CBD TUNGGAL

SEORANG ANAK DENGAN GASTROENTERITIS DEHIDRASI SEDANG DAN STATUS GIZI BURUK

Pembimbing: dr. Hartono, Sp.A dr. Slamet Widi, Sp.A dr. Z. Hidayati, Sp.A dr. Opy Dyah Paramita, Sp.A

Disusun Oleh: Sekartika Dien Aspuri 01.208.5780

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG

2012
1

PRESENTASI KASUS I. IDENTITAS PASIEN Nama pasien : An. N Umur Agama Suku Alamat Nama ayah Umur Pekerjaan Pendidikan Nama ibu Umur Pekerjaan Pendidikan Bangsal No. CM Masuk RS : 11 Bulan : Islam : Jawa : Samberejo puro RT/RW 02/07, Mranggen : Tn. K : 25 tahun : Swasta : SD : Ny. R : 23 tahun : Swasta : SD : Parikesit : 20.75.01 : 2 Agustus 2012 Jenis kelamin : Perempuan

II. DATA DASAR 1. Anamnesis Aloanamnesis dengan ibu pasien dilakukan pada tanggal 3 Agustus 2012 pukul 15.00 WIB di ruang Parikesit. a. Keluhan utama : Diare b. Keluhan tambahan : Demam, pilek, mual, muntah, tidak nafsu makan, nafsu untuk minum meningkat, badan lemes.

c. Riwayat Penyakit Sekarang Sebelum masuk RS: 3 hari sebelum masuk RS pasien mengeluh muntah-muntah jam 11 siang. Muntah lebih dari 5 x sehari. Setiap muntah sebanyak gelas belimbing. Muntah berisi makanan dan minuman yang dimakan, darah (-). Sorenya pasien diare lebih dari 5x sehari. Diare berwarna kuning, sebanyak gelas belimbing, tidak nyemprot, ampas (+), darah (-), lendir (+). Diare dan muntah disertai dengan demam. Demam dirasakan terus menerus, tidak menggigil, tidak mengigau saat tidur, dan tidak kejang. Tanda perdarahan seperti epistaksis, gusi berdarah, dan bintik-bintik merah pada kulit disangkal. Demam disertai pilek, batuk disangkal. Oleh ibu, pasien diberi parasetamol sirup, demam turun sementara waktu dan naik kembali setelah beberapa jam. 2 hari sebelum masuk RS pasien masih mengeluh BAB cair > 5x dalam sehari, tidak nyemprot, BAB berwarna kuning, ampas (+), lendir (+), darah (-), volume sekitar 1 gelas belimbing. Disertai mual dan muntah setiap kali habis makan maupun minum. Muntah + 3x berisi air, dan makanan, darah (-), volume sekitar gelas belimbing disertai demam. Ibu pasien sudah membawa ke puskesmas terdekat namun keluhan dirasakan makin berat. 1 hari sebelum masuk RS pasien mengeluh belum ada perbaikan, demam (+). BAB masih cair 5x, tidak nyemprot, berwarna kuning, ampas (+), lendir (+), darah (-), volume + gelas belimbing. Masih disertai mual dan muntah. Muntah 3x sehari. Nafsu makan dan minumnya menurun. Badan menjadi lemes. Waktu di bawa ke IGD RSUD Kota Semarang pasien masih mengeluh diare 2x cair, berwarna kuning, berampas, lendir (+), darah (-), volume + gelas belimbing. Berbau asam dan tengik disangkal, menyemprot disangkal, lengket disangkal, BAB seperti air cucian beras dan berbau amis disangkal. Demam (+) 38,30C anak gelisah dan rewel, tidak mau makan, tapi minumnya kuat. Mual ( - ) dan muntah ( - ), pilek ( - ), sesak ( - ). BAK terakhir pagi jam 07.00 WIB dan jumlah nya berkurang dari biasa. Sejak diare ini anak semakin rewel dari biasanya, anak menjadi lebih haus dari biasanya, orang tuanya mengaku bagian bawah mata anak menjadi lebih cowong dari biasanya, bibirnya kering, dan badannya semakin kurus. Kemudian pasien dirawat diruang Parikesit.

 Pasien sejak lahir minum ASI sampai umur 6 bulan. Setelah usia > 6 bulan ibu pasien memberikan susu formula. Pasien mengaku memiliki riwayat diare berulang namun biasanya lekas sembuh. Ibu pasien mengaku hanya memiliki 2 botol susu namun hanya satu yang sering digunakan dan dicuci hanya dengan dibilas air hangat. Susu diberikan saat anak haus. Pengencerannya 2 sendok untuk 60 cc. Jika ada sisa susu selalu dibuang. Setelah masuk RS: 1 hari setelah masuk RS, anak masih demam semlenget, BAB 3x cair, ampas (+), lendir (+), darah (-). Mual dan muntah 2x berisi air dan makanan, pilek (-). Sudah mulai mau makan namun masih sedikit dan BAK nya sudah seperti biasanya, sudah tidak rewel, mata cowong ( - ), bibir kering ( - ). d. Riwayat Penyakit Dahulu Penyakit Diare Otitis TBC Kejang Umur 9 bulan Disangkal Disangkal Disangkal Penyakit Varicella Typhoid Cacingan Alergi Umur Disangkal Disangkal Disangkal Disangkal

e. Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada yang mengalami keluhan sama seperti pasien pada keluarga pasien. f. Riwayat Persalinan dan Kehamilan Anak perempuan dari ibu G1P0A0, hamil 39 minggu, lahir secara spontan ditolong oleh bidan. Bayi langsung menangis saat lahir. Berat badan lahir 3.500 gram, panjang badan lahir, lingkar dada dan lingkar kepala ibu lupa. Kesan: neonatus aterm, lahir spontan. g. Riwayat Pemeliharaan Prenatal Ibu rutin memeriksakan kandungannya secara teratur ke bidan terdekat. Selama ibu hamil, ibu mendapat suntikan TT 2 kali. Selama hamil ibu tidak pernah menderita penyakit. Riwayat perdarahan saat hamil disangkal. Riwayat trauma disangkal. Obat obatan yang diminum selama adalah vitamin dan obat penambah darah dari bidan. 4 masa kehamilan

Kesan: riwayat pemeliharaan prenatal baik h. Riwayat Pemeliharaan Postnatal Pemeliharaan postnatal dilakukan di Posyandu dan mendapat imunisasi dasar lengkap. Kesan: riwayat pemeliharaan postnatal baik i. Riwayat Perkembangan dan Pertumbuhan Anak Pertumbuhan Berat badan lahir adalah 3.500 gram. Berat badan sekarang adalah 9,5 kg. Tinggi badan sekarang adalah 60 cm. Perkembangan Senyum Miring Tengkurap Gigi keluar Duduk Merangkak Berdiri Berjalan Bicara : 1 bulan : 2 bulan : 3 bulan : ibu lupa : ibu lupa : ibu lupa : 10 bulan ::-

Kesan: pertumbuhan dan perkembangan anak sesuai umur j. Riwayat Makan dan Minum Anak ASI eksklusif sampai usia 6 bulan. Mulai usia 6 bulan, anak diberi asi dan susu formula. Mulai usia 8 bulan, anak diberi nasi tim dan ditambah dengan susu formula. Jenis Makanan Nasi tim Susu Frekuensi dan Jumlah 3x/hari @ 1 mangkok bayi 5x/sehari @1 botol

Kesan: Kualitas dan kuantitas makanan dan minum tidak sesuai umur k. Riwayat Imunisasi

BCG Hep B Polio DPT Campak

: 1x ( 1 bulan ), scar (+) di lengan kanan atas : 4x , ( 0, 2, 4, dan 6 bulan ) : 4x , ( 0, 2, 4, dan 6 bulan ) : 3x , ( 2, 4, dan 6 bulan ) : 1x, ( 9 bulan )

Kesan: imunisasi dasar lengkap. l. Riwayat Keluarga Berencana Ibu telah mengikuti program KB suntik setiap 3 bulan sekali. m. Riwayat Sosial Ekonomi Ayah pasien bekerja sebagai swasta dengan penghasilan Rp. 800.000,- per bulan. Ibu pasien juga bekerja swasta. Menanggung 1 orang anak. Biaya pengobatan ditanggung Jamkesmas. Kesan: sosial ekonomi kurang. n. Data Perumahan Kepemilikan rumah Keadaan rumah : tinggal bersama orang tua : dinding rumah tembok, 3 kamar tidur, 1 kamar

mandi, 1 ruang tamu, 1 dapur. Limbah dibuang ke selokan sekitar. Sumber air minum adalah air keran, sumber air untuk mencuci adalah air sumur. Keadaan lingkungan : jarak antar rumah kurang lebih 1 meter.

o. Data Keluarga Perkawinan ke Umur Pendidikan terakhir Keadaan kesehatan Ayah 1 25 th SD Sehat Ibu 1 23 th SD Sehat

