Oleh : Maslahatul Inayah , S.Kep.

,Ns

 Pengkajian

adalah tahap awal dari proses keperawatan dan merupakan suatu proses yang sistematis dalam pengumpulan data dari berbagai sumber data untuk mengevaluasi dan mengidentifikasi status kesehatan klien. Pengkajian adalah pemikiran dasar dari proses keperawatan yang bertujuan untuk mengumpulkan informasi atau data tentang klien,agar dapat mengidentifikasi,mengenali masalah,kebutuhan kesehatan dan keperawatan klien,baik fisik,mental,sosial dan lingkungan

DATA DASAR dan DATA FOKUS Data dasar yang komprehensif adalah kumpulan data yang berisikan status kesehatan klien,kemampuan klien untuk mengelola kesehatan dan keperawatannya terhadap dirinya sendiri dan hasil konsultasi dari medis / profesi kesehatan lain. Data fokus adalah data tentang perubahan-perubahan atau respon klien terhadap kesehatan dan masalah kesehatannya,serta hal-hal yang mencakup tindakan yang dilaksanakan kepada klien.

A.

PENGUMPULAN DATA
Pengumpulan data dimulai sejak klien masuk ke RS ( initial assessment ),selama klien dirawat secara terus menerus ( ongoing assesment),serta pengkajian ulang untuk menambah / melengkapi data ( re-assessment ). Tujuan pengumpulan data : 1. memperoleh informasi ttg kesehatan klien 2. menentukan masalah kesehatan dan keperawatan klien. 3. membuat keputusan yg tepat dlm menentukan langkah berikutnya.


1.

2.

TIPE DATA DATA SUBYEKTIF adalah data yang didapatkan dari klien sebagai suatu pendapat terhadap suatu situasi dan kejadian , yang mencerminkan pikiran,perasaan dan persepsi pasien sendiri. sumber informasi bisa keluar dari keluarga,konsultan,dan tenaga kesehatan lainnya jika didasarkan pada pendapat klien. DATA OBYEKTIF adalah data yang dapat diobservasi dan diukur. informasi didapat pada saat pemeriksaan fisik dan diagnostik.

KARAKTERISTIK DATA 1. Lengkap seluruh data diperlukan untuk mengidentifikasi masalah keperawatan klien.Data yang lengkap akan membantu mengatasi masalah klien yg adekuat. 2. Akurat dan Nyata 3. Relevan

Contoh data subyektif : Rasa nyeri , pusing , mual, ketakutan , kecemasan, ketidaktahuan.
Contoh data obyektif : Warna kulit ,tanda-tanda vital,tingkat kesadaran

B.

SUMBER DATA 1. KLIEN - sumber data primer ( utama ) 2. ORANG TERDEKAT - jika pasien mengalami keterbatasan dalam berkomunikasi / kesadaran yg menurun ,dan juga pasien anak-anak.
- orang tua, suami,istri,teman,pengasuh .

3. CATATAN KLIEN - dari tim kesehatan perlu dibaca sebelum interaksi dengan klien. 4. RIWAYAT PENYAKIT - diperoleh dgn pemeriksaan fisik dan catatan perkembangan biasanya dari medis ( fokusnya pada patologi dan rencana tindakan medis ).

5.

6.

KONSULTASI hasil konsultasi dari tim medis untuk menegakkan diagnosa medis. HASIL PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK - hasil lab / tes diagnostik data obyektif - bagi terapis untuk menetapkan diagnosa medis. - bagi perawat membantu mengevaluasi keberhasilan tindakan keperawatan

7. PERAWAT / CATATAN MEDIS LAINNYA.

jika rujukan dari pelayanan kesehatan lain untuk kesinambungan dari tindakan kep. yang telah diberikan.

8. KEPUSTAKAAN.
untuk memperoleh data dasar klien yang komprehensif , juga membantu memberikan askep yang tepat dan benar.

C.

