Anda di halaman 1dari 41

http://docs.google.com/viewer?a=v&q=cache:PAwSRMoSxoIJ:www.communityoncology.net/journal/articles/03 09585.

pdf+febral+netropenia&hl=id&gl=id&pid=bl&srcid=ADGEESghzbt0BRLVBzXPM20iezfTgMyjgjKAre DiwhyrqLbxGlG3bbSbQBdQhqtxu_Ze4kMwxyAz0y42mo2fzXAQV829XzEUyIENBR6Kn64XnCpJD9IiSXqgFxPRNijJenQpitxwKVd&sig=AHIEtbQ3wxjnycph9NFkFVJnQJPF4s1KKQ

http://www.scribd.com/doc/30960218/Refrat-Demam-Neutropenia DAFTAR ISI

Halaman HALAMAN JUDUL................................ .... ............................ ........................... i DAFTAR ISI. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ii DAFTAR TAB. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . iii BAB I: PENDAHULUAN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 BAB II: TINJAUAN PUSTAKA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3

2.1. Neutrofil. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ... . 3

2.1.1 Definisi. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . 3

2.1.2Ki net i ka. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

..3

2.1.3 Fungsi. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4

2.2. Demam neutropenia................................ ................................ ........ 5

2.2.1 Definisi. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

2.2.2Et iol ogi. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

2.2.3 Patofisiologi. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12

2.2.4 Terapi. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

2.2.5 Pengawasan................................ ................................ ......... 22

2.2.6 Pencegahan infeksi. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .23

BAB III: PENUTUP. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .24 DAFTAR PUSTAKA BAB I PENDAHULUAN

Neutropenia merupakan gejala yang menyertai perjalanan suatu penyakit atau juga sebagai efek samping dari suatu pengobatan misalnya yang paling sering terjadi pada kemoterapi penyakit kanker. Keadaan ini menyebabkan respon tubuh terhadap proses peradangan menjadi menurun. Gejala khas yang merupakan pertanda telah terjadinya infeksi bisa saja tidak terlihat atau bahkan menghilang sama sekali.1,2

Demam sebagai salah satu tolak ukur terjadinya infeksi, selain gejala- gejala khas lainnya, mungkin merupakan satu-satunya pertanda bahwa pada pasien dengan neutropenia telah terjadi infeksi. Terjadinya demam pada pasien neutropenia telah cukup sebagai peringatan untuk pemberian antibiotik dan peningkatan kewaspadaan bahwa infeksi telah terjadi.1,2

Demam neutropenia adalah satu dari komplikasi radioterapi dan kemoterapi yang paling sering terjadi. Sebagai contoh adalah sistem imun pada anak-anak dengan kanker ganas ditekan oleh dua hal, yaitu obat anti kanker secara tidak langsung melalui efek sampingnya dan secara langsung oleh kanker ganas itu sendiri. Penurunan sistem imun tubuh menyebabkan tubuh mudah sekali terkena infeksi.2

Selain itu, pemasangan infus IV yang sering dan berulang, pemakaian kateter, terjadinya malnutrisi pada pasien, paparan terhadap antibiotik secara jangka lama dan seringnya perawatan rumah sakit secara keseluruhan

menambahkan resiko terjadinya infeksi pada anak tersebut. Infeksi yang terjadi bisa berasal dari gram positif ataupun gram negatif, baik berupa infeksi anaerobic ataupun aerobic serta infeksi yang disebabkan oleh jamur mungkin saja muncul pada pasien tersebut.2,3

Penundaan pemberian antibiotik pada pasien demam dengan neutopenia sampai adanya pembuktian bahwa infeksi telah benar terjadi pasien tersebut menyebabkan angka kematian pasien tersebut meningkat. Pemberian terapi antibiotik secara empirik pada pasien demam dengan neutropenia telah mulai dilakukan sejak 1970, Pendekatan terapi dengan cara ini telah menurunkan angka kesakitan dan kematian, yang menunjukkan pentingnya kewaspadaan dan tindakan cepat serta tepat pada pasien demam neutropenia.3

BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Neutrofil 2.1.1 Definisi

Neutrofil adalah sel berdiameter 12-15 mm memiliki inti yang khas padat terdiri atas sitoplasma pucat di antara 2-5 lobus dengan rangka tidak teratur dan mengandung banyak granula merah jambu (azurofilik) atau merah lembayung. Granula terbagi menjadi granula primer yang muncul pada stadium promielosit, dan sekunder yang muncul pada stadium mielosit dan terbanyak pada neutrofil matang. Kedua granula berasal dari lisosom, yang primer mengandung mieloperoksidase, asam fosfatase dan asam hidrolase lain, yang sekunder mengandung fosfatase lindi dan lisosim. 2.1.2 Kinetika Kinetika dan mobilisasi sel leukosit dari sumsum tulang, darah dan jaringan terbagi dalam 3 kompartemen : y Kompartemen proliferatif (mitotik) : berupa mieloblast, promielosit dan mielosit dengan rata-rata replikasi sekitar24 jam. y Kompartemen cadangan (kompartemen pasca mitosis) : pada sumsum tulang sebagian besar bentukstab y Kompartemen sirkulasi : leukosit mencapai sirkulasi dalam 4-8 hari.

Di dalam sirkulasi darah neutrofil mempunyai waktu paruh rata-rata sekitar 6-7 jam untuk kemudian ke jaringan. Keberadaannya di dalam sirkulasi akan lebih cepat bila terdapat infeksi atau inflamasi dan demam. 2.1.3 Fungsi Fungsi normal neutrofil sama dengan monosit, dapat dibagi dalam tiga fase :

a. Kemotaksis (mobilisasi dan migrasi sel), sel fagosit akan ditarik ke bakteri atau tempat peradangan yang mungkin terjadi karena ada zat kemotaktik yang dibebaskan oleh jaringan yang rusak atau oleh komponen komplemen.

b. Fagositosis, terjadi dengan zat asing (misalnya bakteri, jamu, dan sebagainya) atau sel tubuh hospes yang mati atau rusak di makan (fagositosis). Pengenalan partikel asing dibantu oleh opsonisasi dengan imunoglobulin atau komplemen karena baik neutrofil maupun monosit mempunyai reseptor untuk fragmen imunoglobulin Fc dan untuk C3 dan komponen komplemen lain. Opsonisasi sel tubuh normal (misalnya sel darah merah atau trombosit) juga membantu membuatnya cenderung untuk dirusak oleh makrofag sistem RE, seperti pada haemolisis otoimun, PTI atau banyak sitopenia yang diinduksi obat-obatan. Makrofag juga mempunyai peranan dalam menghadapkan antigen asing ke sistem imun.

