Interpretasi Foto X-Ray Dada Pada Pediatri

Rosmeray Arthur
Konsultan Radiologi, Departemen X-ray dan ultrasonografi, the Clarendon Wing, The General Infirmary at Leed, Belmont Grove, Leeds L52 9NS, UK

Kata Kunci x-Ray dada, pediatric; diagnosis; pengenalan

pola

Ringkasan

Interpretasi foto X-ray dada pada anak bisa dikatakan mengintimidasi pada

awalnya, namun dengan pengetahuan mengenai beberapa aturan dasar dan pemahaman tentang bagaimana penampakan hasil radiografi dapat dipengaruhi oleh umur dan juga teknik dapat membantu klinisi dalam menegakkan diagnosa pada banyak kasus. Pada jurnal ini Pendekatan yang terstruktur dan logis pada interpretasi x-ray dijelaskan dengan menitik-beratkan pada tandatanda kelainan yang seyogyanya dapat dikenali. Beberapa diagnosa banding pada gambaran abnormal yang sering terjadi juga diberikan pada jurnal ini namun terbatas. 2003 Elsevier Ltd. All rights reserved
Poin Praktis Gambaran x-ray dipengaruhi oleh teknik dan juga umur dari pasien Timus merupakan penyebab paling umum dari pembesaran bayangan mediastinum Apabila terdapat peningkatan translusensi dari hemithorax-----pertimbangkan benda asing yang terhirup Peningkatan opasitas yang tidak jelas pada hemithorax pada x-ray dengan posisi supinasi , dapat disebabkan oleh effusi pleura

PENDAHULUAN
X-ray dada merupakan pemeriksaan radiografi yang paling sering dilakukan pada anak-anak. Interpretasi yang tepat menjadi sangat penting dalam penegakkan diagnosa dan untuk menghindari penatalaksanaan yang tidak sesuai akibat kegagalan mengenali variasi normal dan pengaruh faktor-faktor teknis dalam penampakan radiologi. Pendekatan metodis sangatlah penting dalam mengevaluasi foto x-ray dada untuk memastikan tanda-tanda penting dalam pengambilan diagnosis tidak terlewatkan, sebagaimana disarankan di bawah ini: Pastikan nama pasien, tanggal pemeriksaan dan sisi marker Sesuaikan posisi (supinasi atau erect, antero-posterior atau postero-anterior), fase respirasi dan ada tidaknya rotasi. Indentifikasi bayangan-bayangan artefak. Identifikasi tanda-tanda abnormal radiologis dengan memeriksa regio demi regio secara sistematis, termasuk didalamnya: trachea, carina, dan bronkus besar, bentukan mediastinum dan regio hilus; ukuran dan kontur jantung; vaskularisasi paru; bentuk dan translusensi pada tulang; posisi pada fisura-fisura mayor; kejernihanan tinggi diafragma; sudut coto-phrenicus; jaringan lunak dan tulang-tulang thorax. Tuliskan diagnosis yang paling mendekati atau buatlah daftar diagnosis banding yang paling sesuai berdasarkan berdasarkan tanda-tanda radilogi yang diobservasi serta gambaran klinis.

PENGARUH DARI TEKNIK DAN UMUR PADA INTERPRETASI GAMBARAN RADIOLOGI

Proyeksi Untuk kebanyakan indikasi klinis, sebuah proyeksi frontal pada dada sudah mencukupi, namun pandangan lateral dapat membantu untuk mendemonstrasikan abnormalitas pada mediastinum dan basis paru, atau untuk melokalisasi lesi yang diidentifikasi pada proyeksi frontal. Proyeksi dengan posisi supinasi antero-posterior (AP) digunakan pada kebanyakan bayi, dimana untuk toddler digunakan proyeksi ereksi AP dalam pemeriksaan radiografi, posisi-posisi ini digunakan

hingga anak mampu berkooperasi untuk proyeksi standar postero-anterior x-ray dada. Ukuran jantung dan juga lebar mediastinum dapat terlihat membesar dengan proyeksi supinasi dan juga AP. Cairan pleura dan pneumothorax lebih susah dideteksi pada posisi supinasi, dan proyeksi horizontal lurus dapat berguna dalam melihat adanya air-fluid level, contohnya pada kasus traum dengan hidropneumothorax. Fase Respirasi Diafragma diproyeksikan melewati tepi iga anterior ke lima hingga ke tujuh pada pasien yang diperiksa dengan inspirasi penuh. Pada bayi yang masih kecil , gambaran yang diambil pada waktu fase expirasi dapat menunjukkan pembesaran ukuran jantung dan corak bronkovaskular yang mengarah pada misinterpretasi dan kesalahan penegakkan diagnosa seperti gagal jantung atau bronkopneumonia. Posisi tinggi diafragma dapat menyamarkan gambaran abnormal pada basis paru (Gbr. I). Posisi Rotasi merupakan penyebab umum dari ketidakrataan pada translusensi dari kedua paru dimana hal ini perlu dibaedakan dari peningkatan transradiensi akiba penyebab lainnya, khusunya akibat adanya udara yang terjebak. Rotasi dapat dinilai dengan mengecek kesimetrisan tulang iga dan jarak dari batas medial klavikula dengan prosesus spinosus pada vertebra.

(a)

(b) Gambar I (a) Gambaran x-ray pada fase ekspirasi meperlihatkan gammbaran corak broncovaskular yang prominen dan bayangan jantung yang besar. (b) gambaran hasil pemeriksaan ulang. Dapat dilihat ukuran jantung normal; dan konsolidasi pada daerah basis kiri tampak lebih jelas pada foto dengan fase inspirasi yang baik ini. Artefak x-ray yang diambil langsung di bangsal sangat sering menunjukkan gambaran artefak. Translusensi berupa lingkaran sering tampak akibat gambaran Perspex dari incubator dan lipatan kulit antara bayi dan kaset yang menyerupai pneumothoraks, sering dijumpai. Pada anak-anak hiasan rambut dan minyak dapat menyebabkan variasi artefak yang terproyeksi pada lobus atas dan mediastinum (Gbr 2).

Gambar 2 translusensi linier akibat bayangan rambut yang dihias, sejajar dengan trakea menyerupai udara pada mediastinum. (tanda panah)

Usia Perubahan perlahan yang terlihat pada x-ray dada mulai dari infant hingga dewasa harus dapat dikenali. Pada bayi, konfigurasi dada terlihat lebih berbentuk segitiga dan relative lebih dalam pada diameter AP. Airbronchograms sering terlihat dalam proyeksi pada bayangan jantung neonatus dan infant, namun harus dipertimbangkan sebagai gambaran patologis apabila terletak di perifer. Aspek anterior pada diafragma lebih tinggi, sudut kosto-phrenicus relative dangkal pada infant, dan wilayah yang lebih rendah pada paru mungkin terhalang terutama pada pemeriksaan dengan penetrasi yang kurang.

Kelenjar Timus Kelenjar timus menyebabkan peninggian pada bayangan mediastinum anteriror yang menonjol pada infant yang mana cukup bervariasi dalam bentuk dan dapat dikenali degan karakteristik sail shape atau wavy margins yang tampak akibat interdigitasi dari jaringan lunak timus pada rongga-rongga intercosta (Gbr. 3). Penilaian timus secara perlahan menjadi tidak berarti

pada usia antara 2-8 tahun, dimana pada usia tersebut kelenjar timus sudah tidak tampak lagi pada x-ray dada frontal. Pada usia dini kelenjar timus dapat tampak sangat besar, dan perlu dibedakan dengan massa pada mediastinum atau konsolidasi pada paru. Pandangan lateral dekubitus dari dada dapat memperlihatkan jelas penampakan scallop pada bentukan timus dan membantu memperjelas bentukan bayangan dari mediastinum anterior. Pencitraan tambahan dengan menggunakan scanning ultrasound dan, pada kasus tertentu, computed tomography/magnetic resonance image scanning dapat juga berguna.

Gambar 3 bentukan Sail-shaped pada kelenjar timus memperlihatkan lateral kanan yang;berombak.

INTERPRETASI TANDA ABNORMAL RADIOLOGI

Pola pengenalan membentuk landasan interpretasi yang berhasil pada x-ray. Meskipun beberapa temuan x-ray patognomonik untuk kondisi tertentu, dalam banyak kasus, proses diagnostik tergantung pada pengkorelasian kelainan x-ray dengan usia anak, klinis sejarah dan pemeriksaan, dan hasil dari pemeriksaan x-ray sebelumnya dan pemeriksaan laboratorium. Dalam beberapa situasi, diagnosis hanya dapat dikonfirmasi pada tindak lanjut, dengan memantau respon terhadap terapi atau setelah biopsi.

