1

PEMERIKSAAN LABORATORIUM UTK ANEMIA

dr.Linda Rosita, M. Kes, Sp.PK Dept. Patologi Klinik FK UII

Blok Darah, 29 April 2011 [06]

Problem pada Sistem Hematologi

2

Perdarahan Manefestasi perdarahan: petechiae-ekimosiskecendrungan perdarahan lainnya Hematom Mimisan Gusi mudah berdarah Hipertropi gingiva Mudah tjd perdarahan

Pucat Lemes Mudah lelah Kurang konsentrasi Mudah ngantuk Tumbuh kembang terganggu Makan pasir??? Tidak mau makan BB menurun terus Nyeri sendi

Hematologi

Data anamnesis harus lengkap

Keluhan utama Riwayat keluarga Kapan munculnya? Intensitas & frekuensi gejala?

Pemeriksaan fisik !

Penegakkan diagnosis Anemia

4

Pemeriksaan fisik: - sklera - Konjungtiva - Organomegali: - hepatomegali - splenomegali - Wajah khas

Pemeriksaan Laboratorium Hematologi

Pemeriksaan penyaring anemia Pemeriksaan penyaring hemostasis Pemeriksaan khusus

Defenisi ANEMIA
6

Anemia:
Pe

kadar hemoglobin, dan hematokrit jumlah eritrosit, dibawah nilai normal individu sehat pada umur, jenis kelamin, ras yang sama dan dalam kondisi lingkungan yang serupa (Hb, Hmt, AE)

Perlu dilihat: kondisi hamil (fisiologik); perdarahan akut;over hidrasi dr kelainan jantung & ginjal

Kriteria Anemia (WHO)

7

dewasa: <13g/dL dewasa: <12g/dL hamil: <11g/dL Anak 6-14 th: <12g/dL Anak 6 bl-6 th: <11g/dL

Derajat Anemia (kadar Hb)

8

Ringan sekali: 10 g/dL Ringan : 8-9,9 g/dL Sedang : 6-7,9 g/dL Berat : <6 g/dL Indikasi transfusi : <6-7 g/dL

Patofisiologi Anemia
9

Hb sbg pengangkut oksigen (daya kapasitas) ke jaringan menurunjaringan kekurangan Oksigen hipoksia anoksia kompensasi gejala dari organ yg terkena SCV: palpitasi, sesak Sistem saraf: nyeri kepala, lemah, lesu, lelah Sistem Integementum: pucat, rambut tipis & halus dll

Penegakan Diagnosis Anemia

10 10

Ax: Riwayat penyakit (perjalanan penyakit; berat ringan; gejala yg paling dominan;riwayat keluarga;dll) Px fisik: Gejala/tanda Px penunjang: Laboratorium!! Jika anemia sudah dicurigai, evaluasi laboratorium sangat esensial:

Validasi diagnosis Tingkat keparahan Kausa anemia

Gejala & Tanda Anemia:

11 11

Ringan:
Gejala

(-) palpitasi & dyspneu peaktivitas

Berat:
Simptom

hipoksia susunan saraf pusat ketidakmampuan berkonsentrasi, disorientasi semakin parah koma dan kematian

Pemeriksaan Laboratorium
12 12

Ketepatan strategi pemilihan parameter laboratorik upaya penegakkan diagnosis anemia

Pem. darah alat definitif menyatakan status anemia

ERITROPOESIS
13 13

Berasal dari stem sel multipoten/pluripoten Rasio normal M : E 3 :1 Pembtkan e di SSTL 5-6 hari, inti menghilang 2-3 hr tetap dl sirkulasi 1-2 hari Ada 6 tahap : pronormoblas basofilik eritroblas polikromatik eritroblas ortokromatic eritroblas retikulosit eritrosit

3 faktor yg mempengaruhi Eritropoesis

14 14

1.

2.

3.

Eritropoetin (95% di ginjal/sel-sel interstisiel peritubular ginjal) Kemampuan respon SSTL (anemia, perdarahan) Integritas proses pematangan eritrosit

Organ produksi eritrosit

SSTL (sebagian besar) Ekstramedullar (hepar, SRE)

Faktor yg mempengaruhi Respon SSTL

15 15

Derajat anemia Hipoksia Respon eritropoetik Anatomi & fungsional SSTL

Turnover Eritrosit
16 16

Usia E : 100-120 hari Turnover E : 1% Jumlah prekursor SSTL 1% 1/10 E yg beredar adalah : Retikulosit Turnover Eritrosit dapat dinilai : Jumlah retikulosit Rasio eritropoesis/granulopoesis Bilirubin Indirek LDH menilai destruksi eritrosit di Lien

Pem. Laboratorium untuk Anemia:

17 17

Utama:

Pemeriksaan darah: Rutin & lengkap Morfologi darah tepi Hitung retikulosit Indeks produksi retikulosit Pemeriksaan sumsum tulang Evaluasi status besi Urinalisis Feses rutin pemeriksaan mikroskopik untuk parasit

Pem. tambahan:

Underlying disease

Pemeriksaan Darah Rutin

18 18

Hb Hmt AL AT KED

Indeks Eritrosit (AE)

Pemeriksaan darah lengkap (Darah Lengkap Otomatis)

19 19

White Blood Cells (WBC):

Neutrophyl, Lymphocyte, Monocyte, Eosinophyl, & Basophyl.

