CASE PRESENTATION SUBDIVISI BEDAH SARAF

I.

Identitas Pasien RM Ruang Nama Tanggal Lahir Jenis Kelamin Alamat : 632686 : Lontara 3 Bawah Depan Kamar 5 Bed 4 : Tn. YNT : 19-08-1976 : Laki-laki : Jl. Ekonomi No. 9 Kolaka

Tanggal Masuk Rumah Sakit : 15-10-2013

II.

Anamnesis Keluhan Utama : Kesadaran menurun

Anamnesis Terpimpin : Dialami sejak 20 jam sebelum masuk rumah sakit akibat terjatuh dari ketinggian 3 meter. Setelah kejadian, pasien sempat sadar baik, kemudian mengalami penurunan kesadaran. Riwayat pingsan tidak ada, muntah tidak ada, demam tidak ada, batuk tidak ada, riwayat keluar darah dari hidung sebelah kanan, riwayat keluar darah dari telinga kanan. BAB : Biasa, kesan normal BAK : Lancar, kesan normal

Riwayat Penyakit Sebelumnya: Riwayat trauma sebelumnya disangkal Riwayat hipertensi disangkal Riwayat DM disangkal Riwayat alergi disangkal Riwayat penyakit lain : Asma, serangan terakhir 6 bulan yang lalu Riwayat merokok 2 bungkus per hari Riwayat minuman keras disangkal

Mekanisme Trauma:

Pasien sedang memperbaiki atap rumah, secara tiba-tiba pasien terjatuh dari ketinggian 3 meter dengan bagian kepala sisi sebelah kanan membentur tanah.

III.

Pemeriksaan Fisis Primary Survey A : Obstruksi Parsial B : 28x/menit C : Tekanan Darah : 100/80mmHg Nadi : 88x/menit D : GCS 8 (E2M4V2), Pupil anisokor 4mm/2.5mm, Refleks cahaya +/+ menurun E : Suhu : 36,9oC

Secondary Survey Regio Periorbita Dextra Inspeksi Palpasi : Tampak hematom, oedem : Nyeri tekan (+)

Status Regional Kepala Ekspresi wajah Simetris muka Deformitas : Biasa : Simetris kiri=kanan : Tidak ada Tidak di temukan malar atau rash Rambut : Hitam, sukar dicabut

Mata Eksoptalmus/Enoptalmus Gerakan bola mata Tekanan bola mata Kelopak mata Konjungtiva Sklera Kornea Pupil : (-) : Dalam batas normal : Tidak dilakukan pemeriksaan : Edema palpebral (+) dextra : Anemis (-) : Ikterus (-) : Jernih : Bulat, anisokor 4mm/2,5mm, RC +/+ menurun

Telinga Tophi / Nyeri tekan di prosesus mastoiseus Pendengaran : (-) : Dalam batas normal

Hidung Perdarahan Sekret : (-) : (-)

Mulut Bibir Gigi geligi Gusi Tonsil Farings Lidah : Kering (-) Sianosis (-) : Karies (-) : Perdarahan (-) : Hiperemis (-), pembesaran (-) : Hiperemis (-) : Kotor (-)

Leher Kelenjar getah bening Kelenjar gondok DVS Pembuluh darah Kaku kuduk Tumor : MT (-), NT (-) : MT (-), NT (-) : R-2 cmH2O : Bruit (-), tidak ada kelainan : (-) : (-)

Dada Inspeksi Simteris dada Bentuk Pembuluh darah Buah dada Sela iga Lain-lain Palpasi : Simetris kiri = kanan, spider nevi (-) : Normochest : Bruit (-) : Tidak ada kelainan : Tidak ada pelebaran, tidak ada kelainan : (-)

Massa Tumor Nyeri tekan Perkusi Paru kiri Paru kanan Batas paru hepar

: (-) : (-)

: Sonor : Sonor : ICS V dextra anterior

Batas paru belakang kanan : V. Thoracal VIII dextra posterior Pekak setinggi V. Th VIII Batas paru belakang kiri : V. Thoracal VIII sinistra posterior Pekak setinggi V Th VIII Auskultasi Bunyi pernapasan Bunyi tambahan : Vesikuler : Rh-/- Wh -/-

Cor Inspeksi Palpasi Perkusi : Iktus kordis tidak tampak : Iktus kordis tidak teraba : Pekak, batas jantung normal

