STATUS KEPANITERAAN THT FK.

YARSI RS MOH RIDWAN MEUREKSA JAKARTA

IDENTITAS NAMA JENIS KELAMIN USIA AGAMA PEKERJAAN PENDIDIKAN ALAMAT TGL PEMERIKSAAN : An. N : Perempuan : 8 tahun : Islam : Pelajar : Pelajar : Jl. Haji Murtado, Paseban. : 27 September 2013

ANAMNESA Autoanamnesa

KELUHAN UTAMA

: Pendengaran telinga kanan menurun

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke RS MRM dengan keluhan pendengaran telinga kanan menurun perlahan sejak 2 bulan yang lalu. Selain itu pasien mengeluh telinganya seperti tersumbat dan kadang-kadang seperti ada suara berdenging. Pasien mengaku saat ia mengalami pilek dan hidungnya berair, kurang mendengar pada telinga kanannya bertambah berat. Pasien juga mengaku terasa ada cairan yang bergerak di telinga dan membaik terutama sedang mengunyah atau menelan. Keluhan keluar cairan dan rasa nyeri pada telinga kanannya disangkal oleh pasien. Tidak ada keluhan pada telinga kiri pasien. Ibu pasien mengatakan belum pernah membawa anaknya berobat kemana-mana karena penurunan fungsi pendengaran ini. Menurut pengakuan ibunya, pasien sering menderita sakit batuk pilek berulang, disertai demam dari kecil. Batuk berdahak kental, banyak, berwarna kuning. Dari hidung keluar ingus berwarna kuning atau putih kental, jumlahnya banyak. Biasanya 3-5 hari sembuh sendiri. Selama pasien sakit, ibu hanya memberikan obat warung untuk anaknya. Sakit batuk pilek yang diderita pasien bisa sebulan 2-3 kali mengalami kekambuhan. Menurut pengakuan pasien, pasien sulit untuk mendengar dan mengerti percakapan gurunya jika di sekolah. Pasien juga suka sekali makan makanan dingin. Riwayat bepergian dengan pesawat terbang dan menyelam disangkal oleh pasien.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat asma, diabetes melitus dan hipertensi disangkal oleh pasien. Riwayat alergi makanan disangkal pasien.

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga pasien yang mengalami keluhan yang sama dengan pasien. Tidak ada anggota keluarga pasien yang memiliki riwayat alergi dan asma.

Riwayat Kebiasaan Dan Gaya Hidup

Pasien adalah seorang pelajar kelas 3 SD. Pasien gemar mengonsumsi minuman dingin, es krim, serta snack dan cemilan ringan.

PEMERIKSAAN FISIK KEADAAN UMUM KESADARAN TANDA VITAL Pernafasan Suhu : Sakit ringan : Compos Mentis :

Frekuensi nadi : 90 x/menit : 20 x/menit : afebris

STATUS GENERALIS KEPALA MATA KONJUNGTIVA SKLERA PUPIL LEHER THORAX INSPEKSI PALPASI PERKUSI AUSKULTASI Cor Pulmo : BJ I-II reguler murni, murmur (-), gallop (-) : Vesikuler +/+, Ronkhi -/- , wheezing -/: Simetris hemitoraks kanan dan kiri. : Simetris hemitoraks kanan dan kiri : Sonor di seluruh lapang paru : Anemis -/: Ikterik -/: Bulat, Isokor,Reflek Cahaya +/+ : Pembesaran kelenjar limfe (-) : Normocephal

ABDOMEN INSPEKSI AUSKULTASI PALPASI PERKUSI EKSTREMITAS EDEMA SIANOSIS NEUROLOGIS REFLEK FISIOLOGIS : +/+ REFLEK PATOLOGIS : -/GENITALIA : Tidak diperiksa : : : Simetris datar : Normal : Supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba : Timpani

STATUS LOKALIS A. TELINGA

BAGIAN Preaurikuler

KELAINAN Bentuk Warna Massa Nyeri tekan tragus

KANAN (-) (-) (-) (-)

KIRI (-) (-) (-) (-)

Aurikuler

Bentuk Warna Massa

(-) (-) (-)

(-) (-) (-)

