FORMULIR PENDAFTARAN ILC 2013 UNIVERSITAS INDONESIA 1. Ketentuan Umum 1.

Pendaftar merupakan mahasiswa aktif perguruan tinggi se-Indonesia 2. Pendaftar bersedia melaksanakan kegiatan atau proyek sosial dan/atau social enterpreneurship di daerah masing-masing 3. Pendaftar bersedia untuk mengikuti seluruh rangkaian acara sejak terpilih sebagai peserta 4. Panitia bertanggungjawab atas biaya akomodasi peserta selama rangkaian acara berlangsung. 5. Pendaftar bersedia membayar biaya registrasi sebesar Rp. 200.000,00 setelah pendaftar lolos seleksi menjadi peserta ILC 2013

2. Ketentuan Khusus Pendaftar mengunduh dan mengisi formulir pendaftaran secara di ildp.ui.ac.id Pendaftar membuat esai gagasan dengan ketentuan sebagai berikut: a. Esai bertemakan Sustainable Development in Environmetal Management dengan pilihan topik Sosial, Budaya, Ekonomi, Politik, Lingkungan, atau Energi b. Naskah esai terdiri dari 1500-2500 kata c. Esai diketik dalam Bahasa Indonesia yang baik dan benar sesuai dengan Ejaan Yang Disempurnakan (EYD) d. Nama penulis dan asal perguruan tinggi disertakan di bawah judul esai Pendaftar mengisi Sustainable Leadership Idea Competition Form yang ada di halaman 7-10. 10 peserta dengan ide terbaik akan diberi kesempatan mempresentasikan idenya di acara ILC 2013 dan akan diambil juara 1, 2, dan 3.

Soft copy semua berkas yang diperlukan dikirimkan ke : pendaftaran.ilc2013@gmail.com dalam format .zip atau .rar dengan format nama file (ILC 2013_Nama_Universitas) Berkas yang diperlukan : CV Esai Sustainable Leadership Idea Competition form Scan kartu tanda mahasiswa Scan bukti keikutsertaan organisasi/kepanitiaan/kegiatan sosial Scan transkrip nilai

Setelah berkas dikirim, segera lakukan konfirmasi ke : Imas (08999764526) Setelah mengirimkan berkas, semua calon peserta wajib memfollow akun twitter dan mengadd akun facebook ILC 2013 untuk mendapatkan info terbaru seputar ILC

Tanggal-tanggal penting mengenai seleksi peserta: ILC akan dilaksanakan tanggal 3-7 Juli 2013 Pendaftaran 27 Mei 9 Juni 2013 Pengumuman 16 Juni 2013 CP : Rosita Handayani (085888347114 pin BB 214C6010) Website : Ildc.ui.ac.id FB : ILDP UI Twitter : @ILCUI2013

A. IDENTITAS DIRI 1. Nama lengkap 2. Jenis kelamin 3. Tempat/tgl. lahir 4. Alamat lengkap : ISNA HABIBIE PRABOWO :L : Jakarta, 17 Nopember 1992 : Meger 001/002 Meger Ceper Klaten Telp./Fax./E-mail./HP 085658066408 5. Status pendidikan : Semester 6 (enam) Program Studi Jur/Dep/Bag INDUSTRI TEKNIK MESIN, Fak FAKULTAS TEKNOLOGI

Perguruan Tinggi INSTITUT TEKNOLOGI SEPULUH NOPEMBER SURABAYA 6. Riwayat pendidikan a. SD b. SLTP c. SLTA 7. Hobi : :MIM MEGER , lulus tahun 1998-2004 :SMP N 3 KARANGANOM, lulus tahun 2004-2007 :SMA N 1 KARANGANOM, lulus tahun 2007-2010 : Membaca, Olahraga, Bisnis

8. Keterampilan yang dapat dibanggakan : ENETRPRENEUR 9. Bahasa asing yang dikuasai : INGGRIS 10. Orang Tua a. Ayah, Nama Pekerjaan Pendidikan Alamat b. Ibu, Nama Pekerjaan Pendidikan : : SURIPTO (Alm) :: S1 :: SITI FATHONAH : WIRAUSAHA : SMA

B. DATA PRESTASI KO DAN EKSTRA-KURIKULER 1. Pengurus Organisasi Kemahasiswaan a. Pengurus Organisasi Intra-perguruan tinggi (maksimal 5 kegiatan terunggul)
No. Nama Organisasi Kedudukan (Ketua/BPH/ Anggota) ANGGOTA ANGGOTA BPH BPH Lama Berorg anisasi Nama Pimpinan Organisasi Ketua Umum Presiden BEM Ketua umum Presiden BEM Tingkat (Jur/Fak/PT) Jurusan Institut Jurusan Institut

1. 2. 3. 4. 5.

