BAB I PENDAHULUAN

I.

Latar Belakang Fraktur atau patah tulang adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang dan/atau tulang

rawan yang umumnya disebabkan oleh rudapaksa. Trauma yang menyebabkan tulang patah dapat berupa trauma langsung, misalnya benturan pada lengan bawah yang menyebabkan fraktur radius dan ulna, dan dapat berupa trauma tidak langsung, misalnya jatuh bertumpu pada tangan yang menyebabkan tulang klavikula atau radius distal patah. Secara umum, fraktur dapat dibagi menjadi dua, berdasarkan ada tidaknya hubungan antara tulang yang fraktur dengan dunia luar, yaitu fraktur tertutup dan fraktur terbuka. Disebut fraktur tertutup apabila kulit di atas tulang yang fraktur masih utuh. Tetapi apabila kulit di atasnya tertembus maka disebut fraktur terbuka, yang memungkinkan kuman dari luar dapat masuk ke dalam luka sampai ke tulang yang patah. Sehubungan dengan patofisiologi dan perjalanan penyakitnya, fraktur juga dibagi atas dasar usia pasien, yaitu fraktur pada anakanak, fraktur pada orang dewasa, dan fraktur pada orang tua. Pola anatomis kejadian fraktur dan penanganannya pada ketiga golongan umur tersebut berbeda. Orang tua lebih sering menderita fraktur pada tulang yang osteoporosis, seperti vertebra atau leher femur; orang dewasa lebih banyak menderita fraktur tulang panjang, sedangkan anak jarang menderita robekan ligament. Penanganan fraktur pada anak membutuhkan pertimbangan bahwa anak masih tumbuh. Selain itu, kemampuan penyembuhan anak lebih cepat dan karena itulah pemendekan serta perubahan bentuk akibat patah lebih dapat ditoleransi pada anak. Pemendekan dapat ditoleransi karena pada anak terdapat percepatan pertumbuhan tulang panjang yang patah. Perubahan bentuk dapat ditoleransi karena anak mempunyai daya penyesuaian bentuk yang lebih besar. Bentuk fraktur pada anak-anak yaitu plastic deformation, fraktur buckle atau torus, fraktur greenstick, fraktur komplit, dan kerusakan pada lempeng pertumbuhan. Fraktur pada antebrachii (lengan bawah) merupakan fraktur yang paling sering (lebih dari 50%) terjadi pada anak-anak. Fraktur yang mengenai lengan bawah pada anak sekitar 82% pada daerah metafisis tulang radius distal,dan ulna distal sedangkan fraktur pada daerah diafisis yang terjadi sering sebagai faktur type greenstick. Fraktur dapat mengenai salah satu
1

tulang baik radius atau ulna saja, tapi kebanyakan pada kedua tulang. Dimana 75% fraktur pada radius dan ulna terjadi pada sepertiga distal. fraktur greenstick merupakan fraktur inkomplit yang paling sering terjadi pada anak-anak.

BAB II
2

PEMBAHASAN

II.

Anatomi Regio antebrachii (lengan bawah) terdiri atas dua tulang yaitu tulang ulna (tulang hasta) dan tulang radius (tulang pengumpil), Tulang hasta atau ulna merupakan tulang panjang di bagian medial lengan bawah. Terletak sejajar dengan tulang pengumpil. Ujung atasnya bersendi dengan tulang lengan atas (humerus) pada sendi siku, dan dengan caput radii (kepala bonggol tulang pengumpil) pada persendian radioulnaris proksimal (persendian tulang hasta dan pengumpil bagian atas). Pada bagian bawah bersendi dengan tulang pengumpil pada persendian radioulnaris distal. Badan tulang hasta melebar pada bagian proksimal dan menyempit di bagian distal.