Retroaurikuler

Edema Nyeri Tarik Hiperemis Sikatriks Fistula Fluktuasi

(-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-)

(-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-)

CAE

Bentuk Kulit

A. T E L I N G Membran A Timpani

Sekret Cerumen Edema Jaringan granulasi Massa Warna Intak Refleks Cahaya Gambar

(-) (-) (-) (-) (-) Putih suram (+) (-)

suram

(-) (-) (-) (-) (-) Putih perak (+) (+) baik

negative (-)

Cavum Timpani TES PENDENGARAN Tes Rinne Tes Weber Tes Swabach

Tidak dapat dinilai KANAN Positif Lateralisasi Sama dengan pemeriksa

Tidak dapat dinilai KIRI Positif Tidak ada lateralisasi Sama dengan pemeriksa

B. HIDUNG
PEMERIKSAAN

KELAINAN Bentuk ukuran Mukosa Sekret Krusta Konka inferior dan

KANAN Normal Tenang (-) (-) Eutrofi

KIRI Normal Tenang (-) (-) Eutrofi

Keadaan luar Rhinoskopi Anterior

Septum deviasi Polip tumor Pasase udara Gambar: (-) (+) Baik

(-) (-) (+) Baik

Rhinoskopi Posterior

Mukosa Sekret Choana Fossa Rossenmuller Massa/tumor Os.tuba eustachius

Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan

C. CAVUM ORIS DAN OROFARING

BAGIAN Mukosa Lidah Gigi geligi Normal Normal Normal

KETERANGAN

Uvula Pilar Halitosis Palatum Molle Tonsil Gambar Mukosa Besar Kripta Detritus Perlengketan

Dalam batas normal Tenang, simetris +/+ (-) Tenang, simetris

Tenang T1-T1 Dalam batas normal (-/-) (-/-)

Faring Laring 1. Epiglotis 2. Kartilago arytenoid 3. Plika vestibularis 4. Plika vokalis 5. Plika aryepiglotika 6. Rima glotis Tidak diperiksa Mukosa Granula Post nasal drip Tenang (-) (-)

D. MAXILLOFACIAL BAGIAN Maxillofacial Bentuk Simetris KETERANGAN

Parese N.Cranialis

(-)

E. LEHER

BAGIAN Leher Bentuk Simetris,

KETERANGAN

Massa

(-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG Belum dilakukan pemeriksaan penunjang

RESUME Seorang pasien anak perempuan berusia 8 tahun datang ke RS MRM dengan keluhan pendengaran telinga kanan menurun perlahan sejak 2 bulan yang lalu. Selain itu pasien mengeluh telinganya seperti tersumbat dan kadang-kadang seperti ada suara berdenging. Pasien mengaku saat ia mengalami pilek dan hidungnya berair, kurang mendengar pada telinga kanannya bertambah berat. Pasien juga mengaku terasa ada cairan yang bergerak di telinga dan membaik terutama sedang mengunyah atau menelan. Menurut pengakuan ibunya, pasien sering menderita sakit batuk pilek berulang, disertai demam dari kecil. Batuk berdahak kental, banyak, berwarna kuning. Dari hidung keluar ingus berwarna kuning atau putih kental, jumlahnya banyak. Biasanya 3-5 hari sembuh sendiri. Sakit batuk pilek yang diderita pasien bisa sebulan 2-3 kali mengalami kekambuhan.

Menurut pengakuan pasien, pasien sulit untuk mendengar dan mengerti percakapan gurunya jika di sekolah. Pasien juga suka sekali makan makanan dingin. Riwayat bepergian dengan pesawat terbang dan menyelam disangkal oleh pasien. Pada pemeriksaan fisik didapatkan tanda-tanda vital dan status generalis dalam batas normal. Pada pemeriksaan telinga kanan didapatkan gendang telinga berwarna putih, refleks cahaya negative (-), dan pada tes webber didapatkan lateralisasi pada telinga kanan.

PERMASALAHAN Anamnesis Pendengaran telinga kanan menurun Sering menderita batuk pilek berulang Pemeriksaan fisik Membran timpani yang suram dan tidak ada refleks cahaya Pada tes webber didapatkan lateralisasi pada telinga kanan.

