LAPORAN DISKUSI PBL BLOK 20 : KEGAWATDARURATAN BEDAH MODUL 2

Disusun oleh : Kelompok I

Putih Amalianna Muhammad ahzadi Taufik Adyatma Dika Maharani Christi Angelia Hendri Purwanto Suryanti Endang Yulia Monika Ria Pahlawani

Tutor: dr. Hary Nugroho, M.Kes

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MULAWARMAN 2010

KATA PENGANTAR Puji dan syukur kami panjatkan hanya kepada Allah Subhanallohu wa Taala karena atas taufik dan hidayah-Nya lah laporan diskusi PBL Modul 2 Blok 20 kali ini dapat diselesaikan tepat pada waktunya. Laporan ini berisi pembahasan diskusi Seven Jumps berdasarkan skenario modul 2 dengan topik Kegawatdaruratan Bedah. Dalam proses penyusunan laporan ini, kami mengucapkan terima kasih kepada: 1. Dr. Abdillah Iskandar, M.Kes selaku tutor kelompok I yang telah membimbing kami dalam melaksanakan diskusi kelompok kecil di Blok 20 Modul 2 mengenai Kegawatdaruratan Bedah. 2. Dosen-dosen yang telah mengajarkan materi perkuliahan kepada kami sehingga dapat membantu dalam penyelesaian laporan hasil diskusi kelompok kecil ini. 3. Teman-teman kelompok I yang telah mencurahkan pikiran dan tenaganya sehingga diskusi kelompok kecil (dkk) 1 dan 2 dapat berjalan dengan baik dan dapat menyelesaikan laporan hasil diskusi kelompok kecil (dkk) ini. 4. Teman-teman Fakultas Kedokteran Umum Universitas Mulawarman angkatan 2008 dan pihak-pihak lain yang tidak dapat kami sebutkan satu persatu.

Sebagai penyusun kami mengharapkan agar laporan ini dapat berguna baik bagi penyusun maupun bagi para pembaca di kemudian hari. Kesempurnaan hanyalah milik Allah, oleh karena itu penyusun mengharapkan kritik dan saran baik dalam pembuatan laporan hasil diskusi kelompok kecil (dkk) ini maupun dalam kegiatan perkuliahan PBL lainnya, sehingga kekurangan-kekurangan yang ada dapat segera diperbaiki demi kemajuan Fakultas Kedokteran UNMUL pada umumnya dan angkatan PBL 2008 pada khususnya. Wassalamualaykum warohmatullohi wabarokatuh. Samarinda, 5 November 2011

Penyusun

DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL.......... 1 KATA PENGANTAR.........2 DAFTAR ISI...........3

BAB I: PENDAHULUAN Latar Belakang......4 Manfaat.....4

BAB II: ISI Step 1 ....5 Step 2.....5 Step 3.....6 Step 4.....7 Step 5.....8 Step 6.....8 Step 7.....8

BAB III: PENUTUP Kesimpulan dan Saran.........................................40 DAFTAR PUSTAKA......41

BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang Hernia dinding abdomen merupakan salah satu keadaan yang paling sering membutuhkan operasi. Pengetahuan anatomi yang akurat dan keterampilan bedah penting untuk hasil yang baik, seperti juga untuk bidang pembedahan lainnya. Total 75% dari semua kasus hernia di dinding abdomen muncul di daerah sekitar lipat paha. Hernia indirect lebih banyak daripada hernia direct yaitu 2 : 1 dimana hernia femoralis lebih mengambil porsi yang lebih sedikit. Hernia sisi kanan lebih sering terjadi daripada di sisi kiri. Perbandingan pria : wanita pada hernia indirect adalah 7 : 1. Ada kira-kira 750.000 herniography dilakukan tiap tahunnya di Amerika Serikat, dibandingkan dengan 25.000 untuk hernia femoralis, 166.000 hernia umbilikalis, 97.000 hernia post insisi dan 76.000 untuk hernia abdomen lainnya. Jika terjadi defek pada salah satu bentukan organ atau struktur di dinding abdomen dapat menyebabkan keluarnya organ abdomen ke daerah defek tersebut, sepeti inguinal, femoral, epigastrika, dan umbilikalis yang dikenal sebagai hernia. Hernia dapat menimbulkan berbagai maslaah jika sudah terjadi strangulasi sehingga diperlukan tindakan reposisi atau bedah. Keadaan ini banyak terjadi di masyarakat kita. Sehingga kita sebagai mahasiswa kedokteran harus mengathui secara utuh bagaimana terjadinya hernia, komplikasinya, serta penanganan yang tepat terhadap kasus hernia ini. Hal tersebut diatas menuntut para dokter untuk dapat mengenali gejala dan tanda penyebab Hernia dan ileus obstruktif dengan baik dan benar, karena apabila penyebabnya berbeda, maka berbeda pula penatalaksanaan yang akan diberikan kepada pasien. Dalam laporan ini akan dibahas mengenai diagnosa banding yang mungkin berkaitan yaitu tentang Torsi testis.

B. Tujuan Modul Seperti yang sudah dijelaskan, dengan laporan ini kita diharapkan dapat mempunyai standar sebagai dokter keluarga masa depan yang memiliki kompeten dalam mengenali gejala dan menanggulangi kegawatdaruratan bedah mengenai Infeksi dan Inflamasi

BAB II ISI
Skenario Parno (18 tahun) dibawa oleh keluarganya ke puskesmas karena menderita sakit perut yang hebat sejak bangun tidur pagi. Dari hasil anamnesa diperoleh informasi bahwa sejak 3 hari sebelumnya Parno merasa perutnya tidak enak, kembung, dan susah buang air besar serta tidak bisa buang angin. Sudah dicoba minum obat maag tapi tidak berkurang, akhirnya kemarin siang perutnya diurut di tukang pijat langganannya. Dari anamnesa juga didapatkan behwa sejak satu tahun yang lalu sering buang air kecil serta kalau berdiri muncul benjolan di lipat paha kanan dan menghilang kalau berbaring. Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan bising usus yang meningkatdan scrotum kanan membesar.

STEP 1 Terminologi Asing

1. Malposisi 2. Malrotasi

: posisi organ yang abnormal/ tidak pada tempatnya. : rotasi abnormal diakibatkan oleh kegagalan fungsi rotasi organ tersebut, seperti kegagalan rotasi usus halus

3. Skrotum

: kantong yang berfungsi membungkus testis dan mempertahankan suhu testis di bawah suhu normal

4. Bising usus : peningkatan bunyi usus akibat hiperistaltik usus oleh karena adanya obstruksi.

STEP 2 Identifikasi Masalah

1. 2.

Apa saja kemungkinan penyebab nyeri perut hebat pada pak Jono? Apa yang menyebabkan Pak Jono mengalami perut tidak enak, kembung, susah BAB dan buang angin? Apakah ada hubungan dengan keluhan sekarang?

3.

Mengapa setelah konsumsi obat maag, Pak Jono tidak juga sembuh?

4. 5. 6.

Apakah ada pengaruh pemijatan terhadap penyakit Pak Jono? Apa saja kemungkinan penyebab susah buang air kecil pada riwayat penyakit pak Jono ? Apakah ada hubungan riwayat susah buang air kecil dan munculnya benjolan dilipat paha yang hilang timbul dengan keluhan Pak Jono sekarang?

7. 8. 9.

Mengapa bisa muncul benjolan yang hilang timbul pada riwayat penyakit pak Jono? Mengapa bising usus meningkat dan skrotum kanan membesar? Pemeriksaan apa saja yang diperlukan untuk menegakkan diagnosa kasus Pak Jono ?

10. Apa diagnosis banding dari kasus Pak Jono? 11. Apakah kasus ini kegawatdaruratan? 12. Bagaimana penanganan awal kasus Pak Jono?

STEP 3 Brainstorming

1.

Kemungkinan penyebab nyeri perut hebat pada pak Jono : a. Obstruksi usus dapat ditemukan pada penyakit-penyakit seperti hernia abdominalis inkarserata dan strangulasi, volvulus, invaginasi, ileus obstruktif. b. Perforasi organ dalam abdomen akibat proses lanjut dari peradangan yang merangsang peritoneum sehingga nyeri hebat. Perforasi organ dalam abdomen dapat ditemukan pada perforasi tukak peptik lambung atau duodenum, perforasi usus oleh tifus, perforasi apendiks. c. Perdarahan sebagai akibat trauma abdomen menyebabkan rangsangan peritoneum sehingga nyeri hebat. Perdarahan dalam rongga usus seperti perdarahan pada varises esophagus, tukak lambung atau duodenum, colitis ulserative, dan diverticulitis kolon. d. Inflamasi seperti pada colitis amuba, abses amuba hati, colitis nekrotikans. e. Lain-lain seperti torsio testis, batu saluran kemih, tumor usus, kolik ginjal atau ureter.

2. Perut tidak enak, kembung, susah BAB dan susah buang angin merupakan gejala dari obstruksi usus baik usus halus ataupun usus besar dimana terjadi gangguan pasase yaitu isi lumen saluran cerna (makanan ataupun udara) tidak bisa disalurkan ke distal atau anus karena ada sumbatan/hambatan yang disebabkan kelainan dalam lumen usus, dinding usus atau luar usus yang menekan ataupun oleh karena gangguan peristaltik usus. Tertahannya isi

saluran cerna ini dapat memicu timbulnya sulit buang air besar karena konsistensinya yang semakin lama semakin keras akibat penyerapan air yang terus menerus atau tidak ada gerakan peristaltic yang membantu keluarnya feses. Selain itu, tertahannya isi saluran cerna terutama makanan yang mengandung glukosa memicu mikroorganisme usus membentuk gas berlebihan mengakibatkan perut penuh gas atau kembung. Gas dan feses yang tidak bisa keluar karena adanya obstruksi usus ini mengakibatkan rasa perut tidak enak dan bahkan nyeri dikarenakan peregangan pada dinding abdomen. Kasus-kasus dengan obstruksi usus dapat ditemukan pada : a. Obstruksi usus halus 1) Perlekatan usus atau adhesi, dimana pita fibrosis dari jaringan ikat menjepit usus. 2) Jaringan parut karena ulkus, pembedahan terdahulu atau penyakit Crohn. 3) Hernia inkarserata, usus terjepit di dalam pintu hernia 4) Neoplasma. 5) Intususepsi. 6) Volvulus 7) Benda asing, kumpulan cacing askaris 8) Batu empedu yang masuk ke usus melalui fistula kolesisenterik. 9) Penyakit radang usus, striktur, fibrokistik dan hematoma. b. Obstruksi usus besar 1) Neoplasma 2) Volvulus 3) Kelainan divertikular (Divertikulum Meckel), Penyakit Hirschsprung 4) Inflamasi. 5) Impaksi fekal.
Dari penjelasan di atas tentu rasa perut tidak enak, kembung, dan susah buang air besar memiliki hubungan patofisiologi dengan nyeri perut hebat yang dirasakan Pak Jono. Berikut skematisnya :

Obstruksi usus

Susah buang air besar

Kembung

Perut tidak enak

Nyeri perut

3. Setelah konsumsi obat maag, Pak Jono tidak juga sembuh dikarenakan kemungkinan beberapa hal yaitu : a. Obat yang dikonsumsi bukan obat maag karena Pak Jono adalah orang awam. b. Penyakit yang diderita Pak Jono bukan maag. c. Obat maag hanya bersifat simptomatik yaitu mengurangi kembung dan rasa tidak enak diperut sehingga tidak bersifat kuratif karena penyebab dasar atau sumber penyakit yang dicurigai berada di usus tidak teratasi. 4. Pengaruh pemijatan terhadap penyakit Pak Jono : Jika pada kasus Pak Jono adalah hernia, maka pemijatan akan memudahkan letak hernia semakin parah, memudahkan terjadinya perlengketan isi hernia dengan kantongnya dan memudahkan terjepitnya isi hernia. Selain itu, pada hernia ingunalis lateralis inkarserata dan strangulasi, DILARANG keras reposisi isi hernia ke posisi semula. Karena dapat menyebabkan isi hernia mengalami perforasi terutama yang berisi usus.

