LEUKOPLAKIA I.

DEFINISI Menurut World Health Organization (WHO), Leukoplakia merupakan lesi putih keratosis berupa bercak atau plak pada mukosa mulut yang tidak dapat diangkat dari mukosa mulut secara usapan atau kikisan dan secara klinis maupun histopatologis berbeda dengan penyakit lain di dalam mulut serta tidak dapat dihubungkan dengan sebab fisik atau kimia kecuali penggunaan tembakau.1,2 ANATOMI MULUT Mulut adalah suatu rongga terbuka yang merupakan jalan masuk sistem pencernaan berisi organ asesoris berfungsi dalam proses awal pencernaan.

II.

Gbr. Anatomi bibir 2. Gigi (dens)

Gbr. Rongga mulut Bagian-bagian yang terdapat pada mulut: 1. Bibir Tersusun dari otot rangka (orbikularis mulut) dan jaringan ikat. Permukaan luar bibir yang dilapisi kulit dan mengandung folikel rambut, kelenjar keringat serta kelenjar subasea. Sedangkan permukaan dalam bibir adalah membran mukosa. Gbr. Anatomi gigi Bagian-bagian gigi: Mahkota gigi atau corona, merupakan bagian yang tampak di atas gusi. Terdiri atas: Lapisan email, merupakan lapisan yang paling keras. Tulang gigi (dentin), di dalamnya terdapat saraf dan pembuluh darah. Rongga gigi (pulpa), merupakan bagian antara corona dan radiks. Leher gigi atau kolum, merupakan bagian yang berada di dalam gusi. Akar gigi atau radiks, merupakan bagian yang tertanam pada tulang rahang. Akar gigi melekat pada tulang rahang dengan perantaraan semen gigi. Semen gigi melapisi akar gigi dan membantu menahan gigi agar tetap melekat pada gusi. Terdiri atas: o Lapisan semen, merupakan pelindung akar gigi dalam gusi. o Gusi, merupakan tempat tumbuh gigi.

3.

Lidah Lidah dilekatkan pada dasar mulut oleh frenulum lingua yang berfungsi untuk menggerakkan makanan saat dikunyah atau ditelan, atau untuk pengecapan dan produksi bicara.

III.

Gbr. Anatomi lidah 4. Kelenjar ludah (glandula salivatorius) Kelenjar saliva dibagi atas 2 kelompok, yaitu: kelenjar saliva mayor dan kelenjar saliva minor. Kelenjar saliva mayor merupakan struktur berpasangan yang terdiri atas kelenjar parotis, kelenjar submandibular, dan kelenjar sublingual. Sedangkan kelenjar saliva minor terdiri atas kelenjar labialis, kelenjar bukalis, kelenjar palatinus (kelenjar Weber), kelenjar retromolar (kelenjar Carmalat), dan kelenjar lingualis. Kelenjar lingualis dibagi menjadi 3 kelompok, yaitu: inferior apical (kelenjar Blandin Nuhn),taste buds (kelenjar Ebner), dan kelenjar lubrikasi posterior.

Gbr. Anatomi glandula salivatorius ETIOLOGI Etiologi leukoplakia belum diketahui dengan pasti sampai saat ini. Menurut beberapa ahli klinik, predisposisi leukoplakia terdiri atas beberapa faktor yang multipel yiatu: faktor lokal, faktor sistemik, dam malnutrisi vitamin.4 1. Faktor Lokal Biasanya merupakan segala macam bentuk iritasi kronis, antara lain: a. Trauma Trauma karena gigitan tepi atau akar gigi yang tajam Iritasi dari gigi yang malposisi Pemakaian protesa yang kurang baik sehingga menyebabkan iritasi Adanya kebiasaan menggigit jaringan mulut, pipi dan lidah b. Kemikal atau termal Tembakau Terjadinya iritasi pada jaringan mukosa mulut tidak hanya disebabkan oleh asap rokok dan panas yang terjadi pada waktu merokok, tetapi dapat juga disebabkan oleh zat-zat yang terdapat di dalam tembakau yang ikut terkunyah. Banyak peneliti yang berpendapat bahwa pipa rokok juga merupakan benda yang berbahaya, sebab dapat menyebabkan lesi yang spesifik pada palatum yang disebut "Stomatitis Nicotine". Pada lesi ini, dijumpai adanya warna kemerahan dan timbul pembengkakan pada palatum. Selanjutnya, palatum akan berwarna putih kepucatan, serta terjadi penebalan yang sifatnya merata. Ditemukan pula adanya "multinodular" dengan bintik-bintik kemerahan pada pusat noduli. Kelenjar saliva yang membengkak dan terjadi perubahan di daerah sekitarnya. Banyak penelitian yang kemudian berpendapat bahwa lesi ini merupakan salah satu bentuk dari leukoplakia. Alkohol Telah banyak diketahui bahwa alkohol merupakan salah satu faktor yang memudahkan terjadinya leukoplakia, karena pemakaian alkohol dapat menimbulkan iritasi pada mukosa. Bakteri Leukoplakia dapat terjadi karena adanya infeksi bakteri, penyakit periodontal yang disertai kebersihan mulut yang kurang baik. 2. Faktor Sistemik

