BAB I STATUS PENDERITA

1.1

IDENTITAS PENDERITA Nama Umur Jenis kelamin Pekerjaan Pendidikan Agama Alamat Suku Tanggal periksa No Reg : Tn. M : 65 tahun : Laki-laki ::: Islam : Kasin : Jawa : 23 Maret 2012 : 284951

1.2

ANAMNESA 1. Keluhan utama : tangan dan kaki kanan sulit digerakkan 2. Riwayat penyakit sekarang :

pasien datang ke IGD RSUD Kanjuruhan pada kamis malam pukul 21.30 WIB dengan keluhan tangan dan kaki kanan sulit digerakkan sejak kamis sore. Semakin lama tangan dan kaki pasien semakin sulit digerakkan. Pasien juga mengeluh pusing bila berjalan dan sakit kepala. Pasien mengaku mual dan muntah. Bicara pasien juga pelo. Pasien tidak pingsan ketika dibawa ke IGD. Keluarga pasien mengatakan ketika serangan terjadi pasien sedang duduk menunggu sholat maghrib lalu pasien mengeluh perlahan-lahan tangan dan kaki pasien sulit digerakkan dan perlahan-lahan bicara pasien menjadi pelo. Kemudian pasien dibawa ke dokter terdekat dan mendapat obat, setelah minum obat pasien lalu dilarikan ke IGD. 3. Riwayat penyakit dahulu Pasien tidak pernah sakit serupa sebelumnya Pasien mempunyai riwayat hipertensi sejak 10 tahun yang lalu, pada bulan januari kemarin pasien dirujuk untuk MRS tp menolak Pasien tidak menderita sakit jantung Pasien tidak memiliki riwayat DM Pasien tidak menderita asma Pasien tidak alergi makanan

4. Riwayat keluarga Keluarga pasien tidak ada yang sakit stroke Ayah pasien menderita hipertensi Keluarga pasien tidak ada yang menderita sakit jantung Keluarga pasien tidak ada yg asma Keluarga pasien tidak ada yang menderita Diabetes
3

5. Riwayat kebiasaan Pasien merokok sejak umur 20 an, pasien juga gemar minum kopi. pasien suka makan goreng-gorengan, daging ikan dan ayam. Sesekali sayur-sayuran Pasien tidak suka minum alkohol Pasien jarang berolahraga

1.3

PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum Lemah, kesadaran compos mentis (GCS 4-5-6), status gizi kesan cukup. 2. Tanda Vital Tensi Nadi Pernafasan Suhu 3. Kulit Turgor baik, ikterik (-), sianosis (-), venektasi (-), petechie (-) 4. Kepala Bentuk mesocephal, luka (-), atrofi m. temporalis (-), makula (-), papula (-), nodula (-), kelainan mimik wajah (+) 5. Mata : 140/90 mmHg : 88 x / menit, reguler : 22 x /menit : 36oC

Conjunctiva anemis (-/-), ikterik (-/-), reflek cahaya (+/+), warna kelopak (coklat kehitaman), katarak (- /-), radang/conjunctivitis/ uveitis (-/-), cowong (-/-), pupil isokor. 6. Hidung Nafas cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-), deformitas hidung (-), hiperpigmentasi (-), saddle nose (-). 7. Mulut Bibir pucat (-), bibir kering (-), lidah kotor (-), papil lidah atrofi (-), tepi lidah hiperemis (-), tremor (-), mencong ke kanan (+) 8. Telinga Nyeri tekan mastoid (-), sekret (-), pendengaran berkurang (-). 9. Tenggorokan Tonsil membesar (-), pharing hiperemis (-). 10. Leher JVP normal, trakea ditengah, pembesaran kelenjar tiroid (-), pembesaran kelenjar limfe (-), lesi pada kulit (-) 11. Thoraks Normochest, simetris, spider nevi (-), pulsasi infrasternalis (-), sela iga melebar (-). Cor : Inspeksi : ictus cordis tidak tampak Palpasi : ictus cordis kuat angkat Perkusi : batas kiri atas batas kanan atas : ICS II PSS : ICS II PSD
5

batas kiri bawah

: ICS V MCL

batas kanan bawah : ICS IV PSD pinggang jantung : ICS III PSS (batas jantung terkesan dalam batas normal) Auskultasi Pulmo : Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi 12. Abdomen Inspeksi Auskultasi Perkusi Palpasi 13. Ektremitas Palmar eritema (-/-). Ulkus 14. Sistem Genetalia Dalam batas normal 15. Pemeriksaan Neurologik
6

: Bunyi jantung III intensitas normal, regular, murmur (-)

: dbn : dbn : dbn : suara dasar vesikuler normal

: bentuk normal, luka (-) : Bising usus (+) normal : meterismus (+) : Nyeri tekan (-)