c. Membunuh dan mencerna, cara ini terjadi dengan2 jalan yaitu yang tergantung oksigen dan tak tergantung oksigen. Pada reaksi yang tergantung oksigen, super-oksida dan hidrogen peroksida (H2O2), dibentuk dari oksigen dan NADPH atau NADH. Dalam neutrofil, H2O2 bereaksi dengan

mieloperoksidase dan halida intraseluler untuk membunuh bakteri; superoksida (O2) juga dapat terlihat. Mekanisme mikrobakterisidal yang non- oksidatif memerlukan penurunan pH di dalam vakuola fagosit ke dalam mana enzim lisosomal dibebaskan. Faktor tambahan, yaitu laktoferin merupakan suatu protein pengikat besi yang terdapat dalam granula neutrofil bersifat bakteriostatik dengan menghabiskan besi bakteri. 2.2. Demam neutropenia 2.2.1 Definisi

Berdasarkan consensus dariI mmuni c ompr omised Host

S ociety bahwa demam pada pasien

neutropenia didefinisikan sebagai pengukuran tunggal suhu secara oral > 38,50C, atau kejadian dari tiga pengukuran suhu > 380C dalam periode24 jam, diambil paling sedikit dengan interval 4 jam.

Demam adalah tanda penting terjadinya infeksi pada pasien dengan neutropenia dan kebanyakan menjadi satu-satunya bukti telah terjadinya infeksi. Pola datangnya demam pada pasien neutropenia adalah tidak spesifik

dan tidak memiliki ciri khas pada banyak proses tipe infeksi atau bukan infeksi dan dapat ditekan dengan efek obat antipiretik seperti contohya kortikosteroid.

Meskipun demam kebanyakan adalah akibat terjadinya infeksi, penyebab bukan infeksi harus tetap dipikirkan sebagai kemungkinan yang harus disadari. Obat pirogenik (cytosine arabinoside), produk darah, reaksi alergi dan keganasan dapat menjadi sumber terjadinya demam.3

Sedangkan neutropenia didefinisikan sebagai pengukuran neutropil secara mutlak (absoluteneutrophil count=ANC) adalah < 500/ml. Berdasarkan praktik dilapangan berpegang padaAN C diantara 500 dan 1000 cells/ml, dan biasanya berubah karena pengobatan kemoterapi terakhir juga dipertimbangkan sebagai neutropenia.1,3 Berdasarkan resiko klinik yang terjadi pada pasien demam neutropenia dapat dibagi menjadi kategori resiko rendah dan resiko tinggi.4,5,6 Resiko rendah pasien demam neutropenia : - Pasien tidak dirawat di RS saat onset demam - Pasien memiliki tumor padat (termasukli mf oma H odgki n),ALL (Acute lymphoblastic leukemia) dalam remisi (terkecuali : resiko tinggi

konsolidasiB- ALL) danN HL (Non-Hodgkins Lymphoma) dalam remisi - Pasien dengan neutropenia kurang dari 7 hari - Pasien tidak memiliki hipotensi, takipneu atau kegagalan fungsi organ

- Pasien tidak memiliki pneumonia, menggigil, selulitis,CVL (Central Venous line) infeksi - Pasien tidak memiliki mucositisGI (Gastro-Intestinal) berat - Pasien tidak memilki nyeri abdomen, kelembekan perianal, atau diare yang

berdarah - Pasien memiliki suhu < 39,50C - Pasien dengan antisipasi neutropenia paling sedikit 10 hari4,5,6 Resiko tinggi pasien demam neutropenia : - Pasien denganA ML (Acutemyeloidleukemia) - Pasien denganALL ataulimf oma N onHodgki n atau terapi induksi - Pasien dengan resiko sangat tinggi precursor BALL (Acute B lymphoblastic leukemia) dalam terapi konsolidasi dan pasien dengan BALLr ela ps. - Pasien yang menerima terapi dosis tinggiA r a- C (Cytarabine=cytosine arabinoside) - Pasien dengan hipotensi, menggigil, takipneu atau kegagalan fungsi organ4,5,6 2.2.2 Etiologi

Neutrofil merupakan sistem pertahan seluler yang utama dalam tubuh untuk melawan bakteri dan jamur. Neutrofil juga membantu penyembuhan luka dan memakan sisa-sisa benda asing. Pematangan neutrofil dalam sumsum tulang memerlukan waktu selama2 minggu. Setelah memasuki aliran darah, neutrofil mengikuti sirkulasi selama kurang lebih 6 jam, mencari organisme penyebab infeksi dan benda asing lainnya. Jika menemukannya, neutrofil akan pindah ke dalam jaringan, menempelkan dirinya kepada benda asing tersebut dan menghasilkan

bahan racun yang membunuh dan mencerna benda asing tersebut. Reaksi ini bisa merusak jaringan sehat di daerah terjadinya infeksi.7,8

Keseluruhan proses ini menghasilkan respon peradangan di daerah yang terinfeksi, yang tampak sebagai kemerahan, pembengkakan dan panas. Neutrofil biasanya merupakan 70% dari seluruh sel darah putih, sehingga penurunan jumlah sel darah putih biasanya juga berarti penurunan dalam jumlah total neutrofil

Jika jumlah neutrofil mencapai kurang dari 1.000 sel/mikroL, kemungkinan terjadinya infeksi sedikit meningkat; jika jumlahnya mencapai kurang dari 500 sel/mikroL, resiko terjadinya infeksi akan sangat meningkat. Tanpa kunci pertahan neutrofil, seseorang bisa meninggal karena infeksi.7,8

Kriteria dari demam neutropenia harus diartikan dan ditanggapi sebagai pertanda untuk pemberian terapi antibiotik. Hal ini memegang peranan penting dalam menurunkan angka kejadian infeksi yang dihubungkan dengan angka kesakitan dan kematian pada pasien neutropenia dengan demam.3 Beberapa penyebab terjadinya neutropenia :9 1. Penyebab infeksi a. Infeksi virus

Berbagai penyakit virus, paling sering menyebabkan leukopenia dan neutropenia pada anak. Beberapa contoh yaitu infeksi hepatitis, mononukleosis, virus sitomegalo, influenza, polimielitis, rubeola, rubella, roseola,s mall pox, psitacosis, demam kolorado Tick, dengue, demam kuning, demam sandfly dan varicela. Pada bayi dan anak yang terinfeksi dengan HIV, neutropenia disebabkan oleh disfungsi imunitas selular, obat-obatan antivirus atau vitamin B12 atau defisiensi asam folat. b. Infeksi bakteri

Demam tifoid dan paratifoid dan kadang-kadang tularemia dapat menyebabkan leukopenia. Pada awal perjalanan penyakit demam tifoid ringan, terjadi leukositosis dan neutrofilia dominan tetapi pada

fase bakterimia neutropenia mendominasi. Selama demam paratifoid karena infeksi Salmonella, terdapat gambaran klinis dan laboratoris yang serupa. Selama fase demam dan fase pulmonar tularemia, tidak terdapat leukositosis juga mendominasi. Neutropenia kadangkala akibat infeksi tuberkulosis atau septikemia. Neutropenia yang terjadi pada pasien dengan sepsis mungkin merupakan bagian proses endotoksin dan atau aktivasi baik komplemen dengan generasi C5 pada plasma atau aktivasi dari sistem koagulasi mengakibatkan koagulasi intravaskular dan syok. c. Infeksi jamur d. Infeksi protozoa