2. Pemeriksaan Fisik Dilakukan pada tanggal 3 Agustus 2012 pukul 15.15 WIB. 6

Anak perempuan usia 11 bulan, berat badan 9,5 kg, tinggi badan 77 cm. Keadaan umum Kesadaran Tanda vital Tekanan darah HR RR Suhu : tidak dilakukan pemeriksaan : 144x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup : 36x/menit, reguler : 36 o C (axilla) : tampak sakit sedang, kurang aktif, kesan gizi kurang, mata Cowong (-), dan bibir kering (-) : composmentis

Status interna Kepala Rambut : mesocephale (lingkar kepala 44,5 cm), Ubun-ubun cekung. : berwarna kemerahan, jarang, distribusi merata, mudah rontok (-) Mata Hidung Telinga Mulut : konjungtiva anemis(-/-), sklera ikterik(-/-), mata cowong (-) : sekret (-/-), NCH (-/-) : discharge (-/-) : bibir kering (-) , bibir sianosis (-)

Tenggorokan : tonsil T1/T1, tidak hiperemis, faring tidak hiperemis Leher Thoraks Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi o Batas kiri : ICS V, 2 cm medial midclavicula sinistra o Batas atas : ICS II, linea parasternal sinistra o Batas kanan : ICS V, linea parasternal kanan Auskultasi : bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-) : ictus cordis tidak tampak : ictus cordis teraba di ICS V 2 cm medial linea : tidak ada pembesaran KGB

midclavicula sinistra

Paru paru 7

Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi

: pergerakan dinding dada simetris, retraksi (-). : stem fremitus tidak dilakukan : sonor di seluruh lapang paru : suara napas vesikuler di seluruh lapang paru, rhonki(-/-) , wheezing(-/-)

Abdomen Inspeksi Perkusi Palpasi : datar : timpani di seluruh kuadran, nyeri ketok sudut costovertebra (-/-) : supel, turgor < 2 detik, hepar dan lien tidak teraba, renal (ballotement) (-/-), nyeri tekan suprapubik (-) : muscle wasting ( + ) : baggie pants ( + ) Auskultasi : bising usus (+) meningkat

Paha Bokong

Alat kelamin : perempuan, edema oue (-), oue hiperemis (-) Anorektal Ekstremitas : hiperemis (-), ekskoriasis (-) : Superior -/-/-/<2 Inferior -/-/-/<2

Akral dingin Akral sianosis Oedem CRT 3. Pemeriksaan Penunjang 02-08-2012 Darah rutin Hb : 9,1 g/dl Ht : 28,80 g/dl Leukosit : 7,2/uL Trombosit : 429. 103/uL WIDAL S typhi O ( - ) S typhi H ( - )

03-08-2012 Feses rutin Makroskopis Warna : kuning Konsistensi : cair Bau : khas Lendir : Darah : Mikroskopis Protein feses : Karbohidrat : 8

Lemak : positif (2+) Eritrosit : 1 2 Amoeba : Telur cacing : Leukosit : 1 3 BAKTERI POS

4. Pemeriksaan Khusus Data antropometri: anak perempuan berusia 19 bulan, BB = 7,3 kg, PB = 77 cm. o WAZ = ( BB median ) / SD = ( 7,3 11.0 ) / 1.20 = - 3,7/1,20 = -3,08 (gizi buruk) o HAZ = ( TB median ) / SD = ( 77 81.9) / 3.10 = -4,9/3,10 = -1.58 (normal) o WHZ = ( BB median ) / SD = ( 7,3 10,0) / 0.9 = - 2.7/0,9 = -3 (kurus) Kesan: status gizi buruk, perawakan normal, dan kurus LILA : 112 mm III. RESUME Riwayat Penyakit Sekarang Telah diperiksa anak perempuan usia 19 bulan, berat badan 7,3 kg, tinggi 77 cm dengan keluhan utama diare sejak 2 hari SMRS. BAB cair > 5x, berwarna kuning, ampas (+), lendir (-), darah (-), volume sekitar 1 gelas belimbing. Disertai mual, muntah + 3x berisi air, dan makanan, darah (-), volume + gelas belimbing. 1 hari sebelumnya pasien mengeluh demam yang dirasakan terus menerus, tidak menggigil, dan tidak kejang. Tanda perdarahan disangkal. Demam disertai pilek (+), batuk (-). Pasien datang ke IGD masih demam (+) 39 0C anak gelisah dan rewel, tidak mau makan, tapi minumnya kuat. Mual ( - ) dan muntah ( - ), pilek ( - ), sesak ( - ). BAK terakhir pagi jam 06.30 WIB dan jumlah nya berkurang dari biasa. Sejak diare ini anak semakin rewel dari biasanya, anak menjadi lebih haus dari biasanya, orang tuanya mengaku bagian bawah mata anak menjadi lebih cowong dari biasanya, bibirnya kering, dan badannya semakin kurus. Kemudian pasien dirawat diruang ICU Riwayat Penyakit Dahulu 9

Pasien pernah mengalami keluhan yang sama pada waktu usia 12 bulan, tapi tidak sampai opname Pemeriksaan Fisik Anak perempuan usia 19 bulan, berat badan 7,3 kg, tinggi badan 77 cm. Kesan umum : composmentis, tampak sakit sedang, kurang aktif, kesan gizi kurang, mata cowong, dan bibir kering TTV : HR: 120x/menit, RR: 30x/menit, reguler , Suhu: 37,1 o C (axilla) Status internus - Kepala - Rambut - Mata - Mulut - Abdomen - Paha - Bokong : mesocephale (lingkar kepala 44,5 cm), Ubun-ubun cekung : berwarna kemerahan, jarang, distribusi merata,mudah rontok (-) : sedikit cowong (+/+) : bibir kering (+) : Turgor menurun : muscle wasting ( + ) : boogie pants ( + )

Pemeriksaan Penunjang 14-07-2012 Darah rutin Hb : 10,8 g/dl Ht : 30,40 g/dl Leukosit : 28,1/uL Trombosit : 704. 103/uL GDS : 95 mg/dL WIDAL S typhi O ( - ) S typhi H ( - ) Elektrolit Na : 136,0 K : 2,40 Ca : 1,49 15-07-2012 Darah rutin Hb : 10,2 g/dl Ht : 30,60 g/dl Leukosit 17.500 g/dl Trombosit : 539.000 Elektrolit Na : 150,0 K : 3,30 Ca : 1,35 Feses rutin Makroskopis Warna : kuning Konsistensi : lembek Bau : khas 16-07-2012 Elektrolit Na : 133,0 K : 3,30 Ca : 1,09

10

Lendir : Darah : Mikroskopis Protein feses : Karbohidrat : Lemak : Eritrosit : 0 1 Amoeba : Telur cacing : Leukosit : 2 3 Pemeriksaan Khusus Data antropometri: anak perempuan berusia 19 bulan, BB = 7,3 kg, PB = 77 cm. o WAZ = ( BB median ) / SD = ( 7,3 11.0 ) / 1.20 = - 3,7/1,20 = -3,08 (gizi buruk) o HAZ = ( TB median ) / SD = ( 77 81.9) / 3.10 = -4,9/3,10 = -1.58 (normal) o WHZ = ( BB median ) / SD = ( 7,3 10,0) / 0.9 = - 2.7/0,9 = -3 (kurus) Kesan: status gizi buruk, perawakan normal, dan kurus LILA : 112 mm

IV. DIAGNOSA BANDING 1. Gastroenteritis a. Menurut derajat dehidrasi : Tanpa tanda dehidrasi Ringan - sedang Berat

b. Menurut etiologi : Infeksi Enteral : virus, bakteri, parasit, jamur Parenteral : dari fokus infeksi di luar usus

Makanan

11

Konstitusi : intoleransi lemak, protein, laktosa, glukosa Psikis Diare sekretorik Diare osmotik

c. Menurut patofisiologi :

2. Gizi kurang V. DIAGNOSA SEMENTARA 1. Gastroenteritis dehidrasi sedang 2. Status gizi kurang VI. TERAPI Infus D 2 n 200 cc/kgBB/jam = 15 tpm( selama 3 jam ) dilanjutkan dengan tetesan diturunkan menjadi 5 tpm Inj. Ceftriaxon 2 x 350 mg Inj. Ranitidin 3 x 7 mg PO/ o PCT syr 3 x cth o Zinc 1 x 20 mg o Vometa syr 3 x 1/3 cth o Vitamin A 1 x 200.000 IU o Asam Folat 1 x 1 mg o Mineral mix 2 x cth Diit : BBI Kalori Protein Usul : Konsul spesialis Gizi Cek elektrolit 12 : 11 kg : 73 Kkal/hari : 22 g/hari

