1

BAB I PENDAHULUAN

Intususepsi dikenal juga dengan nama Invaginasi . Intususepsi merupakan penyebab tersering dari obstruksi usus akut pada bayi, ketika satu bagian atas dari usus invaginasi ke bagian bawah dari usus tersebut. Jika progress dari intususepsi ini tidah di tatalaksana segera, dapat berakibat fatal. Kematian yang disebabkan oleh intususepsi jarang ditemukan di negara maju, ini disebabkan waktu diagnosis yang cepat dan terapi operatif. Di negara berkembang, pasien mungkin ditemukan telah dalam kondisi serius, dan angka kematian yang tinggi karena terbatasnya akses kesehatan. 1 65% kasus intususepsi timbul pada bayi berusia kurang dari 1 tahun dengan insiden puncak antara bulan kelima dan kesembilan kehidupan. Walaupun keadaan ini bisa timbul pasca bedah, yang hanya melibatkan usus halus dalam 86% demikian, atau bisa timbul pada anak yang lebih besar dengan lesi seperti polip atau divertikulum meckel sebagai titik pembawanya. Biasanya intususepsi yang terjadi pada bayi, tidak diketahui sebab pastinya. Pada anak di bawah usia 4 tahun , 95% invaginasi dimulai pada atau dekat katup ileosekalis. 2

Intususepsi| 1

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi Intususepsi adalah suatu keadaan dimana segmen usus proksimal

( intususeptum ) berinvaginasi kedalam segmen distal ( intususipien ) serta kemudian di dorong ke distal oleh peristaltik usus. 2 ,3

Gambar 1. Intususepsi

B. Anatomi usus halus 6 Usus halus terdiri dari 3 bagian yaitu duodenum, yejunum dan ileum. Panjang duodenum 26 cm, sedangkan yejunum + ileum : 6 m . Dimana 2/5 bagian adalah yejunum (Snel, 89). Sedangkan menurut schrock 1988 panjang usus halus manusia dewasa adalah 5-6 m5 . Batas antara duodenum dan yejunum adalah ligamentum treits. Yejunum dan ileum dapat dibedakan dari : 1. Lekukan lekukan jejunum terletak pada bagian atas rongga atas peritoneum di bawah sisi kiri mesocolon transversum ; ileum terletak pada bagian bawah rongga peritoneum dan dalam pelvis.

Intususepsi| 2

2. Jejunum lebih besar, berdinding lebih tebal dan lebih merah daripada ileum Dinding jejunum terasa lebih tebal karena lipatan mukosa yang lebih permanen yaitu plica circularis, lebih besar, lebih banyak dan pada yejunum lebih berdekatan ; sedangkan pada bagian atas ileum lebar, dan pada bagian bawah lipatan ini tidak ada. 3. Mesenterium jejunum melekat pada dinding posterior abdomen diatas dan kiri aorta, sedangkan mesenterium ileum melekat dibawah dan kanan aorta. 4. Pembuluh darah mesenterium jejunum hanya membentuk satu atau dua arkade dengan cabang-cabang yang panjang dan jarang yang berjalan ke dinding usus halus. Ileum menerima banyak pembuluh darah yang pendek, yang beraal dari 3 atau 4 atau malahan lebih arkade. 5. Pada ujung mesenterium jejunum, lemak disimpan dekat pangkalan dan lemak jarang ditemukan didekat dinding usus halus. Pada ujung mesenterium ileum lemak disimpan di seluruh bagian , sehingga lemak ditemukan dari pangkal sampai dinding usus halus. 6. Kelompokan jaringan limfoid (Agmen Feyer) terdapat pada mukosa ileum bagian bawah sepanjang pinggir anti mesentrik. Perbedaan usus halus dan usus besar pada anatomi adalah : 1. Perbedaan eksterna a. Usus halus (kecuali duodenum) bersifat mobil, sedang kan colon asenden dan colon desenden terfiksasi tidak mudah bergerak. b. Ukuran usus halus umumnya lebih kecil dibandingkan dengan usus besar yang terisi. c. Usus halus (kecuali duodenum) mempunyai mesenterium yang berjalan ke bawah menyilang garis tengah, menuju fosa iliaka kanan. d. Otot longitudinal usus halus membentuk lapisan kontinyu sekitar usus. Pada usus besar (kecuali appendix) otot longitudinal tergabung dalam tiga pita yaitu taenia coli.

