BAGIAN INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK DAN PEMULASARAN JENAZAH RUMAH SAKIT DR. KARIADI Jl. Dr. Sutomo No.

16, Semarang. Telp. (024) 8413993 PRO JUSTITIA VISUM ET REPERTUM NO Atas permintaan tertulis dari Kepolisian Resor Kota Besar Semarang melalui suratnya tanggal 25 Oktober 2012, Nomor Polisi R/464/X/2012/RESKRIM yang ditanda tangani oleh Yul Mulyadi, SH, NRP.55090215, Pangkat IPTU dan diterima tanggal 25 Oktober 2012 jam 03.00 WIB, maka dengan ini saya, dr. M. Faisal Zulkarnaen, M.HKes sebagai dokter yang bekerja pada Rumah Sakit Umum Pusat Dokter Kariadi Semarang menerangkan bahwa pada tanggal 25 Oktober 2012, jam 03.00 WIB, di Kamar Mayat Rumah Sakit Pusat Dokter Kariadi, telah memeriksa jenazah, yang berdasarkan surat permintaan tersebut di atas bernama Rizka Vita Karina, umur kurang lebih dua puluh dua tahun, jenis kelamin perempuan, pekerjaan sebelum meninggal dunia mahasiswi, alamat tempat tinggal Jalan Candi Permata II Nomor 179 Ngaliyan, Semarang. Jenazah tersebut ditemukan di kamar rumah korban Jalan Candi Permata II Nomor 179 Ngaliyan, Semarang. Diduga kematian akibat dibekap. HASIL PEMERIKSAAN : Dari pemeriksaan luar tubuh jenazah tersebut diatas ditemukan fakta-fakta sebagai berikut : A. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN IDENTITAS JENAZAH : 1. Identitas Umum Jenazah : a. Jenis kelamin : Perempuan b. Umur :Kurang lebih dua puluh dua tahun c. Warna kulit : Sawo matang d. Panjang badan : Seratus enam puluh lima sentimeter e. Berat badan : Lima puluh delapan kilogram f. Ciri rambut : Lurus, warna hitam g. Keadaan gizi : Kesan gizi cukup (indeks masa tubuh dua puluh satu koma tiga puluh dua kilogram per meter persegi) 2. Identitas Khusus Jenazah :

a. Tato : Tidak ada b. Jaringan parut : Tidak ada c. Cacat fisik : Tidak ada d. Tahi lalat : Tidak ada e. Tanda lahir : Tidak ada f. Penutup jenazah : Sebuah kain kafan berwarna putih, berbahan katun, tanpa merk g. Pakaian : Tidak ada h. Perhiasan : Tidak ada i. Benda disamping jenazah : Tidak ada B. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN WAKTU TERJADINYA KEMATIAN : 1. Lebam mayat : Terdapat lebam mayat pada punggung bagian atas, tengkuk, bokong berwarna kebiruan yang tidak hilang pada penekanan 2. Kaku mayat : Terdapat kaku mayat pada kelopak mata, pada kedua lengan kanan dan kiri, kaki kanan dan kiri yang mudah dilawan 3. Pembusukan : Tidak ada C. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN LUAR : 1. Permukaan Kulit Tubuh : a. Kepala : o Daerah berambut : Rambut kepala berwarna hitam, lurus, panjang kurang lebih tiga puluh enam sentimeter, dan tidak ada kelainan pada rambut - Wajah : Terdapat bintik perdarahan kulit yang menyebar diseluruh wajah - Mata : o Alis mata : Berwarna hitam, tumbuh teratur, tidak ada kelainan o Bulu mata : Berwarna hitam, tidak ada kelainan o Kelopak mata : Tidak ada kelainan o Selaput kelopak mata : Tidak ada kelainan o Selaput biji mata : Terdapat bercak perdarahan pada selaput biji mata bagian kanan o Selaput bening mata : Tidak ada kelainan o Pupil mata : bentuk bulat, ukuran lima milimeter, kanan sama dengan kiri o Pelangi mata : Hitam