Auskultasi : BJ I/II murni regular, Bunyi tambahan : Bising (-)

Abdomen Inspeksi : Datar, ikut gerak napas Palpasi : MT (-), NT (-) Hati : sulit dinilai Limpa : sulit dinilai Ginjal : Ballottement (-) Perkusi : Ascites (-), shifting dullness (-)

Auskultasi : Peristaltik (+) kesan normal

Alat kelamin : Tidak dilakukan pemeriksaan

Anus dan rectum : Tidak dilakukan pemeriksaan

Punggung Inspeksi : Skoliosis (-), Kifosis (-) Palpasi Perkusi : MT (-), NT (-) : (-)

Auskultasi : Rh-/- ,Wh-/Gerakan : Dalam batas normal Lain-lain : (-)

Ekstremitas

: Tidak ada kelainan

Kulit

: Tidak ada kelainan

Status Neurologis Tanda Rangsang Meningeal Kaku Kuduk Kernig Sign Lasegue Brudzinsky : (-) : (-) : (-) : (-)

Nervi Craniles: N. Olfaktorius Penciuman N.Opticus Visus Lapangan pandang Tidak dilakukan pemeriksaan Tidak dilakukan pemeriksaan Kanan Tidak dilakukan pemeriksaan Kiri

Nn. Occulomotorius, Trochlearis dan Abducens Kanan Pupil Bentuknya Besarnya Isokor/anisokor Midriasis/miosis tidak ada bulat 4 mm isokor tidak ada bulat 2,5 mm Kiri

Refleks cahaya - Langsung - Tidak langsung (+), menurun (+), menurun (+), menurun (+), menurun

Diplopia Ptosis Strabismus Exophtalmus Gerakan bola mata

tidak dilakukan pemeriksaan tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada

N.Trigeminus Motorik Menggigit Trismus Refleks kornea (+) tidak ada tidak ada (+)

Sensorik Dahi Pipi Dagu tidak dilakukan pemeriksaan tidak dilakukan pemeriksaan tidak dilakukan pemeriksaan

N.Facialis Motorik Sensorik N. Cochlearis Pendengaran N. Vestibularis Nistagmus Vertigo N. Glossopharingeus dan N. Vagus Arcuspharingeus Uvula Gangguan menelan Suara serak/sengau Denyut jantung N. Accessorius Mengangkat bahu tidak dilakukan pemeriksaan tidak dilakukan pemeriksaan tidak dilakukan pemeriksaan tidak dilakukan pemeriksaan (-) tidak dilakukan pemeriksaan tidak dilakukan pemeriksaan tidak dilakukan pemeriksaan tidak dilakukan pemeriksaan tidak dilakukan pemeriksaan tidak dilakukan pemeriksaan

Memutar kepala N. Hypoglossus Mengulur lidah Disartria

tidak dilakukan pemeriksaan

tidak dilakukan pemeriksaan tidak dilakukan pemeriksaan

MOTORIK LENGAN Kekuatan Tonus

Kanan tidak dilakukan pemeriksaan tidak dilakukan pemeriksaan

Kiri

TUNGKAI Kekuatan Tonus Klonus Paha Kaki

Kanan tidak dilakukan pemeriksaan tidak dilakukan pemeriksaan

Kiri

tidak ada tidak ada

tidak ada tidak ada

GAIT DAN KESEIMBANGAN Gait Tidak dilakukan pemeriksaan Keseimbangan dan Koordinasi Tidak dilakukan pemeriksaan

GERAKAN ABNORMAL Tremor : tidak ada

IV.

Pemeriksaan Laboratorium 15-10-2013 Hasil WBC RBC HGB HCT PLT SGOT SGPT 24.25+ 4.21 12.1 34.9 104 40 26 Nilai Rujukan 4.00-10.0 4.00-6.00 12.0-16.0 37.0-48.0 150-400 <38 <41 Satuan 103/uL 106/uL g/dL % 103/uL U/L U/L

Albumin Natrium Kalium Klorida CT BT PT INR APTT GDS Ureum Kreatinin 16-10-2013 WBC RBC HGB HCT PLT SGOT SGPT Albumin Natrium Kalium Klorida CRP Kuantitatif GDS Ureum Kreatinin Bilirubun Total 18-10-2013 WBC RBC