Red Blood Cells (RBC) Hemoglobin (Hb) Hematocrit (Hct) Mean Corpuscular Volume (MCV) Mean Concentration Hemoglobin (MCH) Mean Corpuscular Hemoglobin Concentration (MCHC) Red Blood Cells Distribution Width (RDW) Platelets (PLT)

Kadar Hb
20 20

Penurunan kadar Hb dibawah 12 g/dl dpt menstimulasi peningkatan produksi eritropoetin

Hemoglobin
21 21

Suatu komponen dlm eritrosit (pigmen merah dlm eritrosit) Gabungan antara persenyawaan Heme & Globin (BM 64,5 kD) Heme adalah suatu persenyawaan kompleksyg terdiri dr sebuah atom Fe yg terletak di tengah2 struktur Globin Globin adalah suatu protein yg terdiri dr 2 psg rantai polipeptida ( ;, , , dan , ) Berfungsi mengangkut O2 dan CO2 dlm tubuh

..Hb
22 22

Rantai mempunyai 141 asam amino (AA), sedangkan rantai , , 146 AA Dua rantai polipeptida semasa embrio, blm jelas susunan AA Sintesis rantai polipeptida globin ditentukan oleh Gen yg terletak pd kromosom 11 & 16

Gen globin: Gen yg mengatur

sintesis Globin
Kromosom 16

Kromosom 11

Glycine 136 alanine

23

Struktur Hemoglobin
24

Fe
Iron Deficiency An Malignancy Chronic inflamation

Porphyrin
Failure of porphyrin synthesis : Sideroblastic An Haem Globin

Thalassemia / Hb pathi
Hereditary failure of globin synthesis

Hemoglobin

25

26

Retikulosit
27 27

Retikulosit adalah eritrosit muda yg sitoplasmanya mengandung sejumlah sisa-sisa ribosom dan RNA Ribosom memiliki kemampuan utk bereaksi dg cat tertentu seperti brilliant cresyl blue atau new methylene blue utk membentuk endapan granula atau filamen yg berwarna biru Reaksi ini hanya terjadi (pewarnaan) sel yg masih hidup & tdk difiksasi (SUPRAVITAL) Retik muda ~ ribosome

Tahap perubahan ukuran & inti eritrosit

28 28

Hitung Retikulosit

Retikulosit:

Refleksi peningkatan produksi eritrosit pada sumsum tulang

Hitung retikulosit dalam persen jumlah retikulosit terhitung per 1000 eritrosit Reference Range:
Age Reticulocyte Count (%)
2,00 - 6,00 0,30 - 1,50 0,50 - 2,20

Absolute Reticulocyte Count (x 109/L)

70,0 - 330,0 10,5 - 82,5 20,0 - 120,0

Birth - 1 day 1 day - 2 wk 2 wk - adult

29

Retikulositosis
30 30

1.

2.
3. 4. 5.

Perdarahan akut Post splenektomi Auto imun anemia hemolitik Hemoglobinopati (talasemia mayor) Post terapi anemia

Retikulositopeni
31 31

1.

2.
3.

4.

5. 6.

Anemia aplastik Infiltrasi SSTL Supresi atau kegagalan SSTL (Radio/kemoterapi) Defek maturasi eritrosit (ADB, Def vit B12, asam folat) Transfusi Penyakit hati

Parameter Menilai Retikulosit

32 32

IPR = Indeks produksi retikulosit

Parameter utk menggambarkan produksi retikulosit SSTL gambaran respon eritropoetik (mis:anemia)

Ada 2 tahap :
1.

2.

Retikulosit terkoreksi = Hmt pasien x HR/Hmt normal (45) IPR = Retikulosit terkoreksi/waktu pematangan (hari)

Interpretasi IPR
33 33

<2

: Hipoproduksi

Eritropoesis inefektif

2 3 : Borderline 3 : Hiperproduksi
anemia hemolitik, perdarahan akut, respon defisiensi nutrisional (besi, asam folat, vit B12)

Klasifikasi berdasarkan Fisiologi/Fungsional

IPR <2 (Eritropoesis inefektif) IPR>3 (Eritropoetis efektif)

Anemia Defek hipomaturasi proliferatif

Anemