TUGAS UJIAN KASUS

BENTUK GANGGUAN ANSIETAS

(Gangguan Panik, Gangguan Fobik, dan Gangguan Obsesif-kompulsif)

OLEH : ASTI MAYANG PRATIWI G 501 08 025

PENGUJI : dr. MARDIANTO, Sp.KJ

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA RUMAH SAKIT DAERAH MADANI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TADULAKO MEI 2013
1

GANGGUAN PANIK

Istilah panik berasal dari kata Pan, dewa Yunani yang setengah hantu, tinggal di pegunungan dan hutan, dan perilakunya sangat sulit diduga. Di tahun 1895 deskripsigangguan panik pertama kali dikemukakan oleh Sigmund Freud dalam kasus agorafobia.Serangan panik merupakan ketakutan akan timbulnya serangan serta diyakini akan segeraterjadi. Individu yangmengalami serangan panik berusaha untuk melarikan diri dari keadaan yang tidak pernah diprediksi. Di antara beberapa gangguan cemas yang dikenal, gangguan panik merupakangangguan yang lebih sering dijumpai akhir-akhir ini. Dari penelitian diketahui bahwa dinegara-negara Barat, gangguan panik dialami oleh lebih kurang 1.7% dari populasi orangdewasa. Angka kejadian sepanjang hidup gangguan panik dilaporkan 1.5% sampai 5%,sedangkan serangan panik sebanyak 3% sampai 5.6%. Di Indonesia belum dilakukan studiepidemiologi yang dapat menggambarkan berapa jumlah individu yang mengalami gangguanpanik, namun para professional merasakan adanya peningkatan jumlah kasus yang datangminta pertolongan. Prevalensi sepanjang hidup gangguan panik dilaporkan 1.5% sampai 5%, sedangkanserangan panik sebanyak 3% sampai 5.6%. Suatu penelitian di Texas terhadap lebih dari 1600sampel yang diseleksi secara acak, didapatkan prevalensi sepanjang hidup 3.8% untukgangguan panik, 5.6% untuk serangan panik, serta 2.2% mengalami serangan panik dengangejala yang terbatas dan tidak memenuhi kriteria diagnostik. Gangguan panik lebih seringterjadi pada perempuan daripada laki-laki. Panik dapat terjadi pada umur berapapun, tetapibiasanya berkembang antara usia 1845 tahun. Onset usia rata-rata seperti kebanyakangangguan cemas adalah pada dekade ketiga. Sembilan puluh satu persen pasien dengan gangguan panik dan 84% yang denganagorafobia mengalami setidaknya satu gangguan psikiatrik lainnya. Sepuluh hingga 15% pasiendengan gangguan panik juga mengalami gangguan depresi berat. Sepertiga diantaranyamengalami depresi sebelum awitan gangguan panik, serta sisanya mengalami serangan panikselama atau sesudah awitan gangguan depresi berat. Anxietas juga sering terdapat pada gangguan panik dengan agorafobia. Lima belassampai 30% mengalami fobia sosial, 2-20% terdapat fobia spesifik dan 15-30% mengalamigangguan kecemasan hingga 30% mengalami gangguan obsesif-kompulsif. 2

ETIOLOGI Terdiri atas faktor biologic, genetik dan psikososial: Faktor Biologik: Beberapa peneliti menemukan bahwa gangguan panik berhubungan denganabnormalitas struktur dan fungsi otak. Dari penelitian juga diperoleh data bahwa pada otakpasien dengan gangguan panik beberapa neurotransmitter mengalami gangguan fungsi, yaitu serotonin, GABA (Gamma Amino Butyric Acid ) dan norepinefrin. Hal ini didukung oleh fakta bahwa Serotonin Reuptake Inhibitors (SSRIs) efektif pada terapi pasien-pasien dengangangguan cemas, termasuk gangguan panik. Berdasarkan hipotesis patofisiologi, terjadi disregulasi baik pada sistem perifermaupun sistem saraf pusat. Pada beberapa kasus ditemukan peningkatan tonus simpatetikdalam sistem otonomik. Penelitian pada status neuroendokrin juga menemukan beberapaabnormalitas, namun hasilnya belum konsisten. Serangan panik merupakan respon terhadap rasa takut yang terkondisi yangditampilkan oleh fear network yang terlalu sensitif, yaitu amigdala, korteks prefrontal danhipokampus, yang berperan terhadap timbulnya panik. Dalam model ini, seseorang dengangangguan panik menjadi takut akan terjadinya serangan panik. Faktor biologik lain yang berhubungan dengan terjadinya serangan panik adalahadanya zat panikogen yang digunakan terbatas pada penelitian, serta tampilan pencitraandengan MRI (Magnetic Resonance Imaging) menunjukkan ukuran lobus temporalis lebih kecil, walaupun ukuran hipokampus normal. Faktor Genetik: Pada keturunan pertama penderita gangguan panik dengan agorafobia mempunyairesiko 4 sampai 8 kali mendapatkan serangan yang sama. Faktor Psikososial: Analisis penelitian mendapatkan bahwa terdapat pola ansietas akan sosialisasi saatmasa kanak, hubungan dengan orangtua yang tidak mendukung serta perasaan terperangkapatau terjebak. Pada kebanyakan pasien, rasa marah dan agresivitas sulit dikendalikan. Padapasien-pasien dengan gangguan panik, terdapat kesulitan dalam mengendalikan rasa marahdan fantasi-fantasi nirsadar yang terkait. Misalnya pasien mempunyai harapan dapatmelakukan balas dendam terhadap orang tertentu. Harapan ini merupakan suatu ancamanterhadap figur yang melekat.

Menurut teori kelekatan, pasien-pasien dengan gangguan panik memiliki gayakelekatan yang bermasalah, antara lain dalam bentuk preokupasi terhadap kelekatannya itu.Mereka sering berpandangan bahwa perpisahan dan kelekatan sebagai sesuatu yang mutually exclusive; hal ini karena sensitivitas yang tinggi baik akan kehilangan kebebasan maupunkehilangan akan rasa aman dan perlindungan. Kesulitan ini tampak dalam keseharian pasien yang cenderung menghindari perpisahan yang terlalu menakutkan dan pada saat yangsama secara simultan juga menghindari kelekatan yang terlalu intens; sering hal ini tampakdalam gaya interaksi pasien yang terlalu mengontrol orang lain. PERJALANAN PENYAKIT Gangguan ini biasa dimulai pada akhir masa remaja, awal masa dewasa atau pada usiapertengahan. Pada umumnya tidak ditemukan stresor saat serangan, walaupun sering puladihubungkan dengan adanya stresor psikososial. Gangguan panik biasanya berlangsung kronis, sangat bervariasi pada tiap pasien.Dalam jangka panjang, 30-40% pasien tidak lagi mengalami serangan panik, 50% mengalamigejala ringan sehingga tidak memengaruhi kehidupannya. Sisanya masih mengalami gejala yang bermakna. Pada saat serangan pertama atau kedua, pasien sering mengabaikannya dan barumenyadari setelah frekuensi dan intensitas bertambah. Hal ini juga dapat dipacu olehkonsumsi kafein dan nikotin yang berlebihan. Depresi sering menyertai, yaitu pada 40-80% kasus. Walaupun jarang terungkap idebunuh diri, namun resiko tersebut meningkat dan 20-40% diantara pasien jugamengkonsumsi alcohol atau zat lainnya. Sering terjadi perubahan perilaku, interaksi dalamkeluarga dan hasil akademis dan pekerjaan mungkin dapat memburuk. Agorafobia yang terjadi pada gangguan panik akan reda bila gangguan paniknyamendapat terapi. TANDA DAN GEJALA Gejala-gejala serangan panik biasa berlangsung sekitar 10 menit, antara lain: Kesulitan bernafas Jantung berdebar atau nyeri dada Perasaan takut yang berlebihan 4

Merasa tercekik Pusing atau merasa mau pingsan Gemetaran Berkeringat Mual atau nyeri perut Kaku pada jari tangan dan kaki Takut kehilangan kendali atau bahkan rasa hampir mati