Tes mantoux Foto rontgent thoraks Gambaran Darah Tepi Screening denver

Penatalaksanaan untuk Gizi buruk : 1. Mencegah dan mengatasi hipoglikemi. Pada anak ini didapat GDS 95 mg/dL. Karena nilainya masih diatas 70 mg/dl,maka pencegahan hipoglikemi dapat ditunda. 2. Mencegah dan mengatasi hipotermi. Pada anak ini didapatkan suhu 37,1 penatalaksanaan hipotermi ditunda. 3. Mencegah dan mengatasi dehidrasi. a. Beri ReSoMal 5ml/KgBB setiap 30 mnt untuk 2 jam pertama 36.5 ml b. Setelah 2 jam berikan resomal 5-10 ml/kgBB/ jam (=70 ml) berselang seling dengan F-75 dengan jumlah yang sama (=70ml) setiap jam selama 10 jam. c. Selanjutnya pemberian F-75 70 ml setiap 2 jam d. Karena anak ini diare, dan usia > 1 th maka tiap diare diberikan ReSoMal 100-200 ml setiap BAB 4. Memperbaiki gangguan keseimbangan elektrolit a. Berikan Kalium dan magnesium, yang terkandung di dalam Mineral Mix b. Beri makan rendah garam 5. Mengobati infeksi
o

C pada pemeriksaan fisik. Maka

13

6. Memperbaiki kekurangan zat gizi mikro a. Multivitamin b. Asam folat 5 mg hari pertama (=36.5 mg) , dan 1 mg hari selanjutnya (=7.3 mg) c. Seng 2 mg Zn elemental/kgBB/hari (= 14,5 mg) d. Tembaga 0.3 mg Cu/kgBB/hari (=2.19 mg) e. Ferosulfat 3mg/kgBB/hari (=21,9 mg) pada fase rehabilitasi f. Vitamin A 200.000 IU (1 kapsul merah) 7. Memberikan makanan untuk stabilisasi, transisi dan rehabilitasi Fase Stabilisasi 100 kkal/kgBB/hari = 730 kkal/hari 1-1.5 g/kgBB/hari =7,5 g/hari 130 ml/kgBB/hari =949 ml/hari Pemberian F-75 : o Hari 1-2 : 949ml/hari dibagi per 2 jam o Hari 3-5 : X ml/hari dibagi per 3 jam o Hari ke 6 dst : X ml/hari dibagi per 4 jam 8. Memberikan makanan untuk tumbuh kejar (fase rehabilitasi) a. Dimulai pada fase rehabilitasi (minggu ke 3-6) atau jika kembalinya nafsu makan pada anak. b. Ganti F-75 dengan F-100: 2 hari pertama : sama dengan F-75 Fase Transisi 150 kkal/kgBB/hari 3 g/kgBB/hari 150 ml/kgBB/hari Fase Rehabilitasi 220 kkal/kgBB/hari 5 g/kgBB/hari 200 ml/kgBB/hari

Energi Protein Cairan

14

 Dinaikan tiap harinya 10ml tiap kali pemberian sampai anak tidak mampu menghabisi. 9. Memberikan stimulasi untuk tumbuh kembang a. b. c. d. e. ungkapan kasih sayang lingkungan yang ceria terapi bermain terstruktur selama 1530 menit per hari aktivitas fisik segera setelah anak cukup sehat keterlibatan ibu sesering mungkin (misalnya menghibur, memberi makan, memandikan, bermain) f. Sediakan mainan yang sesuai dengan umur anak 10. Mempersiapkan untuk tindak lanjut dirumah VII. PROGNOSA Quo ad vitam Quo ad fungtionam Quo ad sanationam : ad bonam : ad bonam : ad bonam

VIII. USULAN Konsul spesialis gizi Konsul fisioterapi Cek elektrolit : Natrium, Kalium, kalsium, magnesium. Tes mantoux atas indikasi Foto RO thorak atas indikasi Gambaran darah tepi atas indikasi Screening Denver

IX. NASEHAT Kedua orang tua harus saling kerja sama untuk menjaga dan mengatur pola makan anaknya sampai mencapai BB ideal. Konsultasi kepada tenaga kesehatan untuk pola makan yang baik dan benar sesuai keadaan si anak. Tetap rajin ke posyandu tiap bulannya untuk menimbang BB, mengukur panjang padan, mengukur lingkar kepala dan lingkar lengan atas.

15

Jika anak malas makan, beri motivasi ke orang tua agar tetap bantu dan bujuk si anak untuk makan Memberi terapi bermain kepada anak sesuai usianya. Jaga anak dari lingkungan sekitarnya yang dapat memberikan penularan penyakit diare kepada si anak. Jaga higienitas oro-fekal, alat-alat makan, lingkungan rumah dan ibu sendiri / yang mengasuh anak, agar mencuci tangan tiap mau menyuapi anak makan.

TINJAUAN PUSTAKA
DIARE 1. Definisi Diare adalah buang air besar (defekasi) dengan tinja berbentuk cair atau setengah cair (setengah padat), kandungan air tinja lebih banyak dari biasanya lebih dari 200 g atau 200 ml/24 jam. Definisi lain memakai kriteria frekuensi, yaitu buang air besar encer lebih dari 3 kali per hari. Buang air besar encer tersebut dapat/tanpa disertai lendir dan darah. 2. Cara Penualaran Dan Faktor Resiko Cara penularan diare pada umumnya melalui cara fekal oral yaitu melalui makanan atau minuman yang tercemar oleh enteropatogen, atau kontak langsung tangan dengan penderita atau barang-barang yang telah tercemar tinja penderita atau tidak langsung melalui lalat. Faktor resiko yang dapat meningkatkan penularan enteropatogen antara lain : factor-faktor yang meningkatkan resiko terjadinya diare, antara lain: Tidak diberikan ASI eksklusif pada 4-6 bulan pertama kehidupan Penggunaan botol susu Penyimapanan makanan masak pada suhu kamar Penggunaan air minum yang tercemar

16

Tidak mencuci tangan setelah buang air besar dan sesudah membuang tinja anak atau sebelum makan dan menyuapi anak

Tidak membuang tinja anak atau bayi dengan benar

Selain hal-hal tersebut, faktor lain yang dapat meningkatkan kecenderungan untuk terjadinya diare antara lain: gizi buruk, imunodefisiensi, berkurangnya keasaman lambung, menurunnnya motilitas usus, menderita campak dalam 4 minggu terakhir dan factor genetik. 3. Etiologi a. Faktor infeksi Infeksi enternal yaitu infeksi saluran pencernaan yang merupakan penyebab utama diare pada anak. Infeksi enternal ini meliputi : o Infeksi bakteri (10-20%): vibrio, E.coli, salmonella, shigella, campylobacter, yersenia, aeromonas o Infeksi virus (70%) : enterovirus , adenovirus, rotairus, astrovirus o Infeksi parasit : cacing (ascaris , trichiuris, oxyuris, strongyloides o Protozoa (10%) : entamoeba histolytica, giardia lamblia, trichomonas homonis o Jamur : candida albicans Infeksi parenteral yaitu infeksi dibagian tubuh lain diluar alat pencernaan seperti otitis media akut, tonsilofaringitis, bronkopnemonia, ensefalitis. Keadaan terutama pada bayi dan anak berumur dibawah 2 tahun. b. Faktor malabsorbsi : Malabsorbsi Karbohidrat (Gula). Malabsorbsi karbohidrat atau gula adalah ketidakmampuan untuk mencerna dan menyerap (absorb) gulagula. Malabsorbsi gula-gula yang paling dikenal terjadi dengan kekurangan lactase (juga dikenal sebagai intoleransi lactose atau susu) dimana produk-produk susu yang mengandung gula susu, lactose, menjurus pada diare. Lactose tidak diurai dalam usus karena ketidakhadiran dari enzim usus, lactase, yang normalnya mengurai

17

lactose. Tanpa diurai, lactose tidak dapat diserap kedalam tubuh. Lactose yang tidak tercerna mencapai usus besar dan menarik air (dengan osmosis) kedalam usus besar. Ini menjurus pada diare. Meskipun lactose adalah bentuk yang paling umum dari malabsorbsi gula, gula-gula lain dalam diet juga mungkin menyebabkan diare, termasuk fructose dan sorbitol. Malabsorbsi Lemak. Malabsorbsi lemak adalah ketidakmampuan untuk mencerna atau menyerap lemak. Malabsorbsi lemak mungkin terjadi karena sekresi-sekresi pankreas yang berkurang yang adalah perlu untuk pencernaan lemak yang normal (contohnya, disebabkan oleh pankreatits atau kanker pakreas) atau oleh penyakit-penyakit dari lapisan dari usus kecil yang mencegah penyerapan dari lemak yang telah dicerna (contohnya, penyakit celiac). Lemak yang tidak tercerna memasuki bagian terakhir dari usus kecil dan usus besar dimana bakter-bakteri merubahnya kedalam senyawa-senyawa (kimia-kimia) yang menyebabkan air disekresikan oleh usus kecil dan usus besar. Lintasan melalui usus kecil dan usus besar juga mungkin lebih cepat ketika ada malabsorbsi dari lemak. 4. Patofisisologi Mekanisme dasar yang menyebabkan timbulnya diare ialah : Gangguan osmotik : akibat terdapatnya makanan atau zat yang tidak dapat diserap akan menyebabkan tekanan osmotik dalam rongga usus meninggi, sehingga menyebabkan tekanan osmotik dalam rongga usus meninggi, sehingga terjadi pergeseran air dan elektrolit ke dalam rongga usus. Isi rongga usus yang berlebihan ini akan merangsang usus untuk mengeluarkannya sehingga timbul diare. Gangguan sekresi : akibat rangsangan tertentu (toksin) pada dinding usus akan terjadi peningkatan sekresi air dan elektrolit ke dalam rongga usus dan selanjutnya diare timbul karena terdapat peningkatan isi rongga usus

