Anemia pada Ibu Hamil dengan Pendekatan Kedokteran Keluarga di Puskesmas Kecamatan Johar Baru Periode 19 Agustus 2013

30 Agustus 2013

Dahvia Nursriyanti 1102008320

BERKAS PASIEN
Identitas Pasien
Nama Jenis kelamin Umur Status Alamat Pekerjaan Pendidikan Agama Suku Puskesmas : Ny. R : Perempuan : 27 tahun : Menikah : Jl. Kawi-kawi atas 06/07 Kav. 71 A. : Ibu Rumah Tangga : SMP : Islam : Jawa : Puskesmas Johar Baru #

Anamnesa Keluhan Utama :

Pasien G1P0A0 hamil 38 minggu datang untuk kontrol kehamilan

Keluhan Tambahan :
Pasien mengeluh sering pusing, badan lemas dan tidak nafsu makan.

Riwayat Penyakit Sekarang Pasien G1P0A0 merasa hamil 38 minggu datang ke Puskesmas Johar Baru untuk kontrol kehamilan trimester ke III. Pasien mengeluh sering merasakan pusing dan tidak nafsu makan pada akhir akhir ini, dan makanan yang masuk hanya sedikit. Pasien juga mengeluh pusing sampai keleyengan jika berdiri terlalu lama. Selain itu pasien juga merasakan badan sering terasa lemas. Pasien mengaku ini baru pertama kalinya ia rasakan saat kehamilan. Riwayat perdarahan sebelum & selama hamil (-). Riwayat minum jamu & obat-obatan selama hamil (-).

Pasien berkata jarang mengkonsumsi sayur - sayuran karena pasien sama sekali tidak menyukai sayuran terutama sayuran yang berwarna hijau seperti bayam dan lain-lain. Pasien juga mengaku jarang memakan buah-buahan. Selama kehamilan pasien rutin kontrol di bidan Puskesmas Johar Baru. Keluhan mules mules yang sering dan kuat belum dirasakan pasien.

 Riwayat Obstetri Riwayat Pernikahan

: Hamil ini :

: 27 th, SMP, IRT : 30 th, SMP, Karyawan swasta

HPHT TP TUK

: 2 Desember 2012 : 9 September 2013 : 38 - 39 minggu

#

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat hipertensi : disangkal Riwayat DM : disangkal Riwayat penyakit TBC : disangkal Riwayat penyakit Ginjal : disangkal Riwayat asma : disangkal Riwayat penyakit jantung : disangkal Riwayat alergi obat : disangkal Riwayat Operasi sebelumnya : disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga (-)
#

Riwayat Sosial Ekonomi

Biaya hidup pasien dan anggota keluarga diperoleh dari penghasilan suaminya yang bekerja sebagai Karyawan swasta. Penghasilan suaminya Rp. 2.000.000,- /bulan. Jumlah tersebut dirasakan kurang cukup untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari. Pasien tidak bekerja, sebagai Ibu Rumah Tangga.
Riwayat Kebiasaan

PNC Vaksin minggu KB

: Klinik Medika Hifa dekat rumah : TT1 pada usia kehamilan 38 :(-)
#

Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum Kesadaran
Vital Sign
Tekanan darah Nadi Respirasi Suhu : 110/80 mmHg : 88 x/menit : 20 x/menit : 36,8 0 C

: Tampak sakit ringan : Compos Mentis

Status Generalis Berat badan : 57 kg Tinggi badan : 152 cm Lila : 25 cm Kepala : Bentuk oval, simetris Rambut : Hitam, tumbuh lebat Mata : Konjungtiva anemis (+), sklera ikterik (-), pupil bulat, isokor Hidung : Septum tidak deviasi, tidak terdapat sekret Telinga : tidak terdapat sekret Mulut : Bibir tidak sianosis, lidah tidak kotor, tonsil T1-T1
#