5. Kemungkinan penyebab susah buang air kecil pada riwayat penyakit Pak Jono adalah : a. BPH (Benign Prostat Hiperplasia) b. Batu saluran kemih 6. Munculnya benjolan dilipat paha yang hilang timbul merupakan tanda hernia. Hubungan timbulnya hernia dengan riwayat susah buang air kecil bahwa kesulitan buang air kecil

menimbulkan keadaan mengejan. Mengejan akan meningkatkan tekanan intraabdomen. Keadaan ini merupakan predisposisi terjadinya hernia. 7. Yang dapat menyebabkan hernia pada Pak Jono ada beberapa hal, yaitu: a. Peningkatan tekanan intra abdomen, contohnya pada keadaan batuk kronik ataupun pada beberapa atlet b. Kelemahan dinding otot abdomen pada usia tua c. Terlalu gemuk atau terlalu kurus
Benjolan timbul saat berdiri dan hilang saat berbaring berkaitan dengan posisi tubuh yang dipengaruhi dengan gravitasi. Sedangkan hilang timbulnya benjolan ini dikarenakan isi hernia masih bersifat reponible dimana isi hernia belum melekat atau terjepit.

8. Bising usus meningkat pada awal obstruksi. Hal ini merupakan upaya tubuh untuk memperbaiki obstruksi yang ada. Diharapkan dengan meningkatkan gerakan peristaltik usus, bagian yang obstruksi bisa membaik. Skrotum yang membesar ini menandakan kelanjutan dari penyakit Pak Jono yang diduga sebelumnya adalah hernia inguinalis yang memanjang hingga ke daerah skrotum sehingga disebut sebagai hernia skrotalis. Walaupun skrotum yang membesar bisa dibandingkan dengan hidrokel ataupun torsio testis.

9. Pemeriksaan-pemeriksaan yang perlu dilakukan untuk menegakkan diagnose pada kasus Pak Jono : a. Anamnesa: keluhan utama; RPS; RPD; faktor resiko; riwayat medis lainnya b. Pemeriksaan fisik: 1) Inspeksi : besar benjolan, warna kulit, ukuran skrotum 2) Auskultasi : bising usus meningkat 3) Perkusi : hipertimpani 4) Palpasi : finger test, ziemen test, thumb test 5) Khusus : transluminasi skrotum untuk menyingkirkan ada tidaknya hidrokel 10. Diagnosa banding pada kasus Pak Jono adalah : a. Hernia inguinalis b. Ileus obstruktif c. Torsio testis

11. Hernia dianggap suatu keadaan kegawatdaruratan bedah jika hernia sudah mengalami inkarserata atau strangulasi. Ini dikarenakan jaringan yang terjepit terlalu lama dapat menyebabkan nekrosis jaringan sehingga perlu dilakukannya tindakan bedah segera. Demikian pun pada torsio testis perlu dilakukan pembedahan agar dapat dipertahankan testis tidak nekrosis karena pasien dapat menjadi infertil jika dua-dua testisnya mengalami terpluntir. 12. Dokter umum memiliki standar untuk melakukan penanganan awal pasien hernia strangulasi. Pasien diberikan analgesik untuk mengatasi nyeri saat sudah mendapatkan diagnostik bahwa itu hernia; dilakukan reposisi manual jika masih dalam tahap reponibel; dan rujuk ke dokter bedah.

STEP 4 Strukturisasi Nyeri abdomen hebat Anamnesa : RPD : susah buang air kecil, benjolan dilipat paha hilang timbul RPS : Konstipasi

Pemeriksaan Fisik : Bising usus meningkat, skrotum dekstra membesar

Diagnosa banding : Hernia inguinalis Hidrokel testis Torsio testis

Penatalaksanaan

Pemeriksaan Penunjang

Terapi

Monitoring

Edukasi

Farmakologi

Operatif

STEP 5 Learning Objectives

1.

Mengetahui

dan

memahami

tentang

definisi,

etiologi,

epidemiologi,

klasifikasi,

patofisiologi, manifestasi klinis, penegakan diagnosis, diagnosis banding, tatalaksana, komplikasi dan prognosis dari hernia inguinalis. 2. Mengetahui dan memahami tentang definisi, etiologi, epidemiologi, patofisiologi, manifestasi klinis, penegakan diagnosis, diagnosis banding, tatalaksana, komplikasi dan prognosis dari ileus obstruktif. 3. Mengetahui dan memahami tentang definisi, etiologi, epidemiologi, patofisiologi, manifestasi klinis, penegakan diagnosis, diagnosis banding, tatalaksana, komplikasi dan prognosis dari torsio testis. 4. Mengetahui dan memahami tentang indikasi kegawatdaruratan malposisi dan malrotasi.

STEP 6 Belajar Mandiri Setelah diskusi kelompok kecil yang pertama, kami berusaha untuk mencari bahan yang akan didiskusikan lagi pada diskusi kelompok kecil kedua. Selain untuk menjelaskan learning objective, juga untuk menjawab pertanyaan yang mungkin belum terjawab sepenuhnya pada diskusi kelompok kecil yang pertama.

STEP 7

HERNIA

HERNIA INGUINALIS Kata hernia pada hakekatnya berarti penonjolan suatu kantong peritonenum, suatu organ atau lemak praperitoneum melalui cacat kongenital atau akuisital dalam parietes muskuloaponeuritik dinding abdomen, yang normalnya tidak dapat dilewati. Hernia merupakan keadaan yang lazim terlihat oleh semua dokter, sehingga pengetahuan umum tentang manifestasi klinis, gambaran fisik dan penatalaksanaan hernia penting. Sementara dalam tahun-tahun lampau, banyak hernia diterapi dengan terapi penunjang, namun pada saat ini hampir semua hernia dikoreksi dengan pembedahan, kecuali bila ada kontraindikasi bermakna yang menolaknya. Hernia timbul dalam sekitar 1,5 persen populasi umum di amerika serikat dan 537.000 hernia diperbaiki dengan pembedahan pada tahun 1980. sebagian hernia timbul pada regio inguinalis dengan sekitar 50 persen dari ini merupakan hernia inguinalis indirek dan 25 persen sebagai hernia inguinalis direk. Hernia inguinalis digambarkan dalam catatan peradaban kuno. Tetapi terlewatkan beberapa abad sebelum pemahaman secar jelas tentang anatomi hernia diberikan. Walaupun ada kemajuan dan gambaran anatomi manusia pada tahun 1800-an, namun penatalaksanaan hernia pada waktu itu terutama dengan observasi atau terapi penunjang, karena hasil terapi bedah sangat buruk. Sebagai contoh, pada tahun 1891 Bull melaporkan hasil terapi hernia di Amerika serikat; terjadi kekambuhan 30-40 persen selama 1 tahun dan 100 persen selama 4 tahun. Pada tahun 1889, Bassini pertama melaporkan hasil yang terus-menerus berhasil dengan perbaikan bedah pada hernia inguinalis. Bassini menggunakan prosedur cermat dengan ligasi tinggi kantong hernia dan pendekatan anatomo cermat bagi conjoined fascia dari muskulus oblikus internus dan transverses abdominis keligamentum inguinal (poupart). Angka kekambuhan dintara 251 pasien pertama hanya 3 persen.

Halsted, yang tidak menyadari penemuan Bassini sejak dipublikasi dalam jurnal Italia yang tak terkenal, secara bebas menggambarkan tindakan serupa pada tahun 1889. tindakan Halsted juga terdiri dari penjahitan fasia oblikus internus dan transverses abdominis keligamentum inguinale. Dalam tidakan pertamanya, halsted mentransplantasi funikulus spermatikus diatas penutupan fasia oblikus eksternus(Halsted I). Kemudian Halsted melakukan tindakan yang sama, tetapi memungkinkan funikulus spermatikus tetap dalam posisi normalnya dibawah fasia oblikus eksternus(Halsted II). Tindakan Bassini dan Halsted menampilkan kemajuan besar dan zaman penatalaksanaan bedah yang luas dari hernia inguinalis dimulai. Sejak karya peloporan ini, sejumlah variasi tehnik telah diperkenalkan bersama dengan konsep baru, dalam usaha menurunkan angka kekambuhan yang telah rendah. Mc Vay mempopularisasikan tehnik perapatan conjoined tendon muskulus oblikus internus dan rektus abdominis ke ligamentum cooper, suatu operasi yang pada mulanya digambarkan oleh lotheissen pada tahun 1889. Shouldice mengenalkan konsep membuka lantai inguinalis dan mengimbrikasi fasia transversalis dengan tehnik jahitan kontinyu. Saat ini operasi yang diuraikan oleh pelopor ini terutama digunakan dalam mengoreksi hernia. A. DEFINISI Hernia inguinalis adalah suatu keadaan dimana sebagian usus masuk melalui sebuah lubang pada dinding perut ke dalam kanalis inguinalis. Kanalis inguinalis adalah saluran yang berbentuk tabung, yang merupakan jalan tempat turunnya testis dari perut kedalam skrotum sesaat sebelum bayi dilahirkan

B. BAGIAN-BAGIAN HERNIA keterangan: 1. kulit dan jaringan subkutis 2. lapisan muskulo-aponeurisis 3. peritoneum parietal dan jaringan preperitoneum 4. rongga perut 5. cincin atau pintu hernia (tempat keluarnya jaringan/ organ tubuh, berupa LMR yang Dilalui kantong hernia) 6. kantong hernia

C. ANATOMI Kanalis inguinalis dibatasi di kraniolateral oleh annulus inguinalis internus yang merupakan bagian terbuka dari fasia tranversalis dan aponeurisis m.transversus abdominis, di medial bawah, di atas tuberkulum pubikum, kanal ini dibatasi oleh annulus inguinalis eksternus, bagian terbuka dari aponurisis m.oblikus eksternus, dan didasarnya terdapat ligamentum inguinale. Kanal berisi tali sperma pada pria, dan ligamentum rotundum pada wanita. Nervus ilioinguinalis dan iliofemoralis mempersarfi otot diregio inguinalis, sekitar kanalis inguinalis, dan tali sperma, serta sensibilitas kulit diregio inguinalis, skrotum dan sebagian kecil kulit tungkai atas bagian proksimomedial.