PENILAIAN SISTEMATIK DARI CHEST X-RAY TRAKEA, BRONKUS UTAMA, DAN DAERAH HILUS Pada bayi, trakea cukup mobile, dan mungkin melengkung ke anterior, dan ke kanan pada ekspirasi. Namun dibawah cerukan torak, intratorakal trakea harus selalu muncul lurus pada lateral chest x-ray, bahkan dalam ekspirasi, dan setiap perpindahan anterior atau posterior intrathoracal trakea harus curiga adanya massa mediastinum. Special teknik, sebagai contoh tampilan Cincinnati, dapat membantu meningkatkan visualisasi jalan napas pada proyeksi AP, khususnya untuk menunjukkan karina dan bronkus utama. Tampilan lateral dari laring ke karina disarankan dimana ada sejarah sugestif obstruksi jalan nafas atas. Penyempitan subglottic trakea paling sering terlihat pada akut laryngo-trakeo-bronkitis (yaitu croup), tapi kompresi ekstrinsik oleh cincin vaskuler atau dampak benda asing esofagus, dan penyempitan akibat trakea stenosis kongenital atau tumor intraluminal, juga harus dipertimbangkan dalam diferensial diagnosa, terutama ketika trakea yang menyempit pada atau bawah tingkat cerukan dada. Pelebaran dari trachea mungkin terlihat pada anak-anak setelah intubasi berkepanjangan, atau pada mereka dengan batuk kronis, misalnya kistik fibrosis dan sindrom Mounier-Kuhn (yaitu congenital tracheomegaly). Pembesaran bayangan hilus mungkin disebabkan karena kelenjar hilus limfadenopati, paling sering berhubungan dengan pneumonia akibat virus atau infeksi kronis, misalnya dalam cystic fibrosis. Ketika nyata diperbesar, infiltrasi tumor, TBC dan sarkoidosis harus dipertimbangkan. Pandangan lateral hilus berguna untuk mengkonfirmasi sifat pembesaran hilus, karena lain patologi, misalnya konsolidasi paru, mungkin diproyeksikan diatas hilus pada film frontal dan menyerupai hilus limfadenopati.

MEDIASTINUM SUPERIOR Garis mediastinum superior harus dinilai untuk ukuran dan karakteristik setiap bentuk. Normal bayangan harus diperhatikan, khususnya apakah pelebaran bilateral atau unilateral. Jika selang nasogastrik adalah in situ, posisinya harus dicatat sebagai indikator dari garis esofagus (Gambar 4). Secara sederhana, mediastinum superior telah dibagi menjadi anterior, tengah dan kompartemen posterior, dengan pembuluh darah besar, trakea, esofagus, dan kelenjar getah bening paratrakeal berisi kompartemen tengah. Massa mediastinum anterior dicurigai bila trakea yang menyimpang ke posterior, seperti pada limfoma atau tumor terato-dermoid. Kehilangan visualisasi knuckle aorta menunjukkan bahwa massa terletak berdekatan dengan lengkungan aorta dan muncul dari anterior atau tengah deviasi dari mediastinum. Lateral deviasi trakea atau pemisahan trakea dan esofagus (yaitu posisi selang nasogastrik) titik tengah suatu massa mediastinum, misalnya kista bronkogenik. Masa yang timbul dalam mediastinum posterior, misalnya tumor neurogenik, mungkin menunjukkan daerah kalsifikasi, dan dapat mengakibatkan splaying atau bahkan kehancuran

ujung tulang rusuk posterior. Lokalisasi kelainan radiografi pada salah satu kompartemen ini akan membantu untuk fokus pada asal anatomi dan sifat abnormality. Infeksi akut atau terapi steroid dapat menyebabkan atrofi thymus sementara. Namun, jika terus-menerus sempit, kemungkinan kelenjar timus absent, misalnya dalam Di sindrom George, atau penyakit jantung bawaan harus dipertimbangkan.

Gambar 4. Anterior besar/ masa mediastinum tengah menutupi kelengkungan aorta. Saluran endotrakeal dan nasogastric mengungsi ke kiri (kepala panah) oleh massa yang juga menyebabkan hilangnya aerasi dari lobus kanan atas (panah). Normal garis kelenjar timus dicatat di sebelah kiri.

JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH BESAR Mediastinum dan kontur jantung relatif besar pada bayi, dan normal diameter Tranversus sekitar 60% dari SITUS atrium dan viseral diameter.The transversal toraks harus dibentuk dengan pemeriksaan dari anatomi bronkial, dan posisi gelembung perut dan sisi ascending dan descending aorta harus diperhatikan. Sisi kanan lengkungan aorta umumnya terkait dengan penyakit jantung bawaan, dan cincin vaskular terlihat lebih sering berhubungan dengan sebuah lengkungan aorta sisi kanan. Setiap kenaikan Ukuran jantung harus segera dilakukan pemeriksaan sekitar paru-paru untuk menilai cabang vascularity.Cabang dari arteri paru tidak akan terlihat di perifer ketiga paru-paru, dan jika dilihat, ini menunjukkan peningkatan pulmonary blood flow. Non-visualisasi pembuluh paru yang lebih terpusat menunjukkan berkurang darah paru yang mengalir.

Hipertensi arteri paru diindikasikan oleh adanya pemangkasan perifer arteri paru dikenal dengan dilatasi arteri proksimal dan pengurangan berbeda dalam kaliber arteri paru sentral dan perifer (Gambar 5).

Gambar 5. Pemangkasan Peripheral dari cabang arteri pulmonalis (panah) menunjukkan hipertensi arteri paru sekunder untuk beberapa emboli paru dipicu oleh shunt sebelumnya atrial ventrikulo, yang kemudian diganti oleh shunt peritoneal ventrikulo (panah). Ada banyak penyebab kardiomegali termasuk penyakit jantung bawaan, kardiomiopati, gagal jantung kongestif dan efusi pericardial. Sedangkan kelainank ontur jantung mungkin berguna untuk menunjukkan mana ruang jantung yang membesar, penampilan sering nonspesifik dan penuh dengan echocardiography adalah yang direkomendasikan.

POLA PENYAKIT PARU-PARU/ CAVUM PLEURA Kelainan pada paru-paru dan rongga pleura sering ditunjukkan dengan daerah fokal atau umum baik dari meningkat atau menurun translucency di paru-paru, bayangan cincin dan nodul paru.

INCREASED TRANSLUCENCY Umumnya increased translucecy pada torak dalam hubungan dengan diafragma rata rendah dapat dilihat dari anak yang sehat setelah melakukan upaya inspirasi besar, tetapi umumnya terkait dengan perangkap udara, misalnya dalam asma, bronkiolitis dan kistik fibrosis

(Gambar 6). Obstruksi jalan napas atas akibat obstruksi trachea, misalnya cincin pembuluh darah atau benda asing trakea, harus selalu dipertimbangkan.

Gambar 6. diafragma datar rendah dan paru-paru hyperinflated di kistik fibrosis.Note bayangan hilus menonjol dan beberapa bayangan cincin (panah) di kanan atas dan kiri lobus bawah.

Translucency yang tidak merata dari paru-paru selalu perlu pertimbangan serius. Rotasi pasien, mungkin penyebab paling umum, harus dikeluarkan dengan mendapatkan mengulang radiografi langsung untuk menghindari obstruktif emfisema sepihak jika ada keraguan untuk penyebab (Gambar 7). Mungkin sulit untuk menentukan sisi mana yang normal ketika dua paruparu kepadatan yang berbeda, namun pertimbangan hal-hal berikut, seperti yang dijelaskan oleh Swischuk dan John, akan membantu untuk mengidentifikasi abnormalitas.

Gambar 7. hemithoraks kanan tembus karena perangkap udara yang dihasilkan dari kacang dihirup di bronkus utama kanan. Catatan penurunan tanda vaskular paru di sebelah kanan Vakularisasi paru
-

Sisi dengan penurunan vaskularisasi adalah abnormal. Sisi dengan peningkatan atau normal vaskularisasi adalah biasanya normal.

Variasi dalam penampilan antara film inspirasi dan ekspirasi

Sisi yang berubah setidaknya pada ekpirasi biasanya abnormal.

Ukuran hemithorak Hemitorak kecil yang opaque adalah abnormal

Kedua kompensasi dan obstruktif emfisema mungkin dikaitkan dengan hemithorax translucency besar, dengan paru-paru kontralateral menunjukkan peningkatan opacity (Gbr. 8). Peningkatan translucency karena emfisema obstruktif, misalnya dari sebuah benda asing dihirup atau bawaan lobar emfisema, biasanya berhubungan dengan vaskularisasi paru, dan perbedaan antara kedua belah pihak akan menjadi lebih jelas pada film fase ekpirasi dengan sisi normal tersisa lebih meningkat. Di sisi lain, kompensasi emfisema akibat colaps atau hipoplasia dari kontralateral paru-paru biasanya akan menjadi kurang ditandai pada ekspirasi, dan akan terkait dengan paru normal atau meningkat vaskularisasi. Sebuah hemithorax translusensi kecil paling sering dikaitkan dengan hipoplasia paru dengan ipsilateral hipoplasia dari arteri paru, misalnya setelah perbaikan hernia diafragma kongenital, tetapi dapat dilihat pada sindrom Swyer-JamesMcleod mana bronchiolitis obliterans berkembang menyusul pneumonia berat.

KEBOCORAN UDARA

Diagnosis pneumotoraks mungkin jelas dengan visualisasi tepi paru-paru dalam hubungan dengan peningkatan tembus thorax (gambar 9). Namun, ketika udara loculatedanteriorly, satu-satunya kelainan mungkin meningkatkan kejelasan perbatasan jantung sebagai tepi paru-paru mungkin tidak terlihat. Air di mediastinum dapat diduga dengan munculnya daerah pusat peningkatan kejelasan garis jantung. Udara mediastinum lebih mudah untuk mendeteksi ketika udara dicatat untuk menguraikan lobus dari timus, atau ketika trek udara sepanjang jaringan lunak leher menimbulkan translucencies linear bergaris-garis di root leher. Sebuah tampilan lateral horisontal mungkin berguna untuk mengkonfirmasi pneumotoraks anterior mediastinum dan udara. Air juga bocor ke perikardium, peritoneum dan sirkulasi sistemik, selain intertitium paru, terutama pada neonatus berventilasi dengan sindrom gangguan pernapasan idiopatik, dimana penampilan ceria khas emfisema interstisial paru berkembang.
AIR LEAKS

Gambar 8:

a) emfisema lobar bawaan dari lobus kanan atas menyebabkan runtuhnya lengkap dari tengah kanan dan lobus bawah dan paru-paru kiri. Perhatikan vaskularisasi paru berkurang dalam normal emphysematous kanan lobus atas. b) paru kanan menunjukkan emfisema kompensasi karena runtuhnya lobus kiri atas. Catatan vaskularisasi paru menonjol di sebelah kanan menunjukkan sisi normal.