Leher Paru-paru Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Jantung Inspeksi Palpasi sinistra Perkusi Auskultasi

: tidak teraba pembesaran KGB

: Pergerakan dinding dada simetris kanan dan kiri : Fremitus taktil dan vokal simetris kanan dan kiri : Sonor seluruh paru, peranjakan paru-hati (+) : Vesikuler kanan dan kiri, rhonki (-), wheezing (-)

: Iktus kordis tidak terlihat : Iktus kordis teraba di ICS V linea midklavikula : Batas jantung normal, tidak terdapat pembesaran jantung : Bunyi jantung I dan II normal, tidak terdapat murmur
#

Abdomen Inspeksi
Auskultasi Palpasi Perkusi

Genitalia Ekstrimitas

: Cembung simetris, kelainan kulit (-), Pelebaran vena (-) : Bising usus normal : Nyeri tekan perut bawah, nyeri lepas (-) : Timpani di semua lapang abdomen, nyeri ketuk (-) : Tidak diperiksa : Akral hangat, edema (- ), sianosis (-)
#

Status Lokalis Status Obstetri Pemeriksaan Abdomen TFU : 30 cm LP : 121 cm HIS : (-) LA : kepala, puka BJA : 130-135 x/menit Pemeriksaan Dalam : tidak dilakukan
#

Pemeriksaan Penunjang Laboratorium : Hb : 8,5 mg/dl Leukosit : 11.400/mm3 Trombosit : 396.000/mm3 Hematokrit : 29 % Eritrosit : 4,40 juta/l

 Penatalaksanaan Non farmakologi : Menyarankan agar pasien makan makanan bergizi yang mengandung zat besi, vitamin dan asam folat serta istirahat yang cukup. Rujuk ke bagian gizi.
Farmakologi : SF 2 x 1 tablet

BERKAS KELUARGA
Profil Keluarga 1. Profil Keluarga Karakteristik Keluarga Identitas Kepala Keluarga Identitas Ibu kandung Struktur Komposisi Keluarga

: Tn. E : Ny. R : The dyad family

2. Struktur Komposisi Keluarga

No Nama Status Gender Umur Pendidikan Pekerjaan Keterangan

keluarga
1 Tn. E Kepala Keluarga 2 Ny. R Istri P 27 thn SMP L 30 thn SMA Karyawan swasta Ibu rumah tangga

Tambahan
-

Penilaian Status Sosial dan Kesejahteraan Hidup a. Lingkungan Tempat Tinggal Lingkungan Tempat Tinggal
Status kepemilikan rumah: Kontrakan Daerah perumahan: Padat Karakteristik Rumah dan Lingkungan Luas rumah : 7 x 6 m2 Jumlah penghuni dalam satu rumah : 2 orang Luas halaman rumah : tidak ada Bertingkat/tidak bertingkat : tidak bertingkat Lantai rumah terbuat dari : keramik Dinding rumah terbuat dari : tembok Jamban keluarga : ada Tempat bermain : tidak ada Penerangan listrik : 100 watt Air bersih : ada (PAM) Tempat pembuangan sampah : ada Keluarga tinggal di sebuah kontrakan yang terletak di lingkungan padat Kesimpulan

penduduk. Rumah tersebut kurang cukup nyaman untuk ditempati oleh anggota keluarga serta tidak memenuhi syarat-

syarat rumah sehat.