Gambar 1 : Os Ulna

Pada proksimalnya, memiliki sebuah tonjolan (processus) yang disebut procesus olecranii, sebuah struktur seperti kail pancing yang nantinya masuk ke dalam fossa olecrani pada humerus, Pada bagian distal terdapat processus styloideus. Tulang pengumpil atau radius adalah tulang lengan bawah yang menyambungkan bagian siku dengan tangan di sisi ibu jari. Tulang pengumpil terletak di sisi lateral tulang hasta (ulna). Bentuk badan tulang pengumpil semakin ke bawah semakin membesar yang akan membentuk persendian pergelangan tangan. Ujung atasnya bersendi dengan tulang lengan atas (humerus) pada persendian siku dan dengan tulang hasta di persendian radioulnaris proksimal. Ujung bawahnya bersendi dengan tulang scaphoideum dan lunatum (salah satu tulang pergelangan tangan), serta dengan tulang hasta pada persendian radioulnaris distal. Pada ujung atas terdapat bagian yang sangat khas yaitu bonggol tulang yang bundar, disebut caput radii (kepala radius). Permukaan caput akan bersendi dengan capitulum di tulang lengan atas. Keliling caput akan bersendi dengan tulang hasta. Di dekat caput, terdapat struktur kasar yang disebut tuberositas radii. Badan tulang pengumpil memiliki pinggir interosseus (yang menghadap ke tulang hasta) yang tajam. Pada ujung bawah terdapat penonjolan processus styloideus ke arah distal. Di permukaan posterior, terdapat struktur kasar yang kecil yang disebut tuberculum dorsalis.

Ujung

atasnya

bersendi

dengan

tulang

lengan

atas
4

(humerus) pada persendian

siku dan dengan tulang hasta di

persendian radioulnaris proksimal. Ujung bawahnya bersendi dengan tulang scaphoideum dan lunatum (salah satu tulang pergelangan tangan), serta dengan tulang hasta pada persendian radioulnaris distal. Pada ujung atas terdapat bagian yang sangat khas yaitu bonggol tulang yang bundar, disebut caput radii (kepala radius). Permukaan caput akan bersendi dengan capitulum di tulang lengan atas. Keliling caput akan bersendi dengan tulang hasta. Di dekat caput, terdapat struktur kasar yang disebut tuberositas radii. Badan tulang pengumpil memiliki pinggir interosseus (yang menghadap ke tulang hasta) yang tajam. Pada ujung bawah terdapat penonjolan processus styloideus ke arah distal. Di permukaan posterior, terdapat struktur kasar yang kecil yang disebut tuberculum dorsalis.

Otot-otot yang melekat pada Os Ulna adalah: Otot pronator teres Otot flexor pollicis longus Otot flexor digitorum profundus Otot brachialis Otot pronator quadratus Otot supinator Otot triceps brachii Otot anconeus
5

 Otot extensor carpi ulnaris Otot flexor carpi ulnaris Otot abductor pollicis longus Otot extensor pollicis longus Otot extensor indicis Os Radius dibentuk dari tiga pusat yaitu pada badan tulang, bagian bawah (distal), dan proksimal dari olecranon. Osifikasi (pembentukan tulang) dimulai dari bagian tengah badan tulang pada janin berumur delapan minggu. Pada saat mendekati kelahiran, mulai dibentuk tulang hasta yang sejati. Pada anak-anak umur empat tahun, pertumbuhan tulang dimulai dari tengah kepala tulang. Pada umur sepuluh tahun, terjadi pertumbuhan di olecranon. Pada umur enambelas tahun, bagian superior tulang sudah benar-benar bersendi dengan humerus, dan pada bagian bawah terjadi pada usia kira-kira dua puluh tahun. Otot-otot yang melekat pada Os Radius: Otot biceps brachii Otot supinator Otot flexor digitorum superficialis Otot flexor pollicis longus Otot pronator teres Otot pronator quadratus Otot brachioradialis
Otot

abductor pollicis longus

Otot extensor pollicis brevis Antebrachii atau forearm atau lengan bawah adalah bagian anggota badan diantara siku dan pergelangan tangan. Fraktur adalah suatu patahan pada kontinuintas struktur tulang, tulang rawan sendi, tulang rawan epifisis baik yang bersifat total maupun parsial. Atau dapat juga diartikan sebagai terputusnya kontinuitas pada tulang, dengan atau tanpa displacement dari fragmennya. Fraktur greenstick adalah fraktur dimana salah satu sisi patah dan sisi lainnya melengkung. Disebut fraktur greenstick karena bentuk patahannya sama dengan patahan dahan hijau (pohon muda segar), dimana jika dahan hijau patah maka hanya satu sisi saja yang patah sedangkan sisi yang lainnya melengkung tetapi masih intak. Fraktur greenstick terjadi apabila ada robekan periosteum dan kortex pada daerah konveks dari deformitas.Pada fraktur greenstick, ada bagian korteks yang masih intak. Jadi pada fraktur greenstick, fraktur terjadi pada korteks yang terdapat pada sisi yang berlawanan dari arah energi sedangkan
6