Kondisi ini dapat berulang hingga membuat individu yang mengalaminya menjadisangat khawatir bahwa ia akan mengalami lagi keadaan tersebut (disebut anticipatoryanxiety). Hal itu membuatnya berulang kali berusaha mencari pertolongan dengan pergi kerumah-rumah sakit terdekat. Sistem pernafasan merupakan topik yang penting dalam investigasi pasien dengangangguan panik, karena pernafasan yang cepat dan pendek merupakan gejala yang sangat jelasdirasakan pasien. Disamping itu, menurut Donald D. Klein, gejala tersebut merupakan suffocation false alarm. Berbeda dengan abnormalitas kardiovaskuler, pernafasan yang tidakstabil adalah spesifik pada gangguan panik, termasuk sindrom hiperventilasi dan peningkatan variasi pernafasan. Penting diketahui bahwa peningkatan denyut nadi dan pernafasan yangtidak stabil bisa timbul tanpa terjadi serangan panik. Sebaliknya, serangan panik tidak selaludisertai pengukuran objektif dari hiperventilasi atau disfungsi kardiovaskuler. Gejala mental yang dirasakan pada gangguan panik adalah rasa takut yang hebat danancaman kematian atau bencana. Pasien bisa merasa bingung dan sulit berkonsentrasi. Tandafisik yang menyertai adalah takikardia, palpitasi, dispne dan berkeringat. Penderita akansegera berusaha keluar dari situasi tersebut dan mencari pertolongan. Serangan dapat berlangsung selama 20-30 menit, jarang sampai lebih dari satu jam. Pada pemeriksaan status mental saat serangan dijumpai ruminasi, kesulitan bicaraseperti gagap dan gangguan memori. Depresi, derealisasi dan depersonalisasi bisa dialami saat serangan panik. Fokus perhatian somatik pasien adalah perasaan takut mati karena masalah jantung atau pernafasan. Sering pasien merasa seperti akan menjadi gila. Agorafobia yang dialami oleh pasien dengan gangguan panik menyebabkan penderitamenolak untuk meninggalkan rumah ketempat yang sulit mendapatkan

pertolongan. Gejalapenyerta lainnya adalah depresi, obsesif kompulsif, dan pemeriksa harus waspada terhadaptendensi bunuh diri. Problem dalam rumah tangga, kehilangan pekerjaan, kesulitan finansial bisamerupakan konsekuensi dari gangguan panik, demikian juga penggunaan alkohol dan zat lainnya. PEDOMAN DIAGNOSTIK Untuk diagnosis pasti, harus ditemukan adanya beberapa serangan berat anxietasotonomik, yang terjadi dalam periode kira-kira satu bulan: a. Pada keadaan-keadaan yang sebenarnya secara objektif tidak ada bahaya; b. Tidak terbatas hanya pada situasi yang telah diketahui atau yang dapat didugasebelumnya (unpredictable situations) c. Adanya keadaan relatif bebas gejala ansietas dalam periode antara seranganseranganpanik (meskipun lazim terjadi juga ansietas antisipatorik). PENATALAKSANAAN Dengan terapi, sebagian besar pasien mengalami perbaikan dramatik padagejala gangguan panik dan agorafobia. Dua terapi yang paling efektif adalahfarmakoterapi dan terapi kognitif perilaku. Terapi keluarga dan kelompok mungkin membantu pasien yang menderita dan keluarganya untuk menyesuaikandengan kenyataan bahwa pasien menderita gangguan dan dengan kesulitan psikososial yang telah dicetuskan oleh gangguan. Respon yang lebih baik terhadap pengobatan akan terjadi jika penderita memahami bahwa penyakit panik melibatkan proses biologis dan psikis. Obat-obatan dan terapi perilaku biasanya bisa mengendalikan gejala-gejalanya. Selain itu, Psikoterapi bisa membantumenyelesaikan berbagai pertentangan psikis yang mungkin melatarbelakangi perasaan dan perilaku cemas. Farmakoterapi Obat-obatan yang digunakan untuk mengobati gangguan panik adalah obat antidepresidan anti-cemas : Golongan Trisiklik ( Misalnya clomipramine dan imipramin) Monoamin Oxidase Inhibitors ( Misalnya fenelzin) Beberapa penelitian menyatakan MAOI lebih efektif dibandingkan obat trisiklik. 6

Selective Seratonin Reuptake Inhibitors/SSRIs ( Misalnya fluoksetin) Digunakan terutama pada pasien gangguan panic yang disertai dengan depresi. SSRIs lebih disukai karena efek sampingnya lebih sedikit dan tidak terlalu menyebabkanketergantungan fisik.

Benzodiazepin. Bekerja lebih cepat daripada anti-depresi, tetapi bisa menyebabkan ketergantungan fisik danmenimbulkan beberapa efek samping (Misalnya rasa mengantuk. gangguan koordinasi dan perlambatan waktu reaksi).