3.

Selain dari faktor yang terjadi secara lokal di atas, kondisi dari membran mukosa mulut yang dipengaruhi oleh penyakit lokal maupun sistemik berperan penting dalam meningkatkan efektifitas yang bekerja secara lokal5 a. Penyakit sistemik, penyakit sistemik yang behubungan dengan leukoplakia antara lain adalah sifilis tertier, anemia sidrofenik, dan xeroftalmia yang disebabkan pleh penyakit kelenjar saliva. b. Bahan-bahan yang diberikan secara sistemik seperti alkohol, obat-obat antimetabollit, dan serum antilimfosit spesifik5 Faktor Malnutrisi Vitamin Defisiensi vitamin A diperkirakan dapat mengakibatkan metaplasia dan keratinisasi dari susunan epitel, terutama epitel kelenjar dan epitel mukosa respiratorius. Beberapa ahli menyatakan bahwa leukoplakia di uvula merupakan manifestasi dari pemasukkan vitamin A yang tidak cukup. Apabila kelainan tersebut parah, gambarannya mirip dengan leukoplakia. Selain itu, pada percobaan dengan menggunakan binatang tikus, dapat diketahui bahwa kekurangan vitamin B kompleks akan menimbulkan perubahan hiperkeratotik.4

Leukoplakia juga dapat berkembang dan berubah bentuk menjadi eritroplakia. Terdapat dua tipe klinis leukoplakia, yaitu homogen dan non- homogen 1. Leukoplakia Homogen. Dalam perkembangannya, leukoplakia dapat menjadi semakin meluas, menebal, disebut leukoplakia homogen. Pada tipe ini, terutama berupa lesi putih yang datar dan tipis. Lesi ini dapat terlihat sebagai retakan yang dangkal dengan permukaan yang halus atau berkerut. Teksturnya konsisten. Tipe ini biasanya asimptomatik.

IV.

PATOFISIOLOGI Pasien dengan idiopatik leukoplakia memiliki resiko tinggi untuk berkembang menjadi kanker.7 Penelitian yang dilakukan oleh Downer dan kawan-kawan pada sejumlah pasien leukoplakia, 4% -17% lesi bertransformasi menjadi tumor maligna pada kurun waktu 20 tahun,. Dasar perubahan molekular pada leukoplakia sampai saat ini masih belum diketahui. Namun, beberapa data dari hasil penelitian pada pre-maligna leukoplakia membuktikan bahwa perubahan epitel pada penyakit ini disebabkan oleh transformasi displastik. Perubahan patologi yang utama pada leukoplakia diperlihatkan oleh diferensiasi epitel yang abnormal dengan peningkatan permukaan keratinisasi menghasilkan penampakan mukosa yang putih. Hal ini diikuti pula oleh penebalan pada epitelium, bahkan epitel bisa menjadi atrofi atau akantosis (perubahan lapisan tanduk) Banyak penelitian memperlihatkan adanya perubahan genetika akan mempengaruhi perubahan pada ekspresi gen keratin, perubahan siklus sel, dan peningkatan ekspresi sel yang kehilangan sifat heterozigotnya. Stres oksidatif dan kerusakan DNA akibat produk nitrogen reaktif, seperti induksi nitrit oksida dan mekanisme inflamasi, juga memiliki implikasi pada leukoplakia dan transformasinya dari displasia menjadi karsinoma. Penelitian pada penanda molekular memperlihatkan bahwa lesi jinak meningkat pada sel yang telah mengalami cacat pada sel p53 dan pada antigen proliferation marker proliferating cell nuclear5. TANDA DAN GEJALA Leukoplakia ditandai dengan adanya plak putih yang tidak bisa digolongkan secara klinis atau patologis ke dalam penyakit lainnya. Leukoplakia merupakan lesi prakanker yang paling banyak, yaitu sekitar 85% dari semua lesi prakanker. Lesi ini sering ditemukan pada daerah alveolar, mukosa lidah, bibir, palatum, daerah dasar mulut, gingival, mukosa lipatan bukal, serta mandibular alveolar ridge. Bermacam-macam bentuk lesi dan daerah terjadinya lesi tergantung dari awal terjadinya lesi tersebut, dan setiap individu akan berbeda. Lesi awal dapat berupa warna kelabu atau sedikit putih yang agak transparan, berfisura atau keriput dan secara khas lunak dan datar. Biasanya batasnya tegas tetapi dapat juga berbatas tidak tegas.Lesi dapat berkembanga dalam minggu sampai bulan menjadi tebal, sedikit meninggi dengan tekstur kasar dan keras. Lesi ini biasanya tidak sakit, tetapi sensitif terhadap sentuhan, panas, makanan pedas dan iritan lainnya. Selanjutnya leukoplakia dapat berkembang menjadi granular atau nodular leukoplakia.