DIAGNOSIS KERJA o Otitis Media Efusi

DIAGNOSIS BANDING o Otitis Media Akut

RENCANA PEMERIKSAAN PENUNJANG o o Audiometri Timpanometri

RENCANA TERAPI o o o o Antihistamin dan dekongestan Mukolitik Antibiotik Pada otitis media serosa jika setelah pengobatan 3 bulan cairan masih keluar perlu dilakukan tindakan bedah yaitu Miringotomi dan pemasangan tuba

MONITOR o Subjektif : a. Keluar darah dari liang telinga kanan b. Kurang pendengaran pada telinga kanan c. Kemungkinan komplikasi karena otitis media efusi : Terganggunya proses bicara dan tumbuh kembang jika tidak diterapi dengan baik dan juga bisa terjadi otitis media akut. o Objektif : belum dilakukan pemeriksaan penunjang selanjutnya.

EDUKASI Beberapa tindakan pencegahan yang dapat mengurangi prevalensi otitis media efusi: o o Pada pasien anak disarankan tidak sering ke tempat ramai berisiko (contoh: day care center, tempat ramai lain dengan banyak penderita ISPA, dll) Bayi diberikan ASI Tidak jelas mengapa ASI dapat mengurangi resiko terjadinya glue ear. Terdapat teori yang mengatakan bahwa susu mengandung protein yang membantu mengurangi inflamasi di dalam tuba eustachius. o Pastikan anak tidak tumbuh di lingkungan yang berasap, dan hindari kontak dekat dengan perokok (perokok pasif). Tidak jelas mengapa perokok pasif meningkatkan resiko berkembangnya glue ear. Diperkirakan karena asap mengiritasi membran mukosa tuba eustachius yang menyebabkan inflamasi. o Menghindari asap rokok dapat memberikan keuntungan yaitu: Mengurangi resiko timbulnya asma Mengurangi resiko timbulnya penyakit paru kronis saat dewasa Mengurangi resiko terjadinua sudden infant death syndrome (SIDS)

PENATALAKSANAAN Medikamentosa Antibiotik Mukolitik Antihistamin dan dekongestan :

Non-Medikamentosa : a. Suportif Konsumsi makanan dan minuman yang bergizi Konsumsi multivitamin

b. Rehabilitatif Memakai alat bantu dengar

c. Preventif Mencegah dari terkena ISPA pada anak-anak Cepat diobati jika terkena batuk pilek pada anak-anak Jauhi asap rokok

Terapi Bedah

Miringotomi dan pemasangan tuba.

KOMPLIKASI o o o Kurangnya pendengaran Terganggunya proses bicara dan tumbuh kembang Otitis media akut

PROGNOSIS QUO AD VITAM QUO AD FUNCTIONAM : ad bonam : ad bonam

TINJAUAN PUSTAKA

DEFINISI Otitis media efusi memiliki banyak terminology yaitu otitis media serosa, otitis media musinosa, otitis media efusi, otitis media sekretoria, dan otitis media mucoid (glue ear).

Otitis media serosa adalah keadaan terdapatnya sekret non purulen di telinga tengah sedangkan membrane timpani utuh. Adanya cairan di telinga tengah dengan membrane timpani utuh tanpa tanda-tanda infeksi disebut otitis media dengan efusi. Apabila bila efusi tersebut encer disebut otitis media serosa, apabila efusi tersebut kental seperti lem disebut otitis media mukoid (glue ear).

Otitis media serosa terjadi terutama akibat adanya transudate atau plasma yang mengalir dari pembuluh darah ke telinga tengah yang sebagian besar terjadi akibat adanya perbedaan tekanan hidrostatik.

Sedangkan pada otitis media mukoid, cairan yang ada di telinga tengah timbul akibat sekresi aktif dari kelenjar dan kista yang terdapat di dalam mukosa telinga tengah, tuba eustachius, dan rongga mastoid.(2,3) Ada 2 jenis otitis media serosa, akut dan kronis : 1. Otitis media serosa akut (kurang dari 3 minggu). 2. Otitis media serosa kronik (glue ear) (lebih dari 3 bulan).