Terapi Perilaku dan Kognitif Adalah terapi yang efektif untuk gangguan panik. Dua pusat utama terapi kogmitif untuk gangguan panik adalah instruksi tentang kepercayaan salah dari pasien dan informasi tentangserangan panic. Instruksi tentang kepercayaan yang salah berpusat pada kecenderungan pasienuntuk keliru menginterpretasikan sensasi tubuh yang ringan sebagai tanda untuk ancamanserangan panic, kiamat atau kematian. Informasi tentang serangan panik adalah termasuk penjelasan bahwa serangan panik jika terjadi tidak mengancam kehidupan. PROGNOSIS Walaupun gangguan panik merupakan penyakit kronis, namun penderita denganfungsi premorbid yang baik serta durasi serangan yang singkat bertendensi untuk prognosis yang lebih baik. PREVENSI Pencegahan primer (yaitu bagi yang belum pernah mengalami gangguan panik), makaharus waspada bila dalam keluarganya ada yang mengalami. Juga, menurut penelitian, bilaseseorang pernah mengalami cemas perpisahan(separation anxiety) ketika pertama kalimasuk sekolah, maka bisa jadi ketika dewasa mungkin akan mengalami gangguan panik. Pencegahan sekunder (bila individu pernah mengalami serangan panik satu kali) dantelah berobat ke dokter, maka pencegahan yang dapat dilakukan agar tidak terjadikekambuhan adalah dengan melakukan latihan relaksasi secara teratur dan terus menerus,datang konsultasi sampai dinyatakan sembuh oleh dokter.

GANGGUAN FOBIK

Fobia adalah suatu ketakutan yang irasional yang jelas, menetap dan berlebihan terhadap suatu objek spesifik, keadaan atau situasi. Berasal dari bahasayunani, yaitu Fobos yang berarti ketakutan. Fobia merupakan suatu gangguan jiwa, yang merupakan salah satu tipedari Gangguan Ansietas, dan dibedakan ke dalam tiga jenis berdasarkan jenisobjek atau situasi ketakutan yaitu Agorafobia, Fobia Spesifik dan Fobia Sosial. Agorafobia adalah ketakutan terhadap ruang terbuka, orang banyak sertaadanya kesulitan untuk segera menyingkir ke tempat aman. Menurut Diagnosticand Statistical Manual of Mental Disorders edisi keempat ( DSM-IV-TR),agorafobia berhubungan erat dengan gangguan panik, namun International Classification of Diseases( ICD) 10 tidak mengkaitkan gangguan panik denganagorafobia dan kasus-kasus agorafobia didapati dengan atau tanpa serangan panik. Fobia spesifik adalah rasa takut, intens irasional dari sesuatu yang sedikitatau tidak menimbulkan bahaya yang sebenarnya. Beberapa fobia spesifik lebih umumdipusatkan di tempat-tempat tertutup, ketinggian, eskalator, terowongan, jalan rayamengemudi, air, terbang, anjing, dan cedera yang melibatkan darah. fobia seperti initidak hanya sangat takut, mereka ketakutan irasional terhadap suatu haltertentu.Ketakutan berlebih yang disebabkan oleh benda, atau peristiwa traumatiktertentu, misalnya: ketakutan terhadap kucing (ailurfobia), ketakutan terhadapketinggian (acrofobia), ketakutan terhadap tempat tertutup (agorafobia), fobia terhadapkancing baju, dsb. Fobia sosial, juga disebut gangguan kecemasan sosial, didiagnosa ketika orangorang menjadi sangat cemas dan terlalu sadar diri dalam situasi sosial sehari-hari.Orang dengan fobia sosial memiliki ketakutan yang kuat, gigih, dan kronis sedang diawasi dan dinilai oleh orang lain dan melakukan hal-hal yang akan mempermalukan mereka. Mereka bisa khawatir selama berhari-hari atau berminggu-minggu sebelum situasi yang ditakuti. Ketakutan berlebih pada kerumunan atau tempat umum. ketakutanini disebabkan akibat adanya pengalaman yang traumatik bagi individu pada saat ada dalam kerumunan atau tempat umum. misalnya dipermalukan didepan umum, ataupunsuatu kejadian yang mengancam dirinya pada saat diluar rumah.