Gambar 9: Dewasa sindrom gangguan pernapasan. Sebuah pneumotoraks sisi kanan telah dikeringkan. Di sebelah kiri, pneumotoraks anterior loculated (panah) dan pneumotoraks subpulmonary (panah) bertahan meskipun percobaan drainase dada dengan dua saluran.

Gambar 10: Lobar pneumonia, menunjukkan bronchogram udara, dan hilangnya kontur mediastinum menunjukkan infeksi pada lobus kiri atas (tanda Silhouette).

MENINGKATNYA OPAKSITAS PARU

Peningkatan kekeruhan paru dapat disebabkan oleh adanya infiltrat paru, collapes paru, paru hipoplasia dan agenesis, cairan pleura dan dengan tumor infiltrasi. Sebuah lesi massa atau penebalan difus dinding dada juga dapat menimbulkan peningkatan kekeruhan paru-paru yang mendasari. Infitrat paru mungkin alveolar (ruang udara) atau interstisial, dan berkaitan dengan penampilan radiologis khas. Ruang membayangi Air ditandai dengan daerah meningkat opacity di paru-paru yang mungkin kabur atau padat, homogen atau bergabung membentuk daerah konfluen membayangi paru di mana broncograms udara mungkin terlihat. Ruang membayangi udara biasanya terlihat dalam hubungan dengan infeksi di mana menyusup umumnya segmental atau lobar (gambar 10), atau karena edema paru dan infeksi oportunistik di mana perubahan umumnya bilateral (gambar 11a). Infiltrat interstisial mengembangkan penebalan berikut interstitium paru atau dinding alveolar karena peradangan, fibrosis, infiltrasi atau naik cairan interstitial. Sejumlah pola kekeruhan paru bisa terjadi. Pola didominasi linier dengan peribronchial memborgol karena penebalan dinding bronkial dikaitkan dengan edema paru

interstitial akut (gambar 11b) atau infeksi, misalnya dengan Mycoplasma pneumoniae (gambar 12). Pola interstitial lain yang lebih umumnya terkait dengan proses penyakit interstitial kronis termasuk retikulo-nodular, nodular, membayangi miliaria dan, terutama pada penyakit stadium akhir, penampilan sarang lebah. Sebuah diskusi lengkap tentang diagnosa diferensial dari polapola ini dapat ditemukan dalam literatur.

Gambar 11: Infiltrat paru a) ruang udara membayangi dengan bronchograms udara yang menonjol (panah) b) Interstitial membayangi dengan menonjol linier pola, cairan dalam fisura horizontal (panah) dan efusi pleura kecil tepat.

Gambar 12: Bilateral infiltrat paru interstitial karena Mycoplasma pneumoniae

Gambar 13: Sebuah hemithorax benar buram karena efusi pleura besar dengan pergeseran mediastinum ke kanan Cairan pleura dapat menghasilkan peningkatan kekeruhan kabur umum di seluruh hemithorax ketika x-ray diambil dalam posisi terlentang. Tanda paru-paru dapat terlihat melalui

th cairan yang menunjukkan sifat pleura membayangi. Efusi pleura besar dapat menggantikan mediastinum ke sisi kontralateral kecuali ada runtuhnya paru ipsilateral (gambar 13). Pemeriksaan USG akan menentukan wheter cairan pleura loculated atau setuju untuk perkutan drainase, dan juga dapat membantu untuk mengidentifikasi patologi lain, misalnya tumor atau congenitalabnormality di paru-paru yang mendasari. Sebuah tumor dada juga dapat hadir sebagai hemithorax buram besar yang mungkin sulit untuk membedakan dari efusi pleura besar tanpa pencitraan lebih lanjut. Mediastinum biasanya bergeser ke sisi kontralateral dan trakea dapat membungkuk jauh dari massa. Pra rasa offoci dari clacification atau bukti kerusakan tulang atau erosi adalah petunjuk diagnostik yang penting jika ada. Diagnosis diferensial kekeruhan bilateral dan lengkap dari hemithoraces tergantung pada usia anak, meskipun inspirasi buruk atau obstruksi trakea dapat mengakibatkan peningkatan umum dalam membayangi paru pada usia berapa pun. Penyebab paling umum untuk anak-anak neonatus dan lebih tua yang diberikan dalam (Tabel 1). Pada neonatus, aspirasi mekonium, infeksi dan aspirasi adalah penyebab paling umum dari multifokal meluas dan kekeruhan nin-homogen. Diagnosis diferensial pada anak yang lebih tua termasuk aspirasi, infeksi, terutama karena TBC, infeksi atipikal dan oportunistik, dan tumor infiltrasi (gambar 14). Diagnosis biasanya akan tergantung pada korelasi temuan radiologis dengan riwayat klinis dan pemeriksaan, dan pemeriksaan laboratorium. Kekeruhan Focal terbatas pada distribusi lobar atau segmental paling sering adalah karena area konsolidasi sekunder terhadap infeksi atau atelektasis, dan pola klasik runtuh dan lobar konsolidasi baik dijelaskan dalam teks-teks standar. Kehadiran brochogram udara dalam opacity menegaskan kehadiran ruang udara membayangi dari pneumonia bakteri umum, misalnya pneumokokus pneumonia. Yang terkena lobus biasanya dapat disimpulkan dari frontal sinar-x dengan menggunakan tanda siluet, di mana perbatasan mediastinum atau jantung dikaburkan oleh daerah konsolidasi yang berdekatan sebagai kontras jaringan lunak udara yang dibutuhkan untuk visualisasi hilang (gambar 10). Atypical pneumonia, Mycoplasma pneumoniae misalnya, sering mengakibatkan pola yang lebih interstitial dan sering bilateral (gambar 12). Kolaps paru dikaitkan dengan pengembangan wilayah meningkat opacity berhubungan dengan hilangnya volume paru-paru, seperti yang terlihat oleh perubahan dalam posisi celah yang lebih besar dan / atau bayangan hilus (gambar 15). Dimana kehilangan volume cukup besar, ada juga mungkin pergeseran mediastinum ke arah paru-paru runtuh dan elevasi diafragma ipsilateral. Hal ini penting untuk area fokus dibedakan konsolidasi dari orang kehancuran, sejak runtuhnya dapat berhubungan dengan inhalasi benda asing atau obstruksi ekstrinsik lainnya yang bronkoskopi atau operasi akan ditunjukkan. Namun, kolaps, terutama ketika subsegmental, mungkin sulit untuk membedakan dari ruang udara membayangi infeksi, terutama pada anak

dengan asma. Dalam situasi ini, gambaran klinis akan membantu memutuskan wheter yang menyusup paru adalah karena plug lendir obstruksi atau infeksi yang mendasarinya.

Tabel 1. Opaksifitas paru Bilateral NO 1 2 3 4 5 6 NEONATUS Sindroma distres pernafasan idiopatik Perdarahan Paru Gagal Jantung Infeksi streptokokus Group B Hipoplasia Paru Efusi Pleura Bilateral ANAK-ANAK Sindroma distres pernafasan akut Odema Paru Penyakit Neuromuskular Infeksi Oportuistik Efusi Pleura Bilateral Penyakit Paru kronik

Gambar 14: Overinflation bilateral dan infiltrat paru yang meluas pada bayi diintubasi dengan bronkiolitis berat dengan infeksi bakteri sekunder.

Gambar 15: Keruntuhan tengah kanan dan lobus bawah (panah). Adinky mobil roda kemudi yang telah tdk dpt ditemukan 3 bulan sebelumnya telah dihapus dari bronkus menengah di bronkoskopi!

NODUL PARU

Nodul paru terlihat opak dalam paru-paru. Hal ini dapat soliter atau multiple, dengan ukuran yang merata atau dari berbagai ukuran, dan dapat menunjukkan adanya kalsifikasi atau kavitasi. Terdapat diferensial diagnosis yang lebar, tapi sejauh ini yang merupakan penyebab paling umum dari opacity paru yang soliter terlihat pada masa kanak-kanak adalah 'round pneumonia,' hal ini sering dikaitkan dengan infeksi Pneumokokkus. Pada fase akut, bronchograms udara biasanya tidak terlihat dan sering disalahartikan sebagai kemungkinan lesi fokal yang disebabkan oleh tumor (Gambar 16). Temuan klinis biasanya sugestif infeksi, dan status opacity dan klinis secara cepat merespon terapi antibiotik. Nodul Multifocal mungkin terjadi karena beberapa metastasis, tetapi infeksi multifokal, granuloma, laring papillomatosis dan beberapa emboli juga harus dipertimbangkan dalam diferensial diagnosis. Kavitasi yang soliter atau beberapa nodul paru yang paling sering dikaitkan dengan infeksi, dan bila beberapa, dapat meningkatkan kemungkinan emboli septik.

