FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS I. DATA DEMOGRAFI A.

Struktur Keluarga Nama KK Umur Agama Pendidikan Pekerjaan : : : : :

Suku / bangsa : B. Daftar Anggota Keluarga No Nama Umur L P Hub. klg Agama Pend Pekj Keadfisik Ket Sehat Sakit

C. Data Ekonomi a. Penghasilan rata-rata per bulan : 1. <Rp. 500.000 1. Ya A. Perumahan a. Status Kepemilikan 1. Sewa b. Tipe Rumah 1. Permanen c. Lantai 1. Tanah 4. Semen d. Ada jendela di setiap kamar / rumah 2. Papan 3. Tegel 2. Semi permanen 3. Tidak permanen 2. Numpang 3. Milik sendiri 2. Rp. 500.000 2. Tidak 3.>Rp. 100.000 b. Apakah keluarga menabung : II. LINGKUNGAN FISIK

1. Ya 1. Ya 1. Terang 1. Bersatu 1. Ada i. Jika ada, lokasinya 1. Di depan 1. Kebun Berapa luas rumah: B. Sumber Air

2. Tidak 2. Tidak 2. Remang-remang 2. Dekat 2. Tidak 2. Disamping 2. Kolam m2 3. Di belakang 3. Kandang 3. Gelap 3. Terpisah

e. Jika Ya, apakah dibuka setiap hari f. Pencahayaan dalam rumah di siang hari g. Jarak rumah dengan tetangga h. Halaman di sektar rumah

j. Pemanfaatan pekarangan

a. Sumber air untuk masak dan minum 1. PAM b. Jika di PAM, sumur 1. Dimasak 1. PAM 2. Tidak 2. Sumur 3. Sungai c. Sumber air mandi / mencuci 4. Lain-lain, sebutkan.................. d. Jarak sumber air dengan septic tank 1. <10 m 1. Bak 2. >10 m 2. Gentong 3. Ember e. Tempat penampungan air sementara 4. Lain-lain, sebutkan.................. f. Kondisi tempat penampungan air 1. Terbuka 1. Berwarna 2. Tertutup 2. Berbau 3. Berasa g. Kondisi air dalam penampungan 2. Sumur 3. Air mineral 4. Lain-lain, sebutkan..................

4. Tidak berasa / berwarna C. Pembuangan Sampah a. Diman keluarga membuang sampah 1. Sungai 2. Ditimbun 3. Dibakar 4. Sembarang tempat 5. Lain-lain, sebutkan.................. b. Penampungan sampah sementara 1. Ada c. Bila ada, keadaanya 1. Terbuka 1. Dekat (<5 m) 2. Tertutup 2. Jauh (>5 m) d. Jarak dengan rumah D. Pembuangan Limbah a. Kebiasaan keluarga buang air besar 1. Jamban / WC 1. Cemplung 1. Resapan 1. Lancar E. Kandang ternak a. Kepemilikan kandang ternak 1. Tidak 1. Dalam rumah c. Kondisi 1. Terawat 2. Tidak terawat III. KONDISI KESEHATAN UMUM A. Pelayanan Kesehatan a. Sarana kesehatan terdekat 1. Rumah Sakit 4. Balai pengobatan 2. Puskesmas 3. Dokter / perawat / bidan 5. Lain-lain, sebutkan.......... 2. Ya, jenisnya......... 2. Diluar rumah b. Bila Ya letak kandang ternak 2. Sungai 2. Plengsengan 2. Got 3. Sembarang 3. Leher angsa 3. Sembarangan b. Jenis jamban yang digunakan c. Pembuangan air limbah d. Kondis saluran pembuangan 2. Tersumbat / tergenang 2. Tidak ada / berserakan

b. Kebiasaan keluarga untuk minta tolong bila sakit 1. RS 4. Perawat 1.Beli obat bebas 2. Puskesmas 5. Bidan 2. Jamu 3. Dana sehat 3. Dokter praktek 6. Lain-lain