3.1 151 5.0 119 700 230 10.3 control 11.1 0.9 33.5 control 26.6 185 20 0.9

3.5-5.0 136-145 3.5-5.1 97-111 4-10 1-7 10-14 -22.0-30.0 140 10-50 L(<1.3); P(<1.1)

gr/dL mmol mmol mmol menit menit detik -detik mg/dL mg/dL mg/dL 103/uL 106/uL g/dL % 103/uL U/L U/L gr/dL mmol mmol mmol mg/dL mg/dL mg/dL mg/dL mg/dL 103/uL 106/uL

7.5 3.72 9.9 31.6 74 54 34 3.2 151 3.8 119 129 136 38 0.8 0.78

4.00-10.0 4.00-6.00 12.0-16.0 37.0-48.0 150-400 <38 <41 3.5-5.0 136-145 3.5-5.1 97-111 <5 140 10-50 L(<1.3); P(<1.1) <1.1

5.8 3.07

4.00-10.0 4.00-6.00

HGB HCT PLT SGOT SGPT Albumin CRP Kuantitatif GDS Ureum Kreatinin

8.6 25.6 97 67 49 3.2 109 107 31 0.6

12.0-16.0 37.0-48.0 150-400 <38 <41 3.5-5.0 <5 140 10-50 L(<1.3); P(<1.1)

g/dL % 103/uL U/L U/L gr/dL mg/dL mg/dL mg/dL mg/dL

V.

Pemeriksaan Penunjang Foto Thorax AP 15-10-2013

Tampak becak-bercak infiltrate dan gambaran ground glass pada lapangan paru kanan

Cor : CTI dalam batas normal, aorta dilatasi Kedua sinus dan diafragma baik Tulang-tulang intak

Kesan : Bronchopneumonia dextra Suspek efusi pleura dextra Dilatatio aortae

Foto Thorax AP 16-10-2013

ETT terpasang dengan ujung distal setinggi 6 cm di carina Tampak becak-bercak infiltrate dan gambaran ground glass pada lapangan paru kanan

Cor : CTI dalam batas normal, aorta dilatasi Kedua sinus dan diafragma baik Tulang-tulang intak

Kesan : Bronchopneumonia dextra Suspek efusi pleura dextra Dilatatio aortae

CT-Scan Kepala 16-10-2013

Bone Window Brain Window

: Fraktur linier : EDH temporoparietal dextra

VI.

Resume Seorang pasien, laki-laki, usia 37 tahun, masuk rumah sakit dengan keluhan kesadaran menurun yang dialami sejak 20 jam sebelum masuk rumah sakit akibat terjatuh dari ketinggian 3 meter. Awalnya pasien sedang memperbaiki atap rumah, secara tiba-tiba pasien terjatuh dari ketinggian 3 meter dengan bagian kepala sisi sebelah kanan membentur tanah. Setelah kejadian, pasien sempat sadar baik, kemudian mengalami penurunan kesadaran. Riwayat pingsan (-), muntah (-), riwayat keluar darah dari hidung sebelah kanan setelah terjatuh, riwayat keluar darah dari telinga kanan. BAB dan BAK dalam batas normal. Riwayat asma, serangan terakhir 6 bulan yang lalu, riwayat merokok 2 bungkus per hari. Pada pemeriksaan fisis ditemukan adanya sumbatan sebagian pada jalan napas, jumlah pernapasan 28 x/menit, tekanan darah 110/80 mmHg, nadi 88 x/menit, GCS 8 (E2M4V2), pupil bulat, anisokor 4mm/2.5mm, reflex cahaya +/+ menurun, suhu 36,9oC. Pemeriksaan pada regio periorbita dextra tampak hematom dan udem serta nyeri tekan.

VII.

Diagnosis Diagnosis Klinis : TCB GCS 8 (E2M4V2) Diagnosis Kerja : EDH Temporoparietal dextra

VIII.

Rencana Tindakan Pemasangan ETT O2 8 lpm Head up 30o IVFD RL 20 tpm Pasang kateter Ceftriaxone 1 gr/12 jam/iv Ketorolac 1 amp/8jam/iv Ranitidin 1 amp/8jam/iv Manitol 35 mg 200 cc habis dalam 15 menit Cito craniectomy evakuasi hematom

IX.

Evaluasi Tindakan Pemeriksaan fisis Laboratorium : Setiap kali control : Darah rutin, CT, BT