RING SHADOW

Ring Shadow mengacu pada lesi kistik berdinding tipis berisi udara di paru-paru yang mungkin soliter atau multiple, dan mungkin bilateral, misalnya dalam deteksi bronchiectasis. Deteksi dari dinding tipis yang penting dalam diferensiasi dari nodul kavitasi lain, terutama abses. Pneumatocoeles adalah penyebab paling sering dari ring shadow yang terlihat pada anakanak, dan biasanya terdapat pada lobus tengah dan bawah, tetapi mungkin terdapat nodul yang soliter atau multiple dan sering dari berbagai ukuran. Khususnya yang berkaitan dengan staphylococcal dan streptokokus pneumonia. Pneumatocoeles yang terinfeksi mungkin berisi cairan dan menunjukkan tingkat fluida udara pada film.

Figure 16 Round pneumonia simulasi lesi massadi lobus kanan bawah

Lesi kongenital yang terlihat dapat sebagai lesi kistik soliter berdinding tipis termasuk kista bronkogenik atau penyerapan extralobar, di mana massa yang kompleks yang terdiri dari beberapa ring shadow termasuk di dalamnya diagnosa dengan hernia diafragma kongenital dan malformasi adenomatoid kistik paru (Gambar 17). Diagnosis lama mungkin jelas karena posisi intrathoracic perut, dan kontinuitas dari bayang-bayang cincin toraks dengan gas usus perut. Diagnosis diferensial untuk perubahan fibrosis paru yang umum, yaitu bubbly lung, sangat berbeda dengan focal ring shadow. Pada neonatus, interstitial emphysema paru, displasia bronkopulmonalis dan penyakit Mickity Wilson harus dipertimbangkan. Pada anak-anak, cystic fibrosis, kavitasi penyakit Hodgkin yang luas, penyebaran infeksi jamur dan honeycomb pada paru dapat menyebabkan pola kelainan.

DIAFRAGMA

Tanda elevasi diafragma dapat terjadi karena hilangnya volume paru-paru, kelumpuhan, eventration, hernia diafragma kongenital atau efusi subpulmonary. Sebuah diafragma datar umum menunjukkan overinflation dari paru-paru, tetapi bisa juga karena pneumotoraks subpulmonary loculated (Gambar 9). Hilangnya kejelasan diafragma dapat terkait dengan paru yang kolaps atau terjadinya konsolidasi, tapi kemungkinan penyerapan dari kongenital extralobar harus dipertimbangkan, terutama jika opacity lambat menjadi bersih setelah pengobatan untuk infeksi apapun. Asosiasi dari hemithorax kecil dan opacity basal di sebelah kanan harus meningkatkan kecurigaan terhadap sindrom Scimitar, dan pencarian harus dibuat untuk kepadatan linear dari vena Scimitar (Gambar 18).

Gambar 17. Beberapa ring shadow dengan pola gas usus pada bayi dengan hernia diafragma kongenital. Perhatikan pergeseran mediastinum (panah), dan drain dada disisipkan di sebelah kanan untuk pengosongan pneumotoraks.

Gambar 18. Scimitar syndrome. Hemithorax kecil yang terkait dengan opacity basal sebagian menutupi kontur diafragma. Perhatikan vena Scimitar (panah).

KERANGKA DADA DAN JARINGAN LUNAK Kelainan kerangka dada penting untuk mengidentifikasi karena mungkin menjadi penanda gangguan tulang umum, termasuk diperluasan anterior tulang rusuk ujung rosario, rusuk pendek atau luas dari displasia rangka, dan lesi tulang destruktif pada keganasan dan infeksi. Identifikasi patah tulang rusuk di dada x-ray anak di perawatan intensif dapat menjadi satusatunya petunjuk bahwa cedera kepala mungkin dapat ditimbulkan secara tidak sengaja. Penebalan umum dari dinding dada dapat menunjukkan penurunan opacity dari paruparu, sementara tidak adanya unilateral congenital dari otot-otot dada dapat menstimulasikan udara yang terjebak karena meningkatnya daya tembus thorax. Beberapa massa jaringan lunak, misalnya neurofibroma, dapat diproyeksikan karena beberapa opacitas di paru-paru. Namun, pemeriksaan dekat jaringan lunak harus mengungkapkan asal bayang-bayang dari subkutan. Setelah menyelesaikan tinjauan sistematis di dada, harus selalu meninjau daerah-daerah di mana kelainan mudah diabaikan, misalnya di belakang klavikula, mediastinum dan daerah retrocardiac dari dasar paru-paru. Melihat x-ray untuk kedua kalinya sering berguna ketika penampilan sulit untuk ditafsirkan atau ada perbedaan dengan kesan klinis. Diskusi dengan ahli radiologi dapat membantu untuk menemukan petunjuk radiologi sehingga sampai pada diagnosis yang benar dalam kasus yang lebih sulit.

Interpretasi Foto X-Ray Dada Pada Pediatri

Rosmeray Arthur
Konsultan Radiologi, Departemen X-ray dan ultrasonografi, the Clarendon Wing, The General Infirmary at Leed, Belmont Grove, Leeds L52 9NS, UK

Kata Kunci x-Ray dada, pediatric; diagnosis; pengenalan

pola

Ringkasan

Interpretasi foto X-ray dada pada anak bisa dikatakan mengintimidasi pada

awalnya, namun dengan pengetahuan mengenai beberapa aturan dasar dan pemahaman tentang bagaimana penampakan hasil radiografi dapat dipengaruhi oleh umur dan juga teknik dapat membantu klinisi dalam menegakkan diagnosa pada banyak kasus. Pada jurnal ini Pendekatan yang terstruktur dan logis pada interpretasi x-ray dijelaskan dengan menitik-beratkan pada tandatanda kelainan yang seyogyanya dapat dikenali. Beberapa diagnosa banding pada gambaran abnormal yang sering terjadi juga diberikan pada jurnal ini namun terbatas. 2003 Elsevier Ltd. All rights reserved
Poin Praktis Gambaran x-ray dipengaruhi oleh teknik dan juga umur dari pasien Timus merupakan penyebab paling umum dari pembesaran bayangan mediastinum Apabila terdapat peningkatan translusensi dari hemithorax-----pertimbangkan benda asing yang terhirup Peningkatan opasitas yang tidak jelas pada hemithorax pada x-ray dengan posisi supinasi , dapat disebabkan oleh effusi pleura

PENDAHULUAN
X-ray dada merupakan pemeriksaan radiografi yang paling sering dilakukan pada anak-anak. Interpretasi yang tepat menjadi sangat penting dalam penegakkan diagnosa dan untuk menghindari penatalaksanaan yang tidak sesuai akibat kegagalan mengenali variasi normal dan pengaruh faktor-faktor teknis dalam penampakan radiologi. Pendekatan metodis sangatlah penting dalam mengevaluasi foto x-ray dada untuk memastikan tanda-tanda penting dalam pengambilan diagnosis tidak terlewatkan, sebagaimana disarankan di bawah ini: Pastikan nama pasien, tanggal pemeriksaan dan sisi marker Sesuaikan posisi (supinasi atau erect, antero-posterior atau postero-anterior), fase respirasi dan ada tidaknya rotasi. Indentifikasi bayangan-bayangan artefak. Identifikasi tanda-tanda abnormal radiologis dengan memeriksa regio demi regio secara sistematis, termasuk didalamnya: trachea, carina, dan bronkus besar, bentukan mediastinum dan regio hilus; ukuran dan kontur jantung; vaskularisasi paru; bentuk dan translusensi pada tulang; posisi pada fisura-fisura mayor; kejernihanan tinggi diafragma; sudut coto-phrenicus; jaringan lunak dan tulang-tulang thorax. Tuliskan diagnosis yang paling mendekati atau buatlah daftar diagnosis banding yang paling sesuai berdasarkan berdasarkan tanda-tanda radilogi yang diobservasi serta gambaran klinis.

PENGARUH DARI TEKNIK DAN UMUR PADA INTERPRETASI GAMBARAN RADIOLOGI

Proyeksi Untuk kebanyakan indikasi klinis, sebuah proyeksi frontal pada dada sudah mencukupi, namun pandangan lateral dapat membantu untuk mendemonstrasikan abnormalitas pada mediastinum dan basis paru, atau untuk melokalisasi lesi yang diidentifikasi pada proyeksi frontal. Proyeksi dengan posisi supinasi antero-posterior (AP) digunakan pada kebanyakan bayi, dimana untuk toddler digunakan proyeksi ereksi AP dalam pemeriksaan radiografi, posisi-posisi ini digunakan

hingga anak mampu berkooperasi untuk proyeksi standar postero-anterior x-ray dada. Ukuran jantung dan juga lebar mediastinum dapat terlihat membesar dengan proyeksi supinasi dan juga AP. Cairan pleura dan pneumothorax lebih susah dideteksi pada posisi supinasi, dan proyeksi horizontal lurus dapat berguna dalam melihat adanya air-fluid level, contohnya pada kasus traum dengan hidropneumothorax. Fase Respirasi Diafragma diproyeksikan melewati tepi iga anterior ke lima hingga ke tujuh pada pasien yang diperiksa dengan inspirasi penuh. Pada bayi yang masih kecil , gambaran yang diambil pada waktu fase expirasi dapat menunjukkan pembesaran ukuran jantung dan corak bronkovaskular yang mengarah pada misinterpretasi dan kesalahan penegakkan diagnosa seperti gagal jantung atau bronkopneumonia. Posisi tinggi diafragma dapat menyamarkan gambaran abnormal pada basis paru (Gbr. I). Posisi Rotasi merupakan penyebab umum dari ketidakrataan pada translusensi dari kedua paru dimana hal ini perlu dibaedakan dari peningkatan transradiensi akiba penyebab lainnya, khusunya akibat adanya udara yang terjebak. Rotasi dapat dinilai dengan mengecek kesimetrisan tulang iga dan jarak dari batas medial klavikula dengan prosesus spinosus pada vertebra.