b. Kepemilikan barang-barang berharga Ny. R memiliki beberapa barang elektronik di rumahnya antara lain yaitu, satu buah televisi berwarna, satu buah kipas angin, satu buah penghangat nasi, satu buah kulkas, satu buah kompor gas. Kemudian, keluarga Tn. E juga memiliki satu buah sepeda motor yang biasa digunakan oleh Tn. E untuk bekerja.
.
U

c. Denah rumah

Sarana Pelayanan Kesehatan (Puskesmas) Pelayanan Kesehatan

Faktor Keterangan Kesimpulan

Cara mencapai pusat pelayanan kesehatan

Kendaraan pribadi atau angkutan umum Keluarga Tn. E berobat ke puskesmas

dengan menggunakan kendaraan pribadi Tarif pelayanan kesehatan miliknya (motor) atau angkutan umum. Murah Menurut Tn. E tarif berobat di puskesmas murah dan pasien puas dengan

pelayanannya. Kualitas pelayanan kesehatan Memuaskan

Pola Konsumsi Makanan Keluarga a. Kebiasaan makan: Keluarga Tn. E mempunyai kebiasaan makan sebanyak dua sampai tiga kali sehari. Biasanya mereka makan pada pagi, siang, dan malam hari. Makanan yang dimakan oleh keluarga Tn. E didapatkan dari membeli lauk di warung, terkadang dimasak sendiri oleh Istrinya. Mereka membiasakan diri untuk mencuci tangan sebelum dan sesudah makan serta merapikan dan membersihkan peralatan makan mereka setelah selesai makan.
#

b. Menerapkan pola gizi seimbang: Pola makan pasien selama 2 hari terakhir sebagai berikut:
Tanggal : 25 Agustus 2013 Pagi : 159 kalori
Menu
Bubur ayam

Kalori
159 kkal

Protein
510 gr

Karbohidrat
2860 gr

Lemak
210 gr

Siang : 522 kalori

Menu Mie instan Telor rebus Kalori 360 kkal 162 kkal Protein 8 gr 12,8 gr Karbohidrat 45 gr 11,5 gr Lemak 16 gr 0,7 gr

Makanan camilan : 80 kalori

Menu Chiki Kalori 80 kkal Protein 1 gr Karbohidrat 8 gr Lemak 3 gr

Tanggal 26 Agustus 2013 Pagi : 360 kalori

Menu Mie instan Kalori 360 kkal Protein 8 gr Karbohidrat 45 gr Lemak 16 gr

Siang : 519, 26 kalori

Menu Nasi putih Ayam goreng Kalori 435,9 kkal 83,36 kkal Protein 6,8 gr 21,11 gr Karbohidrat 78,9 gr 0 gr Lemak 0,7 gr 62,25 gr

Malam : 400 kalori

Menu Mie instan Tempe goreng Kalori 360 kkal 162 kkal Protein 8 gr 18,3 gr Karbohidrat 45 gr 12,7 gr Lemak 16 gr 9,0 gr

BBIH = BBI + ( UH X 0,35 )

BBI = ( TB 105) = (152 105) = 47 kg, maka :

BBIH = 47 + (38 x 0,35) = 60,3 kg. Kebutuhan kalori basal : 655 + ( 9,6 x BBIH) + (1,7 x TB) (4,7 x U) = 655 + (9,6 x 60,3) + (1,7 x 152) (4,7 x 27) = 655 + 578,88 + 258,4 126,9 = 1365,48 Kalori

 Karena aktivitas Ny. R dengan hamil trimester III tergolong dalam aktivitas ringan, maka diperlukan koreksi jumlah kalori lebih lanjut seperti di bawah ini : = KKB + (10% KKB) + 300 = 1365,48 kalori + ( 136,548 ) + 300 = 1802,83 Kalori dibulatkan menjadi : 1800 Kalori. Kebutuhan Energi/kalori pada ibu hamil = 1800 kalori Kebutuhan Zat Gizi : a . Protein 10% dari total kalori = ( 10% X 1800) : 4 = 45 gr b. Lemak 20% dari total kalori = ( 20% X 1800) : 9 = 40 gr c. Karbohidrat, sisa dari total kalori dikurangi prosentasi protein dan lemak = ( 70% X 1800) : 4 = 315 gr
#

