Disampaikan pada :

PELATIHAN INSTRUKTUR KLINIK BAPELKES DEPKES RI, 16-20 FEBRUARI 2011

HIMPUNAN PERAWAT GAWAT DARURAT DAN BENCANA INDONESIA

Coronay Arterial Disease (CAD) adalah penyakit yang dikarakteristikan dengan adanya akumulasi plak di dalam arteri koroner. Plak secara progresif membesar, menebal dan membuat perkapuran sehingga menyebabkan lumen arteri koroner menyempit. Bila oklusi sampai 75% akan mengakibatkan penurunan aliran darah koroner dan ketidak adekuatan suplai oksigen ke otot jantung AcuteCoronary Syndrome (ACS) adalah sebuah istilah yang digunakan untuk mendifinisikan komplikasi CAD yang dapat muncul. Syndrome ini meliputi Unstable AnginaPectoris (UAP), ST elevasi Miokard Infark (STEMI), dan Non ST Elevasi Miokard Infark (STEMI) (McCann et al., 2006).

Plak Stabil (stable plaque)

Plak ruptur (ruptured plaque)

SUMBATAN TOTAL

Patofisiologi SKA
Erosi atau ruptur plak
Pembentukan trombus dan embolisasi

Angina Pektoris tak Stabil (APTS)

Infark Miokard tanpa ST Elevasi

Infark Miokard dgn ST elevasi (oklusi total terjadi secara mendadak)

Circulation 1998;98:2219-22

ATEROSKLEROSIS PLAK

PENURUNAN PASOKAN OKSIGEN

OTOT JANTUNG LAPAR

MENERIMA DARAH

MEMOMPA DARAH

87.400 KALI PER HARI

Iskemia adalah suatu keadaan kekurangan oksigen yang bersifat sementara dan reversibel. Iskemia yang lama akan menyebabkan kematian otot atau nekrosis. Secara klinis nekrosis miokardium dikenal dengan nama infark miokard.

ANGINA PEKTORIS STABIL

SINDROMA KORONER AKUT

ANGINA PEKTORIS TAK STABIL

NON ST ELEVASI MI

ST ELEVASI MI

1.

Dapat Diubah a. Merokok b. Tekanan darah tinggi c. Diabetes d. Kadar kolesterol tinggi e. Kegemukan Tidak dapat diubah a. Jenis kelamin b. Usia c. Faktor keturunan d. Kepribadian

2.

Nyeri dada iskemik yang khas Evolusi EKG Peningkatan yang diikuti penurunan kadar enzim-enzim jantung

Trop T + CKMB naik

NSTEMI (Infark non-Q)

Trop T negatif Angina Pektoris tak Stabil (APTS)

Troponin T CKMB

Infark Miokard Akut (Acute MCI) Memerlukan terapi trombolitik (strepto Kinase) atau Percutaneous Coronary Intervention

Nyeri dada iskemik Adanya bukti Penyakit Jantung Koroner (PJK): -EKG: ST depresi, T inversi, ST elevasi sesaat -Peningkatan enzim CK-MB atau Trop T/I -Bukti PJK dari angiografi koroner/ perfusion scanning

Keith AA Fox. Heart 2000;84:93-100

A.Deskripsi nyeri dada: seperti ditekan, di substernal, menjalar ke lengan kiri leher, atau rahang B.Dicetuskan oleh aktivitas fisik atau emosi, berkurang dengan istirahat atau obat nitrat

Nyeri dada khas infark: nyeri dada atau leher atau rahang (seperti ditekan atau dihimpit) berlangsung lebih dari 30 menit
Disertai gejala sistemik : berkeringat seluruh tubuh, mual dan muntah, sesak

Angina equivalen: dirasakan sebagai sesak nafas atau lemas (usia lanjut, diabetes) Hati-hati: silent ischemia (diabetes)

Angina dengan derajat, intensitas, dan kualitas yang sama dgn sebelumnya
Timbul oleh derajat pencetus yang sama (misalnya timbul setelah berjalan 200 m atau naik tangga 1 lantai) Pemeriksaan Fisik umumnya normal

1.

2.

3.

Angina saat istirahat Timbul saat istirahat dan berkepanjangan, biasanya > 20 menit New-onset angina Baru pertama muncul Angina yang bertambah (progressif) Sudah ada angina tp bertambah sering, lebih lama, dgn pencetus yg lebih ringan

Nyeri dada khas infark: nyeri dada atau leher atau rahang (seperti ditekan atau dihimpit) berlangsung lebih dari 30 menit, tidak hilang dengan istirahat atau nitrat Disertai gejala sistemik : berkeringat seluruh tubuh, mual dan muntah, sesak

Pemeriksaan fisik : Hipotensi, ronkhi basah basal, keringat dingin, edema paru, mitral regurgitasi sesaat

No 1. 2. 3. 4. 5.