2. Disebabkan oleh obat

Neutropenia selektif dapat terjadi setelah terapi dengan sejumlah besar obat. Sebagian besar obat tersebut merusak prekursor sumsum, sehingga menghambat replikasi normal sel-sel di sumsum tulang dengan akibat neutropenia, trombositopenia, atau anemia. Antibodi terbentuk terhadap kompleks obat-protein yang bekerja sebagai antigen. Komplemen diikat dan kompleks imun serta neutrofil yang dilapisi komplemen cepat dikeluarkan dari sirkulasi oleh sel retikulo endotelial. Obat yang menginduksi neutrofenia imun dengan aktivitas sebagai hapten yang melekat pada permukaan leukosit dan antibodi dibuat langsung untuk melawan hapten ini. Antibodi pada obat dapat berada dalam sirkulasi tanpa adanya efek sampai obat diberikan lagi, kemudian interaksi terjadi antara ikatan obat leukosit dengan antibodi mengakibatkan aglutinasi sel dan

sequestrasi kapiler paru dan kemungkinan infiltrasi vaskular di limpa. a. Obat antiradang : aminopirin, fenilbutazon b. Obat antibakteri : kloramfenikol, kotrimoksazol c. Antikonvulsi : fenitoin d. Antitiroid : karbimazol e. Obat hipoglikemik : tolbutamid

f. Fenotiazin : khlorpromazin, prometazin g. Obat lainnya: mepakrin fenindion, dan banyak lainnya. Neutropenia yang dicetuskan obat terjadi setidaknya melalui tiga mekanisme : a. Antibodi berinteraksi langsung dengan obat b. Antibodi berinteraksi dengan antigen di cairan darah dan kompleks imun mengabsorbsi sel permukaan c. Antibodi yang melapisi permukaan sel kemudian bereaksi dengan antigen yang diberikan. 3. Radioterapi 4. Kemoterapi kanker, dengan obat siklofosfamid, nitrogen mustard, MTX, sitarabin, dan banyak lainnya. 5. Diperantarai sistem imun/ auto-imun

Dengan berkembangnya pemeriksaan fungsi opsonin antibodi dan imunofluoresensi granulosit serta tes aglutinasi granulosit, kasus neutropenia kronis yang tidak dapat diterangkan sebabnya ternyata dapat

diketahui dengan adanya autoantibodi dan ditemukan 50 % neutropenia autoimun primer yang didiagnosis pada bayi dan anak usia kurang dari 3 tahun. Faktor eksogen (seperti infeksi virus dan obat) dan faktor genetik dapat juga ikut terlibat. Gejala klinis bervariasi dan relatif 6. Hipersplenism

7. Penggantian sumsum tulang, anemia 8. Kegagalan sumsum tulang, anemia hipoplastik 9. Defisiensi nutrisi, vitamin B12 dan defisiensi folat.9 10. Neutropenia siklik

Penyakit ini merupakan salah satu penyakit periodik dengan infeksi berulang oleh karena adanya ritme di dalam tubuh akibat perubahan siklik didalam produksi dan pengeluaran neutrofil di sumsum tulang. Siklus yang terjadi umumnya antara 19-21 hari, dapat lebih pendek 14 hari atau lebih panjang 30 hari. Neutropenia berat yang terjadi bersifat sementara. Sering dikaitkan dengan keganasan hematologik. Penyebab tersering adalah siklofosfamid. Kelainan ini merupakan defek genetik yang diturunkan secara autosomal resesif.

Perjalanan penyakit neutropenia siklik umumnya jinak, timbul pada usiakurang lebih 10 tahun. Gejala utama berupa demam, ulserasi oral dan infeksi kulit. Selain itu muncul interval demam, malaise, sakit kepala, limfadenitis, arthritis dan stomatitis. Gejala berat yang dapat terjadi berupa nekrosis kolon, peritonitis, dan sepsis oleh karena clostridium.

2.2.3 Patofisiologi

Demam neutropenia adalah satu dari komplikasi radioterapi dan kemoterapi yang paling sering terjadi. Sistem imun pada anak-anak dengan keganasan ditekan oleh obat anti kanker dan secara langsung dikarenakan oleh kanker itu sendiri. Ditambahkan, pemasangan infus IV yang sering, pemakaian kateter, malnutrisi, paparan terhadap antibiotik secara jangka lama dan seringnya perawatan rumah sakit secara keseluruhan menambahkan resiko terjadinya infeksi pada anak tersebut. Kedua jenis infeksi baik dari gram postif ataupun negatif, infeksi anaerobik, dan infeksi jamur dapat muncul pada pasien ini. Kekurangan neutropil dapat menuntun terjadinya response peradangan yang menurun, oleh sebab itu demam mungkin menjadi satu-satunya pertanda telah terjadinya infeksi.9

Jadi pada pasien dengan neutropenia, hanya demam yang dapat memperingatkan kita untuk memberikan antibiotik secara empirik yang dapat mengatasi penyebab infeksi baik dari gram positif ataupun gram negatif.9

Evaluasi seksama pada pasien dengan demam neutropenia, pemahaman terhadap organisme yang dapat diduga bertanggung jawab terhadap infeksi, pengetahuan akan resiko pengobatan yang dianjurkan kemampuan menggunakan antimicroba, keseluruhan itu diperlukan dalam penanganan pasien dengan demam neutropenia.2

Gejala dan tanda terjadinya infeksi pada pasien dengan neutropenia sering tidak terlihat, dan keputusan harus segera dibuat saat etiologi penyebab demam belum jelas dan sebelum data microbiologi tersedia. Banyak konsep terapi pada pasien neutropenia tetap tidak berubah, tetapi baru-baru ini masalah dihadapi oleh para klinisi seperti terjadinya peningkatan resistensi obat dan perubahan patogen menimbulkan tantangan baru.2

Angka rata-rata kejadian

infeksi dan kesakitannya berbanding lurus

secara langsung denganA NC. RendahnyaANC dihubungkan dengan lebih seringnya dan beratnya infeksi, dan begitu pula sebaliknya tingginya nilaiAN C dihubungkan dengan jarang dan ringannya infeksi. Pasien denganAN C < 500 sel/mm3 secara mencolok dapat terlihat lebih besar resiko terhadap infeksi dibandingkan pasien denganAN C < 1000 sel/mm3. Hal serupa juga terlihat pada pasien denganAN C < 100 sel/mm3 lebih besar lagi resikonya terhadap infeksi dibandingkan pasien denganAN C < 500 sel/mm3. Lamanya neutropenia juga penting

untuk menentukan resiko terjadinya infeksi. Pasien denganAN C yang rendah dan neutropenia yang lama (misalnya > 10 hari) lebih besar resiko terjadinya infeksi.2 2.4 Terapi

