BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Diare
2.1.1 Definisi Diare atau penyakit diare (diarrheal disease) berasal dari kata diarrola (bahasa Yunani) yang berarti mengalir terus, merupakan suatu keadaan abnormal dari pengeluaran tinja yang terlalu frekuen. Hipokrates memberikan definisi diare sebagai suatu keadaan abnormal dari frekuensi dan kepadatan tinja.
4

ebenthal mendefinisikan diare se!ara klinis sebagai pasasi yang sering dari tinja dengan konsistensi lembek sampai !air, dengan "olume melebihi #$ ml%kg&&%hari. 'enurut ebenthal definisi tersebut di atas sangat subyektif, karena keadaan tinja untuk masing(masing indi"idu sulit disamaratakan.
5

)edangkan )il"erman dkk mendefinisikan diare sebagai malabsorbsi air dan elektrolit dengan ekskresi isi usus yang diper!epat. *ungsi usus sebagai suatu pengatur yang efisien dan peka dari !airan ekstrasel, karena fungsi sekresi dan absorbsi yang dimilikinya.
+

)ekresi dan absorbsi terjadi se!ara kompetitif dalam dinding usus menimbulkan aliran ke arah dua jurusan pada mukosa sehingga menghasilkan kondisi !airan isotonik dalam lumen usus yang stabil. Diare se!ara epidemiologik biasanya didefinisikan sebagai keluarnya tinja yang lunak atau !air tiga kali atau lebih dalam satu hari.
,

25

Diare akut menunjukan diare yang terjadi se!ara akut dan berlangsung kurang dari #4 hari (bahkan kebanyakan kurang dari - hari), dengan pengeluaran tinja yang lunak atau !air yang sering dan tanpa darah. )edangkan diare kronik adalah diare yang berlangsung terus(menerus selama lebih dari dua minggu.
,

2.1.2 Faktor-faktor yang Mem engar!"i Diare a. Faktor Infeksi *aktor infeksi penyebab diare dapat dibagi dalam infeksi parenteral dan infeksi enteral. Di negara berkembang, !ampak yang disertai dengan diare merupakan faktor yang sangat penting pada morbiditas dan mortalitas anak. .alaupun mekanisme sinergetik antara !ampak dan diare pada anak belum diketahui, diperkirakan kemungkinan "irus !ampak sebagai penyebab diare se!ara enteropatogen.
,

)ampai beberapa tahun yang lalu kuman(kuman patogen hanya dapat diidentifikasikan 25/ dari tinja penderita diare akut. 0ada saat ini dengan menggunakan teknik yang baru, tenaga laboratorium yang berpengalaman dapat mengidentifikasi pada sekitar -5/ kasus yang datang ke sarana kesehatan dan pada sekitar 5$/ kasus(kasus ringan di masyarakat. 0enyebab infeksi utama timbulnya diare adalah golongan "irus, bakteri, dan parasit. 1ota"irus merupakan penyebab utama diare akut pada anak. )edangkan bakteri penyebab diare tersering antara lain ETEC, Shigella, Campylobacter.
2

2+

#. Faktor Um!r 0engaruh usia tampak jelas pada manifestasi diare. 3omplikasi lebih banyak terjadi pada umur di ba4ah 2 bulan se!ara bermakna, dan makin muda usia bayi makin lama kesembuhan klinik diarenya. 3erusakan mukosa usus yang menimbulkan diare dapat terjadi karena gangguan integritas mukosa usus yang banyak dipengaruhi dan dipertahankan oleh sistem imunologik intestinal serta regenerasi epitel usus yang pada masa bayi muda masih terbatas kemampuannya.,,2 )udigbia (#2,2) mendapatkan penderita diare yang dira4at selama tahun #2,# di 1). Dr. 3ariadi )emarang kejadian tertinggi pada golongan umur +(#2 bulan, dan )utoto (#2,2) mendapatkan kejadian tertinggi diare di 1). 3arantina 5akarta #2,$%#2,# dari golongan umur +(24 bulan. )udigbia (#22$) juga mendapatkan pada sur"ei diare di 3e!amatan &eringin kejadian tertinggi pada golongan umur +(24 bulan.
,,2

3eadaan tersebut terjadi sangat mungkin karena pada umur +(24 bulan jumlah air susu ibu sudah mulai berkurang dan pemberian makanan sapih yang kurang nilai gi6inya serta nilai kebersihannya.
##

