BAB 3 LAPORAN KASUS

Nama Jenis Kelamin Tanggal Lahir Umur Alamat Masuk Tanggal

: Bayi Irawati : Laki-laki : 9 Juli 2013 : 6 hari : Jl. Benteng Lk. IX Kota Kisaran : 14 Juli 2013, pukul 00.20 WIB

Anamnesa: Alloanamnesa Keluhan Utama Telaah : Perut membesar : Telah dialami os sejak berusia 2 hari. Menurut ibu os,

BAB pertama kali telah keluar sedikit sewaktu lahir, berwarna hitam. Setelah itu BAB baru keluar lagi 3 hari kemudian, frekuensi 2x/hari, konsistensi encer, berwarna kuning. Muntah dijumpai 1 kali sewaktu os diberi ASI saat berusia 1 hari. Saat ini os sudah bisa meminum ASI. Penurunan kesadaran dialami os sejak 1 hari sebelum masuk RS. Demam (-), sesak nafas (-), BAK (+) N.

Riwayat Kelahiran: Os lahir secara spontan ditolong bidan di rumah dengan BBL 3700 gram. Riwayat Kehamilan: Os merupakan anak ke-3 dari 3 bersaudara. Kakak-kakak os saat ini dalam keadaan sehat. Saat hamil os usia ibu 27 tahun, riwayat ibu menderita demam (-).

Status Present Sens : GCS 9 (E2V2M5) HR : 148 x/mnt RR : 36 x/mnt Temp : 35,8 c

BB : 3500 gr

Pemeriksaan Fisik Kepala dan Leher : Anemis (-), ikterik (-), sianosis (-), ubun-ubun terbuka rata, mata : refleks cahaya +/+, pupil isokor: kanan=kiri Toraks Abdomen : Simetris fusiformis, retraksi (-), SP : vesikuler, ST : (-) : Inspeksi : Distensi (+) Palpasi : Soepel (-) Perkusi : Hipertimpani (+) Auskultasi : Peristaltik (+) menurun Ekstremitas : Akral hangat (+), CRT <3

Digital Rectal Examination : Tidak dilakukan pemeriksaan

Pemeriksaan Laboratorium :

Test Complete Blood Count

Results

Normal Value

Unit

Hemoglobin (Hb) Erytrocyte (RBC) Leukocyte (WBC) Hematocrite Trombocyte (PLT) MCV MCH MCHC RDW MPV PCT

15.40 4.15 11.62 39.10 11 94.20 37.10 39.40 13.60 9.20 0.28

13.0 14.0 4.0 5.0 5.0 10.00 37 43 130 400 81 - 95 25 29 29 31 11.5 14.5 7.2 11.1

g% 106/mm3 103/mm3 % 103/mm3 fL Pg g% % fL %

PDW Neutrofil Limfosit Monosit Eosinophil Basophil Albumin KGD ad random Ureum Creatinin Bilirubin total Bilirubin direk SGOT SGPT Natrium Kalium Clor Magnesium T3 total T4 total TSH Autoimune CRP kualitatif Procalcitonin

10.2 61.40 18.20 19.80 0.40 0.200 3.8 163 33.00 0.65 3.98 0.38 49 16 112 2.9 116 1.49 1.05 8.56 6.450 Positif 23.49 <0.05 40 70 19 48 3.4 9 13 01 3.8-5.4 < 200 < 500 0.24-0.85 <1 0-0.2 <38 <41 135-155 3.6-5.5 96-106 1.4-1.8 0.8-2 5-14 0.27-4.2

fL % % % % % gr/dL mg/dL mg/dL mg/dL mg/dL mg/dL U/L U/L mEq/L mEq/L mEq/L mEq/L ng/mL g/dL IU/mL

ng/mL

Diagnosa Diagnosa Banding Penatalaksanaan Koreksi Elektrolit

: Susp. Hirschprung Disease : :

D5% NaCl 0,225% 20 tetes mikro/i Inj. Ceftriaxone 150 mg/12 jam

 Inj. Ranitidine 10 mg/12 jam Pasang OGT Pasang Kateter Wash out

Follow up di Ruang Perinatologi

Tanggal 15/7/2013

S Perut membesar BAB lancar

O Sens: CM HR: 146 x/i

A Susp. Hirschprung Disease NCB-SMK Omphalitis Susp. Sepsis + + +

P Rawat inkubator dengan 30,2 O2 -1 L/i nasal kanul KTC cc.kgBB/hr 150 -> suhu

tidak RR: 38 x/i T: 36,8 BAB: -

Hasil

koreksi

565 cc/hr D5% NaCl

elektrolit: Na 131 meq/L K 2,9 meq/L Cl 116 meq/L

0,225% 19 tetes mikro/i Koreksi Kalium Inj. Ceftazidime 180 mg/12 jam iv Inj. Gentamicin 18 mg/24 j/iv Inj. Vit K 3

mg/im/hr selama 3 hari berturutturut Tali pusat rawat

kassa popok

steril, basah

segera diganti Rawat inkubator dengan + + + 30,2 O2 -1 L/i nasal kanul KTC cc.kgBB/hr 565 cc/hr D5% NaCl 150 -> suhu