Diperkirakan prevalensi agorafobia adalah 2-6%, fobia spesifik sekitar 11% dan fobia sosial 3-13%. Walaupun fobia sering dijumpai namun sebagian besar pasien tidak mencari bantuan untuk mengatasinya atautidak terdiagnosis secara medis. ETIOLOGI ` Etiologi untuk agorafobia belum diketahui secara pasti, tapi patogenesisfobia berhubungan dengan faktor-faktor biologis, genetik dan psikososial. Keberhasilan farmakoterapi dalam mengobati fobia sosial dan penelitianlain yang menunjukkan adanya disfungsi dopaminergik pada fobia sosialmendukung adanya faktor biologis. Agorafobia diperkirakan dipicu olehgangguan panik. Data penelitian menyimpulkan bahwa gangguan panik memilikikomponen genetik yang jelas, juga menyatakan bahwa gangguan panik denganagorafobia adalah bentuk parah dari gangguan panik, dan lebih mungkin diturunkan. Dari faktor psikososial, penelitian menyimpulkan bahwa anak-anak tertentu yang ada predisposisi konstitusional terhadap fobia, memilikitemperamen inhibisi perilaku terhadap yang tidak dikenal dengan stres lingkunganyang kronis akan mencetuskan timbulnya fobia. Misalnya perpisahan denganorang tua, kekerasan dalam rumah tangga dapat mengaktifkan diatesis laten padaanak-anak yang kemudian akan menjadi gejala yang nyata. Menurut Freud, fobia yang disebut sebagai histeria cemas disebabkan tidak terselesaikannya konflik oedipal masa anak-anak. Objek fobik merupakan simbolisasi dari sesuatu yang berhubungan dengan konflik. PERJALANAN PENYAKIT DAN PROGNOSIS Sebagian besar kasus agorafobia diperkirakan disebabkan oleh gangguan panik. Jika gangguan panik diobati, agorafobia sering kali membaik dengan berjalannya waktu. Untuk mendapatkan reduksi agorafobia yang cepat danlengkap, terapi perilaku kadangkadang diperlukan. Agorafobia tanpa riwayatgangguan panik sering kali menyebabkan ketidakberdayaan dan kronis. Gangguan depresif dan ketergantungan alkohol sering kali mengkomplikasi perjalanan agorafobia. TANDA DAN GEJALA Pasien dengan agorafobia menghindari situasi di saat sulit mendapat bantuan. Lebih suka ditemani kawan atau anggota keluarga di tempat tertentu,seperti jalan yang ramai,

toko yang padat, ruang tertutup (seperti terowongan, jembatan, lift), kendaraan tertutup (seperti kereta bawah tanah, bus, dan pesawat terbang). Mereka menghendaki ditemani setiap kali harus keluar rumah. Perilakutersebut sering menyebabkan konflik perkawinan dan keliru didiagnosis sebagaimasalah primer. Pada keadaan parah mereka menolak keluar rumah dan mungkinketakutan akan menjadi gila. Gejala depresif sering kali ditemukan pada serangan panik dan agorafobia,dan pada beberapa pasien suatu gangguan depresif ditemukan bersama-samadengan gangguan panik. Penelitian telah menemukan bahwa risiko bunuh diriselama hidup pada orang dengan gangguan panik adalah lebih tinggidibandingkan pada orang tanpa gangguan mental. Klinisi harus menyadari risiko bunuh diri ini. PEDOMAN DIAGNOSTIK AGORAFOBIA. Semua kriteria ini harus dipenuhi untuk: a. Gejala psikologis/otonomik yang timbul harus merupakan manifestasiprimer dari anxietas & bukan merupakan gejala lain yang sekunderseperti waham atau pikiran obsesif. b. Anxietas yang timbul harus terutama terjadi dalam sekurang-kurangnyadua dari situasi berikut : Banyak orang Tempat-tempat umum Bepergian keluar rumah Bepergian sendiri c. Menghindari situasi fobik harus/sudah merupakan gambaran yangmenonjol. FOBIA SOSIAL Mulai sejak usia remaja2. Rasa takut diperhatikan oleh orang lain dalam kel yang relatif kecil. Menjurus pada perhindaran terhadap situasi sosial yang relatif kecil. Menjurus pada penghindaran terhadap situasi sosial. Lelaki sama dgn wanita. Gambarannya dapat sangat jelas mis. makan di tempat umum,berbicaradidepan umum, menghadapi jenis kelamin lain, hampir semuasituasi di luar keluarga. 10

 Biasanya disertai dgn harga diri yang rendah dan takut kritik. Dapat tercetus sbg : malu (muka merah), tangan gemetar, mual, inginbuang air kecil & gejala demikian dapat berkembang menjadi seranganpanik Semua kriteria dibwh ini harus dipenuhi untuk : Gejala2 psikologis, perilaku /otonomik harus merupakan manifestasi primer dari anxietas dan bukan sekundari gejala lain seperti waham / pikiran obsesif Anxietas harus hanya terbatas / menonjol pada situasi sosial tertentu saja Penghindaran dari situasi fobik harus merupakan gambaran yangmenonjol. Fobia yang terbatas pada situasi yang sangat spesifik seperti bila : o Berdekatan dgn binatang tertentu o Tempat tinggi o Petir o Kegelapan o Naik pesawat o Buang hajat ditempat umum o Makan makanan tertentu o Dokter gigi o Takut melihat darah/luka o Takut berhubungan dgn penyakit tertentu. Biasanya timpul pada masa kanakkanak/dewasa muda;dapat menetappuluhan tahun bila tdk diobati Semua kriteria yang dibawah ini untuk DIAGNOSIS : Gejala psikologis atau otonomik harus merupakan manifestasi primerdari anxietas, dan bukan sekunder dari gejala-gejala lain seperti wahamatau pikiran obsesif Anxietas harus terbatas ps adanya objek situasi fobik tertentu. Akrofobia Fobia binatang Klaustrofobia Fobia ujian