c. Kebiasaan keluarga sebelumnya ke pelayanan kesehatan d. Sumber pendanaan kesehatan keluarga 1. ASTEK / ASKES 2. Tabungan 4. JPS 1. Jalan kaki 5. Tidak ada 2. Becak 3. Angkot

e. Sarana transportasi ke pelayanan kesehatan keluarga 4. Kendaraan pribadi 5.Tidak ada f. Jarak rumah dengan sarana kesehatan 1. <1 km 4. >5 km B. Masalah Kesehatan Khusus a. Penyakit yang paling sering diderita keluarga dalam 6 bulan terakhir 1. Demam berdarah 4. TBC 2. Batuk pilek 5. Thipus 3. Asma 6. Lain-lain, sebutkan.......... 2. 1-2 km 3. 2-5 km

IV. IBU HAMIL DAN MENYUSUI A. Pasangan usia subur a. Apakah salah satu anggota keluarga ada PUS (pasangan usia subur) 1. Tidak 1. Tidak 1. IUD 4. Susuk 7. Vasektomy d. Bila tidak alasanya 1. Dilarang suami B. Ibu Hamil 2. Agama 3. Tidak tahu 4. . Lain-lain, sebutkan.......... 2. Ya 2. Ya 2. Suntik 5. Kondom 3. Pil 6. Tubectomy b. Bila Ya, apakah menjadi akseptor KB c. Bila Ya jenis kontrasepsi yang dipakai

a. Apakah ada ibu hamil dalam keluarga 1. Tidak 1. I (0-3 bulan) 1. 1 4. >3 d. Berapa usia bumil saat ini 1. <20 tahun 1. Tidak f. Bila Ya 1. 2 kali g. Bila tidak alasanya 1. Tidak ada biaya 2. Tidak sempat 3. Tidak tahu 4. . Lain-lain, sebutkan.......... h. Apakah mendapatkan TT 1. Tidak i. Bila Ya 1. Lengkap (2 kali) 2. Tidak lengkap (1 kali) 2. Tekanan darah rendah 3. Kurang darah j. Adakah penyakit / keluhan yang dirasakan bumil saat ini 1. Tekanan darah tinggi 4. Bengkak-bengkak 6. . Lain-lain, sebutkan.......... C. Ibu Menyusui a. Apakah ada buteki 1. Tidak 1. Tidak 1. < 1 bulan d. Bila tidak alasanya 2. Ya 2. Ya 2. 1 bulan-4 bulan 3. 5-12 bulan 4. >12 bulan b. Bila ya apakah ibu meneteki anaknya c. Bila ya, lamanya menyusui 5. Mual dan muntah lamanya... 2. Ya 2. 3 kali 3. 4 kali 2. 20-35 tahun 3. >35 tahun e. Apakah ibu memeriksakan kehamilanya 2. Ya, sebutkan dimana......... 2. Ya 2. II (4-6 bulan) 2. 2 3. III (7-9 bulan) 3. 3 b. Bila Ya, umur kehamilan trimester c. Bila Ya kehamilan yang ke

1. Pekerjaanya D. Balita

2. Tidak tahu

3. Penyakit

4. Lain-lain, sebutkan.......... a. Apakah ada anggota keluarga yang berusia balita 1. Tidak 1. Tidak c. Bila tidak alasanya 1. Jauh 1. Tidak 1. Polio...... kali 4. Hepatitis 1. Tidak tahu 1. Tidak 2. Tidak ada waktu 2. Ya 2. BCG 5. Campak 2. Waktu 2. Ya 2. Di atas garis hijau sampai kuning 4. Di bawah garis merah 3. Lain-lain, sebutkan.......... 3. DPT..... kali 3. Lain-lain, sebutkan.......... d. Apakah anak sudah diimunisasi e. Jenis imunisasi yang sudah didapatkan 2. Ya 2. Ya b. Apakah setiap bulan balita dibawa ke posyandu