16/7/2013

Perut membesar

Sens: CM HR: 138 x/i RR: 38 x/i T: 37 BAB (+)

Susp. Hirschprung Disease NCB-SMK Omphalitis Susp. Sepsis

0,225% 19 tetes mikro/i Inj. Ceftazidime 180 mg/12 jam iv Inj. Gentamicin 18 mg/24 j/iv Inj. Vit K 3

mg/im/hr selama 3 hari berturutturut Tali pusat rawat kassa popok steril, basah

segera diganti 17/7/2013 Sens: CM HR: 138 x/i Susp. Hirschprung Rawat inkubator dengan suhu

RR: 38 x/i T: 37 BAB (+)

Disease NCB-SMK Omphalitis Susp. Sepsis

+ + +

30,2 O2 -1 L/i nasal kanul KTC cc.kgBB/hr 565 cc/hr D5% NaCl 150 ->

0,225% 19 tetes mikro/i Inj. Ceftazidime 180 mg/12 jam iv Inj. Gentamicin 18 mg/24 j/iv Tali pusat rawat kassa popok steril, basah

segera diganti Rawat inkubator dengan + + + 30,2 O2 -1 L/i nasal kanul KTC cc.kgBB/hr 565 cc/hr D5% NaCl 150 -> suhu

18/7/2013

Perut

Sens: CM

Susp. Hirscchprung Disease NCB-SMK Omphalitis Susp. Sepsis

kembung (-), HR: 138 x/i muntah (-) RR: 38 x/i T: 37 BAB (+)

0,225% 19 tetes mikro/i

 Inj. Ceftazidime 180 mg/12 jam iv Inj. Gentamicin 18 mg/24 j/iv Tali pusat rawat kassa popok steril, basah

segera diganti 19/7/2013 BAB muntah perut kembung (-) (-), (-), Susp. Hirscchprung Disease NCB-SMK Omphalitis Susp. Sepsis + + + Rawat inkubator dengan 30,2 O2 -1 L/i nasal kanul KTC cc.kgBB/hr 565 cc/hr D5% NaCl 150 -> suhu

0,225% 19 tetes mikro/i Inj. Ceftazidime 180 mg/12 jam iv Inj. Gentamicin 18 mg/24 j/iv Tali pusat rawat kassa popok steril, basah

segera diganti 20/7/2013 Perut Susp. Rawat inkubator

kembung (-), muntah (-)

Hirscchprung Disease NCB-SMK Omphalitis Susp. Sepsis + + +

dengan 30,2

suhu

O2 -1 L/i nasal kanul KTC cc.kgBB/hr 565 cc/hr D5% NaCl 150 ->

0,225% 19 tetes mikro/i Inj. Ceftazidime 180 mg/12 jam iv Inj. Gentamicin 18 mg/24 j/iv 21/7/2013 Perut kembung (-), muntah (-) BAB (+) Susp. Hirschprung Disease dengan Meconium plug syndrome + NCB-SMK + Omphalitis Susp. Sepsis + Rawat inkubator dengan 30,2 O2 -1 L/i nasal kanul KTC cc.kgBB/hr 565 cc/hr D5% NaCl 150 -> suhu

0,225% 19 tetes mikro/i Inj. Ceftazidime 180 mg/12 jam iv Inj. Gentamicin

18 mg/24 j/iv

Rencana

puasa

pukul 04.00 untuk Barium enema 22/7/2013 Perut kembung (-), muntah (-) BAB (+) Susp. Hirschprung Disease dengan Meconium plug syndrome + NCB-SMK + Omphalitis Susp. Sepsis + Rawat inkubator dengan 30,2 O2 -1 L/i nasal kanul KTC cc.kgBB/hr 565 cc/hr D5% NaCl 150 -> suhu

0,225% 19 tetes mikro/i Inj. Ceftazidime 180 mg/12 jam iv Inj. Gentamicin 18 mg/24 j/iv

Foto Barium enema, hasil belum keluar.