Kesimpulan : Setelah menghitung jumlah BBI, kebutuhan energi/kalori serta kebutuhan zat gizi pada pasien, juga dengan melihat food recall pasien selama 2 hari sebelum datang ke puskesmas maka dapat disimpulkan bahwa setiap harinya menu makan pasien kurang memenuhi jumlah energi/kalori yang dibutuhkan setiap harinya.
#

Pola Dukungan Keluarga Faktor Pendukung Terselesaikannya Masalah dalam Keluarga Tn. E selalu memberikan perhatian yang baik terhadap Ny. R. Setiap kali Ny. R mengeluhkan tentang kehamilannya, Tn. E selalu menyarankan Istrinya tersebut untuk segera memeriksakan diri ke bidan di Puskesmas. Jika tidak bekerja, Tn. E selalu meluangkan waktu untuk menemani Ny. R ke Puskesmas walaupun terkadang Ny. R pulang ke kontrakannya sendiri dengan menggunakan angkutan umum dikarenakan Tn. E harus pergi mendadak jika ada masalah pekerjaan.

Faktor Penghambat Terselesaikannya Masalah dalam Keluarga : Kurangnya perhatian dari keluarga lainnya terhadap kehamilan dan pola makan pasien. Waktu yang dimiliki suami tidak banyak untuk pasien karena pekerjaan sehingga jarang ada di rumah untuk menemani pasien makan. Kurangnya penghasilan keluarga, sehingga tidak memenuhi kebutuhan sehari-hari.

Genogram

Identifikasi permasalahan yang didapat dalam keluarga Ada beberapa permasalahan yang dapat ditemukan pada keluarga ini yaitu : Masalah dalam fungsi biologis : Pola makan yang tidak teratur pada pasien serta makanan kurang sehat dan bergizi karena pasien lebih menyukai makanan jajanan dan mie instant. Masalah dalam fungsi psikologis : Oleh karena pasien tinggal sendiri di rumah ketika suami pasien bekerja, membuat pasien malas makan sehingga pola makan pasien tidak teratur. Pasien kurang mendapatkan semangat dari sang suami dalam segi pemenuhan gizi pada tubuhnya. Masalah lingkungan : Lingkungan disekitar rumah yang kurang mendukung untuk kesehatan kehamilan pasien, dimana pasien tinggal di lingkungan yang padat penduduk serta kurang bersih, sehingga sirkulasi udara dan higine rumah pasien kurang baik.
#

Diagnosis Holistik (Multiaksial)

Aspek Personal Pasien datang berobat ke puskesmas karena keinginan dari diri sendiri karena menginginkan pemeriksaan terhadap kehamilan pertamanya. Pasien juga sangat mengkhawatirkan pengaruh makannya yang tidak teratur terhadap tumbuh kembang bayi di dalam kandungannya. Dengan datangnya pasien ke puskesmas, pasien berharap dapat mengetahui pengaruh gizi kepada ibu hamil terhadap kandungannya, serta pasien ingin mengetahui kondisi kehamilannya tersebut.

Aspek Klinik Berdasarkan hasil anamnesa, pasien datang dengan keluhan sering merasa pusing, badan terasa lemas dan nafsu makan dirasakan berkurang. Saat ini pasien hamil trimester ke III, sehingga harus mendapat perhatian khusus terhadap bayi dalam kandungannya. Sedangkan dari Pemeriksaan Fisik didapatkan konjungtiva terlihat anemis, lain lain dalam batas normal. Dari hasil laboratorium, didapatkan kadar Hb yang rendah, (dibawah normal) yaitu 8,5 mg/dl. Sehingga dari hasil anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang dapat disimpulkan bahwa : Diagnosis Kerja : Anemia dalam kehamilan

Aspek Resiko Internal Penyakit Anemia pada Kehamilan dapat dipengaruhi oleh faktor internal antara lain adalah pola makan Ny. R yang kurang baik. Ny. R memiliki kebiasaan hanya memasak Mie Instan hampir setiap hari. Ny. R cenderung bermalas malasan untuk makan. Ny. R lebih memilih untuk membeli jajanan diluar. Karena sudah terbiasa dengan keadaan ini mengakibatkan kurangnya nafsu makan selama kehamilan. Selain itu, Ny. R jarang mengonsumsi buah-buahan dan sayursayuran karena kurang suka mengkonsumsi buahbuahan dan sayur-sayuran.