Intususepsi| 3

e. Usus halus tidak mempunyai kantong lemak yang melekat pada dindingnya. Usus besar mempunyai kantong lemak yang dinamakan appandices epiploideae. f. Dinding usus halus adalah halus, sedangkan dinding usus besar sakular. 2. Perbedaan interna a. Mucosa usus halus mempunyai lipatan yang permanen yang dinamakan plica silcularis, sedangkan pada usus besar tidak ada. b. Mukosa usus halus mempunyai fili, sedangkan mukosa usus besar tidak mempunyai. c. Kelompokan jaringan limfoid (agmen feyer) ditemukan pada mukosa usus halus , jaringan limfoid ini tidak ditemukan pada usus besar. C. Klasifikasi 6 Intususepsi dibedakan dalam 4 tipe : 1. Enterik 2. Ileosekal : usus halus ke usus halus : valvula ileosekalis mengalami invaginasi prolaps ke

sekum dan menarik ileum di belakangnya. Valvula tersebut merupakan apex dari intususepsi. 3. Kolokolika 4. Ileokoloika : kolon ke kolon. : ileum prolaps melalui valvula ileosekalis ke kolon.

Umumnya para penulis menyetujui bahwa paling sering intususepsi mengenai valvula ileosekalis. Namun masih belum jelas perbandingan insidensi untuk masing-masing jenis intususepsi. Perrin dan Linsay memberikkan gambaran : 39% ileosekal, 31,5 % ileokolika, 6,7% enterik, 4,7 % kolokolika, dan sisanya adalah bentuk-bentuk yang jarang dan tidak khas (Tumen 1964).

Intususepsi| 4

D. Epidemiologi dan Etiologi 1, 4 Di Netherland dan Jerman, ditemukan angka kejadian intusepsi di bagian bedah anak 1.21.4% dari keseluruhan pasien ( usia populasinya tidak di spesifikasi ). Di Australia , New Zealand dan Amerika Serikat , insiden intusepsi tidak berbeda jauh dari yang di temukan di Eropa 0.50 2.30 kasus per 1000 kelahiran hidup. Di china, insidensi yang dilaporkan adalah 0.77 kasus per 1000 kelahiran hidup; dari Kuwait 0.50 kasus per 1000 kelahiran hidup. Amerika serikat memiliki angka insidens terendah , yaitu 0.24 kasus per 1000 anak > 1 tahun. Di Venezuela terdapat 0.33 kasus per 1000 anak > 2 tahun . 4 Ada perbedaan yang mencolok pada etiologi invaginasi, antara anak anak dan dewasa. Pada anak anak penyebab atau etiologi terbanyak adalah idiopatik yang mana lead pointnya tidak ditemukan. Penyebab terjadinya invaginasi bervariasi, diduga tindakan masyarakat tradisional berupa pijat perut serta tindakan medis pemberian obat anti diare juga berperan pada timbulnya invaginasi sedangkan pada dewasa penyebab terbanyak adalah keadaan patologik intra lumen oleh suatu neoplasma baik jinak maupun ganas sehingga pada saat operasi lead pointnya dapat ditemukan. Keadaan patologik ini terjadi pada lumen usus, yaitu suatu neoplasma baik yang bersifat jinak dan ganas, seperti apa yang pernah dilaporkan ada perbedaan kausa antara usus halus dan kolon. Ataupun akibat hyperplasia kelenjar limfe usus halus ( Peyers patches / Kelenjar limfe mesenterika ). Di Eropa , pembengkakan kelenjar limfe mesenterika ditemukan 1950% pada pasien yang di operasi atau di investigasi dengan USG. Invaginasi yang terbanyak pada usus halus adalah neoplasma yang bersifat jinak ( diverticle meckels, polip ). Etiologi lainnya yang frekuensinya lebih rendah seperti tumor extra lumen seperti lymphoma, diaarhea, riwayat pembedahan abdomen sebelumya, inflamasi pada appendiks, dan trauma tumpul abdomen.