$. Faktor Stat!s %i&i 'enurut )atiri (#2+7) dan 8ordon (#2+4) pada penderita malnutrisi serangan diare terjadi lebih sering dan lebih lama. )emakin buruk keadaan gi6i anak, semakin sering dan berat diare yang dideritanya. Diduga bah4a mukosa penderita malnutrisi sangat peka terhadap infeksi, namun benar, patogenesis yang terperin!i tidak diketahui.#2konsep ini tidak seluruhnya diketahui

Di negara maju dengan tingkat pendidikan dan tingkat kesehatan yang tinggi, kelompok bayi yang mendapat air susu ibu lebih jarang menderita diare karena infeksi enteral dan parenteral. Hal ini disebabkan karena berkurangnya kontaminasi bakteri serta terdapatnya 6at(6at anti infeksi dalam air susu ibu. 'enurut )tanfield (#2-4) perubahan(perubahan yang terjadi pada penderita malnutrisi adalah9 #) perubahan gastrointestinal dan 2) perubahan sistem imunitas.
#-

'. Faktor (ingk!ngan )ebagian besar penularan penyakit diare adalah melalui dubur, kotoran dan mulut. Dalam hal mengukur kemampuan penularan penyakit di samping

tergantung jumlah dan kekuatan penyebab penyakit, juga tergantung dari kemampuan lingkungan untuk menghidupinya, serta mengembangkan kuman penyebab penyakit diare.
#-

)ehingga dapat dikatakan bah4a penularan penyakit diare merupakan hasil dari hubungan antara a) faktor jumlah kuman yang disekresi (penderita atau carrier), b) kemampuan kuman untuk hidup di lingkungan, dan !) dosis kuman untuk menimbulkan infeksi, disamping ketahanan pejamu untuk menghadapi mikroba tadi. 0erubahan atau perbaikan air minum dan jamban se!ara fisik tidak menjamin hilangnya penyakit diare, tetapi perubahan sikap dan tingkah laku manusia yang memanfaatkan sarana tersebut di atas sangat menentukan keberhasilan perbaikan sanitasi dalam mengurangi masalah diare.
#-

2,

e. Faktor S!s!nan Makanan *aktor susunan makanan terhadap terjadinya diare tampak
#-

sebagai

kemampuan usus untuk menghadapi kendala yang berupa9 #. :ntigen

)usunan makanan mengandung protein yang tidak homolog, sehingga dapat berlaku sebagai antigen. ebih(lebih pada bayi dimana kondisi ketahanan lokal

usus belum sempurna sehingga terjadi migrasi molekul makro. 2. ;smolaritas )usunan makanan baik berupa formula susu maupun makanan padat yang memberikan osmolaritas yang tinggi sehingga dapat menimbulkan diare misalnya Neonatal Entero Colitis Necroticans pada bayi. 7. 'alabsorpsi 3andungan nutrien makanan yang berupa karbohidrat, lemak maupun protein dapat menimbulkan intoleransi, malabsorpsi maupun alergi sehingga terjadi diare pada anak maupun bayi. 4. 'ekanik 3andungan serat yang berlebihan dalam susunan makanan se!ara mekanik dapat merusak fungsi mukosa usus sehingga timbul diare.

22

2.1.) Patogenesis 0atogen enterik melekat pada sel mukosa melalui fimbrial atau afimbrial. )etelah interaksi ini, patogenesis diare tergantung apakah organisme masih menempel pada permukaan sel dan menghasilkan toksin sekretorik, mengin"asi ke dalam mukosa, atau penetrasi ke dalam mukosa (tipe penetrasi atau sistemik).
#+,#-

0ada dasarnya mekanisme patogenesis diare infeksi dapat dibagi menjadi9 #. 2. 7. Diare sekretorik karena toksin 0atomekanisme in"asif Diare karena perlukaan oleh substansi intraluminal

Diare sekretorik biasanya disebabkan adanya enterotoksin yang dikeluarkan oleh organisme pada saat melekat pada permukaan sel. &eberapa mekanisme toksin menimbulkan diare antara lain9 (#) akti"asi adenil siklase dengan akumulasi !:'0 intra 7$

selular (<ibrio !holerae), (2) akti"asi guanil siklase dengan akumulasi !8'0 intra selular (=>=?), (7) perubahan kalsium intra selular (=0=?), dan (4) stimulasi sistem saraf enterik (<ibrio !holerae). &eberapa enterotoksin lainnya menyebabkan diare melalui induksi sekresi klorida atau inhibisi reabsorbsi natrium dan klorida.
#+