LDJ As-Shaff BEM ITS LDJ As-Shaff BEM ITS

b. Pengurus Organisasi Ekstra-perguruan tinggi (maks. 6 kegiatan terunggul)

No. Nama Organisasi Kedudukan (Ketua/BPH/ Anggota) Lama Berorg anisasi 25 februari sekaran g Nama Pimpinan Organisas i Rektor Institut Lele Tingkat (Lokal/ Wil/ Nas/ Internasional )

1.

CV. Institut Indonesia

Lele

Manager keuangan

Lokal

2. 3. 4. 5.

c. Kepanitiaan Intra-perguruan tinggi (maksimal 5 kegiatan terunggul)

No. Nama Organisasi Kedudukan (Ketua/BPH/ Anggota) Lama Berorganisasi Nama Pimpinan Organisas i Tingkat (Jur/Fak/PT)

1.

ITS Socio gathering

Ketua

1 semester 1 Semeste r 1semest er 1 semester

Ketua

Institut

2.

Ashaf mengajar Youth Enviromental Leader program MAHAGANA

Ketua Steering Commitee Anggota

Ketua

Jurusan

3. 4.

Ketua Ketua

Institut Institut

5.

Social Development

Anggota

1semes ter

Ketua

Institut

d. Kepanitiaan Ekstra-perguruan tinggi (maksimal 5 kegiatan terunggul)

No. Nama Organisasi Kedudukan (Ketua/BPH/ Anggota) Lama Berorganisasi Nama Pimpinan Organisas i Tingkat (Lokal/Wil/ Nas/Internas)

1. 2. 3. 4. 5.

3. Kegiatan Penunjang Lainnya a. Pengabdian pada Masyarakat Intra-perguruan tinggi (maksimum 5) (kegiatan yang dilaksanakan oleh perguruan tinggi kepada masyarakat)
No Nama Kegiatan Kedudukan (Ketua/Anggo ta) Anggota Anggota Ketua Anggota Waktu 20112012 20112012 20112 012 20102011 Tempat Keputih Pompa ITS Medokn Semampir Pacet Tingkat (Jur/Bag/Fak /PT) Institut Institut Jurusan Jurusan

1. 2. 3. 4.

Social Development Mahagana ITS Ashaff mengajar ME Care

5.

b. Pengabdian pada Masyarakat Ekstra-perguruan tinggi (maksimum 5) kegiatan yang dilaksanakan oleh bukan perguruan tinggi kepada masyarakat)
No Nama Kegiatan Keduduka n (Ketua/ Anggota) Waktu Tempat Tingkat (Lokal/ Wil/ Nas/Interna s)

1. 2. 3. 4.

5.

f. Prestasi dalam Bidang Penalaran, Minat dan Bakat (3 tahun terakhir) (maksimum 5 prestasi)
No Nama Prestasi Lolos Didanai PKMK Lolos Didanai PMW Peringkat Kelompok/ Individu Waktu Penyelen ggara Dikti Tingkat (Lokal/Fak)/ Wil/PT)/ Nas/Interna) Nas

1.

Kelompok

2011

2. 3. 4. 5.

Kelompok

2013

ITS

Institut

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya. Apabila terdapat ketidaksesuaian dengan data sebenarnya, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan kebijakan panitia ILC 2013
....,

( . ) Catatan : Apabila ada tambahan informasi yang dianggap penting dapat ditulis di kertas tersendiri.

