DISKUSI HIFEMA

Oleh: Ambartyas Niken W Marsya Maryami N

Departemen Ilmu Penyakit Mata Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia Jakarta 15 November 2011

Definisi Hifema merupakan istilah yang digunakan untuk menyatakan perdarahan pada kamera okuli anterior yaitu di antara kornea dengan iris. Hifema biasanya dapat dilihat dengan mata telanjang sebagai pengumpulan darah dalam COA. Adanya hifema akan menurunkan tajam penglihatan walaupun hanya sedikit darah pada COA.

Epidemiologi Di Amerika Serikat, insiden hifema adalah 17-20 kasus per 100000 orang setiap tahunnya. Mayoritas kasus disebabkan oleh trauma tumpul, jarang disebabkan oleh penyakit sistemik dan pembedahan mata. Hifema lebih sering terjadi pada pria dibandingkan wanita dengan perbandingan 3 : 1. Usia muda lebih sering, 77% pada usia kurang dari 30 tahun. Puncak insiden mengenai usia 10-20 tahun. Dikatakan bahwa dengan seiring meningkatknya child abuse, maka insiden terjadinya hifema juga meningkat. Etiologi Penyebab utama hifema adalah terjadinya trauma pada bola mata. Penyebab lain yang mungkin adalah rubeosis iridis, pembedahan, iritis ( herpes simpleks, herpes zoster), tumor intraokular ( juvenile xanthogranuloma, retinoblastoma, melanoma maligna), iridotomi atau setelah dilakukan laser trabekuloplasti, penyakit darah seperti sickle cell disease dan pertumbuhan pembuluh darah intraokular yang abnormal. Klasifikasi Berdasarkan etiologinya, hifema diklasifikasikan menjadi hifema traumatik dan hifema spontan. Hifema traumatik adalah perdarahan pada bilik mata depan yang disebabkan pecahnya pembuluh darah iris dan badan silier akibat trauma pada segmen

anterior bola mata biasanya sering terjadi pada anak dan dewasa muda. Trauma yang terjadi biasanya merupakan trauma tumpul misalnya akibat proyektil dan bola. Hifema spontan terjadi akibat inflamasi yang parah pada iris dan badan silier, sehingga pembuluh darah pecah, biasanya sebagai bentuk sekunder dari adanya neovaskularisasi (diabetes melitus, iskemik, sikatrik), neoplasama ocular (retinoblastoma), dan anomali pada vaskular (xantogranuloma juvenille). Pada hifema traumatik, terdapat pembagian kelas berdasarkan tingkat ketinggian darah dalam COA. Grade pada hifema traumatik adalah sebagai berikut: Grade 1: Lapisan darah mengisi kurang dari 1/4 kamera anterior Grade 2: Lapisan darah mengisi 1/4-1/2 kamera anterior Grade 3: Lapisan darah mengisi 1/2 hingga hampir memenuhi seluruh kamera anterior Grade 4: Lapisan darah mengisi seluruh kamera anterior.

"Eight-ball hyfema" adalah istilah untuk pengisian total kamera anterior disertai bekuan darah berwarna kehitaman.

Beberapa kepustakaan lain membagi grading hifema menjadi grade 1 kurang dari 1/3, grade 2 antara 1/3 dan dan sama pada grade 3 dan 4. Tabel 1. Klasifikasi Hifema Tingkat I II III IV Ukuran Hifema Kurang dari 1/3 1/3 1/2 hampir total Total