Penundaan pemberian antibiotik pada pasien demam dengan neutopenia sampai adanya pembuktian bahwa infeksi telah benar terjadi pasien tersebut menyebabkan angka kematian pasien tersebut meningkat. Pemberian terapi antibiotik secara empirik pada pasien demam dengan neutropenia telah mulai dilakukan sejak 1970, Pendekatan terapi dengan cara ini telah menurunkan angka kesakitan dan kematian, yang menunjukkan pentingnya kewaspadaan dan tindakan cepat serta tepat pada pasien demam neutropenia.2

Segala pasien dengan kanker harus dipikirkan untuk memiliki resiko besar terjadinya infeksi dan sekali terjadi demam harus segera mendapat terapi antibiotik, tanpa harus menunggu bukti klinis yang mendukung telah terjadi infeksi. Selain itu pasien neutropenia tanpa adanya demam yang memperlihatkan tanda dan gejala yang diduga infeksi juga harus mendapat terapi antibiotik segera mungkin.10

Pedoman praktik klinis yang tersedia dalam penggunaan agen antimikroba untuk pasien neutropenia dengan kanker menunjukkan tidak adanya skema khusus, tidak ada obat khusus atau kombinasinya, tidak ada waktu tertentu dalam pengobatan yang digunakan dalam penanganan pasien dengan demam neutropenia.10

Pengobatan antibiotik melalui IV

Perawatan tradisional untuk pasien dengan demam neutropenia terdiri dari perawatan rumah sakit, pengobatan dengan jalur intravena, bakterisidal, dan pemberian antibiotik spektrum luas. Tiga kelompok antibiotik yang dianjurkan secara empiric untuk pengobatan demam neutropenia adalah :10 1). Terapi ganda/kombinasi dari aminoglikosida dengan

penisilin antipseudomonas (titarcilinclavulanic acid,pi peracilin-tazobactam) atau dengan spectrum yang lebih luas seperti sefalosforin antipseudomonas (cefepime, ceftazidime) atau dengan carbapenem (imipenem/cilastatin, meropenem) 2). Monoterapi/tunggal dari carbapenem, cefepime, ceftazidime atau piperacilin/tazobactam 3). Kombinasi dari monoterapi atau ganda denganvancomycin untuk indikasi yang spesifik.10

Keuntungan dari duo terapi menggunakan aminoglikosida adalah cakupan yang luas, potensi efek sinergik melawan batang gram negative dan perlindungan terhadap pasien, pada kasus terinfeksi organism yang

resisten terhadap pengobatan yang diberikan secara empiris (biasanyabet a -lact am). Terapi gabungan dengan aminoglikosida direkomendasikan untuk pasien dengan riwayat kolonisasiP.aer ogi nosa atau penyakit yang invasive. Kerugian yang paling utama adalah kurang bereaksi terhadap beberapa bakteri gram positif (sekarang dominan), dan nefrotoksik, ototoksik, dan hipokalemia yang dihubungkan dengan penggunaan aminoglikosida.10 Baru-baru ini ada kecendrungan terhadap monoterapi dari demam neutropenia menggunakan carbapenem, cefepime, ceftazidime atau

piperacilin/tazobactam. Pada kenyataannya, sebagian besar pasien dengan tumor yang padat/solid bisa secara aman dan efektif apabila diobati dengan cara monoterapi, dan tentu saja mereka yang secara klinis stabil dengan neutropenia standar dan diharapkan durasi dari neutropenia kurang lebih 7-10 hari.10

Monoterapi pada pasien keganasan darah dengan demam neutropenia mulai dilaporkan menggunakan cefpirome. Cefpirome adalah generasi keempat dari sefalosforin dengan aktifitas antibakteri spectrum luas. Dibandingkan dengan sefalosforin generasi ketiga, obat ini menunjukkan aktifitas lebih baik dalam melawan mikrooorganisme gram positif dan stabilitas lebih besar dibandingkan beta-lactamase. Lebih dari itu, cefpirome

secara umum ditoleransi lebih baik. Dari sudut pandang ini, cefpirome mungkin menjadi cocok untuk pengobatan demam pada pasien neutropenia. Beberapa hasil uji coba memperlihatkan hasil yang menjanjikan.11

Pasien dengan keganasan darah adalah sangat rendah sistem imun tubuhnya sebagai hasil dari keganasan itu sendiri atau efek samping dari terapi yang diberikan dalam pengobatan keganasannya. Beberapa keganasan dihubungkan dengan defek sistem imun khusus yang mengacu pada infeksi patogen jenis tertentu. Pasien dengan leukemia akut meningkatkan resiko infeksi bakteri gram negative tertentu sebagai hasil dari jumlah atau fungsi neutropenia. Pasien dengan leukemia limfositik kronik dan multiple myeloma adalah rentan untuk terserang infeksi dari bakteri invasive sepertistaphyl oc oc ci danstre pt oc oc c i

khususnya pneumococcus. Begitu juga pada pasien dengan limfoma yang memiliki ketidaknormalan system imun seluler menghasilkan peningkatan terhadap infeksi dari virus (misalnya herpes simplek) dan infeksi dari jamur (misalnyaCr yptococcus).3,12

Penggunaan ceftriaxone dan gentamicin sekali sehari juga dilaporkan efektif dan aman dalam mengobati pasien kanker dengan demam neutropenia. Namun keterbatasan yang dimiliki masih sangat besar berupa hanya bisa digunakan untuk periode yang singkat (<5 hari), nefrotoksik dan ototoksik dilaporkan sebagai efek samping yang dapat ditimbulkan.13

Pasien harus diawasi secara seksama untuk mengetahui apabila tidak terjadi respon, modifikasi monoterapi yang diberikan sebagai regimen awal mungkin diperlukan yang disesuaikan dengan data klinis/mikrobiologis. Peningkatan frekuensi resistensi terhadap beta-lactam oleh pathogen gram postif dan klinis fulminan oleh infeksi gram positif tertentu membuat alasan rasional penyertaanv ancomycin dalam regimen pengobatan. Meskipun demikian, uji coba klinis menunjukkan bahwav ancommycin adalah bukan bagian penting dari terapi empiric regimen awal. Penggunaan empiricv ancomycin dibenarkan hanya untuk pasien dengan resiko tinggi dari infeksi gram positif yang serius dengan situasi klinik : secara klinik berhubungan dengan infeksi kateter yang serius, kerusakan mukosa, propilaksis dengan antibiotik kuinolon, diketahui kolonisasi dengan penicillin dan sefalosforin resistenpenumoc occus atau meticilin resisten S.aeureus, kultur darah positif untuk bakteri gram positif, dan hipotensi atau shock septik tanpa pathogen yang teridentifikasi.