Batasan antara kondisi otitis media serosa akut dengan otitis media kronik hanya pada cara terbentuknya secret. Pada otitis media serosa akut secret terjadi secara tiba-tiba di telinga tengah dengan disertai rasa nyeri di telinga. Sedangkan pada keadaan kronis, secret terbentuk secara bertahap tanpa rasa nyeri dengan gejala-gejala pada telinga yang berlangsung lama.Sekret pada otitis media serosa kronik dapat kental seperti lem, maka disebut glue ear.

EPIDEMIOLOGI Otitis media serosa kronik lebih sering terjadi pada anak-anak , sedangkan otitis media serosa akut lebih sering terjadi pada orang dewasa. Otitis media serosa unilateral pada orang dewasa tanpa penyebab yang jelas harus selalu dipikirkan kemungkinan adanya karsinoma nasofaring. Diperkirakan satu dari lima anak yang berumur sekitar dua tahun akan terinfeksi glue ear. Glue ear sering terjadi pada musim dingin.

ETIOLOGI DAN FAKTOR RESIKO Disfungsi tuba eustachius merupakan suatu factor penyebab utama. Faktor penyebab lainnya termasuk hipertrofi adenoid, adenoiditis kronis, palatoskisis, tumor nasofaring, barotrauma, radang penyerta seperti siunusitis atau rhinitis, terapi radiasi dan gangguan metabolic atau imunologik. Alergi dapat pula ikut berperan dalam menimbulakan efusi telinga tengah. Otitis media efusi kronis dapat disebabkan oleh penutupan tuba eustachius yang berkepanjangan atau karena cairan yang kental sehingga tidak dapat diserap atau dialirkan melalui tuba. Kondisi kronis ini biasanya dihubungkan dengan gangguan pendengaran.

Cairan serosa telah dikumpulkan pada miringotomi untuk diteliti. Pada sekitar 40 persen kasus, biakan bakteri ternyata positif. Organisme tersebut identic dengan organisme yang didapat dari timpanosentesis otitis media akut. Maka, pemilihan antibiotic pada otitis media serosa serupa dengan otitis media akut. Frekuensi dan tipe biakan pada otitis media mukoid sama dengan otitis media serosa.

Otitis media serosa kronik dapat juga sebagai gejala sisa dari otitis media akut (OMA) yang tidak sembuh sempurna. Penyebab lain diperkirakan adanya hubungan dengan infeksi virus. Tuba eustachius yang immature- Ukuran dan bentuk tuba eustachius berbeda pada anak dan dewasa. Fakta menunjukkan bahwa pada perhitungan, penderita otitis media serosa lebih banyak pada anak-anak bayi. Beberapa anak mewarisi bentuk tuba eustachius yang kecil dari orang tuanya, hal ini menunjukkan adanya kecenderungan untuk menderita infeksi telinga tengah. Ketika anak menjadi dewasa, tuba eustachius biasanya berubah bentuk menjadi lebih besar.

Palatoskisis- Otitis meida serosa banyak terjadi pada anak dengan palatoskisis. Hal ini terjadi karena otot yang menggerakkan palatum juga membuka tuba eustachius. Otot ini mengalami defisiensi atau keabnormalitasan pada anak dengan palatoskisis. Infeksi- Membran mukosa pada telinga tengah dan tuba eustachius saling berhubungan dan sama antara membrane di hidung, sinus, dan tenggorokan. Infeksi pada daerah ini menyebabkan membrane mukosa membengkak. Yang dimana hal tersebut dapat terjadi pada penutupan tuba eustachius. Alergy- Reaksi alergi di hidung dan tenggorokronikkan pada membrane mukosa yang membengkak, dan pembengkakan ini juga mempengaruh tuba eustachius. Reaksi ini dapat akut, seperti pada hay fever type reaction, atau bisa kronis, seperti pada banyak sinusitis kronis. Adenoids- Adenoid terletak di nasofaring, daerah sekitar dan di antara pembukaan tuba eustachius. Ketika membesar, adenoid dapat menyumbat pembukaan tuba eustachius.

