FORMULIR PENDAFTARAN YUDISIUM DOKTER BULAN

Formulir pendaftaran ini diisi dengan diketik sebanyak 4 rangkap (Nama, NPM, Tempat dan Tanggal Lahir harus sesuai dengan ijazah S.KED)

Rangkap ke-1 ditujukan kepada KDI Rangkap ke-2 ditujukan kepada Universitas YARSI (kelengkapan ijasah) Rangkap ke-1 ditujukan kepada FK. Universitas YARSI Rangkap ke-1 ditujukan kepada Mahasiswa ybs.

Nama lengkap NPM Tempat & Tanggal Lahir Jenis Kelamin Agama Alamat Lengkap

: Romi Slamet Mukti wibowo : 1102007244 : Jakarta. 23 juli 1989 : Laki-laki : Islam : Jl, serayu raya No 28, kavling semper. Jakarta Utara. 14130

No. Telp./HP Tempat Pendidikan Tgl, Bln, Thn Lulus S.Ked

: 081218949599 : FK. Univ. YARSI : 15 April 2011

Pengalaman Belajar Klinik ( Kepaniteraan) Yang Pertama Diikuti : Nama Bagian Tanggal : Ilmu Penyakit Mata : 11 Juli 2011 13 Agustus 2011

Pengalaman Belajar Klinik ( Kepaniteraan) Yang Terakhir Diikuti : Nama Bagian Tanggal : Ilmu Penyakit Kulit & Kelamin : 8 April 2013 11 Mei 2013

Dinyatakan telah menyelesaikan seluruh kepaniteraan: Dengan melengkapi:

1. Buku Biru (buku laporan pelaksanaan Kepaniteraan) asli & dicopy 3X 2. Sertifikat Asli (semua bagian) 3. Hasil IKF (sertifikat Forensik) dicopy 3X 4. Foto copy Transkip nilai S.Ked yang dilegalisir 3 lembar 5. Foto copy Ijasah S.Ked yang dilegalisir = 2 lembar 6. Foto 3X4 = 4 lembar, foto 4X6 = 6 lembar (hitam-putih & foto terbaru 3 bulan terakhir) 7. Surat bebas keterangan pinjam dari perpustakaan. 8. Tanda lunas dan bagian keuangan 9. Lembar nilai Skipsi & Surat Bebas Skripsi. 10. IPK S.Ked : 2,52 11. Perhitungan IPK sementara Dokter: 2,9 12. Mengisi surat pernyataan bila IPK < 2,75.

Tanggal Yudisium Dokter

Jakarta, Fakultas kedokteran Univ. YARSI Menyetujui Calon Peserta

DR. dr. Artha Budi Susila Duarsa, M.Kes Dekan

(Romi Slamat Mukti Wibowo)