Mikroskopik Hanya beberapa eritrosit, tidak tampak jelas kumpulan darah Mayoritas hifema mengisi kurang dari 1/3 kamera anterior. Metode lain untuk grade hifema adalah dengan menentukan (dalam milimeter) tinggi hifema dari limbus inferior. Metode ini membantu dalam memonitor pregresivitas atau resolusi dari perdarahan yang terjadi. Apabila perdarahan terjadi sedikit pada bilik mata depan maka belum mengganggu penglihatan dan tekanan intraokuler masih dalam batas normal. Lalu apabila perdarahan mengisi setengah bilik mata depan, maka dapat menimbulkan gangguan visus dan kenaikan tekanan intraokuler, sehingga mata terasa sakit dikarenakan glaukomanya. Jika hifema mengisi seluruh bilik mata depan, rasa sakit akan bertambah dan visus akan lebih menurun lagi karena tekanan intraokulernyapun bertambah pula. Patofisiologi Terdapat 2 mekanisme yang diduga menyebabkan terbentuknya hifema. Yang pertama adalah secara langsung melalui kekuatan kontusi yang menyebabkan robekan pada pembuluh darah yang sudah rapuh pada iris. Dan yang kedua adalah akibat trauma tumpul yang menyebabkan peningkatan tekanan intraokuler yang menimbulkan tekanan pada pembuluh darah sehingga pada akhirnya terjadi robekan pada pembuluh darah tersebut. Selain oleh adanya suatu trauma, hifema juga dapat diakibatkan oleh adanya suatu tumor intraokular. Neovaskularisasi pada iris dan badan siliar juga dapat menimbulkan hifema. Neovaskularisasi ini terjadi akibat adanya iskemia pada segmen posterior. Keadaan-keadaan yang menimbulkan iskemia pada segmen posterior antara lain retinopati diabetik, retinal arterial/venous occlusion, stenosis karotis. Hifema dapat juga terjadi iatrogenik. Hal ini terjadi setelah dilakukan pembedahan intraocular. Hifema dapat juga menyebabkan pewarnaan merah pada kornea yang timbul akibat adanya darah yang terdapat pada endotel kornea. Peningkatan tekanan intraokular pada hifema terjadi akibat oleh bekuan/sel darah merah yang menyumbat trabekula, adanya trauma yang dapat menyebabkan kerusakan trabekula, dan bekuan darah yang melekat pada pupil dan lensa sehingga aliran aqueous dari kamera okuli posterior ke kamera okuli anterior terhambat. Kenaikan tekanan intraokuler ini disebut glaukoma sekunder. Selain itu akibat darah

yang lama berada di kamera anterior akan mengakibatkan pewarnaan darah pada dinding kornea dan kerusakan jaringan kornea. Penegakan Diagnosis Anamnesis Pasien hifema akan datang dengan keluhan perdarahan/ adanya darah pada bagian tengan mata, nyeri pada mata, gangguan pengelihatan, dan sensitif terhadap cahaya. Bila pasien datang dengan darah pada bilik mata depan, perlu ditanyakan riwayat trauma, mekanisme luka, jenis objek yang mengenai mata, dan penggunaan pelindung mata saat kejadian. Riwayat tindakan pembedahan atau laser pada mata juga harus ditanyakan. Hifema merupakan komplikasi yang umum terjadi pada pasien dengan sickle cell disease, oleh karena itu riwayat penyakit ini juga penting untuk ditanyakan. Pemeriksaan fisik dan oftalmologi Pada pemeriksaan oftalmologikus, harus dilakukan pemeriksaan secara menyeluruh dan seksama, mengingat penyebab hifema terbanyak adalah trauma. Pemeriksaan meliputi visus, gerakan bola mata, mata bagian anterior (ketinggian darah dalam bilik mata depan), mata bagian posterior, tekanan intra ocular (TIO) dengan tonometri, dan tes konfrontasi untuk menentukan adanya glaukoma bila TIO normal atau meningkat ringan. Pemeriksaan penunjang Pada penderita hifema, pemeriksaan penunjang dilakukan untuk menilai kondisi mata bagian posterior, adneksa mata, serta orbita. Pemeriksaan pencitraan yang biasa dilakukan berupa ultrasonografi atau CT-scan. Pemeriksaan laboratorium jarang dilakukan, kadang dilakukan pemeriksaan darah untuk melihat adanya sickle cell disease.

