A. Identitas Responden Nama Responden : Umur : Alamat : Pendidikan : 1. Tidak Tamat SD 2. SD 3. SLTP 4. SLTA 5. Akademi / Sarjana Pekerjaan : 1.

Tidak Bekerja 2. Wiraswasta 3. Karyawan Swasta 4. Pegawai Negeri 5. Lainnya Penghasilan : 1. < Rp. 1.000.000 2. Rp. 1.000.000 Rp. 2.000.000 3. Rp. 2.000.000 Rp. 3.000.000 4. Rp. 3.000.000 Rp. 4.000.000 5. > Rp. 4.000.000 B. Pengetahuan Responden C. Observasi Kondisi FIsik Rumah 1. Jenis dinding rumah yang ditempati oleh responden terbuat dari ? a. Bilik Bambu b. Papan Kayu c. Pasangan Batako/ Bata dengan plesteran 2. Bahan lantai responden ? a. Tanah b. Plesteran c. Keramik 3. Sinar matahari pagi masuk ke rumah melalui apa ? a. Ventilasi b. Jendela c. Genteng kaca

PERUMUSAN MASALAH

Berdasarkan hasil pengetahuan laki-laki dan perempuan berusia 20-30 tahun di RT 02/RW 01 Kelurahan Gedong, Kecamatan Pasar Rebo mengenai Infeksi Menular Seksual pada data primer masuk kategori penilaian kurang.

INTERVENSI : Penyuluhan

I. PENGETAHUAN 1. Apakah kepanjangan dari IMS? a. Infeksi Menular Seksual b. Infeksi Menular Sifilis c. Infeksi Menular Syok d. Tidak tahu 2. Menurut anda definisi Infeksi Menular Seksual adalah? a. Penyakit yang tidak diketahui penyebabnya b. Penyakit yang tidak bisa disembuhkan c. Penyakit keturunan d. Penyakit yang ditularkan melalui hubungan seks dengan orang yang sudah terinfeksi. 3. Menurut anda penyebab Infeksi Menular Seksual adalah? a. Bakteri b. Jamur c. Parasit d. Benar semua 4. Menurut anda apa saja jenis-jenis Infeksi Menular Seksual? a. Gonorrhea (kencing nanah) b. Sifilis (raja singa) c. Herpes kelamin d. Semua benar 5. Menurut anda kencing nanah disebabkan oleh?

a. Virus b. Jamur c. Bakteri d. Tidak tahu 6. Menurut anda, bagaimana cara penularan penyakit kencing nanah? a. Dari orang ke orang yang sudah terinfeksi b. Dari orang ke binatang yang sudah terinfeksi c. Dari binatang ke binatang yang sudah terinfeksi d. Semua benar 7. Bagaimana cara pencegahan penyakit kencing nanah? a. Istirahat cukup b. Tidak berganti-ganti pasangan seks c. Minum multivitamin d. Semua benar II. SIKAP 1. Menurut anda, apakah berhubungan seksual dengan sesama jenis dapat menyebabkan penyakit infeksi menular seksual? a. Ya b. Tidak 2. Menurut anda, berapa jumlah pasangan seksual yang tepat? a. 1 pasangan b. 1-5 pasangan c. 5-10 pasangan d. > 10 pasangan 3. Menurut anda, pentingkan memiliki prinsip setia pada 1 pasangan? a. Sangat penting b. Penting c. Kurang Penting d. Tidak Penting

III.PRAKTEK 1. Kapan saja anda mencuci tangan menggunakan sabun? a. Sebelum makan b. Sesudah makan c. Saat selesai BAK dan BAB d. Sebelum dan sesudah melaksanakan aktifitas apapun. 2. Apakah anda sering menggunakan peralatan pribadi seperti handuk, sikat gigi, baju, bersamaan dengan orang lain? a. Sangat Sering b. Sering c. Jarang d. Tidak pernah 3. Berapa jumlah pasangan anda dalam berhubungan seksual? a. Hanya 1 pasangan b. 1-3 pasangan c. 3-6 pasangan d. Lebih dari 6 pasangan 4. Apakah anda selalu menggunakan kondom selama berhubungan seksual? a. Ya. b. Ya, Hanya jika berhubungan dengan sesama jenis. c. Jarang d. Tidak Pernah 5. Apakah anda sering berhubungan seksual dengan sesama jenis? a. Sangat sering b. Sering c. Jarang d. Tidak pernah