Untuk disimpulkan, banyak regimen antibiotik yang efektif sebagai dosis awal pengobatan empirik untuk dugaan infeksi pada pasien dengan demam neutropenia. Faktor-faktor berikut dapat membantu para klinisi dalam memilih antibiotik : situasi epidemiologi lokal (gejala infeksi lokal dan kecurigaan isolasi bakteri lokal), keadaan klinis pasien pada onset demam, resiko yang dihubungkan dengan perkembangan infeksi, komplikasi medis yang

serius, terapi antibiotik sebelumnya, riwayat alergi pengobatan oleh pasien, serta disfungsi organ yang sudah ada sebelumnya.10 Pengobatan antibiotic melalui oral

Pasien yang telah dipilih secara hati-hati, ditujukan untuk pasien yang berada pada resiko rendah dalam komplikasi yang dihubungkan dengan perkembangan infeksi selama neutropenia dapat diobati dengan terapi antibiotik oral sebagai alternative dari monoterapi secara IV. Antibiotik secara oral adalah sama amannya seperti intravenous standar dilihat dari tingkat keberhasilannya dan perkembangan komplikasi setidaknya pada pasien yang dirawat di rumah sakit. Regimen referensi adalah kombinasi daricipr ofl oxaci n atauofl oxaci n oral ditambah denganamoxicillin -cl avul anat e. Untuk pasien dengan riwayat alergi terhadap penicillin, kombinasi daricli ndami ci n oral denganci pr ofloxaci n oral dianjurkan.1,10,14

Beberapa laporan ilmiah seperti yang dilakukan Alison Freifeld et al menyimpulkan bahwaci pr ofl oxaci n oral danamoxy -cl av adalah aman dan efektif untuk pasien dengan resiko rendah demam neutropenia. Winfried VK et al juga melaporkan bahwa pasien dengan resiko rendah demam neutropenia, terapi ora berupaci pr ofl oxaci n ditambah denganamoxy -cl av adalah sama efektif dengan terapi secara intravenous.1,14

Hal ini berarti apabila kita bisa mengobati pasien dengan antibiotik oral tanpa mengesampingkan hasil akhir bisa menjadi keuntungan yang besar karena antibiotik oral lebih murah, dan pasien tidak membutuhkan pemasangan kanul intravenous, yang disini berarti kemungkinan terjadinya infeksi yang berasal dari rumah sakit menjadi lebih rendah. Lebih lanjut hal ini membuat penurunan pasien rawat inap di rumah sakit.1,15

2.5 Pengawasan

Pengawasan dan evaluasi terhadap pasien dengan demam neutropenia setiap hari adalah penting. Pada umumnya, menyangkut pemeriksaan dan pencarian penyebab, terhadap semua hasil kultur sebelumnya, laboratorium dan hasil pencitraan, pengambilan kultur contoh darah terbaru dan specimen dari lokasi khusus infeksi dan pencitraan diagnostik dari beberapa organ yang diduga sedang mengalami infeksi. Setidaknya 3-5 hari pengobatan antibiotik diperlukan untuk menentukan keefektifan dari regimen awal pengobatan. Dari titik ini, pada umumnya, pengelolaan selanjutnya ditentukan oleh kondisi klinis pasien yang bersangkutan, temuan akan adanya pathogen dan lokasi terjadinya infeksi, demam memberikan respon terhadap pemberian antibiotik (pasien bebas demam dalam 3- 5 hari pertama pengobatan dibandingkan pasien dengan demam yang menetap), bersamaan dengan pemulihan/peningkatan neutrofil.10

Pengobatan denganv ancomycin harus juga dipertimbangkan apabila gejala klinis atau mikrobiologi mendukung untuk penggunaannya. Inisiasi pemberian antijamur pada pasien demam neutropenia yang demamnya menetap (persisten atau berulang) setelah pemberian 5-7 hari antibiotik spektrum luas adalah dianjurkan, diantaranya tidak ada infeksi bakteri yang dapat dibuktikan, dan neutropenia yang kemungkinan masih terjadi diharapkan tidak lebih dari 5-7 hari lagi. Amphothericin B deoxycholate telah menjadi obat pilihan,

bagaimanapun, penelitian klinis juga mendukung untuk penggunaan alternative yang lebih rendah kadar toksiknya seperti formulasi lemak dari amphothericin B, flucanasole, itraconazole, voriconazole dan caspofungin.

Tidak ada periode khusus/tertentu yang direkomendasikan sebagai terapi untuk pasien dengan demam neutropenia. Yang paling penting sebagai indikator keberhasilan pengobatan adalah pembuktian adanya infeksi dan peningkatan kadar neutrofil dari pasien. Rekomendasi hanya diberikan pada pasien dengan kondisi tertentu yang memerlukan penanganan khusus.10 2.6 Pencegahan infeksi

Pemberian antibiotik sebagai profilaksis secara rutin (quinolon), antijamur (flucanazole,itraconazole) atau obat antivirus pada setiap pasien dengan neutropenia tanpa demam adalah tidak dianjurkan.10

Penutup

Demam neutropenia sebagai sindrom telah mengalami perubahan beberapa tahun belakangan. Pengobatan antibiotik secara empirik pada seluruh pasien neutropenia pada saat onset demam telah menjadi batu pijakan mendasar sebagai penanganan infeksi. Perubahan pada antibiotik khusus yang digunakan sebagai terapi regimen berdasarkan pada pola perubahan patogen, kegawatdaruratan organisme resisten antibiotik, gejala klinis yang baru muncul, kemampuan obat baru dan peningkatan jenis pasien untuk kategorisasi resiko jenis infeksi. Tidak ada antibiotik khusus, kombinasi atau durasi pemberian dari terapi yang secara umum dapat dijadikan acuan untuk penanganan pasien dengan demam neutropenia. Praktik klinis berdasarkan bukti dalam penanganan demam neutropenia yang terus berkembang, membantu praktisi dalam membuat keputusan