Tatalaksana Terapi pada mikrohifema, dimana tidak terjadi peningkatan tekanan intraokuler, meliputi pengurangan aktivitas yang menyebabkan gerak cepat dari bola mata selama 72 jam pertama. Tidak ada terapi lain yang perlu dilakukan karena darah akan diabsorpsi dalam beberapa hari. Biasanya hifema akan sembuh sempurna. Bila perjalanan penyakit tidak berjalan demikian, maka sebaiknya penderita dirujuk. Mata diperiksa secara berkala untuk mencari adanya perdarahan sekunder, glaukoma, atau bercak darah di kornea akibat pigmen besi. Pasien dengan peningkatan tekanan intraokular meliputi pemberian timolol 0,25% atau 0,5% dua kali sehari; asetazolamid 250 mg per oral, empat kali sehari, dan obat hiperosmotik. Pasien juga diberikan siklopegik dan steroid topikal untuk terapi iritis. Penggunaan steroid sebenarnya masih kontroversial. Walaupun dikatakan memiliki efek antifibrinolitik, namun kurang bermakna dalam mencegah terjadinya perdarahan sekunder. Asam aminokaproat, suatu agent antifibrinolitik, dapat mengurangi terjadinya hifema berulang. Apabila terapi dimulai dalam 3 hari pertama dari terjadinya hifema, asam aminokaproat diberikan dalam dosis 50 mg/kg per oral setiap 4 jam sekali, selama 5 hari. Terapi suportif yang diberikan meliputi penggunaan pelindung mata. Tirah baring total dikatakan tidak memberikan manfaat yang nyata. Elevasi kepala 30 derajat membantu agar darah tidak menyebar serta menjaga kornea sentral dan apertura pupil tetap bersih. Parasintesis atau mengeluarkan darah dari bilik mata depan dilakukan pada pasien dengan hifema bila terdapat tanda-tanda imbibisi kornea, glaukoma sekunder, hifema penuh dan berwarna hitam atau bila setelah 5 hari tidak terlihat tanda-tanda hifema akan berkurang.

Parasintesis merupakan tindakan pembedahan dengan mengeluarkan darah atau nanah dari bilik mata depan, dengan teknik sebagai berikut: dibuat insisi kornea 2 mm dari limbus ke arah kornea yang sejajar dengan permukaan iris. Biasanya bila dilakukan penekanan pada bibir luka maka koagulum dari bilik mata depan keluar. Bila darah tidak keluar seluruhnya maka bilik mata depan dibilas dengan garam fisiologis. Biasanya luka insisi kornea pada parasintesis tidak perlu dijahit. Terapi pembedahan antara lain instrumen vitrektomi atau evakuasi vikoelastik, dapat dilakukan dengan indikasi. Instrumen-instrumen vitrektomi digunakan untuk mengeluarkan bekuan darah di sentral dan lavase kamera anterior. Dimasukan tonggak irigasi dan probe mekanis di sebelah anterior limbus melalui bagian kornea yang jernih, kemudian dilakukan iridektomi perifer. Cara lain untuk membersihkan kamera anterior adalah dengan evakuasi vikoelastik. Dibuat sebuah insisi kecil di limbus untuk menyuntikan bahan vikoelastik, dan sebuah insisi kecil yang lebih besar 180 derajat berlawanan agar hifema dapat tedorong keluar. Indikasi pembedahan antara lain, hifema total yang tidak mengalami perbaikan dalam 5 hari dan peningkatan tekanan intra okuler walaupun telah diberikan terapi medikamentosa secara maksimal. Nervus optikus normal dapat mentoleransi TIO sebesar 50 mmHg dalam 5 hari. Apabila pasien memiliki masalah pada nervus optikus, intervensi pembedahan harus dilakukan apabila nilai TIO diatas 24 mmHg, paling tidak dalam 1-2 hari. Indikasi lainnya adalah pengurangan pengelihatan, tanda pewarnaan kornea, peningkatan resiko terjadinya sinekia posterior (misalnya hifema mengisi lebih dari 50% kamera anterior dan lebih dari 8 hari). Tidak ada diet khusus yang dianjurkan untuk pasien dengan hifema. Pasien harus mengurangi aktivitasnya selama 5 hari pertama hifema untuk mengurangi kemungkinan terjadinya perdarahan ulang. Pengurangan aktivitas ini dikatakan juga menghindari terjadinya kerusakan baru. Terapi hifema pada bayi dan anak sulit, berhubungan dengan pencegahan terjadinya perdarahan ulang. Pengurangan aktivitas selama 72 jam pertama sulit untuk dilakukan. Pada anak yang gelisah, dapat diberikan obat penenang. Komplikasi Terdapat beberapa gangguan pada mata yang menjadi komplikasi dari hifema, yaitu;