18

5. Manifestasi Klinis Infeksi usus menimbulkan tanda dan gejala gastrointestinal serta gejala lainya bila terjadi komplikasi ekstraintestinal termasuk manifestasi neurologic. Gejala gastrointestinal bias berupa diare, kram perut, dan munth. Sedangkan manifestasi sistemik bervariasi tergantung pada penyebabnya. Penderita dengan diare cair mengeluarkan tinja yang mengandung sejumlah ion natrium, klorida dan bikarbonat. Kehilangan air dan elektrolit ini bertambah bila ada muntah dan kehilangan air juga akan meningkat bila ada panas. Hal ini dapat menyebabkan dehidrasi, asidosis metabolic, dan hipokalemia. Dehidrasi merupakan keadaan yang paling berbahaya karena dapat menyebabkan hipovolemia, kolaps kardiovaskular dan kematian bila tidak diobati dengan tepat. Dehidrasi yang terjadi menurut tonisistas plasma dapat berupa dehidrasi isotonic, dehidrasi hipertonik (hipernatremik) atau dehidrasi hipotonik. Menurut derajat dehidrasinya bisa tanpa dehidrasi, dehidrasi ringan, dehidrasi sedang, dehidrasi berat. Infeksi ekstraintestinal yang berkaitan dengan bakteri enteric pathogen antara lain : vulvovaginitis, infeksi saluran kemih, endokarditis, osteomyelitis,

19

meningitis, pneumonia, hepatitis, peritonitis dan septic tromboplebitis. Gejala neurolgik dari infeksi usus bias berupa parestesia ( akibat makan ikan, kerang, monosodium glutamate), hipotoni dan kelemahan otot. Bila terdapat panas dimungkinkan karena proses peradangan atau akibat dehidrasi. Panas badan umum terjadi pada penderita dengan inflammatory diare. Nyeri perut yang lebih hebat dan tenesmus terjadi pada perut bagian bawah serta rectum menunjukan terkenanya usus besar. Mual dan muntah adalah symptom yang nonspesifik akan tetapi muntah mungkin disebabkan oleh karena mikroorganisme yang menginfeksi saluran cerna bagian atas seprti:enteric virus, bakteri yang memproduksi enteroroksin, giardia, dan cryptosporidium. Muntah juga sering terjadi pada non inflammatory diare. Biasanya penderita tidak panas atu hanya subfebris, nyeri perutperiumbilikal tidak berat, watery diare, menunjukan bahwa saluran makan bagian atas yang terkena. Oleh karena pasien immunocompromise memerlukan perhatian khusus, informasi tentang adanya imunodefisiensi atau penyakit.

20

Tatalaksana Diare menurut WHO a. Rehidrasi b. Dukungan nutrisi c. Suplementasi Zinc d. Antibiotik Selektif e. Edukasi orang tua

A. Rehidrasi 1. Rencana terapi A: Untuk mengobati diare di rumah (penderita diare tanpa dehidrasi) Gunakan cara ini untuk mengajari ibu : Teruskan mengobati anak diare di rumah Berikan terapi awal bila terkena diare

Jelaskan kepada ibu tentang 4 aturan perawatan di rumah: Berikan anak lebih banyak cairan daripada biasanya untuk mencegah

dehidrasi.

21

o Gunakan cairan rumah tangga yang dianjurkan seperti oralit, makanan yang cair (seperti sup, air tajin) dan kalau tidak ada air matang gunakan larutan oralit untuk anak seperti dijelaskan dibawah. o Berikan larutan ini sebanyak anak mau, berikan jumlah larutan oralit seperti dibawah o Teruskan beri larutan ini hingga diare berhenti. Beri Tablet Zinc o Dosis zinc untuk anak-anak: <6 bulan : 10 mg(1/2 tablet) per hari >6 bulan : 20 mg (1 tablet) per hari

o Zinc diberikan selama 10 hari berturut-turut, meskipun anak telah sembuh o Untuk bayi, tablet zinc dapat dilarutkan dengan air matang, ASI atau oralit, untuk anak-anak yang lebih besar, zinc dapat dikunyah atau dilarutkan di air matang atau oralit. o umur <6 bulan : tablet (10 mg) perhari o umur >6 bulan : 1 tablet (20 mg) perhari Beri anak makan untuk mencegah kurang gizi Bawa anak ke petugas kesehatan bila anak tidak membaik dalam 3 hari

atau menderita sebagai berikut : o Buang air bear cair lebih sering o Muntah terus menerus o Rasa haus yang nyata o Makan atau minum sedikit o Demam o Tinja berdarah

22

Anak harus diberi oralit di rumah apabila : o Setelah mendapat rencana terapi B atau C o Tidak dapat kembali ke petugas kesehatan bila diare memburuk o Memberikan oralit kepad semua anak dengan diare yang datang ke petugas kesehatan merupakan kebijakan pemerintah

Ketentuan pemberian Oralit Formula Baru : Beri ibu 2 bungkus oralit formula baru Larutak 1 bungkus oralit formula baru dalam 1 liter air matang, untuk persediaan 24 jam Berikan oralit kepada anak setiap kali buang air besar, dengan ketentuan : untuk anak berumur kurang dari 2 tahun berikan 50-100 ml tiap kali buang air besar. Untuk anak lebih dari 2 tahun atau lebih, berikan 100-200 ml tiap kali buang air besar. Jika dalam 24 jam persediaan oralit itu masih tersisa, maka sisa larutan harus dibuang.

Tunjukkan kepada ibu cara member oralit: Berikan 1 sendok teh tiap 1-2 menit untuk anak dibawah 2 tahun Berikan beberapa teguk dari gelas untuk anak yang lebih tua Bila anak muntah tunggulah 10 menit. Kemudian berikan cairan lebih lama (misalnya 1 sendok tiap 2-3 menit) Bila diare berlanjut setelah oralit habis, beritahu ibu untuk memeberikan cairan lain seperti dijelaskan dalam cairan pertama atau kembali kepada petugas kesehatan untuk mendapat tambahan oralit.

23

24

25

B. Dukungan Nutrisi Makanan diteruskan sesuai umur anak dengan menu yang sama pada waktu anak sehat, untuk mengganti nutrisi yang hilang serta mencegah agar tidak terjadi gizi buruk. Adanya perbaikan nafsu makan menandakan fase kesembuhan. ASI tetap diteruskan selama terjadinya diare cair akut maupun diare akut berdarah dan diberikan dengan frekuensi yang lebih sering dari biasanya. Anak umur 6 bulan keatas sebaiknya mendapat makan seprti biasanya. C. Suplementasi Zinc Zinc termasuk mikronutrien yang mutlak dibutuhkan untuk memelihara kehidupan yang optimal. Dasar pemikiran penggunaan zinc dalam pengobatan diare akut didasarkan pada efeknya terhadap imun atau terhadap struktur dan fungsi saluran cerna dan terhadap proses perbaikan epitel saluran cerna selama diare. Pemberian zinc pada diare dapat meningkatkan absorbs air dan elektrolit oleh usus halus meningkatkan kecepatan regenerasi epitel usus, meningkatkan jumlah brush border apical, dan meningkatkan respon imun yang mempercepat pembersihan patogen di usus. Pengobatan dengan zinc cocok ditetapkan di negara-negara berkembang seprti Indonesia yang memiliki banyak masalah terjadinya kekurangan zinc di dalam tubuh karena tingkat kesejahteraan yang rendah dan daya imunitasnya yang kurang memadai. Pemberian zinc dapat menurunkan risiko terjadinya dehidrasi pada anak. Dosis zinc untuk anak-anak: anak dibawah umur 6 bulan : 10 mg (1/2 tablet) per hari anak diatas umur 6 bulan : 20 mg (1 tablet) per hari

Zinc diberikan selama 10-14 hari berturut-turut, meskipun anak telah sembuh dari diare. Untuk bayi tablet zinc diberikan dalam air matang, ASI atau oralit. Untuk anak lebih besar, zinc dapat dikunyah atau dilarutkan dalam air matang atau oralit D. Antibiotik Selektif Antibiotic tidak diberikan pada kasus diare cair akut kecuali dengan indikasi yaitu pada diare berdarah dan cholera. Secara umum tatalaksana pada disentri dikelola sama dengan kasus diare lain sesuai dengan acuan tatalaksana diare akut. Hal khusus mengenai tatalaksana disentri adalah pemberian antibiotic oral selama 5 hari yang masih sensitive