2.

Gb.leukoplakia homogen Leukoplakia non-homogen, terutama berupa lesi putih atau putih disertai merah (eritroplakia). Permukaan lesi ireguler, bisa rata, nodular (speckled leukoplakia) atau exophytic (exophytic atau verrucous leukoplakia). Pada verrucous leukoplakia, permukaan lesi tampak sudah menonjol, berwarna putih, tetapi tidak mengkilat. Tipe leukoplakia ini biasanya disertai dengan keluhan ringan berupa ketidaknyamanan atau nyeri yang terlokalisir.

V.

3.

Proliferative verrucous leukoplakia merupakan tipe leukoplakia yang agresif yang hampir selalu berkembang menjadi malignansi. Tipe ini ditandai dengan manifestasi multifokal dan menyebar luas, sering terjadi pada pasien dengan faktor risiko yang tidak diketahui. Secara umum, leukoplakia non-homogen memiliki risiko yang lebih tinggi untuk bertransformasi menjadi malignan, tetapi oral carcinoma dapat berkembang dari berbagai jenis leukoplakia.7

VI.

VII.

V. DIAGNOSIS Penegakan diagnosis leukoplakia masih sering mengalami kendala. Hal ini disebabkan oleh beberapa hal seperti etiologi leukoplakia yang belum jelas serta perkembangan yang agresif dari leukoplakia yang mula-mula hanya sebagai hiperkeratosis ringan namun dapat menjadi karsinoma sel skuamosa dengan angka kematian yang tinggi. Berdasarkan konsep yang diterima oleh World Health Organization maka batasan leukoplakia adalah lesi yang tidak ada konotasi histologinya dan dipakai hanya sebagai deskripsi klinis.1 Jadi definisinya adalah suatu penebalan putih yang tidak dapat digosok sampai hilang dan tidak dapat digolongkan secara klinis atau histologi sebagai penyakit-penyakit spesifik lainnya (contoh: seperti likhen planus, lupus eritematosus, kandidiasis, white sponge naevus).1 Leukoplakia di diagnosis banding dengan lesi putih lain seperti likhen planus, jamur, sifilis, leukoplakia berambut, atau karsinoma. Untuk menyingkirkan diagnosis banding, maka pemeriksaan penunjang dapat dilakukan. Pemeriksaan yang teliti pada seluruh rongga mulut dan nodus limfa pada leher diperlukan untuk membuat diagnose yang akurat dari leukoplakia mulut. Tes serological deperlukan untuk mengeksklusi sifilis sebagai factor etiologi. Jika lesi mengandung nodul keras, atau terdapat ulserasi atau papillomatous, atau terfixasi dengan jaringan dasarnya, maka diperlukan biopsy untuk mengeksklusi bahwa lesi tersebut disebabkan oleh kanker. Terdapat juga lesi lain dengan etiologi yang tidak diketahui yang mungkin akan menyulitkan penegakan diagnosis. Psoriasis merupakan salah satunya, lesi ini memiliki gambaran seperti renda (lacelike), mengkilat dan lebih superficial dibandingkan dengan leukoplakia. Yang kedua adalah lichen planus, biasanya tampak sebagai spot putih kecil hingga besar dapat juga berbentuk gelang (annular) atau papular. KLASIFIKASI Ward dan Hendrick mendeskripsikan klasifikasi leukoplakia secara klinis menjadi: 1. Acute leukoplakia

2.