GEJALA KLINIS Masalah cairan dalam telinga tengah ini paling sering ditemukan pada anak dan biasanya bermanifestasi sebagai tuli konduktif. Merupakan penyebab tersering gangguan pendengaran pada usia sekolah. Dapat terjadi serangan berulang otitis media supuratif akut dimana telinga tidak pernah kembali normal di antara serangan. Keterlambatan bahasa dapat terjadi bila keadaan ini berlangsung lama. Tuli konduktif yang jarang melampaui 35 dB seringkali detemui di sekolah atau pada pemeriksaan audiogram penyaring. Anak-anak jarang mengemukakan bahwa mereka mempunyai kesulitan dalam pendengaran. Guru dapat mengatakan bahwa anak-anak ini kurang perhatiannya. Umumnya orang dewasa dapat menjelaskan gejala-gejala yang dialaminya secara lebih dramatis, dapat berupa perasaan tersumbat dalam telinga, dan menurunnya ketajaman pendengaran. Mereka dapat merasakan perbaikan pendengaran dengan perubahan posisi kepala. Akibat gerakan cairan dalam telinga tengah dapat terjadi tinnitus, tetapi pusing jarang merupakan masalah.

Pemeriksaan fisik memperlihatkan immobilitas gendang telinga pada panilaian dengan otoskpo pneumatic. Setelah otoskop ditempelkan rapat-rapat pada liang telinga, diberikan tekanan positif dan negative. Jika terdapat udara dalam tympanum, maka udara itu akan tertekan sehingga membrane timpani akan terdorong ke dalam pada pemberian tekanan positif, dan keluar pada tekanan negative. Gerakan menjadi lamban atau tidak terjadi pada otitis media serosa atau mukoid.(3)

Pada otitis media serosa, membrane timpani tampak kekuningan. Sedangkan pada otitis media mukoid terlihat lebih kusam dan keruh. Maleus tampak pendek, retraksi, dan berwarna putih kapur. Kadang-kadang tinggi cairan atau gelembung pada otitis media serosa dapat tampak lewat membrane timpani yang semitransparant. Membrana timpani dapat berwarna biru atau keunguan bila ada produk-produk darah dalam telinga tengah. (3) Gejala paling sering glue ear adalah tuli. Gejala glue ear dapat terjadi pada satu telinga (unilateral) atau kedua telinga(bilateral). Derajat ketulian dibagi menjadi sedikit,ringan, dan sedang. Gejala yang dapat ditemukan pada anak-anak adalah sebagai berikut: Merasa kesulitan dalam mengerti perkataan dari seseorang yang berada jauh atau yang berbicara pelan Terlihat tidak biasanya lelah dan irritable karena mereka harus berusaha keras untuk mendengarkan sesuatu Memiliki masalah menentukan isi dari suatu percakapan pada tempat-tempat yang memiliki latar belakang suara yang beragam Mereka juga dapat dengan mudah keluar dari suatu percakapan karena merasa terganggu Mengalami masalah dalam komunikasi, belajar, dan kemampuan skill (namun, pada kebanyakan kasus, gangguan ini akan menghilang saat pendengarannya kembali normal

Gejala glue ear yang tidak begitu sering Nyeri telinga episodic Iritabilitas Gangguan tidur

Otitis media dengan efusi dapat dibedakan dari OMA yang dapat menyerupai Otitis media dengan efusi. Efusi telinga tengah (middle ear effusion) merupakan tanda yang ada pada OMA dan otitis media dengan efusi. Efusi telinga tengah dapat menimbulkan gangguan pendengaran dengan 0-50 decibels hearing loss.(8)

KOMPLIKASI Keterlambatan perkembangan berbicara dan berbahasa(9) Terutama terjadi bila ketulian terjadi berkepanjangan dan terjadisebelum umur tiga tahun. Namun, pada banyak kasus keterlambatan terjadi sementara dan biasanya dapat bergabung bersama temantemannya saat pendengarannya kembali normal. Suatu studi memperlihatkan bagaimana anak dengan riwayat glue ear di sekolah. Tidak ada perbedaan significan dibandingkan dengan anak lain seumuran mereka.(9)

Infeksi telinga akut(9) Merupakan komplikasi yang sering terjadi pada glue. Terjadi ketika bakteri menginfeksi cairan di dalam telinga tengah.(9)