26

terhadap shigella menurut pola kuman setempat. Pada psien rawat jalan dianjurkan pemberian sefalosporin generasi ketiga seperti sefikxim 5 mg/KgBB/ hari per oral. Pemeriksaan tinja dapat dilakukan untuk menyingkirkan adanya amebiasis. Temuan trofozoit atau kista amoeba atau giardia mendukung diagnosis amebiasis atau giardisis. Berikan metronidazol 7.5 mg/KgBB 3x sehari untuk kasus amebiasis dan metronidazol 5 mg/KgBB 3x sehari untuk kasus giardiasis selama 5 hari. Temuan leukosit dalam jumlah banyak (> 10 LPB) atau makrofag mendukung diagnosis shigella atau bakteri invasif lainnya. Pemberian antibiotic yang tidak rasional justru akan memperpanjang lamanya diare karena akan menggangu keseimbangan flora usus dan selain itu, pemberian antibiotic yang tidak rasional akan mempercepat resistensi kuman terhadap antibiotic, serta menambah biaya pengobatan yang tidak perlu. 6. . Edukasi Orang tua Nasihat pada orang tua untuk segera kembali bila ada demam, tinja berdarah, muntah berulang, makan atau minum sedikit, sangat haus, diare makin sering atau belum membaik. 7. Komplikasi Sebagai akibat kehilangan cairan dan elektrolit secara mendadak, dapat terjadi berbagai macam komplikasi seperti : Dehidrasi (ringan, sedang, berat, hipotonik, isotonik atau hipertonik). Renjatan hipovolemik. Hipokalemia (dengan gejala meteorismus, hipotoni otot, lemah, bradikardi, perubahan pada elektrokardiogram). Hipoglikemi Intoleransi laktosa sekunder, sebagai akibat defisiensi enzim laktase karena kerusakan vili mukosa usus halus. Kejang, terutama pada dehidrasi hipertonik. Malnutrisi energi protein, karena selain diare dan muntah, penderita juga mengalami kelaparan. 8. Prognosis

27

Secara umum prognosis untuk diare akut pada anak bergantung pada penyakit penyerta/komplikasi yang terjadi.Jika diarenya segera di tangani sesuai dengan kondisi umum pasien maka kemungkinan pasien dapat sembuh.Yang paling penting adalah mencegah terjadinya dehidrasi dan syok karena dapat berakibat fatal.jika terdapat penyakit penyerta yang memberatkan keadaan pasien maka perlu di lakukan pengobatan terhadap penyakitnya selain penanganan terhadap diare. Oleh karna itu perlu di lakukan diagnosa pasti berdasarkan pemeriksaan penunjang lain yang membantu, sehingga dapat di lakukan penanganan yang tepat sesuai Penyebab/kausal dari diare yang di alaminya 9. Pencegahan Karena penularan diare menyebar melalui jalur fekal-oral, penularannya dapat dicegah dengan menjaga higiene pribadi yang baik. Ini termasuk sering mencuci tangan setelah keluar dari toilet dan khususnya selama mengolah makanan. Kotoran manusia harus diasingkan dari daerah pemukiman, dan hewan ternak harus terjaga dari kotoran manusia. Karena makanan dan air merupakan penularan yang utama, ini harus diberikan perhatian khusus. Minum air, air yang digunakan untuk membersihkan makanan, atau air yang digunakan untuk memasak harus disaring dan diklorinasi. Jika ada kecurigaan tentangkeamanan air atau air yang tidak dimurnikan yang diambil dari danau atau air, harus direbus dahulu beberapa menit sebelum dikonsumsi. Ketika berenang di danau atau sungai, harus diperingatkan untuk tidak menelan air. Semua buah dan sayuran harus dibersihkan menyeluruh dengan air yang bersih (air rebusan, saringan, atau olahan) sebelum dikonsumsi. Limbah manusia atau hewan yang tidak diolah tidak dapat digunakan sebagai pupuk pada buah-buahan dan sayuran. Semua daging dan makanan laut harus dimasak. Hanya produk susu yang dipasteurisasi dan jus yang boleh dikonsumsi. Wabah EHEC terakhir berhubungan dengan meminum jus apel yang tidak dipasteurisasi yang dibuat dari apel terkontaminasi, setelah jatuh dan terkena kotoran ternak. Vaksinasi cukup menjanjikan dalam mencegah diare infeksius, tetapi efektivitas dan ketersediaan vaksin sangat terbatas. Pada saat ini, vaksin yang tersedia adalah untuk V. colera, dan demam tipoid. Vaksin kolera parenteral kini tidak begitu efektif dan tidak direkomendasikan untuk digunakan. Vaksin oral kolera terbaru lebih efektif, dan durasi 28

imunitasnya lebih panjang. Vaksin tipoid parenteral yang lama hanya 70 % efektif dan sering memberikan efek samping. Vaksin parenteral terbaru juga melindungi 70 %, tetapi hanya memerlukan 1 dosis dan memberikan efek samping yang lebih sedikit. Vaksin tipoid oral telah tersedia, hanya diperlukan 1 kapsul setiap dua hari selama 4 kali dan memberikan efikasi yang mirip dengan dua vaksin lainnya.

KEPUSTAKAAN

Hassan R, Alatas H. Ilmu kesehatan anak. Edisi 2. Jakarta: Balai Penerbit FKUI.2000. Irwanto,Roim A, Sudarmo SM.Diare akut anak dalam ilmu penyakit anak diagnosa dan penatalaksanaan ,Ed Soegijanto S : edisi ke 1 jakarta Subagyo B. Nurtjahjo NB. Diare Akut, Dalam: Juffrie M, Soenarto SSY, Oswari H, Arief S, Rosalina I, Mulyani NS, penyunting. Buku ajar Gastroentero-hepatologi:jilid 1. Jakarta Wastoro D. Dadiyanto. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Anak. Semarang : Badan Penerbit Universitas Dipenogoro. 2011

29

GIZI BURUK
Definisi Yang dimaksud dengan gizi buruk adalah terdapatnya edema pada kedua kaki atau adanya severe wasting (BB/TB < 70% atau < -3SD),atau ada gejala klinis gizi buruk (kwashiorkor, marasmus atau marasmik-kwashiorkor). Walaupun kondisi klinis pada kwashiorkor, marasmus, dan marasmus-kwashiorkor berbeda tetapi tatalaksananya sama. Status gizi secara klinis dan antopometri (BB/PB atau BB/TB) Status gizi Gizi buruk Klinis Antopometri Tampak sangat kurus atau edema <-3 SD atau 70 % pada Gizi kurang Gizi baik Gizi lebih Diagnosis Ditegakkan berdasarkan tanda dan gejala klinis serta pengukuran antropometri. Anak didiagnosis gizi buruk apabila: BB/TB < -3 SD atau <70% dari median (marasmus) Edema pada kedua punggung kaki sampai seluruh tubuh (kwashiorkor: BB/TB >-3SD atau marasmik-kwashiorkor: BB/TB <-3SD) kedua punggung kaki LILA <115 mm -3SD sampai <-2 SD atau 80% -2 SD sampai + 2 SD >+2 SD sampai seluruh tubuh Tampak kurus Tampak sehat Tampak gemuk

30

Marasmus Marasmus a. Tampak sangat kurus b. Cengeng, rewel c. Kulit keriput d. Perut cekung e. Anak sangat tampak jelas sangat sekali kurus apabila dan anak kemunduran pertumbuhan otot tampak dipegang pada ketiaknya dan diangkat. Berat badan anak kurang dari 60% dari berat badan seharusnya menurut umur. f. Wajah anak tampak seperti muka orang tua. Jadi berlawanan dengan tanda yang tampak pada kwashiorkor. Pada penderita marasmus, muka anak tampak keriput dan cekung sebagaimana layaknya wajah seorang yang telah berusia lanjut. Oleh karena tubuh anak sangat kurus, maka kepala anak seolah-olah terlalu besar jika dibandingkan dengan badannya. g. Pada penderita marasmus biasanya ditemukan juga tanda-tanda defisiensi gizi yang lain seperti kekurangan vitamin C, vitamin A, dan zat besi serta sering juga anak menderita diare.

Kwashiokor Kwashiokor a. Tampak sangat kurus dan atau edema pada kedua punggung kaki sampai seluruh tubuh. b. Perubahan Status mental c. Rambut tipis kemerahan seperti warna rambut jagung, mudah dicabut tanpa rasa sakit, rontok d. Wajah membulat dan sembab e. Pandangan mata sayu f. Pembesaran hati g. Kelainan kulit berupa bercak merah muda yang meluas dan berubah warna menjadi terkelupas h. Gangguan pertumbuhan badan. Berat dan panjang badan anak tidak dapat mencapai berat dan panjang yang semestinya sesuai dengan umurnya. i. Perubahan aspek kejiwaan, yaitu anak kelihatan memelas, cengeng, lemah dan tidak ada selera makan. j. Otot tubuh terlihat lemah dan tidak berkembang dengan baik walaupun masih tampak adanya lapisan lemak di bawah kulit. coklat kehitaman dan

Jika BB/TB atau BB/PB tidak dapat diukur, gunakan tanda klinis berupa anak tampak sangat kurus (visible severe wasting) dan tidak mempunyai jaringan lemak bawah kulit terutama pada kedua bahu, lengan, pantat dan paha; tulang iga terlihat jelas, dengan atau tanpa adanya edema(lihat gambar). Anak-anak dengan BB/U < 60% belum tentu gizi buruk, karena mungkin anak tersebut pendek, sehingga tidak terlihat sangat kurus. Anak seperti itu tidak

31

membutuhkan perawatan di rumah sakit, kecuali jika ditemukan penyakit lain yang berat. Penilaian Awal Anak Gizi Buruk Pada setiap anak gizi buruk lakukan anamnesis dan pemeriksaan fisis. Anamnesis terdiri dari anamnesis awal dan anamnesis lanjutan. Anamnesis awal (untuk kedaruratan): Kejadian mata cekung yang baru saja muncul Lama dan frekuensi diare dan muntah serta tampilan dari bahan muntah dan diare (encer/darah/lendir) Kapan terakhir berkemih Sejak kapan tangan dan kaki teraba dingin.