Oedem -

GCS

: E4, V5, M6

Reflek fisiologis : 2 1 2 2

Reflek patologis : + -

Babinski (+), Chaddock (+), Openheim (-), Gordon (+), Scufner (+) Kekuatan motorik 0 0 5 5

Pemeriksaan Nervus NI
KANAN DAYA PEMBAU KIRI

N II
KANAN PENGLIHATAN PENGENALAN WARNA REFLEK CAHAYA N N N KIRI N N N

N III
KANAN GERAKAN MATA ATAS MEDIAL BAWAH UKURAN PUPIL BENTUK PUPIL REFLEK LANGSUNG CAHAYA N N N 2 mm isokor + N N N 2 mm isokor + KIRI

N IV
KANAN GERAKAN MATA LATERAL BAWAH STRABISMUS KONVERGEN DIPLOPIA N KIRI N -

NV
KANAN KIRI

SENSIBILITAS ATAS TENGAH BAWAH

Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai

N N N

REFLEK KORNEA MENGGIGIT MEMBUKA MULUT REFLEK BERSIN REFLEK MASETER REFLEK ZYGOMATIK TRIMUS

N Sulit dinilai N Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan

N VI
KANAN GERAKAN MATA LATERAL STRABISMUS KONVERGEN DIPLOPIA N KIRI N -

N VII
KANAN KEDIPAN MATA SUDUT MULUT MENGERUTKAN DAHI MENGERUTKAN ALIS MENUTUP MATA + + + KIRI + + + + +

MERINGIS MENGEMBANGKAN PIPI

Sulit dinilai

+ +

N VIII
KANAN MENDENGAR SUARA N Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan KIRI N Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan

BERBISIK MENDENGAR DETIK ARLOJI RINNE TES WEBBER TES SCWABAH

N IX
ARKUS FARING REFLEK MUNTAH SENGAU TERSEDAK TIDAK DILAKUKAN Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan

NX
ARKUS FARING NADI BERSUARA MENELAN TIDAK DILAKUKAN REGULER + BAIK

10

N XI
KANAN MEMALINGKAN KEPALA MENGANGKAT BAHU SIKAP BAHU TROFI OTOT BAHU + + + KIRI + + + -

N XII
SIKAP LIDAH TREMOR LIDAH ARTIKULASI MENJULURKAN LIDAH TROFI OTOT LIDAH KEKUATAN LIDAH LATERALISASI KANAN KURANG BAIK LATERALISASI KANAN TIDAK DILAKUKAN

Gerakan Involunter Tremor (-) Chorea (-) Athetose (-)

11

Mioklonik (-)

Fungsi luhur : bicara tidak jelas , pelo

Fungsi otonom Miksi : terpasang kateter Defekasi : baik Sekresi keringat : baik

16. Pemeriksaan Psikiatrik Penampilan : sesuai umur, perawatan diri cukup : tidak berubah : komposmentis

Kesadaran : Kualitatif Kuantitatif Afek Psikomotor Proses pikir bentuk isi arus Insight 1.4 SIRIRAJ SCORE

: appropriate : normoaktif : : realistik : waham (-), halusinasi (-), ilusi (-) : koheren : baik

(2,5 x derajat kesadaran) + (2 x nyeri kepala) + (2 x muntah) + (0,1 x diastol) (3 x atheroma) 12

12

 1.5

> 1 = hemoragik, < 1 = infark (2,5 x 0)+(2 x 1)+(2 x 1)+(0,1 x 90)-(3 x 1)-12 = -2 (infark) PEMERIKSAAN PENUNJANG Hasil 14,6 g/dl 15 mm/jam 8000 /cmm 175.000 /cmm 4,11 juta /cmm 35,9 % 0 / 0 / 55 / 22 / 8 Nilai Normal 12 16 g/dl 0-20 mm/jam 4000 11.000 /cmm 150.000 450.000 /cmm 3 6 juta /cmm 37 47 % 1-5 / 0-1 / 50-70 / 20-35 / 3-8

Pemeriksaan Darah Lengkap 23-3-2012 Hb LED Hitung leukosit Hitung trombosit Hitung eritrosit Hematokrit Hitung jenis

GDS

98mg/dl

< 140 mg/dl

Tampak pada CT scan daerah hiperdens pada otak bagian kanan. Kesimpulan : tampak infark

13

1.6

DIAGNOSA

Diagnose ditegakkan berdasarkan hasil anamnesis, pemeriksaan fisik, Siriraj Score dan pemeriksaan penunjang. Dari hasil pemeriksaan yang telah dilakukan dapat ditegakkan Diagnosa pada pasien ini adalah CVA infark. 1.7 PENATALAKSANAAN Posisi head up 30 Oksigen bila perlu Terapi medikamentosa Infus NS 20 tpm Inj Piracetam 1 g 3x1 CPG 75 mg 1x1 Neurobion drag 3x1

14