SURAT PERNYATAAN Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Tempat/ tanggal lahir Alamat Nama Perguruan

Tinggi Jurusan/ Program Studi Semester NIM Nama Orangtua Alamat Orangtua/ Telp. Pekerjaan Orangtua : RAJIHAH : BANJARMASIN, 3 MEI1991 : JALAN SAKA PERMAI Gg. Hj. MARDIAH NO. 57 RT. 16 BANJARMASIN : UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT : PENDIDIKAN DOKTER : VI : I1A008015 : - Ayah - Ibu : MURJANI : NURHAYATI (Alm.)

: JALAN SAKA PERMAI Gg. Hj. MARDIAH NO. 57 RT. 16 BANJARMASIN : - Ayah - Ibu : PENSIUNAN PNS : -

Dengan ini menyatakan bahwa saya : 1. Bukanlah sebagai Pegawai Negeri Sipil/ Calon Pegawai Negeri Sipil/ Pemkab/ Pemkot Pemprov/ Instansi Vertikal/ Karyawan BUMN/ BUMD/ Swasta. 2. Tidak terdaftar sebagai penerima beasiswa dari lembaga/ Instansi manapun. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar, jujur ( tidak berbohong ), tanpa paksaan, dan tekanan dari pihak manapun serta bersedia dituntut dan menerima sanksi hukum sesuai ketentuan yang berlaku serta akan mengembalikan dana bantuan belajar yang saya terima ini apabila tidak memenuhi/ tidak sesuai dengan pernyataan saya di atas. Banjarbaru, 7 Februari 2011 Yang membuat pernyataan,

RAJIHAH NIM. I1A008015