTUAN MAHASISWA KRISTEN MEDIS


BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS WIJAYA KUSUMA SURABAYA
Sekretariat : Jl. Darmo Satelit Indah 6 / JN-3 Surabaya, 08175065411 (Stella Stephanie G P.) Jl. Dukuh Kupang Barat XI/11 Surabaya, 085250284886 (Abraham Emes.)

NPM Mengetahui, PembantuDekan III BidangKemahasiswaan FakultasKedokteran UniversitasWijayaKusuma Surabaya

NPM Gubernur BadanEksekutifMahasiswa FakultasKedokteran UniversitasWijayaKusuma Surabaya

NamaLengkap NIK

NamaLengkap NPM

Surabaya,Tanggal Bulan Tahun No. : Lamp. : 1 Lembar Hal : Permohonan Surat Tugas Kepada Yth. Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Wijaya Kusuma Surabaya Di tempat Dengan hormat, Sehubungandenganakandiadakannya ..(NamaKegiatan)oleh ..(NamaKepanitiaan BSO / BSO), pada: Hari : Tanggal : Tempat : Maka kamiselakupanitia memohonuntukdibuatkan surat tugas untuk (dokter / dosen /staf) yang bertugas dalamacara ..(kegiatannya) . Adapun nama (dokter / dosen / staf) kami lampirkan. Atas perhatian Bapak/Ibu Dekan, kami mengucapkan terima kasih. Hormat Kami,

PERSEKUTUAN MAHASISWA KRISTEN MEDIS


BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS WIJAYA KUSUMA SURABAYA
Sekretariat : Jl. Darmo Satelit Indah 6 / JN-3 Surabaya, 08175065411 (Stella Stephanie G P.) Jl. Dukuh Kupang Barat XI/11 Surabaya, 085250284886 (Abraham Emes.)

Mengetahui, Gubernur BadanEksekutifMahasiswa FakultasKedokteran UniversitasWijayaKusuma Surabaya

M Azman Pasha