UNIVERSITAS BRAWIJAYA
PROGRAM TEKNOLOGI INFORMASI DAN ILMU KOMPUTER
Gedung A PTIIK JL. Veteran No.8, Malang, 65145, Indonesia Telp. : +62-341-577911; Fax : +62-341-577911 http://ptiik.ub.ac.id E-mail : ptiik@ub.ac.id
FORMULIR BIODATA MAHASISWA PROGRAM TEKNOLOGI INFORMASI DAN ILMU KOMPUTER UNIVERSITAS BRAWIJAYA
I.
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. DATA MAHASISWA Nama Nomor Induk Mahasiswa Tempat/ Tgl. Lahir Jenis Kelamin Agama Status Perkawinan Alamat Di Malang
No. Telepon / Hp
: : : : : : :
: /
E-mail 8. Nama Orang Tua 9. Pekerjaan Orang Tua 10. Alamat Orang tua
No. Telepon Orang Tua/ Hp
: : : :
: /
II.
1. 2. 3.
RIWAYAT PENDIDIKAN Tahun Masuk Brawijaya Asal Pendidikan Sebelumnya Jurusan/ Program Studi
: : :
Malang,
( NIM.
Catatan:
Data NAMA, TEMPAT/TANGGAL LAHIR, sesuaikan dengan KTP