http://emedicine.medscape.com/article/204821-overview

Introduction Background Neutropenia is a decrease in circulating neutrophils in the peripheral blood.1 The absolute neutrophil count (ANC) number defines neutropenia. An abnormal ANC value contains fewer than 1500 cells per mm3. Blacks may have a lower but normal ANC value of 1000 cells per mm3, with a normal total white blood cell (WBC) count. The ANC is calculated by multiplying the percentage of bands and neutrophils (segmented neutrophils or granulocytes) on a complete blood cell (CBC) count differential times the total WBC count. Note that many modern automated instruments actually calculate and provide the ACN number in their reports. These instruments usually do not separate bands from segmented neutrophils, and so the combined number is termed the granulocyte number. Thus, in such an instrument report, the ANC is equivalent to the absolute segmented neutrophil or granulocyte number. If a band number is reported separately, then add it to the granulocyte number. The severity of neutropenia is categorized as mild when the ANC is 1000-1500 cells per mm3, moderate when the ANC is 500-1000 cells per mm3, and severe when the ANC is less than 500 cells per mm3. The risk of bacterial infection is related to both the severity and duration of the neutropenia. For excellent patient education resources, visit eMedicine's Blood and Lymphatic System Center and Immune System Center. Also, see eMedicine's patient education articles Anemia, Sepsis (Blood Infection), Leukemia, and Lymphoma. Pathophysiology Mature neutrophils are produced by precursors in the bone marrow. The total body neutrophil content can be divided conceptually into the following 3 compartments: the bone marrow, the blood, and the tissues. In the marrow, the neutrophils exist in 2 divisionsthe proliferative, or mitotic, compartment (myeloblasts, promyelocytes, myelocytes) and the maturation-storage compartment (metamyelocytes, bands, polymorphonuclear leukocytes ["polys"]).

Neutrophils leave the marrow storage compartment and enter the blood without reentry into the marrow. In the blood, 2 compartments are also present, the marginal compartment and the circulating compartment. Some neutrophils do not circulate freely (marginal compartment), but are adherent to the vascular surface, and these constitute approximately half of the total neutrophils in the blood compartment. Neutrophils leave the blood pool in a random manner after 6-8 hours and enter the tissues, where they are destined for cellular action or death. Thus, if the process producing neutropenia is unknown, measurements of the blood neutrophil number, ANC, must often be supplemented by bone marrow examination to determine whether adequate production of neutrophils or increased destruction of neutrophils exists. Sites and mechanisms of injury that cause neutropenia can be restricted to the mitotic or mature-storage pools in the marrow or the mature circulating pools (sequestration). Benign congenital neutropenias are associated with a decrease in circulating neutrophils but entirely normal marrow pools, marginal blood pools, and tissue neutrophils. The clinical sequelae of neutropenia manifest as infections, most commonly of the mucous membranes. Skin is the second most common infection site, manifesting as ulcers, abscesses, rashes, and delays in wound healing. The genitalia and perirectum are also affected. Signs of infection, including warmth and swelling, may be absent. In prolonged severe neutropenia, life-threatening gastrointestinal and pulmonary infections occur, as does sepsis. However, patients with neutropenia are not at increased risk for parasitic and viral infections. Frequency International The incidence of agranulocytosis is 3.4 cases per million persons per year. The incidence of drug-induced neutropenia is 1 case per million persons per year. Mortality/Morbidity Morbidity in those with neutropenia usually involves infections during severe, prolonged episodes of neutropenia. Serious medical complications occur in 21% of patients with cancer and neutropenic fever. Mortality correlates with the duration and severity of the neutropenia and the time elapsed until the first dose of antibiotics is administered for neutropenic fever.2,3,4

The 3 identified high-risk groups among cancer patients with neutropenic fever (many of whom have received aggressive chemotherapy) are inpatients with fever while developing neutropenia, outpatients requiring acute hospital care for problems beyond neutropenia and fever, and stable outpatients with uncontrolled cancer. Drug-induced agranulocytosis carries a mortality rate of 6-10%. Neutropenic fever in cancer patients carries an overall mortality rate of 4-30%.

Sex Neutropenia occurs more commonly in females than in males. Age Elderly individuals have a higher incidence rate of neutropenia than younger individuals. Clinical History Patients with neutropenia often present with infection. Other sequelae may reflect concurrent pancytopenia (which may increase the patient's risk for spontaneous bleeding), with anemic symptoms (eg, fatigue, weakness, dyspnea on exertion) and symptoms of thrombocytopenia (eg, petechiae, purpura, epistaxis). This article focuses on neutropenia as the primary disorder. For further information on pancytopenia, refer to the eMedicine article Bone Marrow Failure. The patient history should focus on the following areas:

Determine if a fever is present, because the physician must be aware of a possible life-threatening infection. Obtaining a history of infections may aid in the current diagnostic workup. Obtaining a careful drug history may reveal the offending agent and spare the patient from an extensive diagnostic workup. A family history of infections or sudden death may be an indication of inherited disorders. The maternal medical history (in neonatal neutropenia) may indicate inherited disorders or adverse effects of maternal medications. Records of past CBC counts establish the chronicity of the neutropenia.

Determining the age at onset aids in the differential diagnosis.

Physical During the physical examination of a patient with neutropenia, focus on finding signs of an infection.

The skin examination focuses on rashes, ulcers, or abscesses. The oral mucosa examination assesses for aphthous ulcers, thrush, or periodontal disease. Lymphadenopathy is a possible indication of a disseminated infection or, possibly, malignancy. For perirectal infections, look for abscesses or mucous membrane abnormalities. For perineal infections, look for rashes, abscesses, or lymphadenopathy. Lung infections are usually bacterial or fungal pneumonias.

Causes The list for all the potential causes of neutropenia is not short. Neutropenia can conceptually be viewed in 2 broad ways, by mechanism or etiologic category. Because the mechanisms for neutropenia are varied and not completely understood, the etiologic category is simplest to retain. Therefore, the etiology of neutropenia can be classified as congenital (hereditary) or acquired. In the setting of hereditary neutropenias, these disorders can be further described as associated with isolated neutropenia or with other defects, whether immune or phenotypic. Causes of acquired neutropenia are also complex, but most are related to 3 major categories: infection, drugs, or immune. Chronic benign neutropenia, or chronic idiopathic neutropenia, appears to be an overlap disorder with hereditary and acquired forms, and is sometimes indistinguishable. Some patients with neutropenia give a clear history and familial pattern, whereas other patients with neutropenia have no familial history, few blood test determinations, and an unknown duration of neutropenia. This group of patients could have hereditary or acquired neutropenia. The following list briefly summarizes the congenital and acquired forms of neutropenia, as well as various therapies.1,5,6,7,8

Congenital neutropenia with associated immune defects9 o Neutropenia with abnormal immunoglobulins: This disorder is observed in individuals with Xlinked agammaglobulinemia, isolated immunoglobulin A (IgA) deficiency, X-linked hyperimmunoglobulin M (XHIGM) syndrome, and dysgammaglobulinemia type I. In XHIGM, which is due to mutations in the CD40 ligand, patients can actually have normal or elevated levels of IgM but markedly decreased serum IgG levels. In all these disorders, the infection risk is high, and the treatment is intravenous immunoglobulin (IVIG).