Timpanosklerosis(9) Merupakan suatu terminologi untuk mendeskripsikan penebalan sedikit dari jaringan membrane timpani. Hal ini adalah komplikasi yang sering terjadi pada anak dengan glue ear yang diterapi dengan grommet. Timpanosklerosis terjadi satu dari lima kasus. Tidak jelas apakah penebalan membrane timpani adalah karena grommet, karena glue ear sendiri, atau kombinasi keduanya. Ketulian ringan adalah gejala paling sering dari timpanosklerosis. Namun sangat ringan sehingga sehingga nyaris tidak diperhatikan. Saat ketulian menjadi semakin buruk, tindakan pembedahan diperlukan untuk merekonstruksi membrane timpani.(9)

Perforasi(9) Jika terdapat komplikasi infeksi pada glue ear, ada kemungkinan kecil nanah dapat terbentuk dari telinga tengah. Nanah dapat menekan telinga yang menyebabkan terbentuknya lubang (perforasi)

yang berkembang ke membrane timpani. Perforasi gendang telinga adalah komplikasi yang tidak lazim pada glue ear, terjadi pada 1 dalam 50 kasus. Membran timpani yang perforasi dapat menyebabkan ketulian. Namun, pada banyak kasus, membrane timpani dapat sembuh sendiri dalam enam sampai delapan minggu. Pada kasus yang metap, perforasi membrane timpani dapat ditangain dengan pembedahan minor (miringoplasi) dimana jaringan digunakan untuk menutup lubang membrane timpani.(9)

PROSEDUR DIAGNOSTIK Otoskopi Melihat membrane timpani dengan menggunakan instrument yang disebut otoskop yang berbentuk kerucut dilengkapi lampu kecil. Otoskop memiliki lampu karet yang menmepel untuk melihat membrane timpani. Akan terlihat cairan yang terperangkap dan pergerakan minimal dari membrane timpani. Membrane timpani terlihat bersih dan tidak tampak kemerahan, namun tidak bergerak.(10)

Audiometri Mengukur pendengaran menggunakan frekuensi. Bagaimana pemeriksaan ini dilakukan tergantung umur seorang anak. Biasanya anak dipakaiakan headphone dan melihat respon anak jika mendengar suara.Sekarang ada tekhnik terbaru audiometri untuk anak yang sangat kecil (bayi). Namun, beberapa anak dengan cairan di telinga tengah dapat memiliki pendengaran normal. (10)

Timpanometri Pemeriksaan yang dilakukan untuk menentukan apakah ada gangguan pada telinga tengah. Pemeriksaan ini mengevaluasi membran timpani dengan mengobservasi pergerakannya dalam merespon gelombang tekanan dan mengukur tekanan udara telinga tengah.(10) - Alat yang dimasukkan dokter ke dalam telinga pasien akan menghasilkan nada dengan energy suara. Alat ini mengukur berapa banyak energy suara yang dipantulkan oleh membrane timpani, bukan hanya yang ditransmisikan ke telinga tengah. - Semakin banyak energy yang kembali ke alat, telinga tengah semakin kaku dan semakin tertutup - Anak akan merasa tidak nyaman saat alat berada dalam telinga, tetapi pemeriksaan ini tidak beresiko - Hasil timpannometri yang abnormal dapat mengindikasikan: Cairan dalam telinga tengah Perforasi membrane timpani atau tuba timpanostomi Berakibat telinga lilin Timbul scar pada membrane timpani Kista yang tumbuh dalam telinga tengah Kontak yang kurang antara tulang telinga tengah yang menghantarkan suara.

TATA LAKSANA

Dengan penanganan yang tepat dan pemberian antibiotic, otitis media serosa dapat sembuh dalam waktu 3 bulan.Namun jika setelah 3 bulan setelah diagnosis, masih terdapat cairan yang menetap maka pasien sangat disarankan untuk melakukan miringotomi dan pemasangan tuba.Gangguan pendengaran pada anak, meskipun anak-anak dengan gangguan pendengaran konduktif minimal dapat mengalami penurunan kemampuan berbahasa dan verbal seumur hidup. Jika cairan menetap, namun tidak mengalami penurunan kemampuan pendengaran, masih dapat menunggu. Namun, jika prosedur drainase sangat diperlukan, maka akan jauh lebih baik menyegerakannya dari pada terlambat.(11)