korteks yang langsung mendapat energi masih intak. Fraktur greenstick merupakan fraktur yang stabil karena sebagian dari tulang tetap utuh dan tak terputus. Bentuk fraktur pada anakanak yaitu plastic deformation, fraktur buckle atau torus, fraktur greenstick, fraktur komplit, dan kerusakan pada lempeng pertumbuhan. Fraktur greenstick termasuk dalam fraktur incomplete pada anakanak. Insiden Fraktur pada lengan bawah merupakan fraktur yang paling sering (lebih dari 50%) terjadi pada anak-anak. Fraktur pada anak-anak lebih sering terjadi pada metafisis.Fraktur dapat mengenai salah satu tulang baik radius atau ulna saja, tapi kebanyakan pada kedua tulang. Dimana 75% fraktur pada radius dan ulna terjadi pada sepertiga distal. Puncak umur terjadinya fraktur pada anak-anak adalah antara 5-12 tahun dengan rata-rata umur 8 tahun.

Patofisiologi Bentuk fraktur yang unik pada anak-anak adalah hasil dari perbedaan biologis antara anakanak dengan dewasa. Secara spesifik, keberadaan lempeng pertumbuhan (growth plate), periosteum yang tebal, serta kemampuan tulang anak-anak yang elastis seperti plastik, dan kemampuan mengalami remodelling adalah dasar dari gambaran fraktur yang khas pada anak-anak.Tulang pada anakanak lebih lembut dan lebih elastis daripada tulang dewasa, sehingga lebih tahan terhadap tekanan. Kepadatan tulang pada anak-anak lebih rendah daripada tulang dewasa, tetapi periosteumnya lebih tebal. Karena tulang pada anak-anak mempunyai elastisitas yang tinggi dan periosteum yang tebal maka jarang didapatkan fraktur komplit pada anak-anak. Fraktur greenstick merupakan fraktur inkomplit pada anak-anak. Fraktur greenstick terjadi karena adanya kompresi longitudinal dan torsional. Ada dua jenis fraktur greenstick yaitu angulasi ke volar (sering ditemukan) dan angulasi ke dorsal (jarang ditemukan). Pola fraktur greenstick terjadi sebagai akibat dari elastisitas tulang. Fraktur pada anak-anak paling sering disebabkan jatuh karena bermain atau sedang berolahraga. Faktor resiko terjadinya fraktur greenstick adalah aktivitas dengan resiko jatuh atau dapat juga karena adanya pukulan (kompresi) pada lengan bawah. Gambaran klinis Anamnesa
7

Sering kali pasien datang sudah dengan keluhan bahwa tulangnya patah karena jelasnya keadaan patah tulang tersebut bagi pasien. Sebaliknya juga mungkin, fraktur tidak disadari oleh penderita dan mereka datang dengan keluhan keseleo, terutama patah yang disertai dislokasi fragmen yang minimal. Riwayat trauma tertentu, seperti jatuh, terputar, tertumbuk, dan berapa kuatnya trauma tersebut. Pada pasien dengan riwayat trauma yang perlu ditanyakan adalah waktu terjadinya, cara terjadinya, posisi penderita dan lokasi trauma. Pada fraktur greenstick dapat terjadi karena jatuh (kompresi longitudinal) atau adanya pukulan pada lengan bawah. Dapat juga didapatkan keluhan nyeri meskipun fraktur yang fragmen patahannya stabil, kadang tidak menimbulkan keluhan nyeri. Pada anak-anak yang lebih kecil akan menghindari gerakan pada lengannya sehingga terjadi pseudoparalisis. Pada fraktur greenstick juga terdapat nyeri di daerah fraktur. Perlu diperhatikan lokasi keluhannya. Anakanak dengan fraktur pada lengan bawah akan terjadi nyeri, bengkak dan krepitasi yang merupakan diagnosa pasti. Fraktur greenstick dapat menunjukkan deformitas lebih jelas yang menjelaskan bahwa terjadi kerusakan yang lebih berat. Pemeriksaan fisik Pemeriksaan untuk menentukan ada atau tidaknya fraktur terdiri atas tiga langkah yaitu lihat (inspeksi/look), raba (palpasi/feel), dan gerakan (move). a. Inspeksi / look Terlihat adanya asimetris pada kontur atau postur, pembengkakan, dan perubahan warna local. Pasien merasa kesakitan, mencoba melindungi anggota badannya yang patah, terdapat pembengkakan, perubahan bentuk berupa bengkok, terputar, pemendekan, dan juga terdapat gerakan yang tidak normal. Pasien diinstruksikan untuk menggerakkan bagian distal lesi, bandingkan dengan sisi yang sehat. b. Palpasi / feel Nyeri yang secara subyektif dinyatakan dalam anamnesis, didapatkan juga secara objektif pada palpasi. Nyeri itu berupa nyeri tekan yang sifatnya sirkuler dan nyeri tekan sumbu pada waktu menekan atau menarik dengan hati-hati anggota badan yang patah searah dengan sumbunya. Status neurologis dan vaskuler di bagian distalnya perlu diperiksa. Lakukan palpasi pada daerah ekstremitas tempat fraktur tersebut, meliputi persendian di atas dan di bawah cedera, status vaskuler di bagian distal lesi. Keadaan vaskuler ini dapat diperoleh dengan memeriksa warna kulit dan suhu di distal fraktur. Neurovaskularisasi yang perlu
8