Diare karena bakteri in"asif diperkirakan sebagai penyebab #$(2$ / kasus diare pada anak. @nfeksi )higella, =. ?oli strain in"asif dan ?amphylloba!ter jejuni sering menimbulkan kerusakan mukosa usus halus dan usus besar. @n"asi bakteri diikuti oleh pembengkakan dan kerusakan sel epitel mukosa usus, yang menyebabkan

diketemukannya sel(sel lekosit dan eritrosit dalam tinja atau darah segar. <irus yang juga berperanan dalam diare, memberikan perubahan morfologi dan fungsional mukosa jejunum. <irus enteropatogen seperti 1ota"irus menyebabkan infeksi lisis pada enterosit. @n"asi dan replikasi "irus dalam sel menginduksi kematian dan lepasnya sel. =nterosit yang lepas digantikan oleh sel imatur. :kibatnya terjadi
B

penurunan en6im laktase dan gangguan transpor glukosa(Aa

karena pengurangan

aktifitas Aa(3(:>0ase. Hal ini menyebabkan terjadinya maldigesti karbohidrat dan diare osmotik.
#+,#2

Hasil metabolisme bakteri kadang(kadang dapat berupa bahan yang dapat melukai mukosa usus. &ahan hasil metabolit tadi berupa dekonjugasi garam empedu, hidroksi asam lemak, asam organik rantai pendek, dan substansi alkohol. )elain itu substansi ini dapat merangsang usus sehingga terjadi diare.
#+

7#

2.1.* Patofisio+ogi &erdasarkan gangguan fungsi fisiologis saluran !erna dan ma!am

penyebab diare, maka patofisiologi diare dapat dibagi dalam tiga ma!am kelainan pokok yang berupa9
#+

a. Ke+ainan %erakan Transm!kosa+ Air 'an ,+ektro+it 8angguan reabsorbsi pada sebagian ke!il usus halus sudah dapat menyebabkan diare. Disamping itu peranan faktor infeksi pada patogenesis diare akut adalah penting, karena dapat menyebabkan gangguan sekresi (diare sekretorik), difusi (diare osmotik), malabsorbsi dan keluaran langsung. *aktor lain yang !ukup penting dalam diare adalah empedu, karena dehidroksilasi asam dioksikolik dalam empedu akan mengganggu fungsi mukosa usus, sehingga sekresi !airan di jejunum dan kolon serta menghambat reabsorbsi !airan di kolon. Diduga bakteri mikroflora usus turut memegang peranan dalam pembentukan asam dioksikolik tersebut.
#+

Hormon(hormon saluran diduga juga dapat mempengaruhi absorbsi air pada manusia, antara lain gastrin, sekretin, kolesistokinin dan glikogen. )uatu perubahan pH !airan usus seperti terjadi pada )indrom Collinger =llison atau pada jejunitis dapat juga menyebabkan diare.

#. Ke+ainan (a-! %erakan Bo+!s Makanan 'a+am (!men Us!s )uatu proses absorbsi dapat berlangsung sempurna dan normal bila bolus makanan ter!ampur baik dengan en6im(en6im saluran !erna dan berada dalam keadaan yang !ukup ter!erna. 5uga 4aktu sentuhan yang adekuat antara kim dan permukaan mukosa usus halus diperlukan untuk absorbsi yang normal.
#+

72

'otilitas

usus

merupakan

faktor

yang dan

berperanan stasis dapat

penting

dalam

ketahanan lokal mukosa usus. mikroba

Hipomotilitas

menyebabkan

usus berkembang biak se!ara berlebihan, yang kemudian dapat merusak

mukosa usus. 3erusakan mukosa usus akan menimbulkan gangguan digesti dan absorbsi, yang kemudian akan terjadi diare. )elain itu hipermotilitas dapat

memberikan efek langsung sebagai diare.