(a)

(b) Gambar I (a) Gambaran x-ray pada fase ekspirasi meperlihatkan gammbaran corak broncovaskular yang prominen dan bayangan jantung yang besar. (b) gambaran hasil pemeriksaan ulang. Dapat dilihat ukuran jantung normal; dan konsolidasi pada daerah basis kiri tampak lebih jelas pada foto dengan fase inspirasi yang baik ini. Artefak x-ray yang diambil langsung di bangsal sangat sering menunjukkan gambaran artefak. Translusensi berupa lingkaran sering tampak akibat gambaran Perspex dari incubator dan lipatan kulit antara bayi dan kaset yang menyerupai pneumothoraks, sering dijumpai. Pada anak-anak hiasan rambut dan minyak dapat menyebabkan variasi artefak yang terproyeksi pada lobus atas dan mediastinum (Gbr 2).

Gambar 2 translusensi linier akibat bayangan rambut yang dihias, sejajar dengan trakea menyerupai udara pada mediastinum. (tanda panah)

Usia Perubahan perlahan yang terlihat pada x-ray dada mulai dari infant hingga dewasa harus dapat dikenali. Pada bayi, konfigurasi dada terlihat lebih berbentuk segitiga dan relative lebih dalam pada diameter AP. Airbronchograms sering terlihat dalam proyeksi pada bayangan jantung neonatus dan infant, namun harus dipertimbangkan sebagai gambaran patologis apabila terletak di perifer. Aspek anterior pada diafragma lebih tinggi, sudut kosto-phrenicus relative dangkal pada infant, dan wilayah yang lebih rendah pada paru mungkin terhalang terutama pada pemeriksaan dengan penetrasi yang kurang.

Kelenjar Timus Kelenjar timus menyebabkan peninggian pada bayangan mediastinum anteriror yang menonjol pada infant yang mana cukup bervariasi dalam bentuk dan dapat dikenali degan karakteristik sail shape atau wavy margins yang tampak akibat interdigitasi dari jaringan lunak timus pada rongga-rongga intercosta (Gbr. 3). Penilaian timus secara perlahan menjadi tidak berarti

pada usia antara 2-8 tahun, dimana pada usia tersebut kelenjar timus sudah tidak tampak lagi pada x-ray dada frontal. Pada usia dini kelenjar timus dapat tampak sangat besar, dan perlu dibedakan dengan massa pada mediastinum atau konsolidasi pada paru. Pandangan lateral dekubitus dari dada dapat memperlihatkan jelas penampakan scallop pada bentukan timus dan membantu memperjelas bentukan bayangan dari mediastinum anterior. Pencitraan tambahan dengan menggunakan scanning ultrasound dan, pada kasus tertentu, computed tomography/magnetic resonance image scanning dapat juga berguna.

Gambar 3 bentukan Sail-shaped pada kelenjar timus memperlihatkan lateral kanan yang berombak.

INTERPRETASI TANDA ABNORMAL RADIOLOGI KERANGKA DADA DAN JARINGAN LUNAK Kelainan kerangka dada penting untuk mengidentifikasi karena mungkin menjadi penanda gangguan tulang umum, termasuk diperluasan anterior tulang rusuk ujung rosario, rusuk pendek atau luas dari displasia rangka, dan lesi tulang destruktif pada keganasan dan infeksi. Identifikasi patah tulang rusuk di dada x-ray anak di perawatan intensif dapat menjadi satusatunya petunjuk bahwa cedera kepala mungkin dapat ditimbulkan secara tidak sengaja. Penebalan umum dari dinding dada dapat menunjukkan penurunan opacity dari paruparu, sementara tidak adanya unilateral congenital dari otot-otot dada dapat menstimulasikan udara yang terjebak karena meningkatnya daya tembus thorax. Beberapa massa jaringan lunak,

misalnya neurofibroma, dapat diproyeksikan karena beberapa opacitas di paru-paru. Namun, pemeriksaan dekat jaringan lunak harus mengungkapkan asal bayang-bayang dari subkutan. Setelah menyelesaikan tinjauan sistematis di dada, harus selalu meninjau daerah-daerah di mana kelainan mudah diabaikan, misalnya di belakang klavikula, mediastinum dan daerah retrocardiac dari dasar paru-paru. Melihat x-ray untuk kedua kalinya sering berguna ketika penampilan sulit untuk ditafsirkan atau ada perbedaan dengan kesan klinis. Diskusi dengan ahli radiologi dapat membantu untuk menemukan petunjuk radiologi sehingga sampai pada diagnosis yang benar dalam kasus yang lebih sulit.

Interpretasi Foto X-Ray Dada Pada Pediatri

Rosmeray Arthur
Konsultan Radiologi, Departemen X-ray dan ultrasonografi, the Clarendon Wing, The General Infirmary at Leed, Belmont Grove, Leeds L52 9NS, UK

Kata Kunci x-Ray dada, pediatric; diagnosis; pengenalan

pola

Ringkasan

Interpretasi foto X-ray dada pada anak bisa dikatakan mengintimidasi pada

awalnya, namun dengan pengetahuan mengenai beberapa aturan dasar dan pemahaman tentang bagaimana penampakan hasil radiografi dapat dipengaruhi oleh umur dan juga teknik dapat membantu klinisi dalam menegakkan diagnosa pada banyak kasus. Pada jurnal ini Pendekatan Poin Praktis yang terstruktur dan logis pada interpretasi x-ray dijelaskan dengan menitik-beratkan pada tanda Gambaran x-ray dipengaruhi oleh teknik tanda kelainan seyogyanya dapat dikenali. Beberapa diagnosa banding pada gambaran dan juga umuryang dari pasien abnormal yang sering terjadi Timus merupakan penyebab paling juga
dari pembesaran bayangan umum 2003 Elsevier Ltd. All rights reserved mediastinum Apabila terdapat peningkatan translusensi dari hemithorax-----pertimbangkan benda asing yang terhirup Peningkatan opasitas yang tidak jelas pada hemithorax pada x-ray dengan posisi supinasi , dapat disebabkan oleh effusi pleura

diberikan

pada

jurnal

ini

namun

terbatas.

PENDAHULUAN
X-ray dada merupakan pemeriksaan radiografi yang paling sering dilakukan pada anak-anak. Interpretasi yang tepat menjadi sangat penting dalam penegakkan diagnosa dan untuk menghindari penatalaksanaan yang tidak sesuai akibat kegagalan mengenali variasi normal dan pengaruh faktor-faktor teknis dalam penampakan radiologi. Pendekatan metodis sangatlah penting dalam mengevaluasi foto x-ray dada untuk memastikan tanda-tanda penting dalam pengambilan diagnosis tidak terlewatkan, sebagaimana disarankan di bawah ini: Pastikan nama pasien, tanggal pemeriksaan dan sisi marker Sesuaikan posisi (supinasi atau erect, antero-posterior atau postero-anterior), fase respirasi dan ada tidaknya rotasi. Indentifikasi bayangan-bayangan artefak. Identifikasi tanda-tanda abnormal radiologis dengan memeriksa regio demi regio secara sistematis, termasuk didalamnya: trachea, carina, dan bronkus besar, bentukan mediastinum dan regio hilus; ukuran dan kontur jantung; vaskularisasi paru; bentuk dan translusensi pada tulang; posisi pada fisura-fisura mayor; kejernihanan tinggi diafragma; sudut coto-phrenicus; jaringan lunak dan tulang-tulang thorax. Tuliskan diagnosis yang paling mendekati atau buatlah daftar diagnosis banding yang paling sesuai berdasarkan berdasarkan tanda-tanda radilogi yang diobservasi serta gambaran klinis.

PENGARUH DARI TEKNIK DAN UMUR PADA INTERPRETASI GAMBARAN RADIOLOGI

Proyeksi Untuk kebanyakan indikasi klinis, sebuah proyeksi frontal pada dada sudah mencukupi, namun pandangan lateral dapat membantu untuk mendemonstrasikan abnormalitas pada mediastinum dan basis paru, atau untuk melokalisasi lesi yang diidentifikasi pada proyeksi frontal. Proyeksi dengan posisi supinasi antero-posterior (AP) digunakan pada kebanyakan bayi, dimana untuk toddler digunakan proyeksi ereksi AP dalam pemeriksaan radiografi, posisi-posisi ini digunakan

hingga anak mampu berkooperasi untuk proyeksi standar postero-anterior x-ray dada. Ukuran jantung dan juga lebar mediastinum dapat terlihat membesar dengan proyeksi supinasi dan juga AP. Cairan pleura dan pneumothorax lebih susah dideteksi pada posisi supinasi, dan proyeksi horizontal lurus dapat berguna dalam melihat adanya air-fluid level, contohnya pada kasus traum dengan hidropneumothorax. Fase Respirasi Diafragma diproyeksikan melewati tepi iga anterior ke lima hingga ke tujuh pada pasien yang diperiksa dengan inspirasi penuh. Pada bayi yang masih kecil , gambaran yang diambil pada waktu fase expirasi dapat menunjukkan pembesaran ukuran jantung dan corak bronkovaskular yang mengarah pada misinterpretasi dan kesalahan penegakkan diagnosa seperti gagal jantung atau bronkopneumonia. Posisi tinggi diafragma dapat menyamarkan gambaran abnormal pada basis paru (Gbr. I). Posisi Rotasi merupakan penyebab umum dari ketidakrataan pada translusensi dari kedua paru dimana hal ini perlu dibaedakan dari peningkatan transradiensi akiba penyebab lainnya, khusunya akibat adanya udara yang terjebak. Rotasi dapat dinilai dengan mengecek kesimetrisan tulang iga dan jarak dari batas medial klavikula dengan prosesus spinosus pada vertebra.