D. ETIOLOGI Biasanya tidak ditemukan sebab yang pasti, meskipun kadang dihubungkan dengan angkat berat. Hernia terjadi jika bagian dari organ perut( biasanya usus) menonjol melalui suatu titik yang lemah atau robekan pada dinding otot yang tipis, yang menahan organ perut pada tempatnya. Hernia inguinalis dapat terjadi karena anomali kongenital atau karena sebab yang didapat. Hernia dapat dijumpai pada setiap usia, lebih banyak pada pria ketimbang pada wanita. Berbagai faktor penyebab berperan pada pembentukan pintu masuk hernia pada anulus internus yang cukup lebar sehingga dapat dilalui oleh kantong dan isi hernia. Disamping itu diperlukan pula faktor yang dapat mendorong isi hernia melewati pintu yang sudah terbuka cukup lebar tersebut. Faktor yang dipandang berperan kausal adalah adanya prosessus vaginalis yang terbuka, peninggian tekanan di dalam rongga perut, dan kelemahan otot dinding perut karena usia. Proses turunnya testis mengikuti prosessus vaginalis. Pada nenonatus kurang lebih 90% prosessus vaginalis tetap terbuka sedangkan pada bayi umur satu tahun sekitar 30 % prosessus vaginalis belum tertutup. Tetapi kejadian hernia pada umur ini hanya beberapa persen. Tidak sampai 10% anak dengan prosessus vaginalis paten menderita hernia. Pada anak dengan hernia unilateral dapat dijumpai prosessus veginalis paten kontralateral lebih dari separo, sedangkan insiden hernia tidak melebihi 20%. Umumnya disimpulkan bahwa adanya prosessus vaginalis

yang paten bukan merupakan penyebab tunggal terjadinya hernia tapi diperlukan faktor lain seperti anulus inguinalis yang cukup besar. Tekanan intra abdomen yang meninggi secara kronik seperti batuk kronik, hipertrofi prostat, konstipasi dan asites sering disertai hernia inguinalis.

Insiden hernia meningkat dengan bertambahnya umur mungkin karena meningkatnya penyakit yang meninggikan tekanan intra abdomen dan jaringan penunjang berkurang kekuatannya. Dalam keadaan relaksasi otot dinding perut, bagian yang membatasi anulus internus turut kendur. Pada keadaan itu tekanan intra abdomen tidak tinggi dan kanalis inguinalis berjalan lebih vertikal, sebaliknya bila otot dinding perut berkontraksi, kanalis inguinalis berjalan lebih transversal dan anulus inguinalis tertutup sehingga dapat mencegah masuknya usus kedalam kanalis inguinalis. Kelemahan otot dinding perut antara lain terjadi akibat kerusakan n.ilioinguinalis dan n.iliofemoralis setelah apendektomi. Jika kantong hernia inguinalis lateralis mencapai scrotum disebut hernia skrotalis.

E. KLASIFIKASI Hernia inguinalis indirek, disebut juga hernia inguinalis lateralis, karena keluar dari rongga peritoneum melalui annulus inguinalis internus yang terletak lateral dari pembuluh epigastrika inferior, kemudian hernia masuk kedalam kanalis inguinalis, dan jika cukup panjang, menonjol keluar dari annulus inguinalis ekternus. Apabila hernia berlanjut, tonjolan akan sampai ke skrotum, ini disebut hernia skrotalis. Kantong hernia berada dalam m.kremaster terlatak anteromedial terhadap vas deferen dan struktur lain dalam tali sperma Hernia inguinalis direk, disebut juga hernia inguinalis medialis, menonjol langsung ke depan melalui segitiga Hesselbach, daerah yang dibatasi ligamentum inguinal dibagian inferior, pembuluh epigastrika inferior dibagian lateral dan tepi otot rektus dibagian medial. Dasar segitiga hasselbach dibentuk oleh fasia transversal yang diperkuat oleh serat aponeurisis m.tranversus abdominis yang kadang-kadang tidak sempurna sehingga daerah ini potensial untuk menjafi lemah. Hernia medialis, karena tidak keluar melalui kanalis inguinalis dan tidak ke skrotum, umumnya tidak disertai strangulasi karena cincin hernia longgar.

F. MANIFESTASI KLINIS Hernia inguinal sering terlihat sebagai tonjolan intermitten yang secara berangsur,-angsur meningkat dalam ukuran dan menjadi ketidaknyamanan yang progresif dan persisten yang progresif. Kadang hanya sedikit nyeri , sakit atau rasa terbakar di daerah lipat paha yang mungkin didapatkan sebelum perkembangan dari penonjolan yang nyata. Ketidaknyamanan ini memperjelas onset dari symptom hernia yang sering dideskripsikan sebagai rasa sakit dan sensasi terbakar. Gejala itu mungkin tidak hanya didapatkan di daerah inguinal tapi juga menyebar ke daerah pinggul, belakang, kaki, atau ke daerah genital. Disebut "Reffered pain" gejala ketidaknyamanan ini dapat mempercepat keadaan yang berat dan menyusahkan. Gejala ketidaknyamanan pada hernia biasanya meningkat dengan durasi atau intensitas dari kerja, tapi kemudian dapat mereda atau menghilang dengan istirahat, meskipun tidak selalu. Rasa tidak enak yang ditimbulkan oleh hernia selalu memburuk di senja hari dan membaik pada malam hari, saat pasien berbaring bersandar dan hernia berkurang. Nyeri lipat paha tanpa hernia yang dapat terlihat, biasanya tidak mengindikasikan atau menunjukkan mula timbulnya hernia. Kebanyakan hernia berkembang secara diam-diam, tetapi beberapa yang lain dicetuskan oleh peristiwa muscular tunggal yang sepenuh tenaga. Secara khas, kantong hernia dan isinya membesar dan mengirimkan impuls yang dapat teraba jika pasien mengedan atau batuk. Biasanya pasien harus berdiri saat pemeriksaan , kerena tidak mungkin meraba suatu hernia lipat paha yang bereduksi pada saat pasien berbaring. Hidrokel bertransiluminasi, tetapi hernia tidak. Hernia yang tidak dapat dideteksi oleh pemeriksaan fisik, dapat dilihat dengan ultra sonografi atau tomografi komputer. Strangulasi menimbulkan nyeri hebat dalam hernia yang diikuti dengan cepat oleh nyeri tekan, obstruksi interna, dan tanda atau gejala sepsis. Reduksi dari

hernia strangulasi adalah kontraindikasi jika ada sepsis atau isi dari sakus yang diperkirakan mengalami gangrenosa.

G. PEMERIKSAAN FISIK Daerah inguinalis pertama-tama diperiksa dengan inspeksi , sering benjolan muncul dalam lipat paha dan terlihat cukup jelas. Kemudian jari telunjuk diletakkan di sisi lateral kulit skrotum dan dimasukkan sepanjang funikulus spermatikus sampai ujung jari tengah mencapai annulus inguinalis profundus. Suatu kantong yang diperjelas dengan batuk biasanya dapat diraba pada titik ini. Jika jari tangan tak dapat melewati annulus inguinalis profundus karena adanya massa, maka umumnya diindikasikan adanya hernia. Hernia juga diindikasikan, bila seseorang meraba jaringan yang bergerak turun kedalam kanalis inguinalis sepanjang jari tangan pemeriksa selama batuk. Walaupun tanda-tanda yang menunjukkan apakah hernia itu indirek atau direk, namun umumnya hanya sedikit kegunaannya, karena keduanya biasanya memerlukan penatalaksanaan bedah, dan diagnosis anatomi yang tepat hanya dapat dibuat pada waktu operasi. Gambaran yang menyokong adanya hernia indirek mencakup turunnya kedalam skrotum, yang sering ditemukan dalam hernia indirek, tetapi tak lazim dalam hernia direk. Hernia direk lebih cenderung timbul sebagai massa yang terletak pada annulus inguinalis superfisialis dan massa ini biasanya dapat direposisi kedalam kavitas peritonealis, terutama jika pasien dalam posisi terbaring. Pada umumnya pada jari tangan pemeriksa didalam kanalis inguinalis, maka hernia inguinalis indirek maju menuruni kanalis pada samping jari tangan, sedangkan penonjolan yang langsung keujung jari tangan adalah khas dari hernia direk.