Intususepsi| 5

E. Patofisiologi Invaginasi akan menimbulkan gangguan pasase usus ( obstruksi ) baik partiil maupun total dan stranggulasi ( Boyd, 1956 ). Proses terjadinya invaginasi dimulai dengan hiperperistaltik usus bagian proksimal yang lebih mobil menyebabakan usus masuk ke dalam lumen usus distal kemudian berkontraksi terjadi edema mengakibatkan terjadinya perlekatan yang tidak dapat kembali normal sehingga terjadi invaginasi. Sedangkan pada orang dewasa biasanya di awali adanya gangguan motilitas usus lainnya yang terfiksir/ atau kurang bebas dibandingkan bagian lainnya,karena arah peristaltik adalah dari oral ke anal sehingga bagian yang masuk ke lumen usus adalah yang arah oral atau proksimal, keadaan lainnya karena suatu disritmik peristaltik usus. Akibat adanya segmen usus yang masuk ke segmen usus lainnya akan menyebabkan dinding usus yang terjepit sehingga akan mengakibatkan aliran darah menurun dan keadaan akhir adalah akan menyebabkan nekrosis dinding usus. F. Manifestasi klinis Rasa sakit adalah gejala yang paling khas dan hampir selalu ada. Dengan adanya serangan rasa sakit/kholik yang makin bertambah dan mencapai puncaknya, dan kemudian menghilang sama sekali, diagnosis hampir dapat ditegakkan. Rasa sakit berhubungan dengan passase dari intususepsi. Diantara satu serangan dengan serangan berikutnya, bayi atau orang dewasa dapat sama sekali bebas dari gejala. Selain dari rasa sakit gejala lain yang mungkin dapat ditemukan adalah muntah, keluarnya darah melalui rektum, dan terdapatnya masa yang teraba di perut. Beratnya gejala muntah tergantung pada letak usus yang terkena. Semakin tinggi letak obstruksi, semakin berat gejala muntah. Hemathocezia disebabkan oleh kembalinya aliran darah dari usus yang mengalami
Intususepsi| 6

intususepsi. Terdapatnya sedikit darah adalah khas, sedangkan perdarahan yang banyak biasanya tidak ditemukan. Pada kasus-kasus yang dikumpulkan oleh Orloof, rasa sakit ditemukan pada 90%, muntah pada 84%, keluarnya darah perektum pada 80%dan adanya masa abdomen pada 73% kasus (Cohn, 1976). Gambaran klinis intususepsi dewasa umumnya sama seperti keadaan obstruksi usus pada umumnya, yang dapat mulai timbul setelah 24 jam setelah terjadinya intususepsi berupa nyeri perut dan terjadinya distensi setelah lebih 24 jam ke dua disertai keadaan klinis lainnya yang hampir sama gambarannya seperti intususepsi pada anak-anak. Pada orang dewaasa sering ditemukan perjalanan penyakit yang jauh lebih panjang, dan kegagalan yang berulangulang dalam usaha menegakkan diagnosis dengan pemeriksaan radiologis dan pemeriksaan-pemeriksaan lain (Cohn, 1976). Adanya gejala obstruksi usus yang berulang, harus dipikirkan kemungkinan intususepsi. Kegagalan untuk memperkuat diagnosis dengan pemeriksaan radiologis seringkali menyebabkan tidak ditegakkanya diagnosis. Pemeriksaan radiologis sering tidak berhasil mengkonfirmasikan diagnosis karena tidak terdapat intususepsi pada saat dilakukan pemeriksaan. Intussusepsi yang terjadi beberapa saat sebelumnya telah tereduksi spontan. Dengan demikian diagnosis intussusepsi harus dipikirkan pada kasus orang dewasa dengan serangan obstruksi usus yang berulang, meskipun pemeriksaan radiologis dan pemeriksaanpemeriksaan laim tidak memberikan hasil yang positif. Pada kasus intususepsi kronis ini, gejala yang timbul seringkali tidak jelas dan membingungkan sampai terjadi invaginasi yang menetap. Ini terutama terdiri dari serangan kolik yang berulang, yang seringkali disertai muntah, dan kadang-kadang juga diare. Pada banyak kasus ditemukan pengeluaran darah dan lendir melalui rektum, namun kadang-kadang ini juga tidak ditemukan. Gejala-gejala lain yang juga mungkin didapatkan adalah tenesmus dan anoreksia. Masa abdomen dapat diraba pada kebanyakan kasus, terutama pada saat serangan (Tumen, 1964).
Intususepsi| 7

