STATUS PASIEN PSIKIATRI I. IDENTITAS PASIEN : Tn.

TMA Jenis Kelamin Umur Alamat Status Pernikahan Pekerjaan Sebelumnya Pendidikan Terakhir Agama Suku Tanggal Masuk Tanggal Pemeriksaan II. RIWAYAT PSIKIATRI Data diperoleh dari: Autoanamnesis: 19 April 2013 A. Keluhan Utama Mengamuk dan memukul B. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien diantar oleh keluarga (abang) dengan keluhan mengamuk dan memukul orang lain yang dialami sejak 3 bulan sebelum masuk rumah sakit. Menurut pasien, dia memukul karena merasa marah orang-orang sering mengatangatai ayahnya karena ayah pasien memiliki empat orang istri. Pada tahun 2012, pasien juga pernah berkelahi dengan ayah dan memukul ayahnya karena ayah pasien suka memukuli ibunya sehingga pasien balik memukul ayah untuk membela ibunya. Pasien juga mengatakan pada saat itu ayahnya sempat memukuli dirinya di tengkuk sampai pasien pingsan dan menurut pasien jika dipukuli di tengkuk orang bisa mengalami sakit jiwa. Catatan medis. : Laki-laki : 22 Tahun : Aceh Utara : Belum Menikah : Penyanyi : Tamat SMA : Islam : Aceh : 19 Maret 2013 : 13-14 April 2013

Pada tahun 2008, pasien putus dengan pacarnya karena pacarnya berselingkuh dari pasien. Pada saat mengetahui pacarnya berselingkuh, pasien marah-marah dan menghancurkan telepon seluler miliknya dan milik pacarnya. Namun, setelah putus, pasien jadi selalu menangis apabila menonton film atau mendengar lagu sedih. Pasien juga merasa sakit setelah disihir oleh mantan pacarnya yang bernama Dahlia. Pada tahun 2005, pasien mengatakan dirinya pernah masuk Gerakan Aceh Merdeka (GAM) dan bertugas sebagai pengantar makanan dan perakit senjata. Pasien juga pernah terlibat perang dengan Tentara Nasional Indonesia (TNI). Pada saat perang tersebut, menurut pasien seorang temannya digorok lehernya oleh anggota TNI di depan mata pasien. Setelah kematian temannya tersebut, pasien mengatakan roh temannya sekarang berada di dalam tubuh pasien dan roh tersebut biasanya sering muncul pada tengah malam. Pasien juga sering berbicara dengan roh temannya tersebut dimana pasien disuruh untuk memberikan uang pada adik temannya. Pasien juga merasa dikendalikan oleh roh temannya sehingga ketika ia akan berbicara kotor, dia akan ditahan oleh roh tersebut sehingga pasien tidak bisa mengeluarkan kata-kata kotor. Hal ini masih dialami sampai sekarang. C. Riwayat Penyakit Sebelumnya 1. Riwayat gangguan psikiatrik Pasien baru pertama kali dirawat di Rumah Sakit Jiwa (RSJ). Namun, sebelumnya pasien sudah pernah berobat jalan di Puskesmas Selama di RSJ pasien merasa rindu dengan ibunya dan ingin bertemu ibunya. 2. Riwayat penyakit medis umum Riwayat trauma pada leher lebih kurang 1 tahun yang lalu 3. Riwayat penggunaan zat Menurut pasien dia sebelumnya tidak pernah merokok, namun selama di RSJ dia terkadang merokok 1 batang sehari. Pasien juga mengatakan ia tidak pernah menggunakan ganja, narkoba jenis lain dan alcohol. D. Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada anggota keluarga pasien yang mengalami gangguan jiwa

E. Riwayat Pengobatan Pasien sudah pernah berobat di Puskesmas dan diberi obat CPZ dan Amitriptiline yang diminum sua kali sehari. F. Riwayat Kehidupan Pribadi Pasien 1. Riwayat kehidupan prenatal Tidak didapatkan informasi tentang riwayat prenatal pasien. 2. Riwayat masa bayi Pasien di rawat oleh ibu kandungnya. Pasien tidak pernah mengalami kejang atau trauma kepala pada saat bayi. 3. Riwayat masa kanak Pasien tidak pernah mengalami trauma kepala pada saat anak-anak. 4. Riwayat masa remaja Pasien berperilaku normal dan cukup aktif. Pasien juga mempunyai banyak teman dan memiliki band. 5. Riwayat masa dewasa Pasien mulai mengalami gangguan jiwa. 6. Riwayat pendidikan Pasien lulusan Swkolah Menengah Atas (SMA) dan pasien juga pernah bersekolah di Sekolah Pertanian di Seulawah. 7. Riwayat keluarga