FOBIA SPESIFIK

Situasi fobik tersebut sedapat mungkin dihindarinya Termasuk :

11

 Fobia sederhana PENATALAKSANAAN Dengan terapi, sebagian besar pasien mengalami perbaikan dramatik padagejala gangguan panik dan agorafobia. Dua terapi yang paling efektif adalahfarmakoterapi dan terapi kognitif perilaku. Terapi keluarga dan kelompok mungkin membantu pasien yang menderita dan keluarganya untuk menyesuaikandengan kenyataan bahwa pasien menderita gangguan dan dengan kesulitan psikososial yang telah dicetuskan oleh gangguan. Farmakoterapi Tujuan dari farmakoterapi adalah untuk mengobati gangguan panik karenaagorafobia pada umumnya disebabkan oleh gangguan panik. Diharapkan dengan perbaikan gangguan panik maka agorafobia juga akan semakin membaik. Semuaobat golongan Selective Serotonin Reuptake Inhibitors (SSRI) efektif untuk gangguan panik. Paroksetin memiliki efek sedatif dan cenderung membuat pasientenang sehingga menimbulkan kepatuhan yang lebih besar serta putus minum obatyang lebih sedikit. Jika efek sedasi paroksetin tidak dapat ditoleransi, maka dapatdiganti dengan fluoxetin. Obat lain yang biasa digunakan adalah dari golonganBenzodiazepin karena memiliki awitan kerja untuk panik yang paling cepat,sering dalam minggu pertama, dan dapat digunakan untuk periode waktu yanglama tanpa timbul toleransi terhadap antipanik. Terapi Perilaku dan Kognitif Terapi lain yang dilakukan selain farmakoterapi adalah terapi perilaku dankognitif. Fokus dari terapi kognitif adalah instruksi mengenai keyakinan salah pasien dan informasi mengenai serangan panik. Aplikasi Relaksasi. Tujuan aplikasi relaksasi (contohnya pelatihanrelaksasi Herbert Benson) adalah memberikan pasien rasa kendali mengenaitingkat ansietas dan relaksasi. Terapi Keluarga. Keluarga pasien dengan gangguan panik dan agorafobia juga mungkin telah dipengaruhi oleh gangguan anggota keluarga. Terapi keluargayang ditujukan pada edukasi dan dukungan sering bermanfaat. Psikoterapi Berorientasi Tilikan. Psikoterapi berorientasi tilikan dapatmemberi keuntungan di dalam terapi gangguan panik dan agorafobia. Terapi berfokus membantu pasien mengerti ansietas yang tidak disadari yang telahdihipotesiskan, simbolisme situasi yang dihindari, kebutuhan untuk menekanimpuls, dan keuntungan sekunder gejala tersebut.

12

Suatu resolusi konflik padamasa bayi dini dan oedipus dihipotesiskan berhubungan dengan resolusi stres saat ini. Psikoterapi Kombinasi dan Farmakoterapi. Bahkan ketika farmakoterapiefektif menghilangkan gejala primer gangguan panik dan agorafobia, psikoterapidapat dibutuhkan untuk menterapi gejala sekunder. Intervensi psikoterapeutik membantu pasien menghadapi rasa takut keluar rumah. Di samping itu, beberapa pasien akan menolak obat karena mereka yakin bahwa obat akan menstigmatisasimereka sebagai orang sakit jiwa sehingga intervensi terapeutik dibutuhkan untuk membantu mereka mengerti dan menghilangkan resistensi mereka terhadap farmakoterapi.