G. Diagnosis 1. Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik Melalui anamnesis biasanya diketahui usia penderita umumnya sekitar 510 bulan, lebih banyak terjadi pada bayi laki-laki, keadaan fisiknya sehat dan tumbuh kembang baik, lalu tiba-tiba penderita menangis kesakitan (bahkan tampak pucat), sambil menekuk kakinya kearah perut. Nyeri perut bersifat serangan setiap 15-30 menit, nyeri kolik ini terjadi 1-2 menit. Setelah serangan berakhir anak tampak tenang sehingga dapat bermain seperti biasa atau tidur kembali. Rasa sakit timbul seiring dengan peningkatan peristaltik usus akibat obstruksi. Ketika usus semakin teregang, nyeri kolik akan digantikan dengan nyeri difus ringan yang terus menerus. Munculnya rasa nyeri yang amat sangat merupakan indikasi adanya proses strangulasi yang sedang berlangsung. Beberapa jam kemudian (6-8 jam) bayi defekasi, awalnya dapat berupa feses cair (obstruksi parsial) lalu defekasi hanya berupa darah dan lendir (dapat diketahui dengan Rectal Toucher). Darah dan lendir (red-currant jelly stool) ini dapat terjadi karena bagian leher intususeptum akan terjepit dan mesenterium ikut tertarik menyebabkan bendungan aliran vena dan limfe, terjadi edema disertai laserasi mukosa. Bendungan semakin meningkat menyebabkan aliran darah arteri terganggu, lama kelamaan terjadi iskemik dan nekrosis pada segmen usus tersebut sehingga mengeluarkan darah dan lendir. Muncul gejala obstruksi seperti mual dan muntah biasa terjadi menjelang 18- 24 jam kemudian. Namun, pada bayi kecil muntah malahan dapat sebagai gejala pertama. Muntah mula-mula terdiri atas sisa-sisa makanan yang ada dalam lambung, kemudian berisi empedu, bahkan dapat berupa material fekal karena adanya peningkatan tekanan intraabdomen dan
Intususepsi| 8

pertumbuhan pesat bakteri-bakteri usus. Sebanyak 95,5% gejala muntah terjadi pada anak berumur kurang dari 2 tahun.Semakin distal letak sumbatan usus gejala akan timbul lebih lambat. Perut kembung yang terjadi tergantung letak sumbatan usus. Semakin distal letak sumbatan, distensi perut yang terjadi semakin besar. Pada penderita invaginasi umumnya perut tampak kembung merata. Pada pemeriksaan fisik terkadang dapat diraba massa bentuk lonjong seperti sosis umumnya pada regio epigastrium atau kuadran kanan atas, sedangkan kuadran kanan bawah dapat teraba seperti kosong (Dance sign). Apabila keadaan obstruksi dan strangulasi dibiarkan berlangsung terus menerus, anak akan tampak pucat, dehidrasi, sampai syok. Terjadi demam karena dehidrasi dan sepsis, kekurangan elektrolit yang dapat berlanjut menjadi asidosis, usus yang gangren mengalami perforasi dan berakhir menjadi peritonitis. Dari berbagai gejala yang disebutkan diatas, gejala dan tanda berupa: nyeri kolik, berak darah lendir (currant jelly stool), serta teraba massa di tengah atau perut kanan atas merupakan trias klasik intususepsi. Walaupun demikian pada kasus-kasus tertentu gejala dan tanda intususepsi tidak khas sehingga butuh pemeriksaan lebih lanjut. Pemeriksaan colok dubur teraba seperti portio uteri, feces bercampur lendir dan darah pada sarung tangan merupakan suatu tanda yang patognomonik. 2. Penemuan Radiologi a. Foto Polos Abdomen Pemeriksaan foto polos abdomen, dijumpainya tanda obstruksi dan masa di kwadran tertentu dari abdomen menunjukkan dugaan kuat suatu invaginasi.
Intususepsi| 9

10

b. Barium Enema Foto dengan kontras barium enema dilakukan bila pasien ditemukan dalam kondisi stabil, digunakan sebagai diagnostik maupun terapetik. c. Ultrasonografi USG membantu menegakkan diagnosis invaginasi dengan gambaran target sign pada potongan melintang invaginasi dan pseudo kidney sign pada potongan longitudinal invaginasi. d. Tomografi Komputer Trias intususepsi:
1.

Anak mendadak kesakitan episodic, menangis dan mengankat kaki (Craping pain), bila lanjut sakitnya kontinyu Muntah warna hijau (cairan lambung) Defekasi feses campur lendir (kerusakan mukosa) atau darah (lapisan dalam) = currant jelly stool

2. 3.

