Klasifikasi Hernia dapat dibagi menjadi dua bagian, yaitu:

Hernia Eksterna (tampak dari luar) a.

Hernia inguinalis lateralis b.

Hernia inguinalis medialis c.

Hernia femoralis d.

Hernia umbilikalis 2.

Hernia interna (tidak tampak dari luar) a.

Hernia Obturatoria b.

Hernia diafragmatika c.

Hernia foramen winslowi d.

Hernia ligament treit, dll Sistem Ponka membagi hernia menjadi 2 tipe: 2 1. Hernia Indirek

- hernia inguinalis indirek yang tidak terkomplikasi. - hernia inguinalis indirek sliding. 2. Hernia Direk - suatu defek kecil di sebelah medial segitiga Hesselbach, dekat tuberculum pubicum. - hernia divertikular di dinding posterior. - hernia inguinalis direk dengan pembesaran difus di seluruh permukaan segitiga Hesselbach 1.3

Anatomi Pada dasarnya inguinal dibentuk dari lapisan: 3 1.

Kulit (kutis). 2.

Jaringan sub kutis (Campers dan Scarpas) yang berisikan lemak 3.

Muskulus Obl. Abd.Eksternus (MOE),bagian medial berbentuk Apponeurosis dan mendekati tuberkulum pubikum membentuk crus superior dan inferior. 4.

Muskulus Obl.Abd.Internus dan Muskulus Transversus Abd sebagai Conjoined tendon 5.

Ligamentum Inguinale (Poupart),mulai dari SIAS sampai tuberkulum pubikum, ini merupakan tepi bawah MOE. 6.

Ligamentum Lakunare Gimbernati. 7.

Fascia Transversa, ligamentum COOPER. 8.

Anulus Internus yang dibentuk oleh Lig.Ing, Conjoined tendon dan vasa epigastrika inferior,ini merupakan tempat keluarnya hernia inguinalis lateralis. 9.

Kanalis Inguinalis panjang 3-5 cm, dibentuk oleh : Bag.ventral : App. M.O.E. Bag. Kaudal : Lig.Inguinale. Bag. Dorsal : Fascia transversa. Bag. Kranial : Conjoined tendon. 10.

Funikulus Spermatikus, isi dari kanalis inguinalis,keluar melalui anulus internus,menuju an.ekst dan ke skrotum, pada wanita berisi ligamentum rotundum. 11.

Segitiga HASSELBACH, dibentuk oleh bagian medial: tepi leteral musk.rektus, bg. lateral Vasa epigastrika inferior dan bg. bawah: lig.Inguinal. Ini merupakan tempat keluarnya hernia ing. Medialis. 12.

Anulus femoralis, tempat keluarnya hernia femoralis.yang menuju fossa ovalis.Anulus(kanalis) ini dibentuk oleh : lig.ing.,lig.lacunare Gimbernati,fascia pectinea dan vasa femoralis. 13.

Nervus ileo hipogastrika(T12,L1) dan ileo inguinalis(L1).

Gambar 1: Anatomi Inguinal 4 Funikulus spematikus pada pria terdiri atas: 3 a.

Duktus deferens b.

3 arteri yaitu :

Arteri spermatika interna

Arteri diferential

Arteri spermatika eksterna c. Plexus vena pampiniformis d. 3 nervus: Cabang genital dari nervus genitofemoral Gambar 2 : Feniculus Spermaticus 4 1.4

Diagnosis a.

Anamnesis Hernia inguinalis lateralis biasanya terlihat sebagai benjolan pada daerah inguinal dan meluas ke depan atau ke dalam skrotum. Kadang-kadang, anak akan datang dengan bengkak skrotum tanpa benjolan sebelumnya pada daerah inguinal. Orang tuanya biasanya sebagai orang pertama yang melihat benjolan ini, yang mungkin muncul hanya saat menangis atau mengejan. Selama tidur atau apabila pada keadaan istirahat atau santai, hernia menghilang spontan tanpa adanya benjolan atau pembesaran skrotum. Riwayat bengkak pada pangkal paha, labia, atau skrotum berulang-ulang yang hilang secara spontan adalah tanda klasik untuk hernia inguinalis lateralis. 8 Keluhan nyeri jarang dijumpai, bila ada biasanya dirasakan di daerah epigastrium atau paraumbilical berupa nyeri visceral karena regangan pada mesenterium sewaktu satu segmen usus halus masuk ke dalam kantong hernia. Nyeri yang disertai mual dan muntah baru timbul kalau terjadi inkarserasi karena ileus atau strangulasi karena nekrosis atau gangren. 1 b.