(a)

(b) Gambar I (a) Gambaran x-ray pada fase ekspirasi meperlihatkan gammbaran corak broncovaskular yang prominen dan bayangan jantung yang besar. (b) gambaran hasil pemeriksaan ulang. Dapat dilihat ukuran jantung normal; dan konsolidasi pada daerah basis kiri tampak lebih jelas pada foto dengan fase inspirasi yang baik ini. Artefak x-ray yang diambil langsung di bangsal sangat sering menunjukkan gambaran artefak. Translusensi berupa lingkaran sering tampak akibat gambaran Perspex dari incubator dan lipatan kulit antara bayi dan kaset yang menyerupai pneumothoraks, sering dijumpai. Pada anak-anak hiasan rambut dan minyak dapat menyebabkan variasi artefak yang terproyeksi pada lobus atas dan mediastinum (Gbr 2).

Gambar 2 translusensi linier akibat bayangan rambut yang dihias, sejajar dengan trakea menyerupai udara pada mediastinum. (tanda panah)

Usia Perubahan perlahan yang terlihat pada x-ray dada mulai dari infant hingga dewasa harus dapat dikenali. Pada bayi, konfigurasi dada terlihat lebih berbentuk segitiga dan relative lebih dalam pada diameter AP. Airbronchograms sering terlihat dalam proyeksi pada bayangan jantung neonatus dan infant, namun harus dipertimbangkan sebagai gambaran patologis apabila terletak di perifer. Aspek anterior pada diafragma lebih tinggi, sudut kosto-phrenicus relative dangkal pada infant, dan wilayah yang lebih rendah pada paru mungkin terhalang terutama pada pemeriksaan dengan penetrasi yang kurang.

Kelenjar Timus Kelenjar timus menyebabkan peninggian pada bayangan mediastinum anteriror yang menonjol pada infant yang mana cukup bervariasi dalam bentuk dan dapat dikenali degan karakteristik sail shape atau wavy margins yang tampak akibat interdigitasi dari jaringan lunak timus pada rongga-rongga intercosta (Gbr. 3). Penilaian timus secara perlahan menjadi tidak berarti

pada usia antara 2-8 tahun, dimana pada usia tersebut kelenjar timus sudah tidak tampak lagi pada x-ray dada frontal. Pada usia dini kelenjar timus dapat tampak sangat besar, dan perlu dibedakan dengan massa pada mediastinum atau konsolidasi pada paru. Pandangan lateral dekubitus dari dada dapat memperlihatkan jelas penampakan scallop pada bentukan timus dan membantu memperjelas bentukan bayangan dari mediastinum anterior. Pencitraan tambahan dengan menggunakan scanning ultrasound dan, pada kasus tertentu, computed tomography/magnetic resonance image scanning dapat juga berguna.

Gambar 3 bentukan Sail-shaped pada kelenjar timus memperlihatkan lateral kanan yang berombak.

INTERPRETASI TANDA ABNORMAL RADIOLOGI

Pola pengenalan membentuk landasan interpretasi yang berhasil pada x-ray. Meskipun beberapa temuan x-ray patognomonik untuk kondisi tertentu, dalam banyak kasus, proses diagnostik tergantung pada pengkorelasian kelainan x-ray dengan usia anak, klinis sejarah dan pemeriksaan, dan hasil dari pemeriksaan x-ray sebelumnya dan pemeriksaan laboratorium. Dalam beberapa situasi, diagnosis hanya dapat dikonfirmasi pada tindak lanjut, dengan memantau respon terhadap terapi atau setelah biopsi.

PENILAIAN SISTEMATIK DARI CHEST X-RAY TRAKEA, BRONKUS UTAMA, DAN DAERAH HILUS Pada bayi, trakea cukup mobile, dan mungkin melengkung ke anterior, dan ke kanan pada ekspirasi. Namun dibawah cerukan torak, intratorakal trakea harus selalu muncul lurus pada lateral chest x-ray, bahkan dalam ekspirasi, dan setiap perpindahan anterior atau posterior intrathoracal trakea harus curiga adanya massa mediastinum. Special teknik, sebagai contoh tampilan Cincinnati, dapat membantu meningkatkan visualisasi jalan napas pada proyeksi AP, khususnya untuk menunjukkan karina dan bronkus utama. Tampilan lateral dari laring ke karina disarankan dimana ada sejarah sugestif obstruksi jalan nafas atas. Penyempitan subglottic trakea paling sering terlihat pada akut laryngo-trakeo-bronkitis (yaitu croup), tapi kompresi ekstrinsik oleh cincin vaskuler atau dampak benda asing esofagus, dan penyempitan akibat trakea stenosis kongenital atau tumor intraluminal, juga harus dipertimbangkan dalam diferensial diagnosa, terutama ketika trakea yang menyempit pada atau bawah tingkat cerukan dada. Pelebaran dari trachea mungkin terlihat pada anak-anak setelah intubasi berkepanjangan, atau pada mereka dengan batuk kronis, misalnya kistik fibrosis dan sindrom Mounier-Kuhn (yaitu congenital tracheomegaly). Pembesaran bayangan hilus mungkin disebabkan karena kelenjar hilus limfadenopati, paling sering berhubungan dengan pneumonia akibat virus atau infeksi kronis, misalnya dalam cystic fibrosis. Ketika nyata diperbesar, infiltrasi tumor, TBC dan sarkoidosis harus dipertimbangkan. Pandangan lateral hilus berguna untuk mengkonfirmasi sifat pembesaran hilus, karena lain patologi, misalnya konsolidasi paru, mungkin diproyeksikan diatas hilus pada film frontal dan menyerupai hilus limfadenopati.

MEDIASTINUM SUPERIOR Garis mediastinum superior harus dinilai untuk ukuran dan karakteristik setiap bentuk. Normal bayangan harus diperhatikan, khususnya apakah pelebaran bilateral atau unilateral. Jika selang nasogastrik adalah in situ, posisinya harus dicatat sebagai indikator dari garis esofagus (Gambar 4). Secara sederhana, mediastinum superior telah dibagi menjadi anterior, tengah dan kompartemen posterior, dengan pembuluh darah besar, trakea, esofagus, dan kelenjar getah bening paratrakeal berisi kompartemen tengah. Massa mediastinum anterior dicurigai bila trakea yang menyimpang ke posterior, seperti pada limfoma atau tumor terato-dermoid. Kehilangan visualisasi knuckle aorta menunjukkan bahwa massa terletak berdekatan dengan lengkungan aorta dan muncul dari anterior atau tengah deviasi dari mediastinum. Lateral deviasi trakea atau pemisahan trakea dan esofagus (yaitu posisi selang nasogastrik) titik tengah suatu massa mediastinum, misalnya kista bronkogenik.

Masa yang timbul dalam mediastinum posterior, misalnya tumor neurogenik, mungkin menunjukkan daerah kalsifikasi, dan dapat mengakibatkan splaying atau bahkan kehancuran ujung tulang rusuk posterior. Lokalisasi kelainan radiografi pada salah satu kompartemen ini akan membantu untuk fokus pada asal anatomi dan sifat abnormality. Infeksi akut atau terapi steroid dapat menyebabkan atrofi thymus sementara. Namun, jika terus-menerus sempit, kemungkinan kelenjar timus absent, misalnya dalam Di sindrom George, atau penyakit jantung bawaan harus dipertimbangkan.

Gambar 4. Anterior besar/ masa mediastinum tengah menutupi kelengkungan aorta. Saluran endotrakeal dan nasogastric mengungsi ke kiri (kepala panah) oleh massa yang juga menyebabkan hilangnya aerasi dari lobus kanan atas (panah).

JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH BESAR Mediastinum dan kontur jantung relatif besar pada bayi, dan normal diameter Tranversus sekitar 60% dari SITUS atrium dan viseral diameter.The transversal toraks harus dibentuk dengan pemeriksaan dari anatomi bronkial, dan posisi gelembung perut dan sisi ascending dan descending aorta harus diperhatikan. Sisi kanan lengkungan aorta umumnya terkait dengan penyakit jantung bawaan, dan cincin vaskular terlihat lebih sering berhubungan dengan sebuah lengkungan aorta sisi kanan. Setiap kenaikan Ukuran jantung harus segera dilakukan pemeriksaan sekitar paru-paru untuk menilai cabang vascularity.Cabang dari arteri paru tidak akan terlihat di perifer ketiga paru-paru, dan jika dilihat, ini menunjukkan peningkatan

pulmonary blood flow. Non-visualisasi pembuluh paru yang lebih terpusat menunjukkan berkurang darah paru yang mengalir. Hipertensi arteri paru diindikasikan oleh adanya pemangkasan perifer arteri paru dikenal dengan dilatasi arteri proksimal dan pengurangan berbeda dalam kaliber arteri paru sentral dan perifer (Gambar 5).