METODE PENGUMPULAN DATA

1. komunikasi yang efektif komunikasi terapeutik adalah suatu teknik dimana usaha untuk mengajak klien dan keluarga untuk bertukar pikiran dan perasaan dalam rangka penyembuhan klien. Teknik yang digunakan adalah : a. Teknik verbal : pertanyaan terbuka / tertutup, menggali jawaban,memvalidasi respon klien.

b. Teknik non verbal : dengan mendengarkan secara aktif , diam,sentuhan dan kontak mata. Tujuan wawancara : 1. Mendapatkan informasi 2. Meningkatkan hub. Perawat-klien dlm komunikasi 3. Membantu klien memperoleh informasi dan berpartisipasi dlm identifikasi masalah dan tujuan

4. Membantu perawat dalam investigasi lebih lanjut selama tahap pengkajian TAHAPAN WAWANCARA / KOMUNIKASI Persiapan
membaca status klien , tidak berprasangka buruk,belajar peka terhdp kebutuhan klien dan mampu menciptakan lingkungan terapeutik. Jika klien belum siap untuk komunikasi jgn dipaksa , beri kesempatan kapan sanggup untuk komunikasi

1.

2. Pembukaan / perkenalan.
Langkah awal : salam, memperkenalkan diri : nama,status,tujuan wawancara,waktu yg diperlukan,faktor-faktor yg menjadi pokok pembicaraan. 3. Isi / tahap kerja. 4. Tahap terminasi - tahap akhir dalam wawancara - perawat memberi tahu sebelumnya

- Diharapkan perawat dan klien dapat menilai keberhasilan dan dapat mengambil kesimpulan bersama. - Jika diperlukan perawat perlu membuat perjanjian lagi untuk pertemuan lebih lanjut.

II.

Observasi adalah mengamati perilaku dan keadaan klien untuk memperoleh data tentang masalah kesehatan dan keperawatan klien. kegiatan observasi meliputi : Sight : kelainan fisik,perdarahan,terbakar,menangis. Smell : alkohol, darah,feses,urine. Hearing : tekanan darah,batuk,menangis,expresi nyeri.

III.

Pemeriksaan fisik Pemeriksaan fisik dapat dilakukan dengan berbagai cara : 1). Inspeksi adalah pemeriksaan yang dilakukan dengan cara melihat bagian tubuh yang diperiksa melalui pengamatan . contoh : mata kuning ( icteric ), struma dileher, kulit kebiruan ( sianosis ). 2). Palpasi adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan dengan cara melihat bagian tubuh yang diperiksa melalui perabaan. contoh : adanya tumor,oedema,krepitasi
.

3). Perkusi adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan dengan mengetuk bagian tubuh menggunakan tangan / alat bantu . contoh : kembung,batas-batas jantung,batas-batas paru.
4). Auskultasi adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan melalui pendengaran. contoh : bunyi jantung ,suara nafas, bising usus.

Pendekatan pengkajian fisik dapat menggunakan : 1. HEAD-TO-TOE ( kepala ke kaki ) keadaan umum,tanda-tanda vital,kepala,wajah,mata,hidung,telinga,mulut,tenggorokan,leher,dad a,paru,jantung,abdomen,ginjal,genetalia,rectum,extremitas,punggu ng. 2. ROS ( review of system ) keadaan umum,tanda-tanda vital,sistem pernafasan,sistem cardiovaskuler,sistem persyarafan,sistem perkencingan,sistem pencernaan,sistem muskuloskeletal dan integumen dan sistem reproduksi.

3.

Pola fungsi kesehatan

persepsi kesehatan-penatalaksanaan kesehatan,nutrisi-pola metabolisme,pola eliminasi,pola istirahat tidur,pola perseptual,peran-pola hubungan,aktifitas-pola latihan,seksualitas-pola reproduksi,koping-pola toleransi stress dan nilai pola keyakinan.

Ketidakmampuan perawat mengorganisir data dasar Kehilangan data yang telah dikumpulkan Data tidak relevan Adanya duplikasi data Mispersepsi data Tidak lengkap Adanya interpretasi data dalam mengobservasi perilaku Kegagalan dalam mengambil data dasar terbaru