diperhatikan pada bagian distal fraktur diantaranya, pulsasi arteri, warna kulit, pengembalian cairan kapiler (capillary refill test), dan sensibilitas. c. Gerakan / move Pemeriksaan gerak persendian secara aktif termasuk dalam pemeriksaan rutin fraktur. Adanya keterbatasan gerakan disertai nyeri dan deformitas menunjukkan adanya fraktur

Pemeriksaan penunjang Sebagai penunjang, pemeriksaan yang penting adalah pemeriksan Radiologi. Untuk melengkapi deskripsi fraktur dan dasar untuk tindakan selanjutnya. Foto rontgen minimal harus dua proyeksi yaitu anteroposterior(AP) dan lateral. Foto rontgen X-ray dapat menunjukkan fraktur greenstick. Tetapi dalam beberapa kasus, pada foto rontgen X-ray susah dilihat adanya fraktur greenstick, hal ini disebabkan karena tulang pada anak-anak masih lunak sehingga gambaran pada foto rontgen X-ray kurang jelas. Dalam kasus ini, ultrasound atau computerized tomography (CT) scan dapat menunjukkan gambaran yang lebih baik.

foto rontgen X-ray fraktur greenstick Penatalaksanaan Pedoman terapi fraktur berdasarkan umur dari anak, lokasi fraktur dan derajat displacement dan angulasi. Terapi yang digunakan adalah dengan reposisi tertutup dan immobilisasi dengan gips. Reposisi fraktur dapat menggunakan semua teknik anestesi secara umum, termasuk intramuscular, sedasi intravena, blok axilla atau anestesi umum. Fraktur pada anak9

anak jarang dibutuhkan tindakan bedah dibandingkan fraktur pada dewasa. Fraktur sepertiga distal sampai sepertiga tengah dari lengan bawah dapat diterapi dengan short-arm cast, longarm cast dapat juga digunakan untuk mencegah terjadinya late displacement atau angulasi. Displacement yang signifikan pada fraktur lengan bawah dapat digunakan long-arm cast untuk mengontrol rotasi dan angulasi. Karena pada fraktur greenstick terdapat rotasi dan angulasi maka sebaiknya menggunakan long-arm cast dengan siku difleksikan 90 derajat. Angulasi pada fraktur greenstick dapat direposisi dengan traksi dan kontertraksi. Pada fraktur greenstick sering dilakukan pematahan pada korteks yang berlawanan untuk mencegah angulasi berulang selama di dalam gips. Derajat angulasi yang dapat diterima pada fraktur sepertiga tengah radius dan ulna yaitu hingga 30 derajat pada bayi, sedangkan pada anakanak hingga 15 derajat tergantung umur. Pada anak-anak, jika angulasi kurang dari 10 derajat dengan umur kurang dari 10 tahun maka tidak memerlukan koreksi angulasi. Sedangkan angulasi yang dapat diterima pada fraktur sepertiga distal radius dan ulna yaitu hingga 30 derajat pada bayi dan 15 derajat pada anak-anak.Pemasangan gips untuk immobilisasi bervariasi tergantung umur : 0 2 tahun 2 3 minggu 2 5 tahun 3 4 minggu 6 10 tahun 5 6 minggu 10 tahun 6 8 minggu Fraktur greenstick bisa memerlukan waktu lama untuk menyembuhkan karena mereka cenderung terjadi di tengah, bagian tulang tumbuh lebih lambat. Reposisi pada fraktur greenstick dengan angulasi ke volar adalah dengan memposisikan lengan bawah dalam posisi pronasi, sedangkan jika angulasi ke dorsal maka lengan bawah dalam posisi supinasi. Selama reposisi perlu untuk menjaga tekanan pada sendi periosteal tetap utuh. Long-arm cast dapat digunakan setelah lengan bawah diposisikan supinasi atau pronasi. Evaluasi terapi dilakukan setiap minggu selama 3 minggu untuk mengetahui adanya reangulasi pada fraktur setelah swelling menghilang. Jika reangulasi terjadi kurang dari 2 minggu maka dapat dilakukan koreksi manual, tetapi jika sudah lebih dari 2 minggu angulasi dapat menjadi permanen karena proses penyembuhan berjalan cepat. Selama dan sesudah pemasangan gips, pada umumnya pasien tidak memerlukan latihan fisioterapi secara khusus.