Reticular dysgenesis: Patients demonstrate severe neutropenia, no cell-mediated immunity, agammaglobulinemia, and lymphopenia. Life-threatening infections occur that are refractory to granulocyte colony-stimulating factor (G-CSF).10,11,2 Bone marrow transplantation is the treatment of choice. Congenital or chronic neutropenias o Severe congenital neutropenia (SCN) or Kostmann syndrome This disorder was described by Rolf Kostmann in 1956 as an autosomal recessive disorder in a large family from Sweden.12 Patients present by age 3 months with recurrent bacterial infections. The mouth and perirectum are the most common sites of infection. This type of neutropenia is severe, and the treatment is G-CSF. No uniform genetic defect exists in Kostmann syndrome. Mutations in the neutrophil elastase gene (ELA-2), which are causative for cyclic neutropenia (see below) are not sufficient to explain the phenotype of Kostmann-like severe congenital neutropenia. Some patients with other forms of severe congenital neutropenia appear to have mutations in GFI1, a zinc-finger transcriptional repressor gene. It is involved in hematopoietic stem cell function and lineage commitment decisions. In patients with severe congenital neutropenia, risk of conversion to myelodysplastic syndrome (MDS)/acute myelogenous leukemia (AML) with monosomy 7 after G-CSF treatments is associated with additional acquired mutations. Most of these cases are caused by a mutation in the G-CSF receptor. Patients whose condition responds clinically to G-CSF are treated for life. o Cyclic neutropenia (CN): Cyclic neutropenia is characterized by a 21-day cycle of oscillating neutrophil numbers. Discoveries have been reported showing autosomal dominant forms of cyclic neutropenia, and some sporadic cases of cyclic neutropenia have mutations in ELA2. People with cyclic neutropenia experience periodic neutropenia with subsequent infections, followed by peripheral neutrophil count recovery. They present as infants or children, but acquired forms of cyclic neutropenia in adulthood exist. The prognosis is good with a benign course; however, 10% of patients will experience life-threatening infections. The treatment for cyclic neutropenia is daily G-CSF. Chronic benign neutropenia: Affected individuals with chronic benign neutropenia have an overall low risk of infection. o Familial chronic benign neutropenia: This is a disorder with an autosomal dominant pattern of inheritance observed in western Europeans, Africans, and Jewish Yemenites. Patients are typically asymptomatic, and the infections are mild. No specific therapy is required. o Nonfamilial chronic benign neutropenias: Mild infections with a benign course typify this disorder. The ANC, however, does respond to stress, such as infection, corticosteroids, and catecholamines.

Idiopathic chronic severe neutropenia: This disorder is a diagnosis of exclusion. Affected patients exhibit infections and severe neutropenia. Neutropenia associated with phenotypic abnormalities o Shwachman syndrome (Shwachman-Diamond): This disorder has an autosomal recessive inheritance pattern. The neutropenia is moderate to severe, with a mortality rate of 15-25%, and the syndrome presents in infancy, with recurrent infections, diarrhea, and difficulty in feeding. Dwarfism, chondrodysplasia, and pancreatic exocrine insufficiency can occur. ShwachmanDiamond syndrome and X-linked dyskeratosis congenita (DC), cartilage-hair hypoplasia (CHH), and Diamond-Blackfan anemia (DBA) all appear to share common gene defects involved in ribosome synthesis. Most cases of Shwachman-Diamond syndrome are caused by mutations in the SBDS gene.13 The precise function of this gene is still being elucidated; however, it is involved in ribosome synthesis and RNA processing reactions. The treatment is G-CSF. o Cartilage-hair hypoplasia: The inheritance pattern is autosomal recessive on chromosome 9, and it is observed in Amish and Finnish families. The neutropenia is moderate to severe. Cartilage-hair hypoplasia presents with cell-mediated immunity defects, macrocytic anemia, gastrointestinal disease, and dwarfism. It also shows a predisposition to cancer, especially lymphoma. Cartilagehair hypoplasia is caused by mutations in the RMRP gene. This RMRP gene encodes the RNA component of the ribonuclease mitochondrial RNA processing (RNase MRP) complex. The treatment is bone marrow transplantation. o Dyskeratosis congenita (Zinsser-Cole-Engman syndrome): This disorder presents with mental retardation, pancytopenia, and defective cell-mediated immunity. Dyskeratosis congenita is more common in men than in women and is hematologically similar to Fanconi anemia. Dyskeratosis congenita is usually X-linked recessive, although autosomal dominant and autosomal recessive forms of this disorder exist. The X-linked recessive form of the disorder has been linked to mutations in DKC1. DKC1 encodes dyskerin, a nucleolar protein associated with ribonucleoprotein particles. The autosomal dominant form of dyskeratosis congenital is associated with mutations in another gene, TERC, which is part of telomerase. Telomerase has both a protein and RNA component, and TERC codes the telomerase RNA component. Patients with this disorder have shorter telomeres than normal. The treatment is G-CSF, granulocyte-macrophage colonystimulating factor (GM-CSF), and bone marrow transplantation. o Barth syndrome: This is an X-linked recessive disorder presenting with cardiomyopathy in infancy, skeletal myopathy, recurrent infections, dwarfism, and moderate to severe neutropenia. o Chediak-Higashi syndrome: This is an autosomal recessive disorder with recurrent infections, mental slowing, photophobia, nystagmus, oculocutaneous albinism, neuropathy, bleeding disorders, gingivitis, and lysosomal granules in various cells. The neutropenia is moderate to severe, and the treatment is bone marrow transplantation.

Myelokathexis: This disorder presents in infancy with moderate neutropenia. An abnormal nuclear appearance is observed, with hypersegmentation with nuclear strands, pyknosis, and cytoplasmic vacuolization. The treatment is G-CSF and GM-CSF. Lazy leukocyte syndrome: This is a severe neutropenia with associated abnormal neutrophil motility. The etiology is unknown, and the treatment is supportive in nature. Metabolic diseases: These are chronic neutropenias with variable ANCs. They include glycogen storage disease type 1b and various acidemias, such as isovaleric, propionic, and methylmalonic. In glycogen storage disease type 1b, the treatment is G-CSF and GM-CSF. Immune-mediated neutropenia o Isoimmune neonatal neutropenia: The mother produces IgG antineutrophil antibodies to fetal neutrophil antigens that are recognized as nonself. This occurs in 3% of live births. The disorder manifests as neonatal fever, urinary tract infection, cellulitis, pneumonia, and sepsis. The duration of the neutropenia is typically 7 weeks. o Chronic autoimmune neutropenia: This disorder is observed in adults and has no age predilection. As many as 36% of patients will exhibit serum antineutrophil antibodies, and the clinical course is usually less severe. Patients can have this disorder in association with systemic lupus erythematosus, rheumatoid arthritis, Wegener granulomatosis, and chronic hepatitis. If chronic autoimmune neutropenia is associated with these diseases, corticosteroids are indicated as treatment. In neonates and children, this disorder is associated with a lower risk of infection and milder infections involving the middle ear, gastrointestinal tract, and skin. o T-gamma lymphocytosis: This is a clonal disorder of T lymphocytes that infiltrate the bone marrow. Also known as leukemia of large granular lymphocytes, T-gamma lymphocytosis can be associated with rheumatoid arthritis and is associated with high-titer antineutrophil antibodies. The neutropenia is persistent and severe. The treatment is supportive in nature, but it is also directed at eliminating the clonal population. Infections are the most common form of acquired neutropenia. Nutritional deficiencies include vitamin B-12, folate, and copper deficiency. Acquired neutropenia caused by drugs and chemicals, excluding cytotoxic chemotherapy o The highest risk categories are antithyroid medications, macrolides, and procainamides. o Antimicrobials include penicillin, cephalosporins, vancomycin, chloramphenicol, gentamicin, clindamycin, doxycycline, flucytosine, nitrofurantoin, novobiocin, minocycline, griseofulvin, lincomycin, metronidazole, rifampin, isoniazid, streptomycin, thiacetazone, mebendazole, pyrimethamine, levamisole, ristocetin, sulfonamides, chloroquine, hydroxychloroquine, quinacrine, ethambutol, dapsone, ciprofloxacin, trimethoprim, imipenem/cilastatin, zidovudine, fludarabine, acyclovir, and terbinafine.