Keterangan gambar: : laki-laki : perempuan : pasien Pasien merupakan anak kedua dari 3 bersaudara. Ibu pasien merupakan istri kedua dari 4 orang istri ayah pasien. Dari istri pertama, ayah pasien memiliki

5 orang anak, dari istri ketiga, ayah pasien memiliki 1 orang anak dan dari istri keempat, ayah pasien belum mimiliki anak.

8. Situasi kehidupan sekarang Hubungan pasien dengan ayahnya terkadang kurang baik karena menurut pasien ayahnya sering melakuakn kekerasan dalam rumah tangga terhadap ibu pasien. Hubungan pasien dengan ibunya sangat baik. Pasien sangat mencintai ibunya. G. Pemeriksaan Status Mental pada Tanggal 14 April 2013 Deskrpsi Umum Penampilan : Seorang laki-laki, tenang, tampak sesuai dengan usianya Kebersihan Kerapian Kesadaran Perilaku Sikap terhadap pemeriksa II. Keadaan Afektif Afek Mood Emosi Arus Dalam/Dangkal Pengendalian Stabilitas Ech/Unech Empati III. Fungsi Intelektual (kognitif) 4 : Baik : Dangkal : Baik : Baik : Ech : Baik : Terbatas : Disforik : Baik : Baik : Jernih : Pasien Tenang : Kooperatif

 Intelektual Daya konsentrasi Orientasi Diri Waktu Tempat Daya Ingat Seketika Jangka Pendek Jangka Panjang Pikiran Abstrak Bakat Kreatif IV. Proses Pikir Arus Pikir Produktivitas Kontinuitas Hendaya bahasa Isi pikir Preokupasi Waham/Delusi Waham curiga Waham kebesaran Waham kejar Waham bizarre

: Kurang baik : Kurang baik

: Baik : Kurang baik : Baik

: Kurang baik : Baik : Baik : Kurang baik : Kurang baik

: Baik : flight of idea (+) : Tidak dijumpai

: Tidak dijumpai

: (-) : (-) : (+) : (+) : (-) : (+) : (-) : (+) : (-) 5

Delusion of reference Delusion of control Delusion of influence Delusion of passivity Thought echo

Thought insertion Thought broadcasting Thought withdrawal : (-)

: (+)

: (+)

Gangguan Persepsi Riwayat halusinasi Auditorik Halusinasi Visual Halusinasi Olfaktori Halusinasi Taktil Ilusi Depersonalisasi Derealisasi V. Daya Nilai Norma sosial Uji daya nilai : Baik : Baik : Kurang baik : T3 : Kurang baik : (+) : (+) : (-) : (-) : (-) : (-) : (-)

Penilaian realita VI. VII. Insight Judgment

H. Pemeriksaan diagnostik lebih lanjut 1. Status Internus a. Status Present o Penampakan umum o Kesadaran o Tekanan Darah o Frekwensi Nafas o Frekwensi Nadi o Temperatur b. Pemeriksaan Fisik : Baik : Compos mentis : 110/80 mmHg : 20 x/i : 87 x/i : 36,0 C

o Kepala Mata/Telinga/Hidung/Mulut Leher Thorax Paru Jantung Abdomen Hepar, Splen , Renal Turgor Nyeri tekan Extremitas Superior-Inferior Genetalia c. Status Neurologis o GCS o Tanda Rangsang Meningeal o Peningkatan Tekanan Intra Kranial o Nervus kranialis Kelompok Optik : Fungsi visual (N.II) Visus Lapang pandang Bentuk pupil Ukuran Pupil Refleks cahaya langsung Refleks cahaya tidak langsung Nistagmus Strabismus Gerakan Okuler (N. III, IV, VI) Pergerakan bola mata: 7 Kesan normal Kesan normal Bulat 3 mm + + Kesan normal Kesan normal Bulat 3 mm + + Kanan Kiri : E4M6V5 = 15 ::: Edema (-), sianosis (-) : Tidak dilakukan pemeriksaan : Tidak Teraba : kembali cepat : negatif : Dalam Batas Normal : Dalam Batas Normal : Dalam Batas Normal : Dalam Batas Normal : Dalam Batas Normal