Tes Finger

Tes Ziement

Tes Thumb

H. DIAGNOSIS Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala dan pemeriksaan fisik. Benjolan akan membesar jika penderita batuk, membungkuk, mengangkat beban berat atau mengedan. Gejala dan tanda klinik hernia banyak ditentukan oleh keadaan isi hernia. Pada hernia reponibel keluhan satu-satunya adalah benjolan dilipat paha yang muncul pada waktu berdiri, batuk, bersin, atau mengedan dan menghilang setelah berbaring . keluhan nyeri jarang dijumpai , kalau ada biasanya didaerah epigastrium, atau paraumbilikal berupa nyeri viseral karena regangan pada mesenterium pada waktu satu segmen usus halus masuk kedalam kantong hernia. Nyeri yang disertai mual atau muntah baru timbul kalau sudah terjadi inkarserasi karena ileus atau strangulasi karena nekrosis atau gangren. Tanda klinik pada pemeriksaan fisik bergantung pada isi hernia. Pada inspeksi saat pasien mengedan dapat dilihat hernia inguinalis lateralis muncul sebagai penonjolan diregio inguinalis yang berjalan dari lateral atas kemedial bawah. Kantong hernia yang kososn kadang dapat diraba pada funikulus spermatikus sebagai gesekan dari dua lapis kantong yang memeberikan sensasi gesekan dua permukaaan sutera. Tanda ini disebut tanda sarung tangan sutera, tetapi umumnya tanda ini sukar ditentukan. Kalau kantong hernia berisi organ maka tergantung isinya, pada palpasi mungkin teraba usus, omentum (seperti karet), atau ovarium. Dengan jari telunjuk atau jari kelingking pada anak dapat dicoba mendorong isi hernia denganmenonjolkan kulit skrotum melalui anulus eksternus sehingga dapat ditentukan apakah isi hernia dapat direposisi atau tidak. Dalam hal hernia dapat direposisi, pada waktu jari masih berada dalam anulus eksternus, pasien diminta mengedan. Kalau hernia menyentuh ujung jari, berarti hernia inguinalis lateralis, dan kalau samping jari yang menyentuh menandakan hernia inguinalis medialis. Isi hernia pada bayi wanita yang teraba seperti sebuah massa yang padat yang biasanya berisi ovarium.
I. DIAGNOSIS BANDING

a. Hidrocele pada funikulus spermatikus maupun testis.Yang membedakan: - pasien diminta mengejan bila benjolan adalah hernia maka akan membesar, sedang bila hidrocele benjolan tetap tidak berubah. Bila benjolan terdapat pada skrotum , maka dilakukan pada satu sisi , sedangkan di sisi yang berlawanan diperiksa melalui diapanascopy. Bila tampak bening berarti hidrocele (diapanascopy+).

- Pada hernia: canalis inguinalis teraba usus

- Perkusi pada hernia akan terdengar timpani karena berisi usus - Fluktuasi positif pada hernia. b. Kriptochismus Testis tidak turun sampai ke skrotum tetapi kemungkinanya hanya sampai kanalis inguinalis c. Limfadenopati/ limfadenitis inguinal d. Varises vena saphena magna didaerah lipat paha e. Lipoma yang menyelubungi funikulus spermatikus (sering disangka hernia inguinalis medialis).

J. PENATALAKSANAAN 1. Konservatif Pengobatan konservatif terbatas pada tindakan melakukan reposisi dan pemakaian penyangga atau penunjang untuk mempertahankan isi hernia yang telahdireposisi.

a. Reposisi Reposisi tidak dilakukan pada hernia inguinalis strangulate, kecuali pada pasien anak-anak. reposisi dilakukan secara bimanual. Tangan kiri memegang isi hernia membentuk corong sedangkan tangan kanan mendorongnya kearah cincin hernia dengan tekanan lambat tapi menetap sampai terjadi reposisi. Pada anak-anak inkarserasi lebih sering terjadi pada umur dibawah dua tahun. Reposisi spontan lebih sering dan sebaliknya gangguan vitalitas isi hernia jarang terjadi jika dibandingkan dengan orang dewasa. Hal ini disebabkan oleh cincin hernia yang lebih elastis dibandingkan dengan orang dewasa. Reposisi dilakukan dengan menidurkan anak dengan pemberian sedative dan kompres es diatas hernia. Bila usaha reposisi ini berhasil anak disiapkan untuk operasi pada hari berikutnya. Jika reposisi hernia tidak berhasil dalam waktu enam jam harus dilakukan operasi segera. b. Bantalan penyangga Pemakaian bantalan penyangga hanya bertujuan menahan hernia yang telah direposisi dan tidak pernah menyembuhkan sehingga harus dipakai seumur hidup. Namun cara yang berumur lebih dari 4000 tahun ini masih saja dipakai sampai sekarang. Sebaiknya cara ini tidak dinjurkan karena mempunyai komplikasi, antara lain merusak kulit dan tonus otot dinding perut didaerah yang tertekan sedangkan strangulasi tetap mengancam.

Pada anak-anak cara ini dapat menimbulkan atrofitestis karena tekanan pada taki sperma yang mengandung pembuluh darah testis. 2. Operatif Pengobatan operatif merupakan satu-satunya pengobatan hernia inguinalis yang rasional. Indikasi operasi sudah ada begitu diagnosis ditegakkan. Prinsip dasar operasi hernia terdiri dari herniotomi dan hernioplastika. a. Herniotomi.

Pada herniotomi dilakukan pembebasan kantong hernia sampai kelehernya. Kantong dibuka dan isi hernia dibebaskan kalau ada perlekatan, kemudian direposisi, kantong hernia dijahit-ikat setinggi mungkin lalu dipotong b. Hernioplasti Pada hernioplasti dilakukan tindakan memperkecil anulus inguinalis internus dan memperkuat dinding belakang kanalis inguinalis. Hernioplasti lebih penting artinya dalam mencegah terjadinya residif dibandingkan dengan herniotomi. Dikenal berbagai metode hernioplastik seperti memperkecil anulus inguinalis internus dangan jahitan terputus, menutup dan memperkuat fasia transversa, dan menjahitkan pertemuan m. tranversus internus abdominis dan m. oblikus internus abdominis yang dikenal dengan nama conjoint tendon ke ligamentum inguinale poupart menurut metode Bassini, atau menjahitkan fasia tranversa m. transversus abdominis, m.oblikus internus abdominis keligamentum cooper pada metode Mc Vay Bila defek cukup besar atau terjadi residif berulang diperlukan pemakaian bahan sintesis seperti mersilene,prolene mesh atau marleks untuk menutup defek.

K. PROGNOSIS Perbaikan klasik memberikan angka kekambuhan sekitar 1% -3% dalam jarak waktu 10 tahun kemudian. Kekambuhan disebabkan oleh tegangan yang berlebihan pada saat perbaikan, jaringan yang kurang, hernioplasti yang tidak adekuat, dan hernia yang terabaikan. Kekambuhan yang sudah diperkirakan, lebih umum dalam pasien dengan hernia direk, khususnya hernia direk bilateral. Kekambuhan tidak langsung biasanya akibat eksisi yang tidak adekuat dari ujung proksimal kantung. Kebanyakan kekambuhan adalah langsung dan biasanya dalam regio tuberkulum pubikum, dimana tegangan garis jahitan adalah yang terbesar.insisi relaksasi selalu membantu. Perbaikan hernia inguinalis bilateral secara bersamaan tidak meningkatkan tegangan

jahitan dan bukan merupakan penyebab kekambuhan seperti yang dipercaya sebelumnya. Hernia rekurren membutuhkan prostesis untuk perbaikan yang berhasil, kekambuhan setelah hernioplasti prostesisanterior paling baik dilakukan dengan pendekatan preperitoneal atau secara anterior dengan sumbat prostesis.

L. KOMPLIKASI Komplikasi hernia bergantung pada keadaan yang dialami oleh isi hernia. Isi hernia dapat tertahan dalam kantong hernia pada hernia irreponibel; ini dapat terjadi kalau herniaterlalu besar atau terdiri dari omentum, organ ektraperitoneal (hernia geser) atau hernia akreta. Disini tidak timbul gejala klinik kecuali berupa benjolan. Dapat pula terjadi isi hernia tercekik oleh cincin hernia sehingga terjadi hernia strangulate yang menimbulkan gejala obstruksi usus yang sederhana. Sumbatan dapat terjadi total atau parsial seperti pada hernia richter. Bila cincin hernia sempit, kurang elastis atau lebih kaku seperti pada hernia femoralis dan hernia obturatoria, lebih sering terjadi jepitan parsial. Jarang terjadi inkarserasi retrograde yaitu dua segmen usus terperangkap didalam kantong hernia dan satu segmen lainnya berada dalam rongga peritoneum seperti hurup W. Jepitan hernia akan menyebabkan gangguan perfusi jaringan isi hernia. Pada permulaaan terjadi bendungan vena sehingga terjadi udem organ atau struktur didalam hernia dan transudasi kedalam kantong hernia. Timbulnya udem menyebabkan jepitan pada cincin hernia makin bertambah sehingga akhirnya peredaran darah jaringa terganggu. Isi hernia menjadi nekrosis dan kantong hernia berisi transudat berupa cairan serosanguinus. Kalau isi hernia terdiri dari usus, dapat terjadi perforasi yang akhirnya dapat menimbulkan abses local, fistel atau peritonitis jika terjadi hubungan dengan rongga perut. Gambaran klinik hernia inkarserata yang mengandung usus dimulai dengan gambaran obstruksi usus dengan gangguan keseimbangan cairan , elektrolit, dan asam basa. Bila sudah terjadi strangulasi karena gangguan vaskularisasiterjadi gangguan toksik akibat gangrene, gambaran klinik menjadi komplek dan sangat serius. Penderita mengeluh nyeri lebih hebat ditempat hernia, nyeri akan menetap karena rangsangan peritoneum. Pada pemeriksaan lokal yang ditemukan benjolan yang tidak dapat dimasukkan lagi, disertai nyeri tekan dan tergantung keadaaan isi hernia dapat dijumpai tanda pereitonitis atau abses local. Hernia strangulate merupakan keadaan gawat darurat karena perlu mendapat pertolongan segera.

M. PENCEGAHAN Hernia lebih sering terjadi pada seseorang yang mengalami, kelebihan berat badan, menderita batuk menahun, sembelit menahun atau BPH yang menyababkan dia herus mengedan ketika berkemih. Penobatan terhadap bebrbagai keadaan diatas dapat mengurangi resiko terjadinya hernia.

HERNIA FEMORALIS

Definisi Hernia femoralis adalah hernia yang terjadi pada kanalis femoralis. Kanalis femoralis ini terletak medial dari v. femoralis di dalam lacuna vasorum dorsal dari ligamentum inguinalis, tempat v. safena magna bermuara di dalam v. femoralis. Foramen ini sempit dan dibatasi oleh pinggir keras dan tajam. Batas kranioventral Batas kaudodorsal : ligamentum inguinalis : pinggir os pubis yang terdiri dari ligamentum

iliopektineale ( ligamentum Cooper ) Batas lateral Batas medial : v. femoralis : ligamentum lakunare Gimbernati.

Pintu masuk hernia femoralis adalan annulus femoralis. Selanjutnya isi hernia masuk kedalam kanalis femoralis yang berbentuk corong sejajar dengan V. femoralis sepanjang kurang lebih 2 cm dan keluar pada fossa ovalis pada lipat paha. Hernia femoralis keluar melalui lacuna vasorum kaudal dari ligamentum inguinale. Keadaan anatomi ini sering mengakibatkan inkarserasi hernia femoralis.