Gambar 5. Pemendekan disekeliling cabang arteri pulmonalis (panah) mengindikasikan hipertensi sekunder arteri pulmonalis sehingga memicu multiple emboli paru oleh dengan ventrikulo-atrial shunt sebelumnya, yang kemudian diganti oleh ventrikulo-peritoneal shunt (panah). Ada banyak penyebab kardiomegali termasuk penyakit jantung bawaan, kardiomiopati, gagal jantung kongestif dan efusi pericardial. Sedangkan kelainan kontur jantung mungkin berguna untuk menunjukkan mana ruang jantung yang membesar, penampilan sering nonspesifik dan penuh dengan echocardiography adalah yang direkomendasikan.

RONGGA PARU DAN PLEURA- BESERTA POLA PENYAKIT Kelainan pada paru-paru dan rongga pleura sering ditunjukkan pada daerah fokal maupun General baik dari meningkat atau menurun translusensi di paru-paru, Ring Shadow dan nodul paru.

MENINGKATNYA TRANLUSEN

Umumnya peningkatan translusen pada torak berhubungan dengan diafragma tampak mendatar kemungkinan dapat dilihat dari anak yang sehat setelah melakukan upaya inspirasi dalam, tetapi umumnya terkait dengan adanya udara yang terperangkap, misalnya dalam asma, bronkiolitis dan kistik fibrosis (Gambar 6). Obstruksi jalan napas atas akibat obstruksi trachea, misalnya vaskular rings atau benda asing pada trakea, juga harus selalu dipertimbangkan.

Gambar 6. diafragma rendah dan mendatar dan hiperinflasi paru di kistik fibrosis. Bayangan hilus menonjol dan bayangan multiple rings (panah) pada lobus kanan atas dan lobus kiri bawah.

Translucency yang tidak merata dari paru-paru selalu perlu pertimbangan serius. Rotasi pasien, mungkin penyebab paling umum, harus diulang dengan radiografi langsung ditiadakan dengan radiografi langsung untuk menghindari overlooking unilateral emfisema obstruktif jika ada penyebab yang meragukan (Gambar 7). Mungkin sulit untuk menentukan sisi mana yang normal ketika dua paru-paru kepadatan yang berbeda, namun pertimbangan hal-hal berikut, seperti yang dijelaskan oleh Swischuk dan John, akan membantu untuk mengidentifikasi abnormalitas.

Gambar 7. hemithoraks kanan Translusen karena udara yang terperangkap yang dihasilkan dari kacang yang terhirup di bronkus utama kanan. Catatan penurunan tanda vaskular paru di sebelah kanan Vakularisasi paru
-

Sisi dengan penurunan vaskularisasi adalah abnormal. Sisi dengan peningkatan atau normal vaskularisasi adalah biasanya normal.

Variasi dalam penampilan film saat inspirasi dan ekspirasi

Sisi yang berubah setidaknya pada ekpirasi biasanya abnormal.

Ukuran hemithorak Hemitorak kecil yang opaque adalah abnormal

Kedua kompensasi dan obstruktif emfisema mungkin dikaitkan dengan hemithorak translusensi besar, dengan paru-paru kontralateral menunjukkan peningkatan opaksitas (Gbr. 8). Peningkatan translusensi karena emfisema obstruktif, misalnya dari sebuah benda asing dihirup atau lobar emfisema kongenital, biasanya berhubungan dengan menipisnya vaskularisasi paru, dan perbedaan antara kedua sisi menjadi lebih jelas pada film saat fase ekpirasi dengan sisi abnormal sisanya overinflasi. Di sisi lain, kompensasi emfisema berupa kolaps atau hipoplasia dari kontralateral paru-paru biasanya akan menjadi kurang dapat dinilai pada ekspirasi, dan akan terkait dengan paru normal atau meningkat vaskularisasi. Sebuah hemithorax translusensi kecil paling sering dikaitkan dengan hipoplasia paru dengan ipsilateral hipoplasia dari arteri paru, misalnya setelah perbaikan hernia diafragma kongenital, tetapi dapat dilihat pada sindroma Swyer-James-Mcleod dimana bronchiolitis obliterans berkembang menjadi pneumonia berat.

KEBOCORAN UDARA

Diagnosis pneumotoraks mungkin jelas dengan visualisasi tepi paru-paru dalam hubungan dengan peningkatan Translusen hemithorax (gambar 9). Namun, ketika udara terlokalisasi di anterior, satu-satunya kelainan mungkin meningkatkan kejelasan perbatasan jantung sebagai tepi paru-paru mungkin tidak terlihat. Air di mediastinum dapat diduga dengan munculnya daerah pusat peningkatan kejelasan garis jantung. Udara mediastinum lebih mudah untuk mendeteksi ketika udara dicatat untuk menguraikan lobus dari timus, atau ketika trek udara sepanjang jaringan lunak leher menimbulkan translucencies linear bergaris-garis di root leher. Sebuah tampilan lateral horisontal mungkin berguna untuk mengkonfirmasi pneumotoraks anterior mediastinum dan udara. Udara juga bocor ke perikardium, peritoneum dan sirkulasi sistemik, selain intertitium paru, terutama pada neonatus berventilasi dengan idiophatic respiratory distress syndrome, dimana bubbly appearance khas timbul pada emfisema interstisial paru.
AIR LEAKS

Gambar 8: a) emfisema lobar kongenital dari lobus kanan atas menyebabkan inkomplit kolaps dari tengah kanan dan lobus bawah dan paru-paru kiri. Perhatikan vaskularisasi paru berkurang dalam Abnormal emphysematous lobus kanan atas. b) paru kanan menunjukkan emfisema kompensasi, kolaps lobus kiri atas. Tampak vaskularisasi paru menonjol di sebelah kanan menunjukkan sisi normal.

Gambar 9: Sindroma distres pernafasan pada dewasa. Sebuah pneumotoraks sisi kanan telah dilakukan drainase. Di sebelah kiri, pneumotoraks anterior loculated (panah) dan pneumotoraks subpulmonary (panah) yang berkepanjangan meskipun telah dilakukan drainase dada dengan dua saluran.

Gambar 10: Lobar pneumonia, menunjukkan bronchogram udara, dan hilangnya kontur mediastinum menunjukkan infeksi pada lobus kiri atas (tanda Silhouette).

MENINGKATNYA OPAKSITAS PARU

Peningkatan kekeruhan paru dapat disebabkan oleh adanya infiltrat paru, collapes paru, paru hipoplasia dan agenesis,efusi pleura dan dengan tumor infiltrasi. Sebuah lesi massa atau penebalan difus dinding dada juga dapat menimbulkan peningkatan kekeruhan paru-paru yang mendasari. Infitrat paru mungkin alveolar (ruang udara) atau interstisial, dan berkaitan dengan penampilan radiologis khas. Ruang membayangi Air ditandai dengan daerah meningkat opacity di paru-paru yang mungkin kabur atau padat, homogen atau bergabung membentuk daerah konfluen membayangi paru di mana broncograms udara mungkin terlihat. Ruang membayangi udara biasanya terlihat dalam hubungan dengan infeksi di mana menyusup umumnya segmental atau lobar (gambar 10), atau karena edema paru dan infeksi oportunistik di mana perubahan umumnya bilateral (gambar 11a). Infiltrat interstisial mengembangkan penebalan berikut interstitium paru atau dinding alveolar karena peradangan, fibrosis, infiltrasi atau naik cairan interstitial. Sejumlah pola kekeruhan paru bisa terjadi. Pola didominasi linier dengan peribronchial memborgol karena penebalan dinding bronkial dikaitkan dengan edema paru

interstitial akut (gambar 11b) atau infeksi, misalnya dengan Mycoplasma pneumoniae (gambar 12). Pola interstitial lain yang lebih umumnya terkait dengan proses penyakit interstitial kronis termasuk retikulo-nodular, nodular, membayangi miliaria dan, terutama pada penyakit stadium akhir, penampilan sarang lebah. Sebuah diskusi lengkap tentang diagnosa diferensial dari polapola ini dapat ditemukan dalam literatur.

Gambar 11: Infiltrat paru a) Bayangan udara dengan Air bronchograms yang tampak jelas (panah) b) Bayangan Interstitial dengan pola linear tampak jelas, cairan dalam fisura horizontal (panah) dan sedikit efusi pleura kanan.

Gambar 12: Bilateral infiltrat paru interstitial karena Mycoplasma pneumoniae

Gambar 13: Opaksitas komplit pada hemitorak kiri karena efusi pleura banyak dengan pergeseran mediastinum ke kanan

