BEDSITE TEACHING

Disusun oleh : Gina Triana S. (130112070122) Yohanes Ferdinand (130112080184)

Pembimbing : Uun Sumardi, dr., SpPD

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PADJADJARAN RUMAH SAKIT HASAN SADIKIN 2008

A. ANAMNESA I. KETERANGAN UMUM Identitas pasien : Nama Jenis kelamin Umur Pekerjaan Pendidikan Status Alamat Tgl MRS Tgl pemeriksaan

: Tn. Irman : Laki-laki : 25 tahun : Karyawan toko : SMA : Belum menikah : Tasikmalaya : 26 oktober 2008 : 30 oktober 2008

Keluhan Utama : Panas badan Anamnesa khusus : Sejak 13 hari SMRS os mengeluh panas badan yang mendadak tinggi. Panas badan dirasakan hilang timbul, yang biasa timbul setiap 2 hari sekali. Panas badan disertai dengan menggigil dan berkeringat, setelah berkeringat panas badan akan menurun. Panas badan biasanya timbul selama 2 jam. Keluhan tidak disertai riwayat batuk-batuk lama dan penurunan berat badan. Keluhan sakit kepala, nyeri sendi, mual , muntah disangkal. Keluhan disertai dengan konstipasi. BAK berwarna kecoklatan diakui sejak 5 hari SMRS. Keluhan disertai dengan penurunan kesadaran sejak 3 hari SMRS. Riwayat sesak nafas, kejang disangkal. Sebelumnya os sudah pernah dirawat di rumah sakit umum Tasik selama 8 hari dengan diagnosa Demam Berdarah. Karena dirasakan tidak ada perbaikan os pulang paksa. 1 hari kemudian os kembali di rawat di RS Budi Kartini Tasik selama 2 hari sebelum akhirnya di rujuk ke RSHS. 2 minggu sebelum timbul keluhan os pergi berburu di hutan yang terletak di daerah pantai utara. Riwayat keluhan yang sama pada keluarga atau orang-orang terdekat disangkal. Os memiliki riwayat hipertensi. Riwayat sakit kuning, jantung dan diabetes disangkal. Os memiliki kebiasaan mengkonsumsi alcohol sejak 12 tahun yang lalu.

I.

B. STATUS PRESEN KESAN UMUM a. Keadaan Umum Compos mentis, ikterik, sakit ringan Tinggi badan : 160 cm Berat badan : 70 kg Gizi : cukup ( b. Keadaan sirkulasi Tekanan darah : 140/80 mmHg Nadi : 72x/menit, regular, ekual, isi cukup Suhu : 36.8C c. Keadaan pernafasan Frekuensi : 32x/menit thorako abdominal, cepat ,dangkal.

II.

PEMERIKSAAN KHUSUS a. Kepala 1. Tengkorak : Normocephali 2. Muka : Simetris

3. Mata Letak : Simetris Palpebrae : tidak ada pembengkakan Kornea : jernih Pupil : bulat, isokor Sklera : ikterik Konjungtiva : tidak anemis Pergerakan : Kiri ke segala arah,kanan, ke segala arah Reaksi cahaya : Kiri: + Kanan : + 4. Telinga : T.a.k.

5. Hidung Pernafasan cuping hidung : 6. Bibir Sianosis Kering

::-

7. Gigi dan gusi : T.a.k. 8. Lidah Pergerakan Permukaan Tremor

: simetris : atrofi :-

9. Rongga mulut : tidak anemis 10. Rongga leher Pharing : t.a.k. Tonsil : T1-T1 tenang 11. Kelenjar parotis : T.a.k. b. Leher 1. Inspeksi Trakea Kelenjar tiroid Pulsasi vena JVP 2. Palpasi Trakea Kelenjar tiroid

: Tidak ada deviasi : Tidak ada pembesaran :: 5+2 cm H20 : Tidak ada deviasi : Tidak ada pembesaran

KGB c. Ketiak : T.a.k d. Pemeriksaan thorax 1. Thorax depan i. Inspeksi Bentuk umum Pergerakan Skeletal Kulit Iktus cordis Tumor ii. Palpasia Kulit Vocal fremitus Mammae Iktus cordis

: Tidak ada pembesaran

: simetris :simetris : tak : tak : tak tampak : -

: tak : kanan = kiri : tak :-lokalisasi -intensitas -irama -thrill

: ics V : kuat angkat : reguler :-

iii.

Perkusi Paru-paru

COR

:-kanan : sonor -kiri : sonor -batas paru hati : ics VI -peranjakan : ics VII :-batas atas :ics III -batas kiri : 1cm parasternal sinistra ICS V -batas kanan :Parasternal dextra ics V

iv.

Auskultasi Paru-paru COR

: Suara tambahan (-) : Murmur (-)

e. Pemeriksaan abdomen 1. Inspeksi Bentuk : cembung 2. Palpasi Tumor/benjolan : Nyeri tekan : Nyeri lokal :3. Hepar Teraba 4cm dari arkus costarum Tepi : tumpul

Permukaan Konsistensi Nyeri tekan

: ratano : kenyal :-

4. Lien Tidak teraba Nyeri tekan : Ruang traube : terisi 5. Ginjal Tidak teraba Nyeri tekan : Nyeri ketok CVA : 6. Perkusi Ascites :Auskultasi : bising usus (+) N Bruit f. Lipat paha Pembesaran kelenjar : Tumor :Pulsasi arteri femoralis:+ g. Kaki tangan 1. Inspeksi Edema

: + (palmar)

2. Palpasi : nonpitting oedem h. Sendi Inspeksi :Kelainan bentuk Tanda radang Pergerakan III.

::: T.a.k

DIAGNOSA BANDING : - Malaria et causa dd/ : - plasmodium falciparum - plasmodium vivax - plasmodium ovale - plasmodium malariae DIAGNOSA KERJA: - Malaria et causa plasmodium falciparum TERAPI Terapi umum : 1. Tirah baring 2. Diet kalori 1500 kkal 3. Modifikasi gaya hidup (berhenti merokok, konsumsi alcohol)

IV.

V.

Terapi khusus : 1. Chloroquine 1.5 gram selama 3 hari 2. Parasetamol 3 x 500 mg 3. Diuretics / CCB / ACE inhibitor / -blocker VI. USULAN PEMERIKSAAN 1. Sediaan apus darah merah 2. Pemeriksaan darah rutin 3. Urinalisis PROGNOSA Quo ad vitam : ad bonam Quo ad functionam : dubia ad bonam

VII.