13

GANGGUAN OBSESIF KOMPULSIF

Gangguan obsesif kompulsif adalah suatu contoh dari efek positif dimana penelitian modern telah menemukan gangguan di dalam waktu singkat. Suatuobsesi adalah pikiran, perasaan, idea tau sensasi yang mengganggu (intrusive).Suatu kompulsif adalah pikiran atau perilaku yang disadari, dibakukan, danrekuren, seperti menghitung, memeriksa atau menghindari. Obsesi meningkatkankecemasan seseorang, sedangkan melakukan kompulsi menurunkan kecemasanseseorang. Tetapi jika seseorang memaksa melakukan suatu kompulsi, kecemasanadalah meningkat. Seorang dengan gangguan obsesif kompulsif biasanyamenyadari irasionalitas dari obsesi dan merasakan bahwa obsesi dan kompulsisebagai ego-distonik. Gangguan obsesif kompulsif dapat merupakan gangguan yang menyebabkan ketidakberdayaan, karena obsesi dapat menghabiskan waktudan dapat mengganggu secara bermakna pada rutinitas normal seseorang, fungsi pekerjaan, aktivitas social yang biasanya, atau hubungan dengan teman dan anggota keluarga. Prevalensi seumur hidup gangguan obsesif kompulsif pada populasiumum diperkirakan adalah 2 sampai 3 persen. Beberapa peneliti telahmemperkirakan bahwa gangguan obsesif kompulsif ditemukan pada sebanyak 10 persen pasien rawat jalan di klinik psikiatri. Angka tersebut menyebabkangangguan obsesif kompulsif sebagai diagnosis psikiatri tersering yang keempatsetelah fobia, gangguan berhubungan zat, dan gangguan depresi berat. Untuk orang dewasa laki-laki dan wanita sama mungkin terkena, tetapiuntuk remaja laki-laki lebih sering terkena gangguan obsesif kompulsif dibandingkan perempuan. Usia onset rata-rata adalah umur 20 tahun, walaupunlaki-laki memiliki onset usia yang lebih awal (sekitar 19 tahun) dibandingkanwanita (rata-rata 22 tahun). Secara keseluruhan kirakira dua per tiga dari pasienmemiliki onset gejala sebelum usia 25 tahun, dan kurang dari 15 persen pasienmemiliki onset gejala setelah 35 tahun. Gangguan obsesif kompulsif dapatmemiliki onset pada masa remaja atau masa kanak-kanak, pada beberapa kasus dapat pada usia 2 tahun. Orang yang hidup sendirian lebih banyak terkenagangguan obsesif kompulsif dibandingkan orang yang menikah, walaupun temuantersebut kemungkinan mencerminkan kesulitan yang dimiliki pasien dengangangguan obsesif kompulsif dalam

14

mempertahankan suatu hubungan. Gangguanobsesif kompulsif ditemukan lebih jarang diantara golongan kulit hitamdibandingkan kulit putih. Pasien dengan gangguan obsesif kompulsif umumnya dipengaruhi olehgangguan mental lain. Prevalensi seumur hidup untuk gangguan obsesif kompulsif adalah kira-kira 67 persen dan untuk fobia social kira-kira 25 persen. Diagnosis psikiatrik komorbid lainnya pada pasien dengan gangguan obsesif kompulsif adalah gangguan penggunaan alcohol, fobia spesifik, gangguan panic dangangguan makan. ETIOLOGI Bersifat multifaktorial terdiri atas faktor biologic, genetik dan psikososial: PERJALANAN PENYAKIT DAN PROGNOSIS Sebagian besar gejala muncul secara tiba-tiba, terutama setelah suatu peristiwayang menyebabkan stress, seperti kehamilan, maslah seksual, atau kematian salahseorang sanak saudara.Perjalanan penyakit biasanya lama dan bervariasi, beberapa berfluktuasi namunada pula yang konstan.Prognosis buruk bila pasien mengarah pada kompulsi, berawal pada masa anak-anak, kompulsi yang aneh, perlu perawatan dirumah sakit, gangguan depresi beratyang menyertai, kepercayaan waham, adanya gagasan yang terlalu dipegang, danadanya gangguan kepribadian. Prognosis baik ditandai oleh penyesuaian social dan pekerjaanyang baik, adanya peristiwa pencetus, dan sifat gejala episodik. TANDA DAN GEJALA Gejala mungkin bertumpang tindih dan berubah sesuai dengan berjalannya waktu.Gangguan ini memiliki 4 pola gejala utama, yaitu obsesi terhadap kontaminasi,obsesi keragu-raguan diikuti pengecekan yang kompulsi, pikiran obsesional yangmengganggu dan kebutuhan terhadap simetrisitas atau ketepatan.Gejala-gejala obsesi harus mencakup hal-hal berikut: a. Harus disadari sebagai pikiran atau impuls diri sendiri b. Sedikitnya ada satu pikiran atau tindakan yang tidak berhasil dilawan,meskipun adalainnya yang tidak lagidilawan oleh pasien c. Pikiran untuk melakukan trindakan tersebut diatas bukan merupakan halyang member kepuasan atau kesenangand)Gagasan, bayangan pikiran, atau impuls