Manifestasi Klinis Umumnya dijumpai pada wanita tua. Kejadian pada perempuan kira kira 4 kali laki laki.Keluhan biasanya berupa benjolan dilipat paha yang muncul terutama pada waktu melakukan kegiatan yang menaikan tekanan intraabdomen seperti mengankat barang atau batuk. Benjolan ini hilang pada waktu berbaring. Pada pemeriksaan fisik ditemukan benjolan lunak dilipat paha dibawah ligamentum inguinale di medial V. femoralis dan lateral tuberkulum pubikum. Terkadang gejala yang tampak yaitu sumbatan usus sedangkan benjolan di lipatan paha tidak ditemukan, karena kecilnya atau karena penderita gemuk.

Patofisiologi Secara patofisiologi peninggian tekanan intraabdomen akan mendorong lemk preperitoneal kedalam kanalis femoralis yang akan menjadi pembuka jalan bagi terjadinya hernia. Factor penyebab lainnya adalah kehamilan multipara, obesitas dan degenerasi jaringa ikat karena usis lanjut. Hernia femoralis sekunder dapat terjadi sebagai komplikasi hernioraphy pada hernia inguinalis terutama yang memakai tehnik Bassini dan Shouldice yang menyebabkan fascia tranversa dan ligamentum inguinale lebih tergeser ke ventrokranial sehingga kanalis inguinalis lebih luas.

Komplikasi yang paling sering terjadi adalah strangulasi dengan segala akibatnya. Hernia femoralis keluar di sebelah kanan ligamentum ingunale pada fossa ovalis. Kadang kadang hernia femoralis tidak teraba dari luar, terutama bila merupakan hernia ricter.

Diagnosis Banding Diagnosa banding hernia femoralis antara lain Limfadenitis yang disertai tanda radang local umum dengan sumber infeksi ditungkai bawah, perineum, anus, atau kulit tubuh kaudal dari tingkat umbilicus.Lipoma, Variks tunggal dimuara V. safena Magna dengan atau tanpa varises pada tungkai, Abses dingin, Torsio testis. Diagnosa banding lain adalah variks tunggal di muara v.safena magna dengan atau tanpa varises pada tungkai. Konsistensi variks tunggal di fosa ovalis lunak. Ketika batuk atau mengejan, benjolan variks membesar dengan gelombang dan mudah dihilangkan dengan tekanan. Abses dingin yang berasal dari spondilitis torakolumbalis dapat menonjol di fosa ovalis. Tidak jarang hernia Richter dengan strangulasi yang telah mengalami gangguan vitalitas isi hernia, memberikan gambaran seperti abses. Setah dilakukan insisi, ternyata yang keluar adalah isi usus bukan nanah. Untuk membedakannya perlu diketahui bahwa munculnya hernia erat hubungannya dengan aktivitas seperti mengedan, batuk, dan kegiatan lainnya yang disertai peningkatan tekanan intraabdomen. Sedangkan penyakit lainnya seperti limfadenitis femoralis atau torsio testis tidak berhubungan dengan aktivitas demikian.

Penatalaksanaan Setiap hernia femoralis memerlukan tindakan operasi kecuali kalau ada kelainan local atau umum yang merupakan kontraindikasi operasi. Operasi terdiri dari herniotomy disusul dengan hernioplasty dengan tujuan menjepit annulus femoralis. Hernia femoralis dapat didekati dari krural. Inguinal, atau kombinasi keduanya. Pendekatan krural yang tanpa membuka kanalis inguinalis dipilih pada perempuan. Pendekatan inguinal dengan membuka kanalis inguinalis sambil menginspeksi dinding posteriornya biasanya dilakukan pada pria, karena hernia femoralis pad laki laki lebih sering disertai hernia inguinalis medialis. Pendekatan kombinasi dapat dipilih pada hernia femoralis inkaserata, hernia residif atau kombinasi dengan hernia ingunalis. Pada pendekatan krural,

hernioplasty dapat dilakukan dengan menjahitkan ligamentun inguinal ke ligamentum cooper. Teknik Bassini melalui region ingunalis, ligamentum inguinale dijahitkan ke ligamentum gimbernati.

HERNIA DIAFRAGMATIKA Definisi Hernia Diafragmatika adalah penonjolan organ perut ke dalam rongga dada melalui suatu lubang pada diafragma. Diafragma adalah sekat yang membatasi rongga dada dan rongga perut. Secara anatomi serat otot yang terletak lebih medial dan lateral diafragma posterior yang berasal dari arkus lumboskral dan vertebrocostal triagone adalah tempat yang paling lemah dan mudah terjadi rupture. Menurut lokasinya hernia diafragma traumatika 69 % pada sisi kiri, 24 % pada sisi kanan, dan 15 % terjadi bilateral. hal ini terjadi karena adanya hepar di sisi sebelah kanan yang berperan sebagai proteksi dan memperkuat struktur hemidiafragma sisi sebelah kanan. Organ abdomen yang dapat mengalami herniasi antara lain gaster, omentum, usus halus, kolon, limpadan hepar. Juga dapat terjadi hernia inkarserata maupun strangulata dari saluran cerna yang mengalami herniasi ke rongga toraks ini.

Penyebab Salah satu penyebab terjadinya hernia diafragma adalah trauma pada abdomen, baik trauma penetrasi maupun trauma tumpul abdomen., baik pada anak-anak maupun orang dewasa. Mekanisme dari cedera dapat berupa cedera penetrasi langsung pada diafragma atau yang paling sering akibat trauma tumpul abdomen. Pada trauma tumpul abdomen, penyebab paling seering adalah akibat kecelakaan sepeda motor. Hal ini menyebabkan terjadi penigkatan tekanan intraabdominal yang dilanjutkan dengan adanya rupture pada otot-otot diafragma. Pada trauma penetrasi paling sering disebabkan oleh luka tembak senjata api dan luka tusuk senjata tajam. Sekitar 0,8-1,6 % dengan trauma tumpul pada abdomen mengalami rupture pada diafragma. Perbandingan insiden pada laki-laki dan perempuan sebesar 4:1. Ditemukan pada 1 diantara 2200-5000 kelahiran dan 80-90% terjadi pada sisi tubuh bagian kiri.

Manifestasi Klinis Secara klinis hernia diafragmatika akan menyebabkan gangguan kardiopulmoner karena terjadi penekanan paru dan terdorongnya mediastinum ke arah kontralateral. Pemeriksaan fisik didapatikan gerakan pernafasan yang tertinggal, perkusi pekak, fremitus menghilang, suara pernafasan menghilang dan mungkin terdengar bising usus pada hemi toraks yang mengalami trauma. Kesulitan untuk menegakkan diagnosis hernia diafragma preoperative menyebabkan sering terjadinya kesalahan diagnosis dan untuk itu diperlukan pemeriksaan penunjang untuk memastikan diagnosis hernia diafragmatika. Pemeriksaan penunjang yang penting adalah dilakukan pemeriksaan radiologi yaitu pemeriksaan foto thoraks. Sekitar 23 -73 % rupture diafragma karena trauma dapat dideteksi dengan pemeriksaan radiologi thoraks. Foto thoraks sangat sensitive dalam mendeteksi adanya hernia diafragma kiri. Adanya rupture diafragma akibat trauma bila dilihat dari foto thoraks dapat ditemukan gambaran abnormal seperti adanya isi abdomen pada rongga thoraks, terlihat selang NGT di dalam rongga thoraks, peninggian hemidiafragma ( kiri lebih tinggi dari pada kanan), dan batas diafragma yang tidak jelas. Bila didapatkan abnormalitas pada pemeriksaan foto thorak, selanjutnya dilakukan pemeriksaan CT Scan atau USG FAST untuk memastikan diagnosis rupture diafragma dan hernia diafragma. Banyak kasus yang mengenai diafragma kiri adalah akibat dari efek buttressing dari liver.

Gejala Gejalanya berupa: - Gangguan pernafasan yang berat - Sianosis (warna kulit kebiruan akibat kekurangan oksigen) - Takipneu (laju pernafasan yang cepat) - Bentuk dinding dada kiri dan kanan tidak sama (asimetris) - Takikardia (denyut jantung yang cepat) Lambung, usus dan bahkan hati dan limpa menonjol melalui hernia. Jika hernianya besar, biasanya paru-paru pada sisi hernia tidak berkembang secara sempurna.

Setelah lahir, bayi akan menangis dan bernafas sehingga usus segera terisi oleh udara. Terbentuk massa yang mendorong jantung sehingga menekan paru-paru dan terjadilah sindroma gawat pernafasan.

Diagnosa Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala dan hasil pemeriksaan fisik, yaitu: Penatalaksanaan Pemilihan penatalaksaan bedasarkan lama waktu yang dibutuhkan dalam mendiagnosis hernia diafragma Pada keadaan akut terapi repair diafragma trasabdominal meupakan pilihan karena tingginya insiden trauma yang berhubungan dengan abdomen. Pada fase latent repair transthorakal menjadi pilihan karena sudah terjadi perlengketan organ intra thorakal. Laparoskopi eksplorasi juga bias menjadi pertimbangan untuk diagnosis dan sekaligus terapi yang bersifat minimal invasive. Laparoskopi juga dapat menjadi pilihan terapi pada keadaan rupture diafragma akibat trauma tusuk atau trauma tembak. Gerakan dada pada saat bernafas tidak simetris tidak terdengar suara pernafasan pada sisi hernia bising usus terdengar di dada perut teraba kosong. Rontgen dada menunjukkan adanya organ perut di rongga dada.

Prognosis Prognosis dari hernia diafragma traumatika ini tergantung dari kecepatan dalam mendiagnosis dan pemilihan terapi yang tepat. Prognosis akan menjadi lebih buruk bila didapatkan tanda-tanda shock hemoragik pada saat pasien dating dan didapatkan trauma skor yang tidak baik.

Pengobatan Hernia diafragmatika diatasi dengan pembedahan darurat. Organ perut harus dikembalikan ke rongga perut dan lubang pada diafragma diperbaiki.

HERNIA UMBILIKALIS

Definisi Umbilikalis adalah tempat umum herniasi. Hernia umbilikalis terjadi lebih sering pada wanita. Kegemukan dengan kehamilan berulang-ulangmerupakan precursor yang umum. Hernia umbilikalis merupakan hernia congenital pada umbilicus yang hanya ditutup peritoneum dan kulit, berupa penonjolan yang mengandung isi rongga perut yang masuk melalui cincin umbilicus akibat peninggian tekanan intra abdomen, biasanya jika bayi menangis. Angka kejadian hernia ini lebih tinggi pada bayi premature. Hernia umbilikalis pada orang dewasa merupakan lanjutan hernia umbilikalis pada anak. Peninggian tekanan karena kehamilan, obesitas atau asites merupakan factor predisposisi.

Gejala klinik Umumnya tidak menimbulkan nyeri dan sangat jarang terjadi ulserasi. Pada orang dewasa inkaserasi lebih sering terjadi.