#+

$. Ke+ainan Tekanan .smotik 'a+am (!men Us!s Dalam beberapa keadaan tertentu setiap pembebanan usus yang melebihi kapasitas dari pen!ernaan dan absorbsinya akan menimbulkan diare. :danya malabsorbsi karbohidrat, lemak, dan protein akan menimbulkan kenaikan daya tekanan osmotik intra lumen, yang akan menimbulkan gangguan absorbsi air.
#+

'alabsorbsi karbohidrat pada umumnya sebagai malabsorbsi laktosa, yang terjadi karena defisiensi en6im laktase. Dalam hal ini laktosa yang terdapat dalam susu

mengalami hidrolisis yang tidak sempurna sehingga kurang diabsorbsi oleh usus halus. )ebagai akibat diare, baik yang akut maupun kronis akan terjadi9 1. Ke"i+angan Air 'an ,+ektro+it 3ehilangan air dan elektrolit (dehidrasi), serta gangguan keseimbangan asam basa disebabkan oleh9 (#) previous water losses, kehilangan !airan sebelum pengelolaan, sebagai defisiensi !airan, (2) normal water losses, berupa kehilangan !airan karena fungsi fisiologis, (7) concomittant water losses, berupa kehilangan !airan 4aktu pengelolaan, dan (4) masukan makanan yang kurang selama sakit, berupa kekurangan masukan !airan karena anoreksia atau muntah.
#-

77

'ekanisme

kekurangan

!airan

pada

diare

dapat

terjadi

karena9

(#)

pengeluaran usus yang berlebihan, karena sekresi mukosa usus yang belebihan atau difusi !airan tubuh akiban tekanan osmotik intra lumen yang tinggi, (2) masukan !airan yang kurang, karena muntah, anoreksia, pembatasan makan dan minum, keluaran !airan tubuh yang berlebihan (demam atau sesak napas).
#-

2. %angg!an %i&i 8angguan gi6i pada penderita diare dapat terjadi karena9 (#) masukan makanan berkurang, (2) gangguan penyerapan makanan, (7) katabolisme dan, (4) kehilangan langsung.
#-

). Per!#a"an ,ko+ogi 'an Keta"anan Us!s 3ejadian diare akut pada umumnya disertai dengan kerusakan mukosa usus, keadaan ini dapat diikuti dengan gangguan pen!ernaan karena deplesi en6im. :kibat lebih lanjut adalah timbulnya hidrolisis nutrien yang kurang ter!erna

sehungga dapat menimbulkan peningkatan hasil metabolit yang berupa substansi karbohidrat dan asam hidrolisatnya. 3eadaan ini akan merubah ekologi kimia4i isi

lumen usus, yang dapat menimbulkan keadaan bakteri tumbuh lampau, yang berarti merubah ekologi mikroba isi usus. &akteri tumbuh lampau akan memberikan

kemungkinan terjadinya dekonjugasi garam empedu sehingga terjadi peningkatan jumlah asam empedu yang dapat memberikan timbulnya kerusakan mukosa usus lebih lanjut. 3eadaan ini dapat pula disertai dengan gangguan mekanisme ketahanan lokal pada usus, baik yang disebabkan oleh kerusakan mukosa usus maupun perubahan ekologi isi usus.
#-

74

2.1./ Sistem Im!nitas Sa+!ran 0erna Sistem Im!n A+amia" 1 Nons esifik )istem imunitas nonspesifik meliputi pertahanan fisik%mekanik, biokimia, humoral dan seluler. 0ertahanan fisik%mekanik berupa selaput lendir sepanjang permukaan saluran !erna yang akan melindungi dinding terhadap ekskoriasi, disamping sebagai pertahanan humoral dengan menghasilkan mukus. )ali"a mengandung li6o6im yang dapat menghan!urkan lapisan peptodoglikan dinding bakteri gram positif, disamping en6im laktooksidase yang dapat merusak dinding sel mikroba dan menimbulkan kebo!oran sitoplasma. :sam klorida lambung, en6im proteolitik dan empedu dalam usus halus membantu men!iptakan lingkungan yang dapat men!egah infeksi banyak mikroorganisma. 'ukus dalam usus besar berperan sebagai perekat agar bahan feses saling bersatu sehingga melindungi usus dari akti"itas bakteri didalam feses. )ekresi yang bersifat alkali (pH ,) juga merupakan sa4ar terhadap asam yang dibentuk dalam feses sehingga men!egah kerusakan dinding usus. apisan mukosa usus selalu

melakukan pembaharuan (renewal), dimana epitel usus merupakan jaringan dengan tingkat penggantian yang paling tinggi, yaitu setiap 7(+ hari.#, 0ertahanan humoral antara lain berupa komplemen, interferon, dan protein ?( reaktif (0?1). 0ertahan seluler antara lain berupa fagosit, makrofag dan sel natural killer (sel(A3). *ungsi fagosit terutama oleh sel(sel mononuklear (monosit dan makrofag) serta sel polimorfonuklear atau granulosit. )el mast dalam mukosa usus dapat mengeluarkan mediator(mediator sebagainya. seperti histamin, serotonin dan

