FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG

ILMU KESEHATAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG 2013

IDENTITAS PASIEN NAMA JENIS KELAMIN TANGGAL LAHIR TEMPAT LAHIR BERAT BADAN ALAMAT : An. M : Laki- laki : 10 Maret 2012 : semarang : 3000 gram : sayung, demak AYAH UMUR PEKERJAAN PENGHASILAN IBU UMUR PEKERJAAN PENGHASILAN : Bp. A : 30 Tahun : Swasta : Rp 1.500.000,: Ibu N : 26 Tahun : Ibu Rumah Tangga :-

TANGGAL PEMERIKSAAN

JAM :

21 September 2013

10.00

ANAMNESIS : dilakukan secara alloanamnesis dengan ibu pasien I. Anak ke : 1 Dari : 1 Anak ; Meninggal : - Keguguran : - Anak lahir mati Ibu kawin ke : 1 Ayah kawin ke : 1 SAUDARA -0 : ................................................................................................................................

II. KELUHAN : mencret dan muntah

RIWAYAT PENYAKIT : Riwayat penyakit sekarang : 1 hari sebelum masuk RS, penderita mencret lebih dari 4 kali sehari, konsistensi cair, warna kuning, ada ampas, bau tidak asam, tidak ada lendir, tidak ada darah, tidak nyemprot. Daerah di sekitar anus tidak merah. Banyaknya mencret bervariasi antara 1/4-1/2 gelas belimbing. Kencing 5-6 kali, warna kuning jernih dan tidak menangis saat kencing. Penderita juga disertai muntah 4 kali sehari berisi seperti apa yang dimakan dan yang diminum. Masih mau makan dan minum, penderita tampak kehausan dan minta minum terus, perut kembung, disertai panas, tidak kejang dan tidak menggigil, nafas tidak menggeh-menggeh (tidak cepat dan dalam), tidak disertai batuk pilek, ,penderita belum pernah periksa ke dokter dan belum minum obat sebelumnya.

III. PENYAKIT YANG PERNAH DI DERITA: Morbili Pertusis Varisela Diphteri Malaria Tetanus Angina : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal Gastro Enteritis : disangkal

IV Tgl / Th. Vaksinasi : 1. B C G 2. Polio 3. Diphteri 4. Tetanus : 2012 : 2012 : 2012 : 2012

Dysentri Basilaris : disangkal Dysentri Amoeba : disangkal Typoid Cacing Operasi Commotio Fractura Reaksi obat : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal

5. Partussis : 2012 6. Campak : 2012

7. Hepatitis : 2012

Pneumonia : disangkal Bronchitis : disangkal

IV. PERKEMBANGAN DAN PERTUMBUHAN ANAK Senyum Miring : 2 bulan : 3 bulan Berdiri Berjalan Kesan : 9 bulan : 14 bulan : Normal

Tengkurap : 4 bulan Duduk : 6 bulan

V. KEADAAN KESEHATAN SAUDARA

AYAH : Sehat

IBU : Sehat

: tidak ada yang sakit seperti ini : biaya kesehatan ditanggung jamkesmas. Kesan

RIWAYAT SOSIAL EKONOMI ekonomi : cukup.

............................................................................................. VI. MAKAN MINUM ANAK (Berapa lama, berapa kali dan jumlah pemberian) : ASI : selama 7 bulan, satu hari minum ASI sebanyak 7x

Susu Sapi / Buatan : SGM sejak usia 6 bulan Buah / Sayur Makan : makan buah lunak : makanan rumah tangga sehari-hari

Pemeliharaan prenatal Pemeriksa di Penyakit kehamilan : bidan :-

Riwayat kelahiran Lahir di : Rumah Sakit

Umur kandungan : 38 minggu

Obat-obatan yang diminum : Pemeriksaan post natal Pemeriksa : dokter spesialis kandungan

Jenis Partus

: spontan

Keluarga berencana ya / tidak Memakai Sistem Sikap / kepercayaan : KB suntik : ......................................

Keadaan anak : sehat

CATATAN PENTING LAIN-LAIN :

PEMERIKSAAN FISIK (STATUS PRAESENS)

Tanggal Pemeriksaan : .21 September 2013 Umur : 1,5 tahun Berat Badan : 9, 5 Kg. Panjang Badan : 78 Cm. Suhu : 36,5oC Tensi : mmHg.

Nadi : 120 kali/menit, irama regular, isi dan tegangan cukup, teraba kuat

KESAN UMUM : Keaktifan Kesadaran (menurun apatis,somnolen,

KEPALA : Ubun-ubun besar Mata Telinga Hidung : melebar (-),menutup : cekung (-) : discharge (-) : nafas cuping hidung (-),

sopor, koma)

Anemi

:-

discharge (-) Leher Tekanan vena Bibir Mukosa Lidah Tenggorokan Gigi Geligi : pembesaran KGB (-) : Tidak meningkat : kering (+) : merah (-) : glositis (-), lidah atrofi (-) : faring hiperemis (-) :-