Penatalaksanaan Bila cincin hernia kurang dari 2 cm, umumnya regresi spontan akan terjadi sebelum bayi berumur 6 bulan, kadang cincin baru tertutup setelah satu tahun. Usaha untuk mempercepat penutupan dapat dikerjakan dengan mendekatkan tepi kiri dan kanan kemudian

memancangkannya dengan pita perekat (plester) untuk 2 3 minggu. Dapat pula digunakan uang logam yang dipancangkan di umbilicus untuk mencegah penonjolan isi rongga perut. Bila sampai usia 1,5 tahun hernia masih menonjol maka umumnya diperlukan koreksi operasi. Pada cincin hernia yang melebihi 2 cm jarang terjadi regresi spontan dan lebih sukar diperoleh penutupan dengan tindakan konservatif.

HERNIA PARAUMBILIKALIS Hernia para umbilikalis merupakan hernia melalui suatu celah digaris tengah di tepi cranial umbilicus, jarang terjadi ditepi kaudalnya. Penutupan secara spontan jarang terjadi sehingga umumnya diperlukan operasi koreksi.

HERNIA EPIGASTRIKA Hernia epigastrika atau hernia linea alba adalah hernia yang keluar melalui defek dilinea alba antara umbilicus dan prosesus xifoideus. Isi hernia terdari penonjolan jaringan lemak preperitoneal dengan atau tanpa kantong peritoneum. Linea alba dibentuk oleh anyaman serabut aponeurosis lamina anterior dan posterior sarung M. rektus. Anyaman ini sering hanya satu lapis saja. Disamping itu linea alba disebelah cranial umbilicus lebih lebar dibandingkan dengan yang sebelah kaudal sehingga merupakan predisposisi terjadinya hernia epigastrika. Hernia ini muncul sebagai tonjolan lunak di linea alba yang merupakan lipoma preperitoneal. Kalau defek linea alba melebar baru kemudian keluar kantong peritoneum yang dapat kosong atau berisi omentum. Hernia ini ditutupi oleh kulit, lemak subkutis, lemak preperitoneal dan peritoneum.

Gambaran klinik Penderita sering mengeluh perut kurang enak dan mual, mirip keluhan pada kelainan kandung empedu, tukak peptic atau hernia hiatus esophagus. Terutama bila hernia kecil dan sukar diraba, biasanya menimbulkan keluhan yang samar samara ini.

Penatalaksanaan Terapi bedah merupakan reposisi isi hernia dan menutup defek di linea alba.

HERNIA VENTRALIS

Hernia ventralis adalah nama umum untuk semua hernia didinding perut bagian anterolateral seperti hernia sikatrik. Hernia sikatrik merupakan penonjolan peritoneum melalui bekas luka operasi yang baru maupun yang lama. Factor predisposisi yang berpengaruh dalam terjadinya hernia sikatrik adalah infeksi luka operasi, dehisensi luka, teknik penutupan luka operasi yang kurang baik, jenis insisi, obesitas, peninggian tekanan intra abdomen seperti pada ascites, distensi usus pasca bedah, atau batuk batuk karena komplikasi paru. Keadaan umum pasien yang kurang baik seperti pada mal nutrisi dan juga pemakaian obat steroid yang lama juga merupakan factor predisposisi

Penatalaksanaan Pengelolaan konservatif menggunakan alat penyanggah atau korset elastic khusus dapat digunakan untuk sementara atau lebih lama bila ada kontraindikasi pembedahan. Terapi operatif berupa herniotomy dan hernioplasty dengan tujuan menutup defek dilapisan muskuloaponeurosis. Bila defek besar diperlukan bahan sintetis seperti marleks. Operasi ini sering disertai penyulit pasca bedah sedangkan residif sering terjadi, terutama apabila jaringan lunak disekitar defek tidak direparasi pada waktu hernioplasty. Pada operasi hernia sikatrik diperlukan perencanaan teliti dan pengalaman banyak.

Hernia Lumbalis Didaerah lumbal antara iga XII dan Krista iliaka ada dua buah trigonum, masing-masing trigonum ksotolumbalis superior berbentuk segitiga terbalik dan trigonum kostolumbalis inferior atau trigonum iliolumbalis berbentuk segitiga. Trigonum kostoumbalis superior dibatasi di cranial oleh iga XII, di anterior oleh tepi bebas m.oblikus internus abdominis, dan diposterior oleh tepi bebas m.sakrospinal. Dasarnya adalah aponeurosis m. tranversus abdominis sedangkan tutupnya m.latissimus dorsi. Trigonum iliolumbalis dibatasi di kaudal oleh Krista iliaka, di anterior oleh tepi bebas m.oblikus eksternus abdominis dan di posterior oleh tepi bebas m.latissimus dorsi. Dasar segitiga ini adalah m.oblikus internus abdominis dan tutupnya adalah fasia superfisialis. Pada pemeriksaan fisik akan tampak dan teraba benjolan dipinggang di tepi bawahtulang rusuk XII atau di tepi cranial panggul dorsal. Diagnosis ditegakkan dengan memeriksa pintu hernia. Diagnosis bandingnya adalah hematoma, abses dingin, atau tumor jaringan lunak. Pengelolaannya terdiri atas herniotomi dan hernioplastik.

HERNIA RICTHER

Hernia yang pertama ditemukan oleh Richter ini jarang ditemukan, kebanyakan ditemukan pada hernia femoralis atau obturatoria. Biasanya sebagian dinding usus antemesenterial mengalami inkaserasi karena pintu hernia kecil dengan tepi keras dan tajam. Ileus obstruktif mungkin parsial atau total sedangkan benjolan hernia tidak ditemukan dan baru terdiagnosa pada waktu laparotomi. Komplikasi hernia Richter adalah strangulasi sehingga terjadi perforasi usus yang pada hernia femoralis tampak seperti abses di daerah inguinal.

HERNIA LITTRE

Hernia yang sangat jarang ditemukan ini merupakan hernia yang mengandung divertikel Meckel. Sampai dikenalnya divertikulum Meckel, hernia Littre dianggap sebagai hernia sebagian dinding usus yang pada waktu itu belum dikenal sebagai hernia Richter

HERNIA SPIEGHEL

Hernia spieghel ialah hernia interstitial dengan atau tanpa isinya melalui facia spieghel. Jarang dijumpai, biasanya pada usia 40-70 tahun. Diagnosis ditegakkandengan ditemukan benjolan di sebelah atas titik Mc Burney kanan atau kiri pada tepi lateral M. rectus abdominis. Pemeriksaan penunjang dapat dilakukan USG. Pengelolaan terdiri dari herniotomy dan hernioplasty.

HERNIA OBTURATORIA

Ialah hernia yang melalui foramen obturatorium. Hernia ini dapat berlangsung dalam 4 tahap, pertama tonjolan lemak retroperitoneal masuk kedalam kanalis obturatorius, kedua disusul oleh tonjolan peritoneum parietal, ketiga kantong hernia ini mungkin di isi oleh lekuk khusus, ke empat yang dapat mengalami inkarserasi parsial seiring secara Richter atau total. Diagnosis dapat ditegakkan atas dasar adanya keluhan nyeri seperti ditusuk-tusuk dan parestesi didaerah panggul, lutut, dan bagian medial paha akibat penekanan pada N. obtiratorius ( tanda HowshipRomberg ) yang patognomonik.

HERNIA PERINEALIS

Merupakan tonjolan hernia pada perineum melalui defek dasar panggul, yang dapat terjadi secara primer pada wanita multipara, atau sekunder setelah operasi melalui perineum, seperti proatatektomy atau reseksi rectum secara abdominoperineal.

Diagnosis ditegakkan dengan anamnesis dan pemeriksaan. Tampak dan teraba banjolan diperineum yang mudah keluar masuk dan jarang inkarserasi. Pengelolaan operatif dianjurkan dengan peningkatan transperitoneal, perineal, atau kombinasi abdomen dan perineal.

HERNIA SKROTALIS

Merupakan hernia inguinalis lateralis yang mencapai skrotum. Diagnosis ditegakkan atas dasar benjolan yang dapat direposisi, atau jika tidak dapat direposisi atas dasar tidak ada pembatasan jelas disebelah cranial dan adanya hubungan ke cranial melalui anulus eksternus. Hernia ini dibedakan dengan hidrokel atau elevantiasis skrotum.

HERNIA LABIALIS

Adalah hernia inguinalis lateralis yang mencapai labium mayus. Secara klinis tampak benjolan pada labium mayus yang jelas pada waktu berdiri, dan mengedan. Menghilang pada waktu berbaring. Diagnosa banding dipikirkan hernia femoralis dan kista di kanalis Nuck yang menonjol dikaudal ligamentum inguinalis dan bilateral tuberkulum pubikum.

HERNIA BILATERAL

Kejadian hernia bilateral pada pria dan wanita sama, walaupun frekwensi prosesus vaginalis yang tetap terbuka lebih tinggi pada wanita. Terapi operatif henia bilateral pada bayi dan anak dilakukan dalam satu tahap. Mengingat kejadian hernia ini cukup tinggi pada anak, maka kadang dianjurkan eksplorasi kontralateral secara rutin, terutama pada hernia inguinalis sinistra. Pada hernia bilateral orang dewasa, dianjurkan untuk melakukan operasi dalam satu tahap, kecuali jika ada kontraindikasi. Hernia inguinalis medialis umumnya ditemukan bilateral.

HERNIA PANTALON

Merupakan kombinasi hernia inguinalis lateralis dan hernia inguinalis medialis pada satu sisi. Kantong hernia dipisahkan oleh vasa epigastrika inferior sehingga berbentuk seperti celana. Diagnosis umunya sukar ditegakkan dengan pemeriksaan klinis, biasanya baru ditemukan sewaktu operasi. Pengolaan seperti biasanya pada hernia inguinalis yaitu herniotomy dan hernioplasty.

