Asuhan Keperawatan Pada Syok Neurogenik

I. Pengkajian

A. Identitas Klien Nama Umur : :

Jenis kelamin : TB/BB Alamat : :

B. Riwayat Kesehatan Riwayat Kesehatan Dahulu Apakah klien pernah mengalami cedera medula spinalis atau cedera kepala atau kerusakan sistem saraf ? Apakah klien menggunakan obat-obat depresan ? Apakah klien memiliki riwayat penyakit metabolik, seperti DM (kekurangan glukosa akibat reaksi insulin) Apakah suhu lingkungan klien panas ?

Riwayat Kesehatan Sekarang Apakah klien mengalami hipotensi tanpa takikardi ? Apakah kulit klien terasa kering dan hangat ? Apakah ada defisit neurologis berupa quadriplegia atau

paraplegia ? Bagaimana tingkat kesadaran klien ? Apakah klien baru saja mengalami salah satu hal berikut : Trauma medula spinalis dengan quadriplegia atau

paraplegia (syok spinal). Rangsangan hebat yang kurang menyenangkan seperti rasa nyeri hebat pada fraktur tulang. Rangsangan pada medula spinalis seperti penggunaan obat anestesi spinal/lumbal.

 Trauma kepala (terdapat gangguan pada pusat otonom). Terpapar Suhu lingkungan yang panas, terkejut, takut.

Riwayat Kesehatan Keluarga Apakah ada anggota keluarga klien yang pernah mengalami syok neurogenik seperti klien saat ini ? Apakah ada keluarga klien ada riwayat penyakit degeneratif atau penyakit genetik lainnya ?

C. Pemeriksaan TTV Nadi : nadi tidak bertambah cepat, bahkan dapat lebih lambat (bradikardi) kadang disertai dengan adanya defisit

neurologis berupa quadriplegia atau paraplegia. Sedangkan pada keadaan lanjut, sesudah pasien menjadi tidak sadar, barulah nadi bertambah cepat Pernafasan : bisa cepat atau dapat pula terjadi distress respirasi Suhu : terjadi sedikit peningkatan suhu, kulit kering dan hangat TD : Biasanya hipotensi (dibawah normal/turun)

D. Prinsip Managemen Darurat Airway Bagaimana jalan nafas klien, apakah ada gangguan pada jalan nafasnya, sampai mana terjadi gangguan jalan nafas ? Bila terjadi trauma lakukan cervical control Breathing Kaji bagaimana pola nafas klien, frekuensi, suara, dan peggunaan otot bantu pernafasan Pola nafas bisa cepat ataupun terjadi distress respirasi Jika disertai trauma kaji bagaimana ventilasi klien Circulation Kaji bagaimana nadi karotis klien (kecepatan dan kualitatif)

 nadi tidak bertambah cepat, bahkan dapat lebih lambat (bradikardi) kadang disertai dengan adanya defisit neurologis berupa quadriplegia atau paraplegia. Sedangkan pada keadaan lanjut, sesudah pasien menjadi tidak sadar, barulah nadi bertambah cepat penurunan dalam efektifitas sirkulasi volume plasma sering terjadi dari penurunan venous tone, pengumpulan darah di pembuluh darah vena, kehilangan volume intravaskuler dan intersisial karena peningkatan permeabilitas kapiler. Karena terjadinya pengumpulan darah di dalam arteriol, kapiler dan vena, maka kulit terasa agak hangat dan cepat berwarna kemerahan. Kulit kering, hangat dan bukan dingin, lembab seperti yang terjadi pada syok hipovolemik. Lakukan hemoagic control jika disertai trauma

Disability Kaji bagaimana tingkat kesadaran klien, bagaimana daya akomodasi dan ukuran pupil ? Klien bisa dalam keadaan sadar ataupun tidak sadar Kaji kemampuan mengerakkan ektremitas, nyeri bagian kepala, torak, abdomen dan pelvis Pasien yang mengalami cedera medula spinalis mungkin tidak melaporkan nyeri yang disebabkan oleh cedera internal.

Exposure Apakah klien terpapar suhu panas atau dingin ? Syok neurogenik dapat disebabkan karena klien terpapar pada suhu yang panas Jika terpapar suhu yang panas, kaji luas dan dalam kulit yang terpapar, serta turgor kulit klien.