15

tersebut harus merupakan pengulangan yang tidak menyenangkan.Ada kaitan erat antara gejala obsesi, terutama pikiran obsesi, dengan depresi.Pasien dengan obsesi kompulsi seringkali menunjukkan gejala depresi dansebaliknya pasien gangguan depresi berulang dapat menunjukkan pikiran-pikiranobsesi selama episode depresinya.Gejala obsesi sekunder yang terjadi pada gangguan skizofre nia, sindrom touretteatau gangguan mental organic, harus di anggap sebagai bagian dari kondisi tersebut. PEDOMAN DIAGNOSTIK Walaupun criteria diagnosis untuk gangguan obsesif kompulsif di dalamdiagnostic and statistic manual of mental disorder edisi ketiga yang direvisi(DSM-III-R)banyak yang dipertahankan di dalam edisi keempatnya (DSM-IV),telah dibuat modifikasi penting di dalam definisi DSM-IV tentang obsesi dankompulsi. DSM-IV memperkenalkan pengamatan klinis bahwa pikiran (yaitutindakan mental) dapat merupakan obsesi atau kompulsi, tergantung pada apakahia menyebabkan peningkatan kecemasan (obsesi) atau menurunkan kecemasan(kompulsi). DSM-IV juga memperbaharui definisi obsesi untuk menghindariistilah ego-distonik di dalam edisi ketiganya dan kata tanpa perasaan (senseless)di dalam edisi ketiga yang direvisi, keduanya memiliki arti yang kurang jelas dansulit untuk operasinalisasi. Kriteria diagnostic untuk gangguan obsesif kompulsif: A. Salah satu obsesi atau kompulsi: 1. Pikiran, impuls atau bayangan-bayangan yang rekuren dan persistenyang dialami, pada suatu saat selama gangguan, sebagai intrusive dantidak sesuai, dan menyebabkan kecemasan dan penderitaan yang jelas. 2. Pikiran, impuls atau bayangan-bayangan tidak semata-matakekhawatiran yang berlebihan tentang masalah kehidupan yang nyata. 3. Orang berusaha atau mengabaikan atau menekan pikiran, impuls atau bayangan-bayangan tersebut untuk menetralkannya dengan pikiranatau tindakan lain. 4. Orang menyadari bahwa pikiran, impuls atau bayangan-bayanganobsesional adalah keluar dari pikirannya sendiri (tidak disebabkan dariluar seperti penyisipan pikiran).

16

B. Pada suatu waktu selama perjalanan gangguan, orang telah menyadari bahwaobsesi atau kompulsi adalah berlebihan atau tidak beralasan. Catatan: ini tidak berlaku pada anak-anak. C. Obsesi atau kompulsi menyebabkan penderitaan yang jelas; menghabiskanwaktu; atau secara bermakna mengganggu rutinitas normal orang, fungsi pekerjaan, atau aktivitas atau hubungan social yang biasanya. D. Jika terdapat gangguan aksis I lainnya, isi obsesi atau kompulsi tidak terbatas padanya (misalnya preokupasi dengan makanan jika terdapat gangguanmakan; menarik rambut jika teradapat trikotilomania; permasalahan pada penampilan jika terdapat gangguan dismorfik tubuh; preokupasi dengan obat jika terdapat suatu gangguan penggunaan zat; preokupasi dengan menderitasuatu penyakit serius jika terdapat hipokondriasis; preokupasi dengandorongan atau fantasi seksual jika tedapat parafilia; atau perenungan bersalah jika terdapat gangguan depresif berat). E. Tidak disebabkan oleh efek langsung suatu zat (misalnya obat yangdisalahgunakan, medikasi) atau kondisi medis umum. Sebutkan jika: dengan tilikan buruk: jika selama sebagian besar waktu selamaepisode terakhir, orang tidak menyadari bahwa obsesi dan kompulsi adalah berlebihan atau tidak beralasan. PENATALAKSANAAN Penatalaksanaan meliputi farmakoterapi dan psikoterapi. Pengobatan farmakoterapi standar adalah dengan obat spesifik serotonin sepertiklomipramin atau penghambat ambilan kembali serotonin spesifik (SSRI) seperti fluoksetin. Bila terapi gagal, terapi dapat diperkuat dengan menambahkan litiumatau penghambat monoamine oksidase(MAOI) khususnya fenelzin. Psikoterapi meliputi terapi perilakudengan desentisisasi dan terapi keluarga bilaterdapat factor disharmoni keluarga yang mempengaruhi timbulnya gangguan tersebut.

17