SENAT MAHASISWA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI Periode 2011/2012

Jl. Letjend. Suprapto Cempaka Putih, Jakarta 10510

SURAT PERSETUJUAN/PENOLAKAN MEDIS Saya yang bertanda tangan di bawah ini, Nama : Umur/Tgl Lahir : Alamat Telp : (L/P) :

Menyatakan dengan sesungguhnya dari saya sendiri/*sebagai orang tua/*suami/*istri/*anak/*wali dari , Nama : (L/P) Umur/Tgl Lahir : Alamat : Telp :

Dengan ini menyatakan SETUJU/MENOLAK untuk dilakukan Tindakan Medis berupa. Dari penjelasan yang diberikan, saya telah mengerti segala hal yang berhubungan dengan tindakan medis yang akan dilakukan dan kemungkinan yang dapat terjadi setelah tindakan, sesuai penjelasan yang diberikan. Cilamaya, .20 dr. ........................................ menyetujui, Yang

(..........................) (...................) *lingkari yang benar