f. Bila tidak diimunisasi,alasanya g. Apakah anak memiliki KMS h. Hasil penimbangan di KMS, pada saat ini berat badan anak berada pada 1. Di daerah garis hijau 3. Di bawah garis titik-titik E. Anak dan Remaja a. Dalam keluarga mempunyai anak sekolah / remaja 1. Tidak 1. 6-10 tahun 1. SD 4. PT d. Kegiatan anak di luar sekolah 1. Keagamaan, sebutkan... 3. Olah raga, sebutkan... 2. Karang taruna, sebutkan... 4. Lain-lain, sebutkan.......... 2. Ya 2. 11-15 tahun 2. SMP 3. 16-21 tahun 3. SMA b. Jika ya, usia anak saat ini c. Pendidikan anak berada pada tingkat

e. Apakah ada anak yang menderita penyakit 1. Tidak 1. Sudah 1. Medis, sebutkan... 1. Musik / TV 4. Keagamaan i. Kebiasaan anak 1. Merokok F. Usia Lanjut a. Apakah anggota keluarga ada yang berusia lanjut (lebih dari 55 tahun) 1. Tidak ada 1. Tidak 1. Asma 4. Kencing manis 7. Osteoporosis 10. Liver 2. Ada, uisanya..... 2. Ya 2. TBC 5. Reumatik 8. Penyakit kulit 3. Hipertensi 6. Katarak 9. Jantung b. Apakah lansia memiliki keluhan penyakit c. Jika Ya, jenis penyakitnya 2. Alkohol 3. Narkoba 4. Lain-lain, sebutkan.......... 2. Olah raga 2. Ya, sebutkan 2. Belum, alasanya 2. Non medis, sebutkan... 3. Rekreasi f. Jika Ya, sudahkah berobat g. Jika sudah, berobat kemana h. Bagaimana penggunaan waktu luang anak

11. Lain-lain, sebutkan.......... 2. Berobat ke non medis 4. Lain-lain, sebutkan.......... 2. Jalan-jalan 4. Lain-lain, sebutkan.......... 2.Ada 2. Ya,...... kali / bulan

d. Upaya yang sudah dilakukan 1. Berobat ke sarana kesehatan 3. Diobati sendiri e. Penggunaan waktu senggang pada lansia 1. Berkebun / pekerjaan rumah 3. Senam 1. Tidak ada 1. Tidak

f. Apakah Posyandu lansia di daerah tempat tinggal saudara g. Jika ada, apakah lansia ikut posyandu lansia tersebut

h. jika tidak, alasanya 1. Tidak tahu 2. Tidak mau 3. Lain-lain, sebutkan..........

FORMAT A ANALISA DATA DATA MASALAH

FORMAT B PRORITAS MASALAH (STANHOPE & LANCASTER 88) NO BOBOT KRITERIA (1-10) MASALAH BOBOT MASIH (1-10) RASIONAL MAKNA MASALAH (K X M)

FORMAT C PENAPISAN PRIORITAS MASALAH NO MASALAH SCORE

FORMAT D RENCANA KEGIATAN (POA) NO MASALAH RENCANA KEGIATAN PENANGGUN G JAWAB WAKTU KEGIATAN TEMPAT KEGIATAN DANA SUMBER

FORMAT A : SELEKSI (PENAPISAN) DIAGNOSA KEPERAWATAN KESEHATAN KOMUNITAS Masalah kesehatan / diagnosa kep.komunitas Kriteria Penapisan Jumlah skore

S e s u a i d g n p e r a n p r

R e s i k o t e r j a d i

R e s i k o p a r a h

P o t e n s i u t k p e n d . k e

I n t e r e s k o u n i t a s

K R e u n g k i n a d g n p r o g r a m e e v a n m l

Tersedia Sumber

m n d i a t a s i

w t

s (

k o m

H E ) Tempat Waktu Dana Fasilitas Sumber Daya

Skore Penilaian : 1. Sangat rendah FORMAT E RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS RW : ... KEL : ... KEC : ... NO MASALAH KEP.KOM SASARAN TUJUAN STRATEGI RENC. KEGIATAN HARI/ TGL KRITERIA STANDAR TEMPAT EVALUASI 2. Rendah 3. Cukup 4. Tinggi 5. Sangat tinggi

FORMAT F IMPLEMENTASI (PELAKSANAAN KEGIATAN) NO KEGIATAN HASIL HAMBATAN