ILEUS
Pendahuluan

Istilah gawat abdomen atau gawat perut menggambarkan keadaan klinis akibat kegawatan di rongga perut yang biasanya timbul mendadak dengan nyeri sebagai keluhan utama. Keadaan ini memerlukan penanggulangan segera yang sering berupa tindakan bedah, misalnya pada obstruksi, perforasi, atau perdarahan masif di rongga perut maupun saluran cerna. Infeksi, obstruksi atau strangulasi saluran cerna dapat menyebabkan perforasi yang mengakibatkan kontaminasi rongga perut oleh isi saluran cerna sehingga terjadilah peritonitis. Ileus adalah gangguan pasase isi usus yang merupakan tanda adanya obstruksi usus akut yang segera memerlukan pertolongan dokter. Di Indonesia ileus obstruksi paling sering disebabkan oleh hernia inkarserata, sedangkan ileus paralitik sering disebabkan oleh peritonitis. Keduanya membutuhkan tindakan operatif. Ileus lebih sering terjadi pada obstruksi usus halus daripada usus besar. Keduanya memiliki cara penanganan yang agak berbeda dengan tujuan yang berbeda pula. Obstruksi usus halus yang dibiarkan dapat menyebabkan gangguan vaskularisasi usus dan memicu iskemia, nekrosis, perforasi dan kematian, sehingga penanganan obstruksi usus halus lebih ditujukan pada dekompresi dan menghilangkan penyebab untuk mencegah kematian. Obstruksi kolon sering disebabkan oleh neoplasma atau kelainan anatomic seperti volvulus, hernia inkarserata, striktur atau obstipasi. Penanganan obstruksi kolon lebih kompleks karena masalahnya tidak bisa hilang dengan sekali operasi saja. Terkadang cukup sulit untuk menentukan jenis operasi kolon karena diperlukan diagnosis yang tepat tentang penyebab dan

letak anatominya. Pada kasus keganasan kolon, penanganan pasien tidak hanya berhenti setelah operasi kolostomi, tetapi membutuhkan radiasi dan sitostatika lebih lanjut. Hal ini yang menyebabkan manajemen obstruksi kolon begitu rumit dan kompleks daripada obstruksi usus halus. Mengingat penanganan ileus dibedakan menjadi operatif dan konservatif, maka hal ini sangat berpengaruh pada mortalitas ileus. Operasi juga sangat ditentukan oleh ketersediaan sarana dan prasarana yang sesuai, skills, dan kemampuan ekonomi pasien. Hal-hal yang dapat berpengaruh pada faktor-faktor tersebut juga akan mempengaruhi pola manajemen pasien ileus yang akhirnya berpengaruh pada mortalitas ileus. Faktor-faktor tersebut juga berpengaruh dengan sangat berbeda dari satu daerah terhadap daerah lainnya sehingga menarik untuk diteliti mortalitas ileus pada pasien yang mengalami operasi dengan pasien yang ditangani secara konservatif.

Definisi Ileus adalah hilangnya pasase isi usus. Ileus Obstruktif adalah kerusakan atau hilangnya pasase isi usus yang disebabkan oleh sumbatan mekanik. Ileus Paralitik adalah hilangnya peristaltic usus sementara.

Klasifikasi 1. Ileus Mekanik a. Lokasi Obstruksi i. Letak Tinggi : Duodenum-Jejunum ii. Letak Tengah : Ileum Terminal iii. Letak Rendah : Colon-Sigmoid-rectum b. Stadium i. Parsial : menyumbat lumen sebagian ii. Simple/Komplit: menyumbat lumen total iii. Strangulasi: Simple dengan jepitan vasa 2. Ileus Neurogenik a. Adinamik : Ileus Paralitik b. Dinamik : Ileus Spastik

c. Ileus Vaskuler : Intestinal ischemia 6 Etiologi 1. Ileus Obstruktif a. Hernia Inkarserata b. Non Hernia i. Penyempitan lumen usus 1. Isi Lumen : Benda asing, skibala, ascariasis. 2. Dinding Usus : stenosis (radang kronik), keganasan. 3. Ekstra lumen : Tumor intraabdomen. ii. Adhesi iii. Invaginasi iv. Volvulus v. Malformasi Usus 2. Ileus Paralitik a. Pembedahan Abdomen b. Trauma abdomen c. Infeksi: peritonitis, appendicitis, diverticulitis d. Pneumonia e. Sepsis f. Serangan Jantung g. Ketidakseimbangan elektrolit, khususnya natrium h. Kelainan metabolik yang mempengaruhi fungsi otot i. Obat-obatan: Narkotika, Antihipertensi j. Mesenteric ischemia

Patofisiologi Peristiwa patofisiologik yang terjadi setelah obstruksi usus adalah sama, tanpa memandang apakah obstruksi tersebut diakibatkan oleh penyebab mekanik atau fungsional. Perbedaan utama adalah obstruksi paralitik di mana peristaltik dihambat dari permulaan, sedangkan pada obstruksi mekanik peristaltik mula-mula diperkuat, kemudian intermitten, dan akhirnya hilang.

Lumen usus yang tersumbat secara progresif akan teregang oleh cairan dan gas (70% dari gas yang ditelan) akibat peningkatan tekanan intralumen, yang menurunkan pengaliran air dan natrium dari lumen ke darah. Oleh karena sekitar 8 liter cairan diekskresikan ke dalam saluran cerna setiap hari10, tidak adanya absorpsi dapat mengakibatkan penimbunan intralumen dengan cepat. Muntah dan penyedotan usus setelah pengobatan dimulai merupakan sumber kehilangan utama cairan dan elektrolit. Pengaruh atas kehilangan ini adalah penciutan ruang cairan ekstrasel yang mengakibatkan syokhipotensi, pengurangan curah jantung, penurunan perfusi jaringan dan asidosis metabolik. Peregangan usus yang terus menerus mengakibatkan lingkaran setan penurunan absorpsi cairan dan peningkatan sekresi cairan ke dalam usus. Efek lokal peregangan usus adalah iskemia akibat distensi dan peningkatan permeabilitas akibat nekrosis, disertai absorpsi toksin-toksin bakteri ke dalam rongga peritoneum dan sirkulasi sistemik untuk menyebabkan bakteriemia.

Obstruksi Mekanik Simple. Pada obstruksi simple, hambatan pasase muncul tanpa disertai gangguan vaskuler dan neurologik. Makanan dan cairan yang ditelan, sekresi usus, dan udara terkumpul dalam jumlah yang banyak jika obstruksinya komplit. Bagian usus proksimal distensi, dan bagian distal kolaps. Fungsi sekresi dan absorpsi membrane mukosa usus menurun, dan dinding usus menjadi udema dan kongesti. Distensi intestinal yang berat, dengan sendirinya secara terus menerus dan progresif akan mengacaukan peristaltik dan fungsi sekresi mukosa dan meningkatkan resiko dehidrasi, iskemia, nekrosis, perforasi, peritonitis, dan kematian.

Obstruksi Strangulata. Pada obstruksi strangulata, kematian jaringan usus umumnya dihubungkan dengan hernia inkarserata, volvulus, intussusepsi, dan oklusi vaskuler. Strangulasi biasanya berawal dari obstruksi vena, yang kemudian diikuti oleh oklusi arteri, menyebabkan iskemia yang cepat pada dinding usus. Usus menjadi udema dan nekrosis, memacu usus menjadi gangrene dan perforasi.

Diagnosis 1. Subyektif -Anamnesis Gejala Utama: Nyeri-Kolik o Obstruksi usus halus : kolik dirasakan disekitar umbilicus o Obstruksi kolon : kolik dirasakan disekitar suprapubik. Muntah o Stenosis Pilorus : Encer dan asam o Obstruksi usus halus : Berwarna kehijauan o Obstruksi kolon : onset muntah lama. Perut Kembung (distensi) Konstipasi o Tidak ada defekasi o Tidak ada flatus

Adanya benjolan di perut, inguinal, dan femoral yang tidak dapat kembali menandakan adanya hernia inkarserata. Invaginasi dapat didahului oleh riwayat buang air besar berupa lendir dan darah. Pada ileus paralitik e.c. peritonitis dapat diketahui riwayat nyeri perut kanan bawah yang menetap. Riwayat operasi sebelumnya dapat menjurus pada adanya adhesi usus. Onset keluhan yang berlangsung cepat dapat dicurigai sebagai ileus letak tinggi dan onset yang lambat dapat menjurus kepada ileus letak rendah.

2. Obyektif-Pemeriksaan Fisik A. Strangulasi Adanya strangulasi ditandai dengan adanya lokal peritonitis seperti: Takikardia Pireksia (demam) Lokal tenderness dan guarding Rebound tenderness Nyeri local Hilangnya suara usus local

Untuk mengetahui secara pasti hanya dengan laparotomi.

B. Obstruksi Inspeksi Perut distensi, dapat ditemukan kontur dan steifung. Benjolan pada regio inguinal, femoral dan skrotum menunjukkan suatu hernia inkarserata. Pada Intussusepsi dapat terlihat massa abdomen berbentuk sosis. Adanya adhesi dapat dicurigai bila ada bekas luka operasi sebelumnya. Auskultasi Hiperperistaltik, bising usus bernada tinggi, borborhygmi. Pada fase lanjut bising usus dan peristaltik melemah sampai hilang. Perkusi Hipertimpani Palpasi Kadang teraba massa seperti pada tumor, invaginasi, hernia.

Rectal Toucher o Isi rektum menyemprot : Hirschprung disease o Adanya darah dapat menyokong adanya strangulasi, neoplasma o Feses yang mengeras : skibala o Feses negatif : obstruksi usus letak tinggi o Ampula rekti kolaps : curiga obstruksi o Nyeri tekan : lokal atau general peritonitis

Radiologi Foto Polos: Pelebaran udara usus halus atau usus besar dengan gambaran anak tangga dan airfluid level. Penggunaan kontras dikontraindikasikan adanya perforasi-peritonitis. Barium enema diindikasikan untuk invaginasi, dan endoskopi disarankan pada kecurigaan volvulus.

C. Paralitik Pada ileus paralitik ditegakkan dengan auskultasi abdomen berupa silent abdomen yaitu bising usus menghilang. Pada gambaran foto polos abdomen didapatkan pelebaran udara usus halus atau besar tanpa air-fluid level. Perbandingan Klinis bermacam-macam ileus.

Macam ileus Obstruksi simple tinggi Obstruksi simple rendah Obstruksi strangulasi

Nyeri Usus

Distensi Muntah borborigmi

Bising usus

Ketegangan abdomen

++ (kolik)

+++

Meningkat

+++ (Kolik)

+++

+ Lambat, fekal

Meningkat

++++ (terusmenerus,

++

+++

Tak tentu biasanya meningkat

terlokalisir) Paralitik Oklusi vaskuler + +++++ ++++ +++ + +++ Menurun Menurun +

Tatalaksana A. Penanganan Ileus 1. Konservatif Penderita dirawat di rumah sakit. Penderita dipuasakan Kontrol status airway, breathing and circulation. Dekompresi dengan nasogastric tube. Intravenous fluids and electrolyte Dipasang kateter urin untuk menghitung balance cairan. Lavement jika ileus obstruksi, dan kontraindikasi ileus paralitik.

