KUESIONER PENELITIAN HUBUNGAN KEBIASAAN MEROKOK PADA REMAJA USIA 15-19 TAHUN DENGAN GANGGUAN POLA TIDUR (INSOMNIA)

DI STM PGRI PLUMBON KABUPATEN CIREBON TAHUN 2010 No Responden Petunjuk pengisian : 1. Kuesioner ini diisi hanya bagi anda yang PEROKOK 2. Jawablah pertanyaan dibawah ini sesuai dengan kebiasaan anda sehari-hari 3. Jawaban diberikan dengan cara menceklis ( ) di depan jawaban anda Contoh cara memberikan jawaban : Sering mengalami mimpi buruk Tidak Kadang-kadang Sering Selalu 4. Selamat menjawab dan terimakasih. A. Kebiasaan Merokok 1. Berapa batang rokok yang biasa anda habiskan dalam satu hari ? < 10 10-20 >20 B. Gangguan Pola Tidur (Insomnia) 2. Kesulitan tidur pada saat jam tidur Tidak Tidak 4. Bangun terlalu pagi Tidak 5. Tidak cukup tidur Tidak Tidak Tidak Tidak Kadang-kadang Kadang-kadang Kadang-kadang Kadang-kadang Sering Sering Sering Sering Selalu Selalu Selalu Selalu 6. Tidur terjadi pada waktu yang tidak tetap 7. Sering mengalami mimpi buruk 8. Adanya sensasi seperti gaduh, panas, dingin atau nyeri saat tidur Kadang-kadang Sering Selalu Kadang-kadang Kadang-kadang Sering Sering Selalu Selalu 3. Sering terbangun saat tidur :

9. Merasa tegang di malam hari Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Kadang-kadang Kadang-kadang Kadang-kadang Kadang-kadang Kadang-kadang Kadang-kadang Kadang-kadang Kadang-kadang Kadang-kadang Kadang-kadang Kadang-kadang Kadang-kadang Kadang-kadang Kadang-kadang Kadang-kadang Kadang-kadang Kadang-kadang Sering Sering Sering Sering Sering Sering Sering Sering Sering Sering Sering Sering Sering Sering Sering Sering Sering Selalu Selalu Selalu Selalu Selalu Selalu Selalu Selalu Selalu Selalu Selalu Selalu Selalu Selalu Selalu Selalu Selalu 10. Merasa gelisah di tempat tidur 11. Cemas dan khawatir menjelang tidur 12. Cemas dan khawatir karena kurang tidur 13. Cemas dan khawatir dengan kemungkinan yang terjadi saat tidur 14. Tidur kurang baik menyebabkan anda stress 15. Stress menyebabkan tidur anda kurang baik 16. Tidur tidak membuat anda merasa segar 17. Kesulitan untuk bangun tidur 18. Kesulitan dalam konsentrasi 19. Kesulitan mengingat sesuatu 20. Kesulitan berpikir jernih dan membuat keputusan 21. Merasa kelelahan dan penat 22. Mengantuk atau tertidur sejenak di saat yang tidak diinginkan 23. Tidak yakin dalam mengatasi masalah 24. Suasana hati buruk karena mengalami gangguan tidur 25. Merasa terganggu oleh orang lain meskipun mereka bersikap sopan

26. Kesulitan untuk mengontrol emosi Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak C. Stress 31. Saya merasa mulut saya kering Tidak Tidak Tidak Tidak 35. Saya merasa panik Tidak Tidak Tidak Kadang-kadang Kadang-kadang Kadang-kadang Sering Sering Sering Selalu Selalu Selalu 36. Saya merasa jantung berdebar tanpa ada aktifitas fisik 37. Saya merasa takut tanpa alasan yang jelas Kadang-kadang Kadang-kadang Kadang-kadang Kadang-kadang Sering Sering Sering Sering Selalu Selalu Selalu Selalu 32. Saya merasa kesulitan bernafas 33. Saya menggigil atau gemetar di tangan 34. Khawatir dengan situasi dan membuat kebodohan sendiri Kadang-kadang Kadang-kadang Kadang-kadang Kadang-kadang Kadang-kadang Sering Sering Sering Sering Sering Selalu Selalu Selalu Selalu Selalu 27. Kurang tidur mempengaruhi hubungan sosial anda 28. Merasa waktu berjalan lambat 29. Hanya mampu melakukan sesuatu sekedarnya/tidak optimal 30. Membutuhkan ketenangan saat berada di antara banyak orang

Terimakasih atas kesediaan anda menjadi responden dalam penelitian ini