 Lateral Atas Bawah Medial Diplopia Kelompok Motorik : Nervus V (fungsi motorik) Membuka mulut Menggigit dan mengunyah Nervus VII (fungsi motorik) Mengerutkan dahi Menutup mata Menggembungkan pipi Memperlihatkan gigi Sudut bibir Nervus IX & X (fungsi motorik) Bicara Menelan Nervus XI (fungsi motorik) Mengangkat bahu Memutar Kepala Nervus XII (fungsi motorik) Artikulasi lingualis Menjulurkan lidah Kelompok Sensoris : Nervus I (fungsi penciuman) NervusVII (fungsi pengecapan)

+ + + + -

+ + + + -

Dalam batas normal Dalam batas normal

Dalam batas normal Dalam batas normal Simetris Dalam batas normal Simetris

Dalam batas normal Dalam batas normal

Dalam batas normal Dalam batas normal

Dalam batas normal Dalam batas normal : Kesan normal : Kesan normal

Nervus V (fungsi sensasi wilayah) : Kesan normal NervusVIII (fungsi pendengaran) : Kesan normal 8

o Anggota Gerak Atas Motorik Pergerakan Kekuatan otot Reflek Biseps Triseps Sensibilitas Rasa Suhu Rasa nyeri Rasa Raba o Anggota Gerak Bawah Motorik Pergerakan Kekuatan otot Reflek Patella Achilles Babinsky Chaddock Gordon Oppenheim Sensibilitas Rasa Suhu Rasa nyeri Rasa Raba o Fungsi Vegetatif Miksi dan defekasi : Dalam batas normal : Dalam batas normal : Dalam batas normal : Dalam batas normal : +/+ : +/+ : -/: -/: -/: -/: +/+ : 5555/5555 : Dalam batas normal : Dalam batas normal : Dalam batas normal : +/+ : +/+ : +/+ : 5555/5555

I.

Resume Pasien laki-laki, 22 tahun di antar oleh keluarganya (abang) dengan

keluhan mengamuk sejak 3 bulan SMRSJ dan memukul orang lain. Pasien juga pernah memukul ayahnya dan dipukul oleh ayahnya di tengkuk ketika berkelahi dengan ayahnya. Pasien juga sering merasa sedih dan menangis apabila mendengar lagu dan menonton film sedih sejak putus dari pacarnya. Pasien juga mengatakan disihir oleh pacarnya sehingga ia mengalami gangguan jiwa. Pasien juga sering melihat dan berkomunikasi dengan roh temannya yang sudah mati. Pasien bicara spontan, artikulasi cukup jelas, volume cukup. Sikap terhadap pemeriksa kooperatif. Mood disforik, afek terbatas. Proses piker, flight of idea (+). Isi pikiran delusion of control (+), delusion of passivity (+), waham bizzare (+), waham kejar (+), waham curiga (+). Persepsi: halusinasi auditorik (+), halusinasi visual (+), tilikan derajat 3, fungsi kognitif kurang baik, pikiran abstrak kurang baik, judgement kurang baik. J. Diagnosa F20.0 Skizofrenia Paranoid K. Evaluasi Multiaksial Axis I Axis II Axis III Axis IV Axis V : F20.0 Skizofrenia Paranoid. : R46.8 Diagnosis Aksis II tertunda Gambaran kepribadian Emosional tidak stabil : S00-T98 Cedera : Masalah dengan primary support group (keluarga) dan masalah psikososial dan lingkungan : GAF 70-61 beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik. L. Tatalaksana a. Rawat inap. b. Terapi Psikofarmaka : Risperidon 2 x 2mg Trihexylphenidil 2 x 2mg Clorilex 100 mg 2x1/2

10

c. Terapi Psikososial. d. Psikoedukasi terhadap keluarga: memberikan penjelasan kepada keluarga tentang apa yang dialami pasien saat ini agar keluarga ikut berperan aktif dalam tatalaksana pasien. M. Prognosis Dubia ad bonam. Faktor yang mendukung prognosis pasien :

11