Identitas Pasien
Nama Umur Jenis Kelamin Tanggal Masuk Nama OT : An. R S : 2 tahun : laki-laki RS: 01.09.2013 : Tn.Wahyudi
Alloanamnesis
Keluhan Utama: Kejang < 5 menit 1x dirumah
2 hari SMRS
Panas muncul pagi hari dan di bawa ke puskesmas diberikan obat panas SMRS
UGD anak sudah tidak kejang, tetapi masih panas suhu UGD 40o C
Panas tinggi suhu 39o c,kejang < 5 menit , 1x dirumah, mata menutup, tangan dan kaki kaku semua,stelah kejang anak langsung menangis,Diberikan stesolid lewat anus panas turun setelah itu kembali panas,BAB cair 1x , berampas,BAK lancar
Riwayat pengobatan
Riwayat Kelahiran
Normal
Riwayat Imunisasi
Imunisasi dasar lengkap
Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum - Kesadaran Tanda Vital - Suhu - Nadi - Pernapasan - TD : Compos Mentis
: : : :
Status Gizi
An. Laki-laki usia 2 tahun BB= 9 kg TB= 84 cm BB/U = 69% TB/U = 97% BB/TB =69 % gizi kurang Normal/baik gizi kurang
Kesan
: Gizi kurang
Status Generalis
Kepala
Bentuk Rambut : Normocephal : Hitam,distribusi merata
Mata :Cekung (-/-), Edema palpebra (-/-), kunjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), refleks cahaya (+)
Leher
Thoraks
Paru
Inspeksi Palpasi : Simetris,retraksi dada(-), : Bagian dada tertinggal (-)
Perkusi
Auskultasi
Jantung
Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi murmur (-) :Iktus cordis tidak terlihat : tidak dilakukan : tidak dilakukan : Bunyi jantung I dan II murni,gallop (-),
Abdomen
Inspeksi : Datar,distensi (-) Palpasi : supel, nyeri tekan di uluhati (+), turgor kembali cepat, hepar, lien dan ginjal tidak teraba Perkusi Auskultasi : timpani seluruh abdomen : bising usus normal
Genitalia
Dalam batas normal
Refleks
Fisiologis = Biseps (+), Triceps (+), Babinski (+), patella (+), achilles (+), Oppenheim (+), Patologis = kaku kuduk (-) , Tanda brudzinki I dan II (-), Tanda kernig (-)
Tanda rangsangan meningeal (-)
Kesan :
Ekstremitas atas
Akral: Hangat Edema: (-/-)
Ekstremitas bawah
Akral: Hangat
Edema: (-/-)
RCT: < 2 detik Petekie : (-/) Sianosis :(-)
Pemeriksaan Penunjang
01/09/2013
Hb Leukosit Trombosit Hematokrit Na+ K+ Cl+ = 8,5 gr/dl L = 8.010 /l = 357.000 /l = 28 % = 137 mEg/L = 3.6 mEg/L = 163 mEg/L
RESUME
Anak laki2 usia 2 tahun datang dengan keluhan kejang 1x sebelum masuk rumah sakit,saat kejang mata menderik ke atas,tangan dan kaki kaku selama < 5 menit, suhu : 40 o c setelah kejang anak kembali menangis,muntah 2 x di rumah,pilek (+)
Assasement
Kejang demam vomitus
-
Terapi
RL 12 tpm makro
Puyer pusing dan kejang 3x1 - Novalgin 3x125 mg - Cefotaxim 2x500 mg - Proriss supp
Diagnosis