Lokasi Anterior Anteriar ekstensif Inferior RV lateral

PERUBAHAN EKG Lead V1 V4 V1 V6 II , III, aVF V3R V5R I, aVL, V5, V6

23

Peningkatan nilai enzim di atas 2 kali nilai batas atas normaL menunjukan ada nekrosis jantung (infark miokard) :

CKMB meningkat setelah 3 jam bila ada Infark miokard dan mencapai puncaknya dalam 10 24 jam dan kembali normal dalam 2 4 hari. Operasi jantung, miokarditis dan kardioversi elektrik dapat meningkatkan CKMB Troponin ada 2 jenis yaitu, Trop T dan Trop I. enzim ini meningkat setelah 2 jam bila ada infark miokard dan mencapai puncaknya dalam 10 24 jam dan Trop T masih dapat dideteksi setelah 5 14 hari, sedangkan Trop I setelah 5 10 hari CK, meningkat setelah 3 8 jam bila ada infark miokard dan mencapai puncaknya dalam 10 36 jam dan kembali normal dalam 3 4 hari. LDH, meningkat setelah 24 48 jam dan kembali normal dalam 8 14 hari

A.

STEMI: 1. Primary PTCA (Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty) 2. Trombolytic (Bila mula serangan <12 jam) 3. Bila >12 jam heparin

B. NSTEMI: 1. Primary PTCA pada kelompok risiko tinggi 2. Heparin 3. Aspirin 4. Nitrat 5. Obat penyekat beta

Masyarakat Umum Kewaspadaan dan Deteksi Dini FAKTOR RISIKO Penanganan secara dini Pasien Jantung Koroner PEMBERIAN NITRAT SL

Petugas kesehatan harus terlatih untuk : Mengidentifikasi pasien berisiko tinggi untuk menderita PJK Mendiagnosis IMA Mengetahui pentingnya penanganan dan rujukan secara dini Melakukan RJP dan BHD Pemeriksaan EKG

Penanganan Dini Penilaian dan stabilisasi hemodinamik Monitoring EKG Berikan aspirin 150 - 300 mg (dikunyah atau dihancurkan sebelum diberikan, sehingga efek kerjanya cepat) Berikan oksigen nasal atau sungkup pertahankan saturasi > 95 % Berikan nitrat sublingual (kecuali TD sistolik < 90 mmHg)

Pasang IV akses sambil mengambil sampel darah untuk pemeriksaan enzim jantung, pemeriksaan darah lengkap, fungsi ginjal, gula darah dan profil lipid Atasi nyeri dengan morfin 2 5 mg IV perlahanlahan dan dapat diulang dengan interval 5 15 menit sampai rasa nyeri hilang atau timbul tandatanda intoksikasi (hipotensi, depresi pernapasan dan muntah-muntah hebat). Injeksi IM sebaiknya tidak dilakukan Pertimbangkan kemungkinan dilakukan reperfusi, baik dengan trombolitik maupun primary PTCA

TERAPI REPERFUSI

fibrinolitik : door-to-needle < 30 menit primary PTCA : door-to-dilatasi < 90 menit aspirin heparin BB, nitrogliserin, ACE inhibitor, statin

TERAPI CONJUNCTIVE

TERAPI TAMBAHAN

PENILAIAN AWAL Riwayat penyakit, termasuk IMA atau tidak TTV dan pemeriksaan fisik EKG 12 lead Rontgen dada Pemantauan EKG

TATALAKSANA AWAL : Morphine 2 4 mg tiap 5 10 menit sebagai analgetika dan venodilatasi Oksigen 4 l/menit sat oksigen > 95 % Nitrogen sublingual atau IV efek anti iskemik dan anti hipertensi, jangan diberikan bila TD sistolik < 90 mmHg dan bradikardia < 50 x/menit Aspirin 160 360 mg mengurangi reoklusi koroner

Anamnesis: 70-80% diagnosis Pemeriksaan fisik Pemeriksaan Penunjang EKG Laboratorium Radiologi

Risiko Tinggi: a. Nyeri dada yang berkepanjangan (>20 menit) b. Gangguan hemodinamik (hipotensi, syok) c. Post infarc angina d. Peningkatan/positif troponin T e. Aritmia utama (ventrikel takikardia/fibrillasi) f. Diabetes Mellitus

ARITMIA

Takhiaritmia Bradiaritmia

DISFUNGSI VENTRIKEL KIRI pump problem SYOK KARDIOGENIK Gagal jantung kiri atau kanan DISFUNGSI VENTRIKEL KANAN volume problem

Pengkajian :
Riwayat kesehatan: Keluhan : Nyeri (ketidaknyamanan) dada, Tanyakan bagaimana mengatasi nyerinya dan pengobatannya, kapan nyeri hilang. Dapatkan riwayat keluarga, modifiable factor : kebiasaan makan, lifestyle, tingkat aktivitas fisik.