Bila didapatkan hal tersebut di atas, sangat mungkin anak mengalami dehidrasi dan/atau syok, serta harus diatasi segera Anamnesis lanjutan (untuk mencari penyebab dan rencana tatalaksana selanjutnya, dilakukan setelah kedaruratan ditangani): Diet (pola makan)/kebiasaan makan sebelum sakit Riwayat pemberian ASI Asupan makanan dan minuman yang dikonsumsi beberapa hari terakhir Hilangnya nafsu makan Kontak dengan pasien campak atau tuberkulosis paru Pernah sakit campak dalam 3 bulan terakhir Batuk kronik Kejadian dan penyebab kematian saudara kandung Berat badan lahir Riwayat tumbuh kembang: duduk, berdiri, bicara dan lain-lain Riwayat imunisasi Apakah ditimbang setiap bulan Lingkungan keluarga (untuk memahami latar belakang sosial anak) Diketahui atau tersangka infeksi HIV

32

Pemeriksaan sis Apakah anak tampak sangat kurus, adakah edema pada kedua punggung kaki. Tentukan status gizi dengan menggunakan BB/TB-PB. Tanda dehidrasi: tampak haus, mata cekung, turgor buruk (hati-hati menentukan status dehidrasi pada gizi buruk). Adakah tanda syok (tangan dingin,capillary refill time yang lambat, nadilemah dan cepat), kesadaran menurun.Demam (suhu aksilar 37.5 C) atau hipotermi(suhu aksilar < 35.5 C). Frekuensi dan tipe pernapasan : pneumonia atau gagal jantung Sangat pucat Pembesaran hati dan ikterus Adakah perut kembung,bising usus melemah/meninggi,tanda asites, atau adanyasuara seperti pukulan padapermukaan air (abdominal splash)

Tatalaksana Perawatan Tanda defisiensi vitamin A pada mata: o Konjungtiva atau kornea yang kering,bercak Bitot o Ulkus kornea o Keratomalasia Ulkus pada mulut Fokus infeksi: telinga, tenggorokan,paru, kulit Lesi kulit pada kwashiorkor: o hipo- atau hiper-pigmentasi o deskuamasi o ulserasi (kaki, paha, genital, lipatanpaha, belakang telinga) o lesi eksudatif (menyerupai luka bakar),seringkali dengan infeksi sekunder (termasuk jamur). Tampilan tinja (konsistensi, darah, lendir). Tanda dan gejala infeksi HIV.

33

Anak dengan defisiensi vitamin A seringkali fotofobia. Penting untuk memeriksa mata dengan hati-hati untuk menghindari robeknya kornea. Pemeriksaan laboratorium, terhadap Hb dan atau Ht, jika didapatkan anak sangat pucat. untuk memudahkan penanganan penanganan gizi buruk dibagi berdasarkan tanda bahaya dan tanda penting (syok, letargis, dan muntah/diare/dehidrasi), anak gizi buruk dikelompokkan menjadi 5 kondisi klinis dan diberikan rencana terapi cairan dan makanan yang sesuai. Tatalaksana Perawatan Pada saat masuk rumah sakit: anak dipisahkan dari pasien infeksi ditempatkan di ruangan yang hangat (2530C, bebas dari angin) dipantau secara rutin memandikan anak dilakukan seminimal mungkin dan harus segera keringkan.

Demi keberhasilan tatalaksana diperlukan: Fasilitas dan staf yang profesional (Tim Asuhan Gizi) Timbangan badan yang akurat Penyediaan dan pemberian makan yang tepat dan benar Pencatatan asupan makanan dan berat badan anak, sehingga kemajuan selama perawatan dapat dievaluasi Keterlibatan orang tua.

Jika ditemukan ulkus kornea, beri vitamin A dan obat tetes mata kloramfenikol/tetrasiklin dan atropin; tutup mata dengan kasa yang telah dibasahidengan larutan garam normal, dan balutlah. Jangan beri obat mata yangmengandung steroid. Jika terdapat anemia berat, diperlukan penanganan segera Penanganan umum meliputi 10 langkah dan terbagi dalam 4 fase yaitu: fase stabilisasi, fase transisi, fase rehabilitasi dan fase tindak lanjut.

34

N o 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0

Tindakan pelayanan Hipoglike mi Hipotermia Dehidrasi Elektrolit Infeksi Mikronutri ent Makanan awal Tumbuh Kejar Stimulasi Sensoris Persiapan pulang

Fase Stabilisasi H 1-2 H 3-7

Fase Transisi H 8-14

Fase Rehabilitasi Mgg ke 3 6

Fase Tindak Lanjut Mgg 7-26

Tanpa Fe

Dengan Fe

Memberikan Mempers makanan awal iapkan agar kondisi anak anak stabil untuk menerima Tanpa edema: cairan o Cairan : 130 dan ml/Kgbb energi o Energi: 80lebih 100 besar Kkal/KgBB Cairan : o Protein : 1-1.5 150 g/Kgbb ml/KgBB Energi : 100-150 Kkal/kgB B Protein : 2-3 g/KgBB

Mengejar pertumbuha n Cairan : 150 200 ml/KgBB Energi : 150-220 Kkal/KgBB Protein : 46 g/KgBB

35

1. Mencegah dan Mengatasi Hipoglikemi Semua anak dengan gizi buruk berisiko hipoglikemia (kadar gula darah< 3 mmol/L atau < 54 mg/dl) sehingga setiap anak gizi buruk harus diberi makan atau larutan glukosa/gula pasir 10% segera setelah masuk rumah sakit. Pemberian makan yang sering sangat penting dilakukan pada anak gizi buruk. Jika fasilitas setempat tidak memungkinkan untuk memeriksa kadar gula darah, maka semua anak gizi buruk harus dianggap menderita hipoglikemia dan segera ditangani sesuai panduan. Tatalaksana Segera beri F-75 pertama atau modifikasinya bila penyediaannya

memungkinkan. Bila F-75 pertama tidak dapat disediakan dengan cepat, berikan 50 ml larutan glukosa atau gula 10% (1 sendok teh munjung gula dalam 50 ml air) secara oral atau melalui NGT. Lanjutkan pemberian F-75 setiap 23 jam, siang dan malam selama minimal dua hari. Bila masih mendapat ASI teruskan pemberian ASI di luar jadwal pemberian F75. Jika anak tidak sadar (letargis), berikan larutan glukosa 10% secaraintravena (bolus) sebanyak 5 ml/kg BB, atau larutan glukosa/larutangula pasir 50 ml dengan NGT. Beri antibiotik.

Pemantauan Jika kadar gula darah awal rendah, ulangi pengukuran kadar gula darahsetelah 30 menit. Jika kadar gula darah di bawah 3 mmol/L (< 54 mg/dl), ulangi pemberian larutan glukosa atau gula 10%.

36

Jika suhu rektal < 35.5 C atau bila kesadaran memburuk, mungkin hipoglikemia disebabkan oleh hipotermia, ulangi pengukuran kadar gula darah dan tangani sesuai keadaan (hipotermia dan hipoglikemia).

Pencegahan Beri makanan awal (F-75) setiap 2 jam, mulai sesegera mungkin (lihat Pemberian makan awal)atau jika perlu, lakukan rehidrasi lebih dulu. Pemberian makan harus teratur setiap 2-3 jam siang malam. 2. Mencegah dan Mengatasi Hipotermia Diagnosis Suhu aksilar < 35.5 C Tatalaksana Segera beri makan F-75 (jika perlu, lakukan rehidrasi lebih dulu). Pastikan bahwa anak berpakaian (termasuk kepalanya). Tutup denganselimut hangat dan letakkan pemanas (tidak mengarah langsung kepada anak) atau lampu di dekatnya, atau letakkan anak langsung pada dada atau perut ibunya (dari kulit ke kulit: metode kanguru). Bila menggunakan lampu listrik, letakkan lampu pijar 40 W dengan jarak 50 cm dari tubuh anak. Beri antibiotik sesuai pedoman.