Sinekia posterior Timbul pada traumatik hifema. Komplikasi ini terjadi sekunder dari iritis atau iridosiklitis. Komplikasi ini jarang terjadi pada pasien yang ditatalaksana dengan baik. Sinekia posterior lebih sering terjadi pada pasien hifema setelah dilakukan pembedahan.

Sinekia anterior perifer Keadaan ini terjadi pada hifema yang telah menetap dalam kamera okuli anterior dalam waktu yang lama ( 9 hari atau lebih). Komplikasi ini dapat terjadi akibat iritis yang berkepanjangan atau adanya bekuan di sudut kamera okuli anterior yang mengakibatkan fibrosis pada jaringan trabekular sehingga mengakibatkan tertutupnya sudut tersebut.

Pewarnaan kornea ( corneal bloodstaining) Timbul pada hifema yang total atau adanya peningkatan tekanan intraokular. Dua keadaan ini dapat mengganggu stabilitas dari endotel. Adanya ketidakstabilan dari endotel akan mengakibatkan keadaan ini. Pewarnaan kornea ini dimulai dari bagian sentral kornea menyebar ke bagian tepi. Pada proses penyembuhan timbul keadaan sebaliknya, dimana proses resolusi dimulai dari tepi ke sentral. Penyembuhan membutuhkan waktu beberapa bulan.

Atrofi optic Timbul akibat peningkatan tekanan intraocular baik akut dan kronik Gangguan pada segmen posterior mata meliputi ruptur coroid, ablatio retina, dan perdarahan vitreus. Glaukoma Glaukoma dapat timbul belakangan setelah beberapa bulan atau tahun akibat penyempitan sudut.

Prognosis Prognosis pada hifema ditentukan oleh tiga faktor yaitu; jumlah komponen mata yang terluka serta luasnya, perdarah sekunder, dan munculnya komplikasi seperti glaukoma, pewarnaan kornea, dan atrofi optik. Berdasarkan kemampuan melihat, angka keberhasilan terapi hifema mencapai 75%, dengan angka lebih besar pada anak berusia di bawah enam tahun. Pada hifema

grade I, keberhasilan mencapai 80%, grade III mencapai 60%, sedang grade IV mencapai 35%. Preventif Tindakan pencegahan primer dapat dilakukan dengan penggunaan pelindung mata saat berolahraga, terutama pada olah raga yang berkontak fisik. Sedangkan tindakan pencegahan untuk berulangnya penyakit dapat dilakukan dengan memberikan asam aminokaproat, sebuah anti-fibrinolitik, dengan dosis 50mg/kg. Namun pemberian obat ini masih belum didukung oleh data-data yang kuat, serta masih kontroversi.

DAFTAR PUSTAKA

1. Ilyas S. Ilmu Penyakit Mata. Ed 3. Jakarta: Balai Penerbit FKUI. 2004. h:2645 2. Vaughan DG, Asbury T, Eva PR. Oftalmologi umum. Jakarta: Widya Medika. 1996. h:384-5 3. www.emedicine.com Glaucoma-Hyphema. Article by Inci Irak, MD 4. Sheppard J, Crouch E. Hyphema. Diunduh (13 Oktober 2011) dari http://emedicine.medscape.com/ophthalmology#anterior 5. Ilyas S. Kedaruratan Dalam Ilmu Penyakit Mata. Jakarta : FKUI Jakarta, 2000: 42-3.