3.

Onsetnya mulai dari hari, minggu hingga bulan. Lesi ini berkembang dengan cepat, terdapat penebalan berupa kerucut, beberapa kasus menunjukkan adanya ulserasi atau pembentukan papilloma. Leukoplakia jenis ini memiliki kemungkinan lebih besar untuk menjadi malignan dibandingkan dengan chronic leukoplakia. Chronic leukoplakia Onsetnya dapat terjadi selama sepuluh, lima belas, atau dua puluh tahun. Leukoplakia tipe ini memiliki penampakan yang menyebar dan tipis, seperti selaput putih pada permukaan dari membrane mucus. Pada palatum mungkin didapatkan lesi merah kecil seukuran kepala peniti seperti kawah kecil. Di bagian tengahnya terdapat tumpukan kapiler yang akan mengalami perdarahan walau dengan trauma yang ringan. Leukoplakia jenis ini jarang menjadi ganas. Tipe intermediate Dapat dikatakan juga sebagai leukoplakia sub akut. Kemungkinan merupakan bentuk awal dari leukoplakia kronik dan berada antara tipe akut dan kronik. Berikut merupakan algoritma diagnose lesi putih pada mulut6

VIII.

PENATALAKSANAAN Penanganan leukoplakia dapat dibagi menjadi 2 tindakan, yaitu: 1. Penanganan medis Tujuan dari penanganan ini adalah untuk mendeteksi dan mencegah perubahan leukoplakia menjadi sel ganas. Bila leukoplakia masih berupa plak putih saja, tidak diperlukan tindakan khusus untuk menanganinya. Terdapat beberapa tindakan yang disarankan untuk dilakukan, akan tetapi hingga saat ini belum ditemukan pengobatan definitif untuk penyakit ini. Beberapa tindakan yang dapat dilakukan diantaranya: Tunggu dan amati

2.

Pemberian obat, misalnya agen antiinflamasi, vitamin, agen sitotoksik Tindakan operasi, misalnya laser, scapel, cryosurgery, electrocautery, terapi photodynamic Pasien juga harus menghindari faktor-faktor yang menyebabkan leukoplakia seperti rokok dan alkohol. Penyakit ini dapat dapat sembuh dengan sendirinya atau malah bertambah buruk dengan mengalami displasia. Displasia pada lesi yang terdapat di daerah dengan resiko tinggi kanker harus ditangani secara serius dan lesi harus segera diangkat. Penanganan operasi Tindakan operasi masih menjadi penanganan pilihan untuk leukoplakia kecil. Electrocautery, cryosurgery dan laser sama-sama efektif, dimana proses ini sangat tergantung kepada kemampuan patologis untuk mengevaluasi luas serta derajat displasia yang terjadi. Pasien juga harus diperiksa secara berkala, kira-kira setiap 2-3 bulan sekali karena tingkat kekambuhan penyakit yang sangat tinggi. Pasien yang tidak mengalami kekambuhan selama 3 tahun tidak perlu melakukan pemeriksaan berkala lagi, tapi pasien dengan residual leukoplakia harus melakukan pemeriksaan berkala seumur hidup.

IX.

PROGNOSIS Prognosis leukoplakia sangat bagus dan deformitas akibat operasi juga bisa diminimalkan bila penyakit ditemukan pada stadium awal. Selain itu, kanker pada mukosa mulut yang diasosiasikan dengan leukoplakia sebagai lesi prakankernya juga menunjukkan prognosis yang sangat bagus. DAFTAR PUSTAKA 1. 2. Neville WB, Day AT. Oral cancer and precancerous lesions. In CA Cancer J Clin. 2002: 52:195 Soukos N. Oral Leukoplakia, Idiopathic. In Medscape Reference. 2008. http://emedicine.medscape.com/article/853864-overview#showall (diakses 12 November 2011) http://lawalangy.wordpress.com/2007/07/11/lesi-pra-ganas-leukoplakia/ Budiasuri AM. Leukoplakia: lesi praganas rongga mulut yang sering dijumpai. (Sept 2002). <http://www.tempo.co.id/medika/arsip/092002/pus>. (12 November 2011). Burket. Lesi merah dan lesi putih pada mukosa mulut. Dalam Ilmu Penyakit Mulut, Diagnosis dan terapi. Alih Bahasa : Drg. P. P. Sianita Kurniawan. Edisi kedelapan. 1994: 299-316. Kai HL, Ajith DP. Oral white lesions: pitfalls of diagnosis. MJA volume 190 number 5. 2009; 190: p. 276 Hasibuan S. Deteksi Dini dan Diagnosis Kanker Rongga Mulut. USU Digital Library. 2004. Staff MC. Leukoplakia (8 November 2004). http://www.mayoclinic.com/health/leukoplakia/DS00458 (diakses 13 November 2011)

