FORMULIR DATA GURU DAN PENGAWAS JENJANG PENDIDIKAN MENENGAH F-PTK SEBAGAI SALAH SATU PERSYARATAN UNTUK DIUSULKAN

MENDAPAT TUNJANGAN GURU TAHUN 2013 DIKMEN Submit Form (TUNJANGAN PROFESI, SUBSIDI TUNJANGAN FUNGSIONAL, TUNJANGAN KHUSUS) V.1.1 REV

DATA PRIBADI
NO KTP / NIK NAMA (Tanpa Gelar) TEMPAT LAHIR
*) (Tingkat Kab/Kota)

KLIK UNTUK MENGOSONGKAN FORM

1 2 0 7 1 9 5 5 0 5 8 2 0 0 0 6

SITI RACHMAH SIAGIAN SEI KARANG ROSLINA LUBIS DUSUN II DESA TANJUNG GUSTI

GELAR DEPAN TGL LAHIR AGAMA RT/RW

KABUPATEN

15/05/1982

GELAR BLKNG S.Pd

*) HH/BB/TTTT

JENIS KELAMIN PEREMPUAN

NAMA IBU KANDUNG ALAMAT RUMAH KECAMATAN

*) Jalan/ Komplek

ISLAM

STATUS KAWIN BELUM KAWIN DESA/KELURAHAN TANJUNG GUSTI

DELISERDANG

GALANG

PROVINSI SUMATERA UTARA

KODE POS 20585

NO HP

087868352130

EMAIL

sitirachmahsiagian@yahoo.co.id

DATA INSTANSI INDUK

NAMA INSTANSI INDUK JML ROMBEL
3
*) Jalan/ Komplek

NSS JENJANG SMK DAERAH KHUSUS RT/RW

KABUPATEN
Bukan Daerah Khusus

NPSN STATUS SWASTA

SMK-BM SWASTA BERINGIN BANGUN PURBA

JML MURID

54

JML GURU 22

ALAMAT INSTANSI KECAMATAN

JL. SISINGAMANGARAJA NO.115 BANGUN PURBA

DESA/KELURAHAN BANGUN PURBA

DELI SERDANG

BANGUN PURBA

PROVINSI SUMATERA UTARA

KODE POS 20581

NO TELP 061

- 7989003

EMAIL beringinbangunpurba@yahoo.co.id

DATA PENGEMBANGAN PROFESI/KARIR

NUPTK NIP TMT DI SEKOLAH GOL III/a IJAZAH AKHIR SEDANG KULIAH JABATAN

2 8 4 7 7 6 0 6 6 1 3 0 0 0 5 2

STATUS PEGAWAI BUKAN PNS TMT PNS

STATUS GURU GTY TMT GOLONGAN

*) HH/BB/TTTT

2005

STATUS INPASSING GURU BUKAN PNS YA

NO SK INPASSING 84941/A4.4/KP/2011 GAJI POKOK THN LULUS 2005 SEMESTER TUGAS TAMBAHAN

TGL SK INPASSING 27/09/2011 *) HH/BB/TTTT

MASA KERJA 6

Tahun 1

Bulan

*) Sesuai dengan SK terakhir/SK Inpassing

STATUS AKTIF AKTIF

S1/D4

JURUSAN JURUSAN

EKONOMI AKUNTANSI

LEMBAGA PENDIDIKAN UNIMED P'GURUAN TINGGI

GURU MATA PELAJARAN

KEWIRAUSAHAAN PRODUKTIF ADMINSTRASI PERKANTORAN

Wakil Kepala Sekolah

DI INST. LAIN DI INST. LAIN
*)Sekolah Binaan *)Jam/Minggu, Murid Untuk Guru BK *)Jam/Minggu, Murid Untuk Guru BK *)Guru Binaan

MAPEL DIAMPU MAPEL DIAMPU LAIN JENIS PENGAWAS

BEBAN KERJA DI INST. INDUK 24 BEBAN KERJA DI INST. INDUK 24 BEBAN KERJA PENGAWAS

DATA SERTIFIKASI PENDIDIK

NO PESERTA BIDANG STUDI SERTIFIKAT

(bagi yang sudah)

P'GURUAN TINGGI PENYELENGGARA NO SERTIFIKAT NRG

TGL SERT. *) HH/BB/TTTT

DATA BANK
NAMA BANK NAMA DI REKENING

E-BATARA POS SITI RACHMAH SIAGIAN SPD

CABANG BANK NO REKENING

E-BATARA POS CABANG : KPC. BANGUN PURBA 12069-01-57-000784-1

Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum.
1) Isilah dengan cara mengetik di komputer menggunakan adobe pdf reader 10 (TELITILAH) 2) Simpan dengan nama "NUPTK" anda. (Klik Submit Form ->internet email -> OK-> ketik "NUPTK" anda) atau (Klik Save As --> ketik "NUPTK" Anda) Contoh 1234123412341234 3) Kirim segera softcopynya melalui email: tunjangan.ptkdikmen@gmail.com atau dalam bentuk CD per Sekolah/Instansi ke Direktorat P2TK Dikmen Up Pengelola Tunjangan Kemdikbud Gedung D Lantai 12 Jl Jend. Sudirman Jakarta 10270 4) Data paling lambat diterima 31 Oktober 2012 5) Setelah data dikirim, segera sms dengan format REG [spasi] NUPTK Contoh REG 1234123412341234, kirim ke 082 123 345636 6) Cetaklah formulir ini dan tanda tangan pada ruang yang tersedia 7) Kirim ke Dinas Pendidikan Kab/Kota setempat beserta lampiran2 yang dipersyaratkan - fotocopy SK pengangkatan pertama, fotocopy SK kepegawaian terakhir, - Surat keterangan beban mengajar dari kepala sekolah/instansi (atasan) - fotocopy sertifikat pendidik (bila ada), sk inpassing (bila ada), no. rekening

Mengetahui, Kepala Sekolah/Instansi (Atasan)

....................................., ..................20...... Pendidik dan Tenaga Kependidikan

......................................................

.........................................................

*DITP2TKDIKMEN2013*