Pemantauan Ukur suhu aksilar anak setiap 2 jam sampai suhu meningkat menjadi36.5 C atau lebih. Jika digunakan pemanas, ukur suhu tiap setengah jam. Hentikan pemanasan bila suhu mencapai 36.5 C Pastikan bahwa anak selalu tertutup pakaian atau selimut, terutama pada malam hari Periksa kadar gula darah bila ditemukan hipotermia

Pencegahan Letakkan tempat tidur di area yang hangat, di bagian bangsal yang bebas angin dan pastikan anak selalu tertutup pakaian/selimut 37

Ganti pakaian dan seprai yang basah, jaga agar anak dan tempat tidur tetap kering Hindarkan anak dari suasana dingin (misalnya: sewaktu dan setelahmandi, atau selama pemeriksaan medis) Biarkan anak tidur dengan dipeluk orang tuanya agar tetap hangat,terutama di malam hari Beri makan F-75 atau modifikasinya setiap 2 jam, mulai sesegera mungkin sepanjang hari, siang dan malam.

3. Mencegah dan Mengatasi Dehidrasi Diagnosis Cenderung terjadi diagnosis berlebihan dari dehidrasi dan estimasi yang berlebihan mengenai derajat keparahannya pada anak dengan gizi buruk. Hal ini disebabkan oleh sulitnya menentukan status dehidrasi secara tepat pada anak dengan gizi buruk, hanya dengan menggunakan gejala klinis saja. Anak gizi buruk dengan diare cair, bila gejala dehidrasi tidak jelas,anggap dehidrasi ringan. Catatan: hipovolemia dapat terjadi bersamaan dengan adanya edema. Tatalaksana Jangan gunakan infus untuk rehidrasi, kecuali pada kasus dehidrasi berat dengan syok. Beri ReSoMal, secara oral atau melalui NGT, lakukan lebih lambat dibanding jika melakukan rehidrasi pada anak dengan gizi baik. o beri 5 ml/kgBB setiap 30 menit untuk 2 jam pertama o setelah 2 jam, berikan ReSoMal 510 ml/kgBB/jam berselangselingdengan F-75 dengan jumlah yang sama, setiap jam selama 10 jam. Jumlah yang pasti tergantung seberapa banyak anak mau, volume tinja yang keluar dan apakah anak muntah. Catatan: Larutan oralit WHO (WHO-ORS) yang biasa digunakan mempunyai kadar natrium tinggi dan kadar kalium rendah; cairan yang lebih tepata dalah ReSoMal (lihat resep di bawah). Selanjutnya berikan F-75 secara teratur setiap 2 jam sesuai tabel 27.

38

Jika masih diare, beri ReSoMal setiap kali diare. Untuk usia < 1 th: 50-100 ml setiap buang air besar, usia 1 th: 100-200 ml setiap buang air besar.

RESEP RESOMAL ReSoMal mengandung 37.5 mmol Na, 40 mmol K, dan 3 mmol Mg per liter

Bila larutan mineral-mix tidak tersedia, sebagai pengganti ReSoMal dapatdibuat larutan sebagai berikut:

Oleh karena larutan pengganti tidak mengandung Mg, Zn, dan Cu, maka dapat diberikan makanan yang merupakan sumber mineral tersebut. Dapatpula diberikan MgSO4 40% IM 1 x/hari dengan dosis 0.3 ml/kg BB,maksimum 2 ml/hari Pemantauan Pantau kemajuan proses rehidrasi dan perbaikan keadaan klinis setiapsetengah jam selama 2 jam pertama, kemudian tiap jam sampai 10 jam berikutnya. Waspada terhadap gejala kelebihan cairan, yang sangat berbahaya dan bisa mengakibatkan gagal jantung dan kematian. Periksalah:

frekuensi napas frekuensi nadi frekuensi miksi dan jumlah produksi urin frekuensi buang air besar dan muntah

Selama proses rehidrasi, frekuensi napas dan nadi akan berkurang dan mulai ada diuresis. Kembalinya air mata, mulut basah; cekung mata dan fontanel berkurang serta 39

turgor kulit membaik merupakan tanda membaiknya hidrasi, tetapi anak gizi buruk seringkali tidak memperlihatkan tanda tersebut walaupun rehidrasi penuh telah terjadi, sehingga sangat penting untuk memantau berat badan. Jika ditemukan tanda kelebihan cairan (frekuensi napas meningkat 5x/menit dan frekuensi nadi 15x/menit), hentikan pemberian cairan/ReSoMal segera dan lakukan penilaian ulang setelah 1 jam. Pencegahan : Cara mencegah dehidrasi akibat diare yang berkelanjutan sama dengan pada anak dengan gizi baik, kecuali penggunaan cairan ReSoMal sebagai pengganti larutan oralit standar. Jika anak masih mendapat ASI, lanjutkan pemberian ASI Pemberian F-75 sesegera mungkinBeri ReSoMal sebanyak 50-100 ml setiap buang air besar cair. 4. Memperbaiki Gangguan keseimbangan elektrolit Semua anak dengan gizi buruk mengalami defisiensi kalium dan magnesiumyang mungkin membutuhkan waktu 2 minggu atau lebih untuk memperbaikin-ya. Terdapat kelebihan natrium total dalam tubuh, walaupun kadar natrium serum mungkin rendah. Edema dapat diakibatkan oleh keadaan ini. Jangan obatiedema dengan diuretikum. Pemberian natrium berlebihan dapat menyebabkan kematian Tatalaksana

Untuk mengatasi gangguan elektrolit diberikan Kalium dan Magnesium,yang sudah terkandung di dalam larutan Mineral-Mix yang ditambahkan kedalam F-75, F-100 atau ReSoMal

Gunakan larutan ReSoMal untuk rehidrasi Siapkan makanan tanpa menambahkan garam (NaCl).

5. Mengobati Infeksi Pada gizi buruk, gejala infeksi yang biasa ditemukan seperti demam,seringkali tidak ada, padahal infeksi ganda merupakan hal yang sering terjadi. Oleh karena itu, anggaplah semua anak dengan gizi buruk mengalami infeksi saat mereka datang ke rumah sakit dan segera tangani dengan antibiotik.Hipoglikemia dan hipotermia merupakan tanda infeksi berat. Tatalaksana Berikan pada semua anak dengan gizi buruk: 40

Antibiotik spektrum luas Vaksin campak jika anak berumur 6 bulan dan belum pernah mendapatkannya, atau jika anak berumur > 9 bulan dan sudah pernah diberi vaksin sebelum berumur 9 bulan. Tunda imunisasi jika anak syok.

Pilihan antibiotik spektrum luas:

Jika tidak ada komplikasi atau tidak ada infe ksi nyata, beri Kotrimoksazolper oral (25 mg SMZ + 5 mg TMP/kgBB setiap 12 jam selama 5 hari Jika ada komplikasi (hipoglikemia, hipotermia, atau anak terlihat letargisatau tampak sakit berat), atau jelas ada infeksi, beri: o Ampisilin (50 mg/kgBB IM/IV setiap 6 jam selama 2 hari), dilanjutkan dengan Amoksisilin oral (15 mg/kgBB setiap 8 jam selama 5 hari) ATAU, jika tidak tersedia amoksisilin, beri Ampisilin per oral (50 mg/kgBB setiap6 jam selama 5 hari) sehingga total selama 7 hari, DITAMBAH: o Gentamisin (7.5 mg/kgBB/hari IM/IV) setiap hari selama 7 hari. Catatan: Jika anak anuria/oliguria, tunda pemberian gentamisin dosis ke2 sampai ada diuresis untuk mencegah efek samping/toksik gentamisin

Jika anak tidak membaik dalam waktu 48 jam, tambahkan Kloramfenikol(25 mg/kgBB IM/IV setiap 8 jam) selama 5 hari.

6. Memperbaiki defisiensi zat gizi mikro Semua anak gizi buruk mengalami defisiensi vitamin dan mineral. Meskipun sering ditemukan anemia, jangan beri zat besi pada fase awal, tetapi tunggu sampai anak mempunyai nafsu makan yang baik dan mulai bertambah berat badannya (biasanya pada minggu kedua, mulai fase rehabilitasi), karena zat besi dapat memperparah infeksi. Tatalaksana Berikan setiap hari paling sedikit dalam 2 minggu: Multivitamin Asam folat (5 mg pada hari 1, dan selanjutnya 1 mg/hari) Seng (2 mg Zn elemental/kgBB/hari) Tembaga (0.3 mg Cu/kgBB/hari) 41

Ferosulfat 3 mg/kgBB/hari setelah berat badan naik (mulai fase rehabilitasi) Vitamin A: diberikan secara oral pada hari ke 1 (kecuali bila telah diberikan sebelum dirujuk), dengan dosis seperti di bawah ini :

7. Pemberian makan awal untuk stabilisasti transisi (Initial refeeding) Pada fase awal, pemberian makan (formula) harus diberikan secara hati-hati sebab keadaan fisiologis anak masih rapuh. Tatalaksana Sifat utama yang menonjol dari pemberian makan awal adalah: Makanan dalam jumlah sedikit tetapi sering dan rendah osmolaritas maupun rendah laktosa Berikan secara oral atau melalui NGT, hindari penggunaan parenteral Energi: 100 kkal/kgBB/hari Protein: 1-1.5 g/kgBB/hari Cairan: 130 ml/kgBB/hari (bila ada edema berat beri 100 ml/kgBB/hari) Jika anak masih mendapat ASI, lanjutkan, tetapi pastikan bahwa jumlah F-75 yang ditentukan harus dipenuhi. dan