2. Farmakologis Antibiotik broadspectrum untuk bakteri anaerob dan aerob. Analgesik apabila nyeri.

3. Operatif Ileus paralitik tidak dilakukan intervensi bedah kecuali disertai dengan peritonitis. Obstruksi usus dengan prioritas tinggi adalah strangulasi, volvulus, dan jenis obstruksi kolon. Operasi dilakukan setelah rehidrasi dan dekompresi nasogastric untuk mencegah sepsis sekunder atau rupture usus. Operasi diawali dengan laparotomi kemudian disusul dengan teknik bedah yang disesuaikan dengan hasil explorasi melalui laparotomi. Lisis pita untuk band Herniorepair untuk hernia inkarserata

Pintas usus : ileostomi, kolostomi. Reseksi usus dengan anastomosis Diversi stoma dengan atau tanpa reseksi.

B. Komplikasi Nekrosis usus Perforasi usus Sepsis Syok-dehidrasi Abses Sindrom usus pendek dengan malabsorpsi dan malnutrisi Pneumonia aspirasi dari proses muntah Gangguan elektrolit Meninggal

C. Prognosis Saat operasi, prognosis tergantung kondisi klinik pasien sebelumnya. Setelah pembedahan dekompresi, prognosisnya tergantung dari penyakit yang mendasarinya.

TORSI TESTIS Torsio testis adalah terpeluntirnya funikulus spermatikus yang berakibat terjadinya gangguan aliran darah pada testis. Keadaan ini diderita oleh 1 diantara 4000 pria yang berumur kurang dari 25 tahun dan paling banyak diderita oleh anak pada masa pubertas (12-20 tahun). Di samping itu tidak jarang janin yang masih berada di dalam uterus atau bayi baru lahir menderita torsio testis yang tidak terdiagnosis sehingga mengakibatkan kehilangan testis baik unilateral ataupun bilateral. Anatomi Testis normal dibungkus oleh tunika albuginea. Pada permukaan anterior dan lateral, testis dan epididimis dikelilingi oleh tunika vaginalis yang terdiri atas 2 lapis, yaitu lapisan viseralis yang langsung menempul ke testis dan di sebelah luarnya adalah lapisan parietalis yang

menempel ke muskulus dartos pada dinding skrotum. Pada masa janin dan neonatus lapisan parietal yang menempel pada muskulus dartos masih belum banyak jaringan penyanggahnya sehingga testis, epididimis, dan tunika vaginalis mudah sekali bergerak dan memungkinkan untuk terpluntir pada sumbu funikulus spermatikus. Terpluntirnya testis pada keadaan ini disebut torsio testis ekstravaginal. Terjadinya torsio testis pada masa remaja banyak dikaitkan dengan kelainan sistem penyanggah testis. Tunika vaginalis yang seharusnya mengelilingi sebagian dari testis pada permukaan anterior dan lateral testis, pada kelainan ini tunika mengelilingi seluruh permukaan testis sehingga mencegah insersi epididimis ke dinding skrotum. Keadaan ini menyebabkan testis dan epididimis dengan mudahnya bergerak di kantung tunika vaginalis dan menggantung pada funikulus spermatikus. Kelainan ini dikenal sebagai anomali bellclapper. Keadaan ini akan

memudahkan testis mengalami torsio intravaginal.

Anatomi Genitalia Interna Masculina

Patogenesis Secara fisiologis otot kremaster berfungsi menggerakkan testis mendekati dan menjauhi rongga abdomen guna mempertahankan suhu ideal untuk testis. Adanya kelainan sistem penyanggah testis menyebabkan testis dapat mengalami torsio jika bergerak secara berlebihan. Beberapa keadaan yang menyebabkan pergerakan yang berlebihan itu, antara lain adalah perubahan suhu yang mendadak (seperti pada saat berenang), ketakutan, latihan yang berlebihan, batuk, celana yang terlalu ketat, defekasi, atau trauma yang mengenai skrotum. Terpluntirnya funikulus spermatikus menyebabkan obstruksi aliran darah testis sehingga testis mengalami hipoksia, edema testis, dan iskemia. Pada akhirnya testis akan mengalami nekrosis.

Testis yang Funiculus Spermatikusnya mengalami torsi Gambaran klinis dan diagnosis Pasien mengeluh nyeri hebat di daerah skrotum, yang sifatnya mendadak dan diikuti pembengkakan pada testis. Keadaan itu dikenal sebagai akut skrotum. Nyeri dapat menjalar ke daerah inguinal atau perut sebelah bawah sehingga jika tidak diwaspadai sering dikacaukan dengan apendisitis akut. Pada bayi gejalanya tidak khas yakni gelisah, rewel atau tidak mau menyusui. Pada pemeriksaan fisis, testis membengkak, letaknya lebih tinggi dan lebih horizontal daripada testis sisi kontralateral. Kadang-kadang pada torsio testis yang baru saja terjadi, dapat diraba adanya lilitan atau penebalan funikulus spermatikus. Keadaan ini biasanya tidak disertai dengan demam. Pemeriksaan sedimen urine tidak menunjukkan adanya leukosit dalam urine dan pemeriksaan darah tidak menunjukkan tanda inflamasi, kecuali pada torsio testis yang sudah lama dan telah mengalami keradangan steril. Pemeriksaan penunjang yang berguna untuk membedakan torsio testis dengan keadaan akut skrotum yang lain adalah dengan memakai: stetoskop Doppler, ultrasonografi Doppler dan sintigrafi testis yang kesemuanya bertujuan menilai adanya aliran darah ke testis. Pada torsio testis tidak didapatkan adanya aliran darah ke testis sedangkan pada keradangan akut testis, terjadi peningkatan aliran darah ke testis.

Diagnosis Banding 1. Epididimitis akut. Penyakit ini secara klinis sulit dibedakan dengan torsio testis. Nyeri skrotum akut biasanya disertai dengan kenaikan suhu tubuh, keluarnya nanah dari uretra, ada riwayat coitus suspectus (dugaan melakukan senggama dengan bukan isterinya), atau pernah menjalani kateterisasi uretra sebelumnya. Jika dilakukan elevasi (pengangkatan) testis, pada epididimitis akut terkadang nyeri akan berkurang sedangkan pada torsio testis nyeri tetap ada (tanda dari Prehn). Pasien epididimitis akut biasanya berumur lebih dari 20 tahun dan pada pemeriksaan sedimen urine didapatkan adanya leukosituria atau bakteriuria. 2. Hernia skrotalis inkarserata, yang biasanya didahului dengan anamnesis didapatkan benjolan yang dapat keluar dan masuk ke dalam skrotum. 3. Hidrokel terinfeksi, dengan anamnesis sebelumya sudah ada benjolan di dalam skrotum 4. Tumor testis. Benjolan tidak dirasakan nyeri kecuali terjadi perdarahan di dalam testis. 5. Edema skrotum yang dapat disebabkan oleh hipoproteinemia, filariasis, adanya pembuntuan saluran limfe inguinal, kelainan jantung, atau kelainan-kelainan yang tidak diketahui sebabnya (idiopatik) Terapi

Detorsi Manual Detorsi manual adalah mengembalikan posisi testis ke asalnya, yaitu dengan jalan memutar testis ke arah berlawanan dengan arah torsio. Karena arah torsio biasanya ke medial maka dianjurkan untuk memutar testis ke arah lateral dahulu, kemudian jika tidak terjadi perubahan, dicoba detorsi ke arah medial. Hilangnya nyeri setelah detorsi menandakan bahwa detorsi telah berhasil. Jika detorsi berhasil operasi harus tetap dilaksanakan. Operasi Tindakan operasi ini dimaksudkan untuk mengembalikan posisi testis pada arah yang benar (reposisi) dan setelah itu dilakukan penilaian apakah testis yang mengalami torsio masih viable (hidup) atau sudah mengalami nekrosis. Jika testis masih hidup, dilakukan orkidopeksi (fiksasi testis) pada tunika dartos kemudian disusul orkidopeksi pada testis kontralateral. Orkidopeksi dilakukan dengan mempergunakan benang yang tidak diserap pada 3 tempat untuk mencegah agar testis tidak terpluntir kembali, sedangkan pada testis yang sudah mengalami nekrosis dilakukan pengangkatan testis (orkidektomi) dan kemudian disusul orkidopeksi pada testis kontralateral. Testis yang telah mengalami nekrosis jika tetap dibiarkan berada di dalam skrotum akan merangsang terbentuknya antibodi antisperma sehingga mengurangi kemampuan fertilitas dikemudian hari

BAB III PENUTUP A. Kesimpulan Berdasarkan terjadinya, hernia dibagi atas hernia bawaan (kongenital) dan hernia yang didapat (akuisita). Sedangkan berdasarkan letaknya, hernia dibagi menjadi hernia diafragma yaitu menonjolnya organ perut kedalam rongga dada melalui lubang pada diafragma (sekat yang membatasi rongga dada dan rongga perut), inguinal, umbilical yaitu benjolan yang masuk melalui cincin umbilikus (pusar), dan femoral yaitu benjolan di lipat paha melalui anulus femoralis. Sedangkan menurut sifatnya, ada hernia reponibel bila isi hernia dapat keluar masuk, hernia irreponibel bila isi kantung hernia tidak dapat dikembalikan ke dalam rongga, dan hernia akreta jika tidak ada keluhan rasa nyeri ataupun tanda sumbatan usus akibat perlekatan tersebut. B. Saran Mengingat masih banyaknya kekurangan dari kelompok kami, baik dari segi diskusi kelompok, penulisan tugas tertulis dan sebagainya, untuk itu kami mengharapkan kritik dan saran dari dosen-dosen yang mengajar baik sebagai tutor maupun dosen yang memberikan materi kuliah, dari rekan-rekan angkatan 2008, dan dari berbagai pihak termasuk kakak tingkat di FK UNMUL ini.

DAFTAR PUSTAKA Alwi I, Aman SN. 2006. Syok kardiogenik. Jakarta: departemen penyakit dalam fakultas kedokteran universitas Indonesia. Widodo D, Pohan HT (editor). Bunga rampai penyakit infeksi. Jakarta: 2004; h.54-88. Bochud PY, Calandra T. Pathogenesis of sepsis: new concepts and implication for future treatment. BMJ 2003;325:262-266. Available at: http://www.bmj.com Nelwan RHH. Patofisiologi dan deteksi dini sepsis. Dalam: Pertemuan Ilmiah Tahunan Ilmu Penyakit Dalam 2003. Jakarta: 2003; h. S15-18 Hotckins RS, Karl I. The pathophysiology and treatment of sepsis. N Engl J Med 2003;348 (2): 138-150. Available at: http://www.nejm.com Wheeler AP, Bernard G. Treating patient with severe sepsis. Available at:

http://www.nejm.com