Pemeriksaan Fisik

Catat adanya ketidaknyamanan di dada, epigatrik, rahang, punggung dan lengan. Skala nyeri : 0 10, seperti terbakar atau tertekan. Tanyakan karakteristik ketidaknyamanan: onset, lokasi, radiation, intensity, duration, precipitating, and relieving factor. Kaji adanya gejala yang berhubungan: mual, muntah, diaporesis, pusing, lemah, palpitasi dan sesak nafas

Pemeriksaan kardiovaskular

Kaji segera TD, HR, irama jantung: identifikasi disritmia, sinus takikardi Kaji nadi perifer, suhu kulit : dingin, berkeringat, nadi melemah, tidak ada. Auskultasi : S3 gallop (+), RR meningkat, ronchi basal halus (+), wheezes (+) HF. S4 (+) jika pernah MI sebelumnya atau hipertensi. temperatur meningkat (pasca infak)

Psikososial

Denial, takut, cemas dan marah (reaksi umum pasien atau keluarga)

Diagnostik Test
Lab : Troponin T, CK-MB (+) atau meningkat Menunjukan infark miokard. EKG :

ST depresi, T inverted menunjukan episode angina. ST elevasi, T inverted dan Q patologis terjadi infark.

Stress test : perubahan gel ST dan T iskemia miokard Kateterisasi jantung, angiografi : mengetahui adanya lesi pada a. coronaria.

Nursing diagnosis dan intervensi:

Nyeri akut berhubungan dengan ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen.

Hasil yg diharapkan : dalam 30 menit awitan nyeri tidak ada, skala nyeri menurun, tidak menunjukan kesakitan, diaporesis (-)

Kaji lokasi, karakteristik, durasi dan intesitas nyeri. Dan gejala terkait: mual, diaporesis. Kaji TD dan HR Berikan obat nyeri sesuai program (morfin sulfat), observasi efektifitasnya Tenangkan pasien selam episode nyeri Observasi adanya efek samping obat (hipotensi, bradikardi Berikan oksigen sesui program (2 4 l / mnt)

Nursing diagnosis dan intervensi:

Penurunan CO b.d. penurunan kontraktilitas jantung sekunder thdp iskemik dan infark
Kriteria hasil : CO adekuat ditandai dgn sitolik 90 mmHg, HR < 100 x/mnt, urin output 30 ml/jam, RR 12 20 x/mnt, ronkhi (-) edema <

Kaji adanya indikator CO menurun : penurunan kesadaran, S3 (+), sistolik < 90 mmHg, FJ > 100 x/mnt Obeservasi adanya edema paru : dispnea, ronkhi Obasevasi adanya urine output < 30 ml/jam, peningkatan BJ urin Kaji adanya edema perifer Pertahankan infus IV Berikan obat sesuai program : penekat beta dan vasodilator Siapkan pasien untuk di rawat di ICCU.

Nursing diagnosis dan intervensi:

Cemas berhubungan dengan nyeri dada, prognosis dan ancaman terhadap kesehatan.
Kriteria hasil : cemas tidak ada, ditandai mengatakan cemas berkurang, TTV dalam batas normal, tidak gelisah, dapat beritirahat

Jelaskan kepada pasien dan keluarga perlunya dirawat, pem. Diagnostic, dan pemberian terapi. Anjurkan pasien untuk mengatakan ketakutannya berkaitan dengan sakitnya Dengarkan dan jawab pertanyaan pasien dengan singkat. Berikan obat untuk mengurangi cemas sesuai program Temani klien selama dalam perawatan kritis

Nursing diagnosis dan intervensi:

Intoleransi aktivitas b.d. ketidakseimbanagn suplai dan kebutuhan O2 sekunder thd penurunan kontraktilitas jtg dan CO
Kriteria hasil : selama aktivitas jantung menunjukan toleransi thdp aktivitas : sistolik < 20 mmHg sistolik saat istirahat, RR 20 x/mnt, HR 120 x/mnt

Monitor terhadap intoleransi aktivitas - Amati adanya gejala penurunan CO - Observasi TTV, nadi perifer. - Berikan O2 sesuai program - Bed rest selama fase akut adanya penurunan CO - Bantu pemenuhan ADLsesuai kebutuhan - Ajarkan teknik pengukuran nadi untuk mengukur toleransi latihan.
-