Cairan pleura dapat menghasilkan peningkatan kekeruhan kabur umum di seluruh hemithorax ketika x-ray diambil dalam posisi terlentang. Tanda paru-paru dapat terlihat melalui

cairan yang menunjukkan sifat pleura membayangi. Efusi pleura besar dapat menggantikan mediastinum ke sisi kontralateral kecuali ada kolaps paru ipsilateral (gambar 13). Pemeriksaan USG akan menentukan wheter cairan pleura loculated atau setuju untuk perkutan drainase, dan juga dapat membantu untuk mengidentifikasi patologi lain, misalnya tumor atau congenitalabnormality di paru-paru yang mendasari. Sebuah tumor dada juga dapat hadir sebagai hemithorax buram besar yang mungkin sulit untuk membedakan dari efusi pleura besar tanpa pencitraan lebih lanjut. Mediastinum biasanya bergeser ke sisi kontralateral dan trakea dapat membungkuk jauh dari massa. Pra rasa offoci dari clacification atau bukti kerusakan tulang atau erosi adalah petunjuk diagnostik yang penting jika ada. Diagnosis diferensial kekeruhan bilateral dan lengkap dari hemithoraces tergantung pada usia anak, meskipun inspirasi buruk atau obstruksi trakea dapat mengakibatkan peningkatan umum dalam membayangi paru pada usia berapa pun. Penyebab paling umum untuk anak-anak neonatus dan anak-anak usia lebih tua yang diberikan dalam (Tabel 1). Pada neonatus, aspirasi mekonium, infeksi dan aspirasi adalah penyebab paling umum dari multifokal meluas dan kekeruhan nin-homogen. Diagnosis diferensial pada anak yang lebih tua termasuk aspirasi, infeksi, terutama karena TBC, infeksi atipikal dan oportunistik, dan tumor infiltrasi (gambar 14). Diagnosis biasanya akan tergantung pada korelasi temuan radiologis dengan riwayat klinis dan pemeriksaan, dan pemeriksaan laboratorium. Kekeruhan Focal terbatas pada distribusi lobar atau segmental paling sering adalah karena area konsolidasi sekunder terhadap infeksi atau atelektasis, dan pola klasik runtuh dan lobar konsolidasi baik dijelaskan dalam teks-teks standar. Kehadiran brochogram udara dalam opacity menegaskan kehadiran ruang udara membayangi dari pneumonia bakteri umum, misalnya pneumokokus pneumonia. Yang terkena lobus biasanya dapat disimpulkan dari frontal sinar-x dengan menggunakan tanda siluet, di mana perbatasan mediastinum atau jantung dikaburkan oleh daerah konsolidasi yang berdekatan sebagai kontras jaringan lunak udara yang dibutuhkan untuk visualisasi hilang (gambar 10). Atypical pneumonia, Mycoplasma pneumoniae misalnya, sering mengakibatkan pola yang lebih interstitial dan sering bilateral (gambar 12). Kolaps paru dikaitkan dengan pengembangan wilayah meningkat opacity berhubungan dengan hilangnya volume paru-paru, seperti yang terlihat oleh perubahan dalam posisi celah yang lebih besar dan / atau bayangan hilus (gambar 15). Dimana kehilangan volume cukup besar, ada juga mungkin pergeseran mediastinum ke arah paru-paru runtuh dan elevasi diafragma ipsilateral. Hal ini penting untuk area fokus dibedakan konsolidasi dari orang kehancuran, sejak runtuhnya dapat berhubungan dengan inhalasi benda asing atau obstruksi ekstrinsik lainnya yang bronkoskopi atau operasi akan ditunjukkan. Namun, kolaps, terutama ketika subsegmental, mungkin sulit untuk membedakan dari ruang udara membayangi infeksi, terutama pada anak

dengan asma. Dalam situasi ini, gambaran klinis akan membantu memutuskan wheter yang menyusup paru adalah karena plug lendir obstruksi atau infeksi yang mendasarinya.

Tabel 1. Opaksifitas paru Bilateral NO 1 2 3 4 5 6 NEONATUS Sindroma distres pernafasan idiopatik Perdarahan Paru Gagal Jantung Infeksi streptokokus Group B Hipoplasia Paru Efusi Pleura Bilateral ANAK-ANAK Sindroma distres pernafasan akut Odema Paru Penyakit Neuromuskular Infeksi Oportuistik Efusi Pleura Bilateral Penyakit Paru kronik

Gambar 14: Overinflation bilateral dan infiltrat paru yang meluas pada bayi diintubasi dengan bronkiolitis berat dengan infeksi bakteri sekunder.

Gambar 15: kolaps lobus tengah dan lobus bawah dextra (panah). A dinky car steering yang sudah dialami 3 bulan yang lalu sudah tidak tampak dari lobus tengah kanan pada bronkoskopi.

NODUL PARU

Nodul paru terlihat opak dalam paru-paru. Hal ini dapat soliter atau multiple, dengan ukuran yang merata atau dari berbagai ukuran, dan dapat menunjukkan adanya kalsifikasi atau kavitasi. Terdapat diferensial diagnosis yang lebar, tapi sejauh ini yang merupakan penyebab paling umum dari opacity paru yang soliter terlihat pada masa kanak-kanak adalah 'round pneumonia,' hal ini sering dikaitkan dengan infeksi Pneumokokkus. Pada fase akut, bronchograms udara biasanya tidak terlihat dan sering disalahartikan sebagai kemungkinan lesi fokal yang disebabkan oleh tumor (Gambar 16). Temuan klinis biasanya sugestif infeksi, dan status opacity dan klinis secara cepat merespon terapi antibiotik. Nodul Multifocal mungkin terjadi karena beberapa metastasis, tetapi infeksi multifokal, granuloma, laring papillomatosis dan beberapa emboli juga harus dipertimbangkan dalam diferensial diagnosis. Kavitasi yang soliter atau beberapa nodul paru yang paling sering dikaitkan dengan infeksi, dan bila beberapa, dapat meningkatkan kemungkinan emboli septik.

RING SHADOW

Ring Shadow mengacu pada lesi kistik berdinding tipis berisi udara di paru-paru yang mungkin soliter atau multiple, dan mungkin bilateral, misalnya dalam deteksi bronchiectasis. Deteksi dari dinding tipis yang penting dalam diferensiasi dari nodul kavitasi lain, terutama abses. Pneumatocoeles adalah penyebab paling sering dari ring shadow yang terlihat pada anakanak, dan biasanya terdapat pada lobus tengah dan bawah, tetapi mungkin terdapat nodul yang soliter atau multiple dan sering dari berbagai ukuran. Khususnya yang berkaitan dengan staphylococcal dan streptokokus pneumonia. Pneumatocoeles yang terinfeksi mungkin berisi cairan dan menunjukkan tingkat fluida udara pada film.

Figure 16 Round pneumonia simulasi lesi massadi lobus kanan bawah

Lesi kongenital yang terlihat dapat sebagai lesi kistik soliter berdinding tipis termasuk kista bronkogenik atau penyerapan extralobar, di mana massa yang kompleks yang terdiri dari beberapa ring shadow termasuk di dalamnya diagnosa dengan hernia diafragma kongenital dan malformasi adenomatoid kistik paru (Gambar 17). Diagnosis lama mungkin jelas karena posisi intrathoracic perut, dan kontinuitas dari bayang-bayang cincin toraks dengan gas usus perut. Diagnosis diferensial untuk perubahan fibrosis paru yang umum, yaitu bubbly lung, sangat berbeda dengan focal ring shadow. Pada neonatus, interstitial emphysema paru, displasia bronkopulmonalis dan penyakit Mickity Wilson harus dipertimbangkan. Pada anak-anak, cystic fibrosis, kavitasi penyakit Hodgkin yang luas, penyebaran infeksi jamur dan honeycomb pada paru dapat menyebabkan pola kelainan.

DIAFRAGMA

Tanda elevasi diafragma dapat terjadi karena hilangnya volume paru-paru, kelumpuhan, eventration, hernia diafragma kongenital atau efusi subpulmonary. Sebuah diafragma datar umum menunjukkan overinflation dari paru-paru, tetapi bisa juga karena pneumotoraks subpulmonary loculated (Gambar 9). Hilangnya kejelasan diafragma dapat terkait dengan paru yang kolaps atau terjadinya konsolidasi, tapi kemungkinan penyerapan dari kongenital extralobar harus dipertimbangkan, terutama jika opacity lambat menjadi bersih setelah pengobatan untuk infeksi apapun. Asosiasi dari hemithorax kecil dan opacity basal di sebelah kanan harus meningkatkan kecurigaan terhadap sindrom Scimitar, dan pencarian harus dibuat untuk kepadatan linear dari vena Scimitar (Gambar 18).

Gambar 17. Beberapa ring shadow dengan pola gas usus pada bayi dengan hernia diafragma kongenital. Perhatikan pergeseran mediastinum (panah), dan drain dada disisipkan di sebelah kanan untuk pengosongan pneumotoraks.

Gambar 18. Scimitar syndrome. Hemithorax kecil yang terkait dengan opacity basal sebagian menutupi kontur diafragma. Perhatikan vena Scimitar (panah).

KERANGKA DADA DAN JARINGAN LUNAK Kelainan kerangka dada penting untuk mengidentifikasi karena mungkin menjadi penanda gangguan tulang umum, termasuk diperluasan anterior tulang rusuk ujung rosario, rusuk pendek atau luas dari displasia rangka, dan lesi tulang destruktif pada keganasan dan infeksi. Identifikasi patah tulang rusuk di dada x-ray anak di perawatan intensif dapat menjadi satusatunya petunjuk bahwa cedera kepala mungkin dapat ditimbulkan secara tidak sengaja. Penebalan umum dari dinding dada dapat menunjukkan penurunan opacity dari paruparu, sementara tidak adanya unilateral congenital dari otot-otot dada dapat menstimulasikan udara yang terjebak karena meningkatnya daya tembus thorax. Beberapa massa jaringan lunak, misalnya neurofibroma, dapat diproyeksikan karena beberapa opacitas di paru-paru. Namun, pemeriksaan dekat jaringan lunak harus mengungkapkan asal bayang-bayang dari subkutan. Setelah menyelesaikan tinjauan sistematis di dada, harus selalu meninjau daerah-daerah di mana kelainan mudah diabaikan, misalnya di belakang klavikula, mediastinum dan daerah retrocardiac dari dasar paru-paru. Melihat x-ray untuk kedua kalinya sering berguna ketika penampilan sulit untuk ditafsirkan atau ada perbedaan dengan kesan klinis. Diskusi dengan ahli radiologi dapat membantu untuk menemukan petunjuk radiologi sehingga sampai pada diagnosis yang benar dalam kasus yang lebih sulit.