SUSTAINABLE LEADERSHIP IDEA COMPETITION

INDONESIAN LEADERSHIP CAMP 2013

1. Latar Belakang Proyek Jelaskan secara singkat alasan yang mendasari anda membuat proyek ini ! Seiring Bertambah jumlah penduduk maka semakin bertambah pula sampah yang dihasilkan di Indonesia. Masalah sampah bukan masalah kecil bahkan dari hari ke hari masalah ini semakin besar, apalagi di kota-kota besar seperti Surabaya. Masalah tersebut timbul akibat prilaku dari masyarakat yang kurang peduli dengan pentingnya membuang sampah ke tempat yang benar. Selain itu masyarakat juga belum peduli untuk memisahkan sampah organik dan sampah anorganik. Sampah adalah sisa bahan dari suatu aktivitas manusia yang tidak memiliki keterpakaiannya lagi, karenanya harus dikelola. Ketika sampah tidak dilakukan pengelolaan secara baik dan benar, kerugian akan dialami oleh umat manusia dengan timbulnya banjir, pemanasan iklim, menurunnya kandungan organik kebun dan pertanian, sanitasi lingkungan makin buruk dan ancaman meningkatnya berbagai penyakit. Sedangkan apabila sampah dikelola dengan baik dan benar, sampah akan menjadi berkah yang dapat memberi kesempatan mahasiswa seperti saya untuk melakukan usaha sociopreneur. Dengan memanfaatkan sampah organik dan sampah anorganik dapat menjadi sebuah usaha sociopreneur karena berlandaskan untuk melakukan pengabdian masyarakat di bidang lingkungan sekaligus untuk memperoleh keuntungan dari usaha tersebut maka di bentuklah proyek

2. Apa tujuan anda melaksanakan proyek ini? Siapa sasarannya dan impact apa yang dapat anda kontribusikan kepada komunitas masyarakat yang ingin anda kembangkan? Tujuan

1. Menyadarkan dan merubah pola hidup masyarakat dalam membuang sampah dengan pemilihan yang benar. 2. Menjadikan pelopor desa/perumahan yang dapat memanfaatkan samapah menjadi sesuatu yang dapat membangun desa/perumahan itu sendiri 3.Mendapatkan laba usaha dari proyek trash yang akan digunakan untuk mengembangkan desa/perumahan lain.

Sasaran (Jelaskan mengenai kondisi masyarakat dan wilayah yang ingin anda kembangkan!)

1. Masyarakat. Dengan melihat kondisi masyarakat dalam pemilahan samapah masih sangat kurang. 2. Pemerintah Dengan mengerjakan prototype sebuah desa apabila berhasil diharapkan dapat bekerjasama dengan pemerintah untuk melakukan pergerakan yang lebih besar. 3. Pemuda Dengan melibatkan pemuda diharapkan nantinya pemuda akan menjadi

Ceritakan masalah yang anda lihat dalam komunitas masyarakat yang ingin anda kembangkan!

Komunitas masyarakat yang akan saya kembangkan adalah komunitas atau desa keputih pompa yang berada dekat dengan kampus saya ITS. Disana keadaannya seperti halnya pada desa atau perumahan biasanya, sampah yang dihasilkan oleh desa atau perumahan cukup banyak baik sampah organik maupun anorganik. Ironisnya dalam pemilhan sampah, Desa ini sangat-sangat masih kurang dan belum melakukan pemilahanan samapah karena realitanya ketika mereka memilah sampah, sampah-sampah tersebut

Inovasi apa yang anda tawarkan untuk mengatasi permasalahan tersebut?

3. Rencana Aksi Nama proyek : Lokasi : Target Peserta :

Bentuk solusi yang ditawarkan Apakah solusi ini pernah dijalankan oleh orang lain? Apa hal baru yang anda tawarkan?

Jelaskan impact proyek ini terhadap masyarakat dan lingkungan yang anda kembangkan.

Siapa saja yang terlibat dalam proyek ini dan apa peran mereka?

Hambatan apa yang mungkin anda temukan di lapangan dan bagaimana strategi yang anda terapkan untuk menghadapi hambatan tersebut?

4. Kelayakan proyek Buktikan bahwa proyek ini layak untuk di implementasikan! Timeline proyek

Biaya yang dibutuhkan untuk merealisasikan proyek (Jelaskan secara ringkas)

Keberlangsungan proyek Untuk menjamin proyek ini dapat dijalankan secara berkelanjutan, apa yang dapat anda lakukan untuk membangun komitmen dan meyakinkan komunitas masyarakat yang anda kembangkan?

Berikan analisis SWOT terhadap proyek yang anda usulkan. Strength Weaknesses

Opportunities

Threats