Histamin dapat menyebabkan reaksi sema!am

anafilaktik lokal sehingga terjadi kontraksi otot halus yang mempengaruhi pergerakan usus serta "asodilatasi yang menyebabkan keluarnya !airan 75

usus. )erotonin dapat merangsang, baik pada pembentukan sel(sel dalam kripta maupun ekresi !airan dan elektrolit. )elanjutnya vasoactive intestinal peptide (<@0) yang terkandung dalam sel mas mukosa dan jaringan saraf dalam usus halus dapat mempengaruhi transfer air dan elektrolit dan pengeluaran mukus oleh sel goblet. Sistem Im!n Di'a at 1 S esifik )istem imunitas spesifik terdiri atas sistem imun humoral dan seluler. Yang berperan dalam sistem humoral adalah limfosit & atau sel &, yang bila dirangsang benda asing akan berkembang menjadi sel plasma yang dapat membentuk antibodi untuk pertahanan infeksi ekstraseluler, yaitu "irus dan bakteri serta menetralisasi
#,,#2

toksinnya. )ementara yang berperan dalam sistem seluler adalah limfosit > atau sel >, yang berfungsi untuk pertahanan terhadap infeksi bakteri yang hidup intraseluler, "irus, jamur parasit dan keganasan.
#,

Gut associated lymphoid tissue (8: >) adalah organ limfoid yang terdapat dalam saluran intestinal, terdiri atas 2 jenis agregasi limfosit. 0ertama adalah !eyer"s patch yang merupakan agregasi multipel dari jaringan limfosit yang terorganisir, tempat dimana prekurson sel & dapat melakukan switching untuk memproduksi imunoglobulin : (@g:), sedangkan yang kedua disebut solitary lymphoid nodule () A) yang merupakan agregasi soliter yang tersebar di seluruh saluran intestinal. apisan

epitel diatasnya dinamakan micro#old cell (sel '), yaitu epitel usus yang banyak mengandung limfosit, sedikit sel goblet, berbentuk kuboid serta mempunyai lipatan( lipatan (micro#old) dan bukan mikro"illi. )el(sel ini terpaut erat satu dengan yang

lainnya, membentuk struktur sedemikian rupa sehingga memungkinkan sel(sel limfoid mendekati lumen usus tanpa terseret aliran dalam lumen usus tersebut. )el se!ara terus 7+

menerus akan menghantarkan

7-

antigen dari dalam lumen saluran !erna ke limfosit dan makrofag yang terdapat dalam sel. imfosit atau makrofag yang menangkap antigen tersebut kemudian

akan meninggalkan sel ' menuju ke folikel limfoid di mukosa gastrointestinal yang ditemukan di seluruh jejunum dan ileum (paling banyak di ileum terminal).
#,

@g: mempunyai bentuk sekretorik (s@g:) yang dominan didapat pada mukosa usus mempunyai struktur biokimia4i yang berlainan dengan imunoglobulin serum menunjukkan bah4a imunitas humoral yang terjadi dalam usus berbeda dengan apa yang terjadi dalam peredararan sistemik. s@g: berperan sebagai unsur pertahanan

terhadap infeksi dan kontrol terhadap masuknya antigen dengan !ara memblok perlekatan bakteri pada mukosa usus sehingga tidak terjadi kolonisasi bakteri, men!egah ambilan antigen oleh epitel usus sehingga masuknya antigen kedalam sirkulasi sitemik. s@g: juga dapat menetralisasi toksin dan "irus. :khir(akhir ini diketahui bah4a @g: yang beredar dapat membersihkan kompleks imun yang terjadi dengan !ara menyalurkannya se!ara selektif ke dalam empedu. s@g: dapat atau mungkin pula tidak dapat mengakti"asi sistem komplemen dan juga dapat menghalang(halangi imunoglobulin lainnnya untuk berbuat yang sama, sehingga kemungkinan dapat men!egah timbulnya inflamasi akibat akti"asi sistem komplemen pada mukosa usus. s@g: berfungsi pada antibody dependent cell mediated cytoto$ycity (hipersensiti"itas tipe @@), tetapi di lain pihak merupakan blocker antibodi dalam sistem reagenik. Cell mediated immunity diperankan oleh sel >. Dalam epitel usus, peran sel > baik sebagai limfosit sitotoksik maupun sebagai natural killer dilakukan oleh limfosit intraepitelial (sel >).
#2

7,