II. III. No 1.

Perumusan Diagnosa Nanda dan

Penentuan Kriteria Hasil (NOC) dengan Perencanaan Intervensi (NIC) NOC a. Status sirkulasi Klien diharapkan memiliki : Tekanan sistol dan diastolik yang normal Tekanan venous central normal Kekuatan nadi brakial kanan dan kiri normal Kekuatan nadi karotis kiri dan kanan normal Saturasi oksigen normal Penurunan temperatur kulit b. Perfusi jaringan : perifer Klien diharapkan memiliki : Kapiler refil jari normal Temperatur kulit normal Nadai normal NIC a. Management syok Aktivitas : Monitor TTV, tekanan darah ortostatik, status mental, dan output urin Posisikan pasien pada perfusi optimal Berikan dan pertahankan kepatenan jalan nafas Monitor pulse oksimetri Berikan bantuan oksigenasi jika diperlukan Monitor EKG Monitor tanda distres pernafasan Monitor status cairan Resepkan trombolitik, jika diperlukan Berikan dan pertahankan masukan IV Monitor status hiperdinamik dari syok septik setelah resusitasi cairan Berikan vasopresor jika diperlukan Monitor status cairan jika

NANDA Perfusi Jaringan perifer inferktif Definisi : penurunan jumlah oksigen atau gagal untuk memenuhi kebutuhan kapiler Batasan karakteristik :

c. Perfusi jaringan : kardiak Klien diharapkan memiliki : Tekanan darah apikal normal Jumlah nadi radial normal

Bradikardi tidak ada

diperlukan, termasuk urine output Berikan dukungan emosi kepada pasien dan keluarga, dengan memperkuat harapan yang realistik

b. Perawatan Jantung Melakukan penilaian secara terpadu terhadap sirkulasi sekeliling (Contoh : pengecekan nadi, edema, pengisian kapiler, warna, dan suhu tubuh). Mencatat gangguan irama jantung. Catat tanda dan gejala dipenurunan output cardiac. Pantau tanda-tanda vital secara berkala. Pantau status Cardiovascular. Pantau gangguan irama cardiac, termasuk gangguan terhadap irama dan kondisi jantung. Pantau keseimbangan cairan (Contoh : intake/output dan bobot harian) Mengetahui perubahan tekanan darah. Mengidentifikasi efek psikologi di kondisi yang mendasar.

c. Perawatan sirkulator Mengangkat anggota badan palsu 20 derajat atau lebih diatas jantung untuk meningkatkan pembuluh darah, jika diperlukan. Gunakan sebuah kasur terapeutik, jika diperlukan Pantau status cairan, memasukkan intake dan output.

2. Penurunan cardiac output Definisi: Keadaan pompa darah oleh jantung yang tidak adekuat untuk mencapa kebutuhan metabolisme tubuh Batasan karakteristik : Perubahan kecepatan jantung/ irama Bradikardi Perubahan EKG Perubahan afterload Penurunan tahanan tekanan darah sistemik Oliguria Tingkah laku/ emosional

a. Status sirkulasi Klien diharapkan memiliki : Tekanan sistol dan diastolik yang normal Tekanan venous central normal Kekuatan nadi brakial kanan dan kiri normal Kekuatan nadi karotis kiri dan kanan normal Saturasi oksigen normal Penurunan temperatur kulit b. Perfusi jaringan : kardiak Klien diharapkan memiliki : Tekanan darah apikal normal

a. Perawatan Jantung Melakukan penilaian secara terpadu terhadap sirkulasi sekeliling (Contoh : pengecekan nadi, edema, pengisian kapiler, warna, dan suhu tubuh). Mencatat gangguan irama jantung. Catat tanda dan gejala dipenurunan output cardiac. Pantau tanda-tanda vital secara berkala. Pantau status Cardiovascular. Pantau gangguan irama cardiac, termasuk gangguan terhadap irama dan kondisi jantung.

 Kegelisahan Keresahan Faktor yang berhubungan Perubahan kecepatan jantung Perubahan irama Perubahan volume gerak Perubahan afterload Perubahan kontraktilitas Perubahan preload

Jumlah nadi radial normal Bradikardi tidak ada

Pantau keseimbangan cairan (Contoh : intake/output dan bobot harian) Mengetahui perubahan tekanan darah. Mengidentifikasi efek psikologi di kondisi yang mendasar.

b. Perawatan sirkulator Mengangkat anggota badan palsu 20 derajat atau lebih diatas jantung untuk meningkatkan pembuluh darah, jika diperlukan. Gunakan sebuah kasur terapeutik, jika diperlukan Pantau status cairan, memasukkan intake dan output.

IV.

Evaluasi