Pemeriksaan Fisik

Tanda klinis pada pemeriksaan fisik bergantung pada isi hernia. 1 Pada inspeksi saat pasien mengedan, dapat dilihat hernia inguinalis lateralis muncul sebagai penonjolan di regio inguinalis yang berjalan dari lateral atas ke medial bawah. Jika kantong hernia kosong kadang dapat di raba pada fenikulus spermatikus sebagai gesekan dari dua lapis kantong. Jika kantong hernia berisi organ, tergantung isinya, pada palpasi mungkin teraba usus, omentum (seperti karet), atau ovarium. Dengan jari telunjuk atau kelingking, pada anak dapat dicoba mendorong isi hernia dengan menekan kulit skrotum melalui anulus eksternus sehingga dapat ditentukan apakah isi hernia dapat di reposisi atau tidak. Pada hernia yang dapat direposisi, pada waktu jari masih berada pada anulus eksternus, pasien diminta batuk atau mengedan (Finger Test). Kalau ujung jari menyentuh hernia, berarti hernia inguinalis lateralis, dan kalau bagian sisi jari yang menyentuhnya, berarti hernia inguinalis medialis. Isi hernia, pada bayi perempuan, yang teraba seperti sebuah masa padat biasanya terdiri atas ovarium. 1 Tes lain yang bisa digunakan untuk membedakan hernia inguinalis medialis dan lateral yaitu Zieman Test dan Tumb Test. 7 Diagnosa ditegakkan atas dasar benjolan yang dapat di reposisi, atau, jika tidak dapat di reposisi, atas dasar tidak adanya pembatasan jelas di sebelah kranial dan adanya hubungan ke kranial melalui anulus eksternus. Hernia harus dapat dibedakan dari hidrokel atau elevantiasis skrotum. Testis yang teraba dapat dipakai sebagai pegangan untuk membedakannya. 1 Bedasarkan terjadinya, hernia dibagi atas hernia bawaan atau kogenital dan hernia akuisita. Hernia diberi nama menurut letaknya, umpamanya diafragma, inguinal, umbilical dan femoral. Menurut sifatnya, hernia dapat disebut hernia reponible bila isi hernia dapat keluar masuk. Usus keluar jika berdiri atau mengedan dan masuk lagi apabila berbaring atau didorong masuk, tidak ada keluhan nyeri atau gejala obstruksi usus. Bila isi kantong hernia tidak dapat dikembalikan ke dalam rongga disebut hernia irreponibel, hal ini biasanya didisebabkan oleh pelekatan kantong hernia. Hernia ini disebut hernia akreta (perlekatan karena fibrosis). Tidak ada keluhan nyeri ataupun tanda sumbatan usus. 1 1.4 Hernia inguinalis

a. Hernia inguinalis direk (medialis) Hernia inguinalis direk, disebut juga hernia inguinalis medialis, menonjol langsung kedepan melalui segitiga Hesselbach, daerah yang dibatasi ligamentum inguinal dibagian inferior, pembuluh

epigastrika inferior dibagian lateral dan tepi otot rektus dibagian medial. Dasar segitiga hasselbach dibentuk oleh fasia transversal yang diperkuat oleh serat aponeurisis m.tranversus abdominis yang kadang-kadang tidak sempurna sehingga daerah ini potensial untuk menjadi lemah. Hernia medialis, karena tidak keluar melalui kanalis inguinalis dan tidak keskrotum, umumnya tidak disertai strangulasi karena cincin hernia longgar. 8 Hernia inguinalis direk ini hampir selalu disebabkan faktor peninggian tekanan intraabdomen kronik dan kelemahan otot dinding di trigonum Hesselbach. Oleh karena itu hernia ini umumnya terjadi bilateral, khususnya pada pria tua. 1

b. Hernia inguinalis indirek (hernia lateralis) Hernia inguinalis indirek, disebut juga hernia inguinalis lateralis, karena keluar dari rongga peritoneum melalui annulus inguinalis internus yang terletak lateral dari pembuluh epigastrika inferior, kemudian hernia masuk kedalam kanalis inguinalis, dan jika cukup panjang, menonjol keluar dari annulus inguinalis ekternus. Apabial hernia inguinalis lateralis berlanjut, tonjolan akan sampai ke skrotum, ini disebut hernia skrotalis. Kantong hernia berada dalam muskulus kremaster terlatak anteromedial terhadap vas deferen dan struktur lain dalam funikulus spermatikus . Pada anak hernia inguinalis lateralis disebabkan oleh kelainan bawaan berupa tidak menutupnya prosesus vaginalis peritoneum sebagai akibat proses penurunan testis ke skrotum. 8 Pada bayi dan anak, hernia lateralis disebabkan oleh kelainan bawaan berupa tidak menutupnya prosessus vaginalis peritoneum sebagai akibat proses penurunan testis ke skrotum. Hernia yang dikanan biasanya berisi sekum dan sebagian kolon asendens. Sedangkan yang dikiri berisi sebagai kolon desendens. 9 Gambar 3: Hernia inguinalis direk dan indirek 10 1.5