- Hidung : o Bentuk hidung : Tidak ada kelainan o Permukaan kulit hidung : Tidak ada kelainan o Lubang hidung : Tidak ada kelainan - Telinga : o Bentuk telinga : Tidak ada kelainan o Permukaan daun telinga : Tidak ada kelainan o Lubang telinga : Tidak ada kelainan - Mulut : o Bibir atas: Terdapat sebuah luka lecet di bibir atas, tepi tidak teratur, dengan panjang tiga sentimeter dan lebar satu sentimeter, berwarna kecoklatan o Bibir bawah : Terdapat sebuah luka lecet di bibir bawah, tepi tidak teratur, dengan panjang empat sentimeter dan lebar satu sentimeter, berwarna kecoklatan o Selaput lendir mulut : Tidak ada kelainan o Lidah : Tidak ada kelainan o Gigi geligi : Gigi rahang atas : Gigi geraham belakang kanan dan kiri belum tumbuh Gigi rahang bawah : Gigi geraham belakang kanan dan kiri belum tumbuh o Langit langit mulut : Tidak ada kelainan b. Leher : Terdapat sebuah luka lecet tiga sentimeter dibawah dagu, tepi teratur, ukuran panjang dua sentimeter, lebar satu sentimeter, berwarna kecoklatan c. Bahu : Tidak ada kelainan d. Dada : Tidak ada kelainan e. Punggung : Tidak ada kelainan f. Pinggang : Tidak ada kelainan g. Perut : Tidak ada kelainan h. Bokong :Tidak ada kelainan i. Dubur : Tidak ada kelainan j. Anggota gerak : o Anggota gerak atas

Kanan : Terdapat sebuah memar di lengan bawah kanan, panjang satu sentimeter, lebar satu sentimeter dan pusat luka empat sentimeter diatas pergelangan tangan, berwarna merah keunguan Jaringan dibawah kuku tampak kebiruan. Terdapat sebuah luka lecet di lengan bawah kiri, panjang tiga sentimeter, bentuk garis, pusat luka enam belas koma lima sentimeter dibawah siku, berwaran kecoklatan Terdapat sebuah luka lecet di punggung tangan kiri bentuk titik ukuran tiga sentimeter dibawah pergelangan tangan kiri, berwarna kecoklatan Terdapat sebuah luka memar tepat di pergelangan tangan kiri bagian luar panjang tiga sentimeter, lebar dua sentimeter, berwarna merah keunguan Jaringan dibawah kuku tampak berwarna kebiruan. o Anggota gerak bawah : Tidak ada kelainan k. Alat kelamin : Terdapat robekan lama pada selaput dara pada arah jam tujuh dan jam dua, dan terdapat luka lecet di sudut vagina bagian bawah 2. Tulang - Tulang a. Tulang tengkorak : Tidak ada kelainan b. Tulang belakang : Tidak ada kelainan c. Tulang-tulang dada : Tidak ada kelainan d. Tulang-tulang punggung : Tidak ada kelainan e. Tulang-tulang panggul : Tidak ada kelainan f. Tulang anggota gerak : Tidak ada kelainan KESIMPULAN : Dari fakta-fakta yang ditemukan dari pemeriksaan atas jenazah tersebut maka saya simpulkan bahwa jenazah adalah seorang perempuan, umur kurang lebih dua puluh dua tahun, warna kulit sawo matang, kesan gizi cukup. Pada pemeriksaan luar ditemukan adanya tanda-tanda kekerasan akibat benda tumpul berupa luka lecet di mulut, leher, dan vagina serta luka memar di anggta gerak atas dan adanya robekan lama selaput dara. Sebab kematian tidak dapat ditentukan dari pemeriksaan yang telah dilakukan berdasarkan permintaan Kiri :

PENUTUP: Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah sewaktu menerima jabatan sebagai dokter Semarang, 25 Oktober 2012 Dokter yang memeriksa,

dr. M. Faisal Zulkarnaen,M.HKes