3. 4. 5.

6. 7. 8.

lama dapat menyebabkan perubahan-perubahan yang bersifat merusak bagian mukosa mulut yang terkena, yang bervariasi dan penebalan menyeluruh bagian epitel mulut (smoker's keratosis) sampai bercak putih keratotik yang menandai leukoplakia dan kanker mulut. Leukoplakia bervariasi dan lesi putih yang rata/halus sampai lesi yang tebal dan keras. Kirakira 3% 5% kasus yang didiagnosis leukoplakia akan berkembang menjadi kanker. Oral leukoplakia merupakan lesi prekanker. Tembakau merupakan penyebab keratosis yang paling sering dalam mulut. Pasien sering kali mempunyai kebersihan mulut yang buruk dan berada pada dekade kehidupan ke lima atau enam. Lebih sering menyerang pria daripada wanita dan ada hubungan antara jumlah rokok dan jumlah serta keparahan lesi. Jumlah rokok yang dihisap lebih penting daripada lamanya merokok. Kerentanan individu tampaknya menjadi faktor yang penting dalam menentukan derajat dan sifat dan hyperkeratosis. Pada perokok yang menggunakan pipa, sering dijumpai adanya stomatitis nikotina. Gejalanya antara lain adanya kemerahan di daerah palatum, yang akhirnya menjadi keabuabuan dan kemungkinan mengkerut. Pada waktunya, terlihat pertumbuhan bercak putih yang kecil pada palatum molle dekat duktus kelenjar liur. Stomatitis seperti in janang berkembang menjadi kanker. Menghentikan kebiasaan merokok dengan pipa, biasanya akan menyelesaikan masalah ini. Pada perokok sigaret, perubahan mulut biasanya lebih luas. Mukosa bukal pipi tampak berwanna putih susu, terutama pada daerah cominisura, dan menghilang ke daerah gigi geraham besar. Pasien yang sering membiarkan sigaret tetap tergantung di bibir sering mengalami pembentukan groove yang dapat terkeratinisasi. Karsinoma mukosa mulut terutama disebabkan oleh karsinogen bahan kimia di samping fisik dan virus. Berkembangnya neoplasma pada individu akibat stimulus karsinogenik ini dipengaruhi oleh banyak faktor seperti keturunan/genetik, diet, hormonal, jenis kelamin, dan sebagainya. Merokok mempunyai efek karsinogenik pada mukosa mulut. Tembakau mengeluarkan efek karsinogenik yang tampaknya bersifat kimia Terdapat hubungan yang bermakna antara merokok dengan kanker di berbagai bagian mulut. Keller (1967) mengungkapkan adanya asosiasi yang bermakna antara merokok dengan kanker mulut (tidak termasuk bibir) , juga melaporkan adanya asosiasi yang bermakna secara statistik antara merokok dengan kanker bibir Merokokdiperkirakandapatmeningkatkan terjadinyakanker mulut sebanyak dua sampai empat kali. Sementara itu, penelitin prospektif di Universitas California, San Fransisco mengungkapkan bahwarisiko terkena kanken mulut bagi perokok kira-kira lima kali daripada bukan perokok.

EFEK MEROKOK TERHADAP MUKOSA MULUT Bahan-bahan kimia dan gas dalam asap rokok, seperti: amonia, hidrogen Sianida, nikotin, dan sebagainya, merangsang infeksi mukosa. Merokok dapat memperlambat penyembuhan luka. Dry Socket terjadi empat kali lebih banyak pada perokok daripada bukan perokok Merokok menyebabkan perubahan panas pada jaringan mukosa mulut. Initasi kronis dan panas menyebabkan perubahan vaskularisasi dan sekresi kelenjar liur. Rangsangan asap rokok yang