H. Diagnosis Banding 1. Gastroenteritis, bila diikuti dengan invaginasi dapat ditandai jika dijumpai perubahan rasa sakit, muntah dan perdarahan. 2. Divertikulum Meckel, dengan perdarahan, biasanya tidak ada rasa nyeri. 3. Disentri amoeba, disini diare mengandung lendir dan darah, serta adanya obstipasi, bila disentri berat disertai adanya nyeri di perut, tenesmus dan demam. 4. Enterokolitis, tidak dijumpai adanya nyeri di perut yang hebat. 5. Prolapsus recti atau Rectal prolaps, dimana biasanya terjadi berulang kali dan pada colok dubur didapati hubungan antara mukosa dengan kulit perianal, sedangkan pada invaginasi didapati adanya celah.

Intususepsi| 10

11

I. Komplikasi Jika invaginasi terlambat atau tidak diterapi, bisa timbul beberapa komplikasi berat, seperti kematian jaringan usus, perforasi usus, infeksi dan kematian. J. Tatalaksana Dasar pengobatan adalah : 1. Koreksi keseimbangan cairan dan elektrolit. 2. Menghilangkan peregangan usus dan muntah dengan selang nasogastrik. 3. Antibiotika. 4. Laparotomi eksplorasi. Keberhasilan penatalaksanaan invaginasi ditentukan oleh cepatnya

pertolongan diberikan, jika pertolongan kurang dari 24 jam dari serangan pertama, maka akan memberikan prognosa yang lebih baik. Penatalaksanaan penanganan suatu kasus invaginasi pada bayi dan anak sejak dahulu mencakup dua tindakan :
1. Reduksi hidrostatik

Metode ini dengan cara memasukkan barium melalui anus menggunakan kateter dengan tekanan tertentu. Pertama kali keberhasilannya dikemukakan oleh Ladd tahun 1913 dan diulang keberhasilannya oleh Hirschprung tahun 1976.
2. Reduksi manual (milking) dan reseksi usus

Pasien dengan keadaan tidak stabil, didapatkan peningkatan suhu, angka lekosit, mengalami gejala berkepanjangan atau ditemukan sudah lanjut yang ditandai dengan distensi abdomen, feces berdarah, gangguan sistema usus yang berat sampai timbul shock atau peritonitis, pasien segera dipersiapkan untuk suatu operasi. Laparotomi dengan incisi transversal interspina merupakan standar yang diterapkan di RS. Dr. Sardjito.
Intususepsi| 11

12

Tindakan selama operasi tergantung kepada penemuan keadaan usus, reposisi manual dengan milking harus dilakukan dengan halus dan sabar, juga bergantung kepada ketrampilan dan pengalaman operator. Reseksi usus dilakukan apabila pada kasus yang tidak berhasil direduksi dengan cara manual, bila viabilitas usus diragukan atau ditemukan kelainan patologis sebagai penyebab invaginasi. Setelah usus direseksi dilakukan anastomose end to end apabila hal ini memungkinkan, bila tidak mungkin maka dilakukan exteriorisasi atau enterostomi. Terapi intususepsi pada orang dewasa adalah pembedahan. Diagnosis pada saat pembedahan tidak sulit dibuat. Pada intususepsi yang mengenai kolon sangat besar kemungkinan penyebabnya adalah suatu keganasan, oleh karena itu ahli bedah dianjurkan untuk segera melakukan reseksi, dengan tidak usah melakukan usaha reduksi. Pada intususepsi dari usus halus harus dilakukan usaha reduksi dengan hati-hati. Jika ditemukan kelainan telah mengalami nekrose, reduksi tidak perlu dikerjakan dan reseksi segera dilakukan (Ellis, 1990). Pada kasus-kasus yang idiopatik, tidak ada yang perlu dilakukan selain reduksi (Aston dan Machleder, 1975 cit Ellis, 1990). Tumor benigna harus diangkat secara lokal, tapi jika ada keragu-raguan mengenai keganasan, reseksi yang cukup harus dikerjakan. Langkah-langkah yang dilalui pada tindakan operatif pada intususepsi adalah: 1. Pre-operatif Penanganan intususepsi pada dewasa secara umum sama seperti penangan pada kasus obstruksi usus lainnya yaitu perbaikan keadaan umum seperti rehidrasi dan koreksi elektrolit bila sudah terjadi defisit elektrolit
2. Durante Operatif

Penanganan secara khusus adalah melalui pembedahan laparotomi, karena kausa terbanyak intususepsi pada dewasa adalah suatu keadaan neoplasma maka tindakan yang dianjurkan adalah reseksi anastosmose segmen usus