Pada anak dengan nafsu makan baik dan tanpa edema, jadwal di atas dapat dipercepat menjadi 2-3 hari. Formula awal F-75 sesuai resep dan jadwal makan dibuat untuk mencukupi kebutuhan zat gizi pada fase stabilisasi. Pada F-75 yang berbahan serealia, sebagian gula diganti dengan tepung beras atau maizena sehingga lebih menguntungkan karena mempunyai osmolaritas yang lebih rendah, tetapi perlu dimasak dulu. Formula ini baik bagi anak gizi buruk dengan diare 42

persisten. Jumlah F-75 per kali makan (130 ml/kg/hari) untuk anak tanpa edema

Catatan: a. Volume pada kolom ini dibulatkan dengan kelipatan 5 ml yang terdekat b. Perubahan frekuensi makan dilakukan bila makanan dapat dihabiskan dan toleransi baik (tidak muntah/diare) c. Anak dengan edema ringan dan sedang ( + dan ++) juga menggunakan tabel ini:

43

edema ringan (+): edema hanya pada punggung kaki edema sedang (++): pada tungkai dan lengan

d. edema berat (+++): seluruh tubuh/anasarka

44

Cara membuat formula WHO (F-75, F-100): Campurkan gula dan minyak sayur, aduk sampai rata dan masukkan susu bubuk sedikit demi sedikit, aduk sampai kalis dan berbentuk gel. Tambahkan air hangat dan larutan mineral-mix sedikit demi sedikit sambil diaduk sampai homogen dan volumenya menjadi 1000 ml. Larutan ini bisa langsung diminum atau dimasak selama 4 menit. Untuk F-75 yang menggunakan campuran tepung beras atau maizena, larutan harus dididihkan (5-7 menit) dan mineral-mix ditambahkan setelah larutan mendingin. Apabila tersedia blender, semua bahan dapat dicampur sekaligus dengan air hangat secukupnya. Setelah tercampur homogen baru ditambahkan air hingga volume menjadi 1000 ml. Apabila tidak tersedia blender, gula dan minyak sayur (dianjurkan minyak kelapa) harus diaduk dahulu sampai rata, baru tambahkan bahan lain dan air hangat. Pemberian makan sepanjang malam hari sangat penting agar anak tidak terlalu lama tanpa pemberian makan (puasa dapat meningkatkan risiko kematian). Apabila pemberian makanan per oral pada fase awal tidak mencapai kebutuhan minimal (80 kkal/kgBB/hari), berikan sisanya melalui NGT. Jangan melebihi 100 kkal/kgBB/hari pada fase awal ini. Pada cuaca yang sangat panas dan anak berkeringat banyak maka anak perlu mendapat ekstra air/cairan. Pemantauan Pantau dan catat setiap hari: Jumlah makanan yang diberikan dan dihabiskan Muntah Frekuensi defekasi dan konsistensi feses Berat badan.

8. Memberi Makanan Untuk Tumbuh kejar Tanda yang menunjukkan bahwa anak telah mencapai fase ini adalah: Kembalinya nafsu makan Edema minimal atau hilang.

45

Tatalaksana Lakukan transisi secara bertahap dari formula awal (F-75) ke formula tumbuh-kejar (F-100) (fase transisi): Ganti F 75 dengan F 100. Beri F-100 sejumlah yang sama dengan F-75 selama 2 hari berturutan. Selanjutnya naikkan jumlah F-100 sebanyak 10 ml setiap kali pemberian sampai anak tidak mampu menghabiskan atau tersisa sedikit. Biasanya hal ini terjadi ketika pemberian formula mencapai 200 ml/kgBB/hari. Dapat pula digunakan bubur atau makanan pendamping ASI yang dimodifikasi sehingga kandungan energi dan proteinnya sebanding dengan F-100. Setelah transisi bertahap, beri anak: o pemberian makan yang sering dengan jumlah tidak terbatas (sesuai kemampuan anak) o energi: 150-220 kkal/kgBB/hari o protein: 4-6 g/kgBB/hari.

Petunjuk pemberian F-100 untuk anak gizi buruk fase rehabilitasi (minimum 150 ml/kg/hari)

46

Penilaian kemajuan Kemajuan terapi dinilai dari kecepatan kenaikan berat badan setelah tahap transisi dan mendapat F-100: Timbang dan catat berat badan setiap pagi sebelum diberi makan Hitung dan catat kenaikan berat badan setiap 3 hari dalam gram/kgBB/hari

Jika kenaikan berat badan: kurang (< 5 g/kgBB/hari), anak membutuhkan penilaian ulang lengkap sedang (5-10 g/kgBB/hari), periksa apakah target asupan terpenuhi, atau mungkin ada infeksi yang tidak terdeteksi. baik (> 10 g/kgBB/hari).

9. Memberi stimulasi sensorik dan emosional untuk tumbuh kembang Lakukan: ungkapan kasih sayang lingkungan yang ceria terapi bermain terstruktur selama 1530 menit per hari aktivitas fisik segera setelah anak cukup sehat keterlibatan ibu sesering mungkin (misalnya menghibur, memberi makan, memandikan, bermain) Sediakan mainan yang sesuai dengan umur anak

Penanganan kondisi penyerta A. Masalah pada mata

47

Jika anak mempunyai gejala defisiensi vitamin A, lakukan hal seperti dibawah ini.

B. Anemia berat Transfusi darah diperlukan jika: Hb < 4 g/dl Hb 46 g/dl dan anak mengalami gangguan pernapasan atau tanda gagal jantung.

Pada anak gizi buruk, transfusi harus diberikan secara lebih lambat dan dalam volume lebih kecil dibanding anak sehat. Beri: Darah utuh (Whole Blood), 10 ml/kgBB secara lambat selama 3 jam, Furosemid, 1 mg/kg IV pada saat transfusi dimulai.

C. Lesi kulit pada kwashiorkor Defisiensi seng (Zn); sering terjadi pada anak dengan kwashiorkor dan kulitnya akan membaik secara cepat dengan pemberian suplementasi seng. Sebagai tambahan: Kompres daerah luka dengan larutan Kalium permanganat (PK; KMnO4) 0.01% selama 10 menit/hari. Bubuhi salep/krim (seng dengan minyak kastor, tulle gras) pada daerah yang kasar, dan bubuhi gentian violet (atau jika tersedia, salep nistatin) pada lesi kulit yang pecah-pecah. Hindari penggunaan popok-sekali-pakai agar daerah perineum tetap kering.

48

D. Diare persisten Tatalaksana Giardiasis dan kerusakan mukosa usus Jika mungkin, lakukan pemeriksaan mikroskopis atas spesimen feses. Jika ditemukan kista atau trofozoit dari Giardia lamblia, beri Metronidazol 7.5 mg/kg setiap 8 jam selama 7 hari). Intoleransi laktosa Diare jarang disebabkan oleh intoleransi laktosa saja. Tatalaksana intoleransi laktosa hanya diberikan jika diare terus menerus ini menghambat perbaikan secara umum. Perlu diingat bahwa F-75 sudah merupakan formula rendah laktosa. Pada kasus tertentu: ganti formula dengan yoghurt atau susu formula bebas laktosa pada fase rehabilitasi, formula yang mengandung susu diberikan kembali secara bertahap. Diare osmotik Diare osmotik perlu diduga jika diare makin memburuk pada pemberian F-75 yang hiperosmolar dan akan berhenti jika kandungan gula dan osmolaritasnya dikurangi. Pada kasus seperti ini gunakan F-75 berbahan dasar serealia dengan osmolaritas yang lebih rendah. Berikan F-100 untuk tumbuh kejar secara bertahap.

E. Tuberkulosis Jika anak diduga kuat menderita tuberkulosis, lakukan: tes Mantoux (walaupun seringkali negatif palsu) foto toraks, bila mungkin

49

10. Pemulangan dan tindak lanjut Bila telah tercapai BB/TB > -2 SD (setara dengan >80%) dapat dianggap anak telah sembuh. Anak mungkin masih mempunyai BB/U rendah karena anak berperawakan pendek. Pola pemberian makan yang baik dan stimulasi harus tetap dilanjutkan di rumah. Berikan contoh kepada orang tua: Menu dan cara membuat makanan kaya energi dan padat gizi serta frekuensi pemberian makan yang sering. Terapi bermain yang terstruktur

Sarankan: Melengkapi imunisasi dasar dan/atau ulangan Mengikuti program pemberian vitamin A (Februari dan Agustus)

Daftar Pustaka Departemen kesehatan republic Indonesia. Buku Bagan Tatalaksana Anak Gizi buruk Buku I-II. 2007 Wastoro D. Dadiyanto. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Anak. Semarang : Badan Penerbit Universitas Dipenogoro. 2011 WHO. Buku Saku Pelayanan kesehatan Anak Di Rumah Sakit. 2009

50

51