Aspek Psikososial Keluarga Faktor yang menghambat kesembuhan pasien, Ny. R hanya tinggal berdua dengan suaminya. Kurangnya perhatian suami kepada pasien karena suami pasien bekerja setiap hari. Sedangkan faktor yang dapat mendukung kesembuhan pasien yaitu, adanya usaha dari pasien dan keluarga baik secara moral dan materi untuk kesembuhannya. Aspek Fungsional Secara aspek fungsional, pasien dapat digolongkan pada tingkat ke 5 berdasarkan urutan Ecog, yaitu pasien masih dapat melakukan aktivitas sehariharinya tanpa bantuan orang lain.
#

Rencana Penatalaksanaan
Aspek Kegiatan Sasaran Waktu Hasil yang diharapkan

Mengedukasi pasien dan Pasien dan keluarga tentang penyakit keluarga pasien yang dideritanya yaitu Anemia dalam kehamilan (definisi, penyebab, gejala,serta cara penanganannya) Mengedukasi pasien untuk berobat ke dokter dan periksa kesehatan secara rutin.
Aspek Personal Mengingatkan pasien

Pada saat kunjungan ke rumah

Pasien dapat memahami dengan baik tentang penyakit yang sedang dideritanya sehingga di kemudian hari ia dapat mengupayakan pencegahan untuk penyakitnya. Pasien rutin memeriksakan kehamilannya. Pasien menjaga pola makan untuk makan teratur.

untuk menghabiskan suplemen penambah darah yang telah diresepkan. Mengedukasi pasien untuk mengonsumsi jenis buah-buah yang kaya akan nutrisi untuk ibu hamil yang harganya cukup terjangkau

Pemberian suplemen zat besi

Pasien

Puskesmas

Pasien minum

dapat suplemen

Pasien bersedia

Aspek Klinik

sebanyak tablet harinya.

dua setiap

dengan teratur dan kontrol kembali ke Puskesmas sesuai

dengan waktunya.

Mengedukasi pasien bahwa salah satu penyebab dari penyakit yang dideritanya saat ini adalah asupan gizi yang kurang.
Aspek Risiko Internal

Pasien

Puskesmas

Mengedukasi pasien tentang makanan bergizi yang diperlukan selama kehamilan.

Pasien dapat mengkonsumsi makanan-makanan yang bergizi selama kehamilan yaitu karbohidrat, protein hewani dan nabati, sayuran, buah dan susu. Terlebih lagi mulai mengonsumsi daging dan sayuran yang menurut pengakuan, pasien jarang mengonsumsi.

Pasien bersedia

Mengedukasi suami dan keluarga pasien Aspek Psikososi al Keluarga agar dapat selalu memperhatikan pasien dan kehamilannya.

Pasien dan Pada keluarga pasien

saat Keluarga

Pasien keluarga bersedia

dan

kunjungan ke rumah

memberi perhatian lebih kepada pasien. Pasien meminum suplemen dan kontrol kehamilan secara teratur.

Pasien melakukan aktivitas seperti biasanya, namun tetap menjaga kondisi dan jangan terlalu lelah.
Aspek Fungsional

Pasien

Puskesmas

Aktivitas tetap dilakukan dan kehamilan pasien terjaga dengan

baik.

Mengingatkan untuk makan teratur serta makan makanan dengan gizi seimbang. Mengingatkan pasien agar istirahat yang cukup setiap harinya. #

Prognosis Ad vitam : ad bonam Ad sanasionam : ad bonam Ad fungsionam : ad bonam

Terima Kasih