Intususepsi| 12

13

yang terlibat dengan memastikan lead pointnya, baik itu neoplasma yang bersifat jinak maupun yang ganas. Tindakan manual reduksi tidak dianjurkan karena risiko: a. b. c. d. e. Ruptur dinding usus selama manipulasi Kemungkinan iskemik sampai nekrosis pasca operasi Kemungkinan rekurensi kejadian intususepsi Ileus yang berkepanjangan akibat ganguan motilitas Pembengkakan segmen usus yang terlibat

Batas reseksi pada umumnya adalah 10cm dari tepi tepi segmen usus yang terlibat, pendapat lainnya pada sisi proksimal minimum 30 cm dari lesi, kemudian dilakukan anastosmose end to end atau side to side. Pada kasus-kasus tertentu seperti pada penderita AIDS, lesi/lead pointnya tidak ditemukan maka tindakan reduksi dapat dianjurkan, begitu juga pada kasus retrograd intususepsi pasca gastrojejunostomi tindakan reduksi dapat dibenarkan, keadaan lainya seperti intususepsi pada usus halus yang kausanya pasti lesi jinak tindakan reduksi dapat dibenarkan juga, tetapi pada pasien intususepsi tanpa riwayat pembedahan abdomen sebelumnya sebaiknya dilakukan reseksi anastosmose.

Intususepsi| 13

14

3. Pasca Operasi
a. b. c. d.

Hindari Dehidrasi Pertahankan stabilitas elektrolit Pengawasan akan inflamasi dan infeksi Pemberian analgetika yang tidak mempunyai efek menggangu motilitas usus

Pada invaginasi usus besar dimana resiko tumor ganas sebagai penyebabnya adalah besar, maka tidak dilakukan reduksi (milking) tetapi langsung dilakukan reseksi. Sedangkan bila invaginasinya pada usus halus reduksi boleh dicoba dengan hati-hati , tetapi bila terlihat ada tanda necrosis, perforasi, oedema, reduksi tidak boleh dilakukan, maka langsung direseksi saja (Elles , 90). Apabila akan melakukan reseksi usus halus pada invaginasi dewasa hendaknya dipertimbangkan juga sisa usus halus yang ditinggalkan, ini untuk menghindari / memperkecil timbulnya short bowel syndrom. Gejala short bowel syndrom menurut Schrock, 1989 adalah:
a. b. c. d.

Adanya reseksi usus yang etensif Diaarhea Steatorhe Malnutrisi

Intususepsi| 14

15

Apabila usus halus yang tersisa 3 meter atau kurang akan menimbulkan gangguan nutrisi dan gangguan pertumbuhan. Jika usus halus yang tersisa 2 meter atau kurang fungsi dan kehidupan sangat terganggu. Dan jika tinggal 1 meter maka dengan nutrisi prenteralpun tidak akan adequat. (Schrock, 1989). K. Prognosis Diagnosis dan terapi dini akan menurunkan angka kematian. Terapi dini yang adekuat akan memberi prognosis yang baik. Prognosis sangat baik bila terapi dimulai dalam kurun waktu 24 jam dihitung dari awal munculnya gejala.. Intususepsi yang tidak diterapi umumnya fatal. Secara umum angka kematian akibat intususepsi adalah 1-2%. Ada kemungkinan terjadi rekurensi di kemudian hari walaupun intususepsi telah diterapi adekuat. Angka rekurensi mencapai sekitar 8-12% terutama setelah prosedur reduksi hidrostatik (banyak terjadi pada 24-48 jam pertama). L.

DAFTAR PUSTAKA
Intususepsi| 15

16

1. Hanz-Iko Huppertz Prof. Dr , Montse Soriano-Gabarro MD, MSc , Elisabetta

Franco Prof , Urlich Desselberger MD, Judith Wolleswinkel-van den Bosch PhD , Carlo Giaquinto MD ,et all. Intussusception Among Young Children in Europe. The Pediatric Infectious Disease Journal , 2006 January 25 (1) 22-27. 2. Sabiston DC. Buku Ajar Bedah. Edisi ke-1. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran. 2010. p270-272 3. Gabriel Conder , John Rendre, et all. Abdominal Radiology Intussusception , Cambrige University Press. 4. J Holder , G.K Von Schulthess et all. Disease of the abdomen and pelvis , 2006 . Springer science , Italy. p218-223 . 5. Sjamsuhidayat R, de Jong W. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi ke-2. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran. 2005. p627-629 6. Di unduh dari http://kedokteranugm.com/?tag=ugm/invaginasi .

Intususepsi| 16