Sianotik : Ikterik Turgor Tonus :: kembali cepat : normotonus

Rambut : kehitaman Kulit : coklat

Oedema : Cerebral : Dyspnoe : -

THORAK Frekuensi pernafasan : 28x/menit Inspeksi : Statis : sinistra Hemithorax dextra sama

PARU-PARU Depan : Inspeksi : dengan Statis : sinistra Hemithorax dextra sama dengan

Dinamis: Hemithorax dextra sama dengan Dinamis: Hemithorax dextra sama dengan sinistra, sinistra,

Palpasi : Strem femitus dextra dan sinistra simetris Perkusi : sonor di seluruh lapang paru

Palpasi : Strem femitus dextra dan sinistra simetris Perkusi : sonor di seluruh lapang paru

JANTUNG : Batas Kiri Batas Kiri Atas Batas Kanan atas Batas kanan bawah Frekuensi : tidak dilakukan : tidak dilakukan : tidak dilakukan : tidak dilakukan : 140 x/menit

Irama Suara Mitral (M1) Suara Mitral (M2) Suara Aorta (A1) Suara Aorta (A2) : reguler : reguler : reguler : reguler

Suara Pulmonal (P1) : reguler Suara Pulmonal (P2) : reguler

ABDOMEN : Hati Limpa : tidak teraba : tidak teraba Kelenjar Alat Kelamin Anggota Gerak capp.refill <2 , Refleks (+) : patologis (-), fisiologis : tidak ada kelainan : laki-laki : akral dingin (-),

LABORATORIUM Hb Ht Eritroit Trombosit Leukosit Hitung jenis : 10,7 g% : 30,8 % : 4,78 juta/ul : 423 ribu/ul : !5,68 ribu/ul : Eosinofil Basofil Neutrofil Limfosit Monosit LED : 6/12 : 0,0 % : 0,1% : 61,8 % : 18,6 % : 19,5%

LED

::-

Malaria

:-

RINGKASAN : Anak laki-laki, umur 1,5 tahun, datang dengan keluhan mencret dan muntah. 1 hari sebelum masuk RS, mencret lebih dari 4 kali sehari, konsistensi cair, warna kuning, ada ampas, bau tidak asam, tidak ada lendir, tidak ada darah, tidak nyemprot. Daerah di sekitar anus tidak merah. Banyaknya mencret bervariasi antara 1/4-1/2 gelas belimbing. Penderita tampak kehausan dan minta minum terus, perut kembung, disertai panas. Pemeriksaan fisik tampak lemah, mata cekung (+/+), bibir kering (+), perut cembung, bising usus (+) peristaltik meningkat, hipertimpani, turgor kembali lambat.

LABORATORIUM : Hb Ht Eritroit Trombosit Leukosit Hitung jenis : 10,7 g% : 30,8 % : 4,78 juta/ul : 423 ribu/ul : 15,68 ribu/ul : Eosinofil Basofil Neutrofil Limfosit Monosit LED : 6/12 : 0,0 % : 0,1% : 61,8 % : 18,6 % : 19,5%

DIAGNOSIS BANDING Diare : a. Diare akut tanpa dehidrasi b. Diare akut dehidrasi sedang c. Diare akut dehidrasi berat d. Keracunan

Status Gizi : a. Gizi baik b. Gizi kurang c. Gizi cukup

DIAGNOSIS SEMENTARA : Diare akut dehidrasi sedang Status Gizi Baik

TERAPI : Diare dehidrasi sedang Infus KAEN 3B 10 tpm BB: 9,5 kg,Suhu 36,5 C Kehilangan cairan : 8% 100% 8% = 92% BB awal : (100/92) x 9,5 kg = 10,32 kg Kebutuhan cairan : (10kg x 100cc) + (0,32kg x 50cc) : 1000 cc + 16 cc : 1016 cc/ 24 jam : 42,33 cc/jam : 42,33/60 = 0,7 cc/menit (1 cc = 15 tetes) : 0,7 x 15 = 10,5 tpm = 10 tpm Injeksi cefotaxim 4 x 125 mg zink 1 x 1 tab selama 10 hari Probi 2x1 sachet

Status Gizi Baik Kebutuhan kalori BB: 9,5 kg, t: 36,5oC 1 pound = 0,45 kg 9,5 kg = 21,1 pound BMR = 21,1 pound x 11 = 232,2 Kalori tambahan sesuai aktivitas = 50% x 232,2 = 116,11 Total kalori = 232,2 + 116,11 = 348,31 kkal Yang terdiri dari : - Karbohidrat : 60% x 348,31 = 208,986 kkal - Lemak - Protein PROGNOSIS : : 40% x 348,31 = 139,324 kkal : 10% x 348,31 = 34,831 kkal

Dubia ad bonam

USUL-USUL : Diare akut dehidrasi sedang Pemeriksaan : feces rutin Nasehat : - Istirahat cukup - Minum obat secara teratur dan tepat waktu Makan makanan yang dimasak terlebih dahulu Menjaga lingkungan dan kebersihan diri (jaga kebersihan tangan, alat makan) Berikan anak lebih banyak minum Jika diare dirumah dapat diberikan oralit

Gizi baik Nasehat : Makan teratur dengan gizi seimbang, Jaga higien dan sanitasi makanan