Perbedaan tulang anak-anak dengan dewasa

10

Karakteristik tulang pada anak-anak berbeda dengan dewasa. Hal ini sangat penting diketahui bahwa keberhasilan diagnosa dan terapi penyakit orthopedi pada kelompok usia ini berbeda, karena sistem skeletal pada anak-anak baik secara anatomis, biomekanis, dan fisiologi berbeda dengan dewasa. Adanya growth plate (atau fisis) pada tulang anak-anak merupakan satu perbedaan yang besar. Growth plate tersusun atas kartilago, yang bisa menjadi bagian terlemah pada tulang anak-anak terhadap suatu trauma. Cidera pada growth plate dapat menyebabkan deformitas. Akan tetapi adanya growth plate juga membantu remodeling yang lebih baik dari suatu fraktur yang bukan pada growth plate tersebut.

BAB II LAPORAN KASUS

Identitas
11

Nama Umur Jenis Kelamin Alamat MRS Ruangan

: An. Y : 9 Tahun : Laki-laki : Jl. Anggrek-Probolinggo : 14 Oktober 2013 pukul 17.40 : Bougenvil

Anamnesa Keluhan Utama : Jatuh saat bermain

Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien mengatakan jatuh dari sepeda saat bermain, pasien jatuh ke sisi kiri sepeda,

pasien lupa posisi jatuhnya seperti apa. Kejadian sejak hari senin 14 oktober 2013 jam 17.00. Pasien mengatakan nyeri pada lengan kirinya. Riwayat Penyakit dahulu : tidak pernah seperti ini sebelumnya

Pemeriksaan Fisik Status generalis Kepala leher Thorax : dalam batas normal : dalam batas normal

Abdomen : dalam batas normal Ekstremitas : memar pada lengan kiri (+)

Status Lokalis Regio Antebrachii Sinistra Look: luka post jatuh tertutup spalk
12

 Feel

deformitas pemendekan (+)

nyeri tekan (+)

Movement ROM terbatas

Pemeriksaan Penunjang - Pemeriksaan Laboratorium Acak ( sewaktu) HBsAb DARAH LENGKAP (DL) Diff. Count Haemoglobin Leukosit PCV (hematokrit) Trombosit 0-2/0-1/1-3/45-70/35-50/0-2% 13,5 g/dl 14.480/cmm 36% 470.000/cmm 91 mg/dl Negatif (-)

FAAL HEMOSTASIS 1 Bleeding Time Cloting Time 2,00 8,00

13

- Foto Rontgen

Assesment - Close fraktur regio antebrachii sinistra 1/3 tengah OS radius dan ulna + Fraktur greenstick Planning Infus RL Inj. Ketorolac Inj. Ranitidine Pasang Gips (dilakukan pada tanggal 17 oktober 2013)

14

BAB III PEMBAHASAN

Anak Y, usia 9 tahun datang ke IGD RSUD Moh. Saleh Probolinggo diantar orang tuanya pada tanggal 14 oktober 2013 dengan keluhan post jatuh saat bermain bersama temannya pada pukul 17.00 pasien jatuh ke sisi kiri sepeda, pasien lupa posisi jatuhnya seperti apa.. pasien merasa nyeri pada lengan kiri nya. Pada pemeriksaan fisik ditemukan deformitas pada lengan kiri pasien dan nyeri tekan serta pergerakan terbatas. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan leukosit meningkat , dilakukan foto rontgen dan hasilnya fraktur 1/3 tengah os radius dan ulna. Diberikan terapi infus RL, ketorolac untuk rasa nyeri, ranitidine dan dilakukan pemasangan gips untuk immobilisasi.

15