Analgesics and anti-inflammatory agents include aminopyrine, dipyrone, phenylbutazone, indomethacin, ibuprofen, acetylsalicylic acid, diflunisal, sulindac, tolmetin, benoxaprofen, barbiturates, mesalazine, and quinine. o Antipsychotics, antidepressants, and neuropharmacologic agents include phenothiazines (chlorpromazine, methylpromazine, mepazine, promazine, thioridazine, prochlorperazine, trifluoperazine, trimeprazine), clozapine, risperidone, imipramine, desipramine, diazepam, chlordiazepoxide, amoxapine, meprobamate, thiothixene, and haloperidol. o Anticonvulsants include valproic acid, phenytoin, trimethadione, mephenytoin(Mesantoin), ethosuximide, and carbamazepine. o Antithyroid drugs include thiouracil, propylthiouracil, methimazole, carbimazole, potassium perchlorate, and thiocyanate. o Cardiovascular drugs include procainamide, captopril, aprindine, propranolol, hydralazine, methyldopa, quinidine, diazoxide, nifedipine, propafenone, ticlopidine, and vesnarinone. o Antihistamines include cimetidine, ranitidine, tripelennamine (Pyribenzamine), methaphenilene, thenalidine, brompheniramine, and mianserin. o Miscellaneous drugs include allopurinol, colchicine, aminoglutethimide, famotidine, bezafibrate, flutamide, tamoxifen, penicillamine, retinoic acid, metoclopramide, phenindione, dinitrophenol, ethacrynic acid, dichlorodiphenyltrichloroethane (DDT), cinchophen, antimony, pyrithyldione, rauwolfia, ethanol, chlorpropamide, tolbutamide, thiazides, spironolactone, methazolamide, acetazolamide, IVIG, and levodopa. o Heavy metals include gold, arsenic, and mercury. Miscellaneous immunologic neutropenias o Immunologic neutropenias may occur after bone marrow transplantation and blood product transfusions. o Felty syndrome: This is a syndrome of rheumatoid arthritis, splenomegaly, and neutropenia. Splenectomy shows an initial response, but neutropenia may recur in 10-20% of patients. Treatment is directed toward rheumatoid arthritis. o Complement activationmediated neutropenia: Hemodialysis, cardiopulmonary bypass, and extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) expose blood to artificial membranes and can cause complement activation with subsequent neutropenia. o Splenic sequestration: The degree of neutropenia resulting from this process is proportional to the severity of the splenomegaly and the bone marrow's ability to compensate for the reduction in circulating bands and neutrophils.

http://fkunhas.com/l/antibiotik+untuk+febrile+neutropenia.html/page/2

http://www.husada.co.id/vulcan/files/Dr.Diana%20slide%20A.ppt%20%5B Recovered%5D.pdf

management of febrile netropenia http://www.communityoncology.net/journal/articles/0309585.pdf

febrile netropenia

www.bccancer.bc.ca

Febrile neutropenia in haematological malignancies

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16519255
Sharma A, Lokeshwar N. Department of Medical Oncology, Institute Rotary Cancer Hospital, All India Institute of Medical Sciences, New Delhi, India. atul1@hotmail.com

Abstract
Fever is the principle sign of infection in neutropenic patient and frequently may be the only evidence of infection. The pattern of fever in neutropenia is non-specific and not pathognomonic of any type of infections or non-infectious process and can be suppressed by the antipyretic effects of drugs such as corticosteroids. Neutropenia, resulting from cytotoxic chemotherapy is the most common risk factor for severe infections in hematological malignancies. The duration of neutropenia also contributes significantly to the risk of serious infections. This risk is significantly greater a lower neutrophil counts, such that 100% patients with ANC <100 cells/microl lasting 3 weeks or more develop documented infections. The prompt initiation of empirical antibiotics in febrile neutropenia has been the most important advance in the management of the immunocompromised host. The initial empirical antibiotic regimen started at presentation of the febrile episode frequently requires modifications especially in high-risk febrile neutropenia. Neutropenic patients who remain febrile despite 4-7 days of broad spectrum antibacterial therapy are at a high risk of invasive fungal infection. Empirical antifungal therapy with Amphotericin B in persistently febrile neutropenic patients and other high risk patients has shown to reduce the risk of invasive fungal infection by 50-80% and the risk of fungal infection related mortality by 23-45% in 1980's. The IDSA has recommended that amphotericin B at 0.5-0.7 mg/kg/day be administered till marrow recovery. This approach is limited however by the adverse effects caused by drug infusion (fever, chills, myalgias, nausea, hypotension and bronchospasm). Lipid formulations which improve the therapeutic ratio of the traditional formulation are available. The safety and efficacy of these formulations is well established. These formulations have comparable efficacy and are less nephrotoxic than conventional amphotericin B.A lipid formulation of amphotericin B is appropriate as initial empirical therapy or as definitive therapy for proven mycosis in high risk patients receiving concomitant nephrotoxic drugs (cyclosporine), those with pre-existing renal impairment and those with protracted neutropenia during which dose limiting toxicity may occur

http://jac.oxfordjournals.org/content/43/3/317.full

The feasibility of early hospital discharge with oral antimicrobial therapy in low risk patients with febrile neutropenia following chemotherapy for hematologic malignancies

http://www.haematologica.org/cgi/reprint/91/2/215.pdf

The Identification of Febrile, Neutropenic Children with Neoplastic Disease at Low Risk for Bacteremia and Complications of Sepsis

http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/%28SICI%2910970142%2819960215%2977:4%3C791::AID-CNCR27%3E3.0.CO;2V/pdf

febrile neutropenia http://enc.tfode.com/febrile_neutropenia