Penatalaksanaan Indikasi operasi pada hernia inguinalis lateralis yaitu pada saat hernia

terdiagnosis. Pertimbangan lain adalah keadaan umum penderita, gizi, penyakit lain yang menyertai. Operasi dilakukan dengan bius umum dan bila Hb kurang dari 10 gr% bisa dilakukan anastesi lokal. 7 Operasi ini harus segera dilakukan secera elektif setelah diagnosis di tentukan, karena akan beresiko tinggi terjadinya inkarserata di kemudian hari setelah terutama selama tahun pertama kehidupan. Perbaikan elektif hernia inguinalis lateralis dapat dilakukan pada penderita rawat jalan. Prinsip dasar dari operasi hernia terdiri dari Herniotomy, Hernioraphy, dan Hernioplasty. 1,6 Pada herniotomi dilakukan pembebasan kantong hernia sampai ke lehernya, kantong dibuka dan isi hernia dibebaskan kalau ada perlekatan kemudian direposisi. Kantong diajahit-ikat setinggi mungkin lalu dipotong. 8 Pada herniaplastik dilakukan tindakan memperkecil anulus inguinalis internus dan memperkuat dinding belakang kanalis inguinalis. Pada hernioraphy, leher hernia diikat dan digantungkan pada conjoint tendon (pertemuan m.transversus internus abdominis dan m. obliqus internus abdominis). 1,8 Strangulasi di tangani dengan nasogastric suction, rehisdrasi, perbaikan defisiensi elektrolit, dan operasi dapat di lakukan setelah kondisi pasien stabil.

Pada hernia inguinalis lateralis penyebab residitif yang paling sering adalah penutupan annulus inguinalis internus yang tidak memadai, diantaranya karena diseksi kantong yang kurang sempurna, adanya lipoma preperitoneal atau kantung hernia tidak ditemukan. Pada hernia inguinalis medialis penyebab residitif umumnya karena tegangan yang berlebihan pada jahitan plastik atau kekurangan lain dalam teknik. 1 1.6

Komplikasi Komplikasi hernia inguinalis lateralis bergantung pada keadaan yang dialami oleh isi hernia. Isi hernia dapat tertahan dalam kantong hernia inguinalis lateralis, pada hernia ireponibel: ini dapat terjadi kalau isi hernia terlalu besar, misalnya terdiri atas omentum, organ ekstraperitoneal atau merupakan hernia akreta. Di sini tidak timbul gejala klinis kecuali benjolan. Dapat pula terjadi isi hernia tercekik oleh cincin hernia sehingga terjadi hernia strangulata/ inkarserasi yang menimbulkan gejala obstruksi usus yang sederhana. Bila cincin hernia sempit, kurang elastis, atau lebih kaku seperti pada hernia hernia femoralis dan hernia obturatoria, lebih sering terjadi jepitan parsial. 1 Hernia inkarserata yang mengandung usus dimulai dengan gambaran obstruksi usus dengan gangguan keseimbangan cairan, elektrolit, dan asam basa. Hernia inkarserata ini mengakibatkan gangguan pasase usus berupa penyumbatan saluran cerna, atau terjadi nekrosis sampai perforasi. Akibat penyumbatan usus terjadi aliran balik berupa muntah-muntah sampai dehidrasi dan shock dengan berbagai macam akibat lain. Bila telah terjadi strangulasi karena gangguan vaskularisasi, terjadi keadaan toksik akibat gangren dan gambaran klinis menjadi kompleks dan sangat serius. Penderita mengeluh nyeri lebih hebat di tempat hernia. Nyeri akan menetap karena rangsangan peritoneal. 1

1.7

Prognosis Prognosis hernia inguinalis lateralis pada bayi dan anak sangat baik. Insiden terjadinya komplikasi pada anak hanya sekitar 2%. Insiden infeksi pascah bedah mendekati 1%, dan recurent kurang dari 1%. Meningkatnya insiden recurrent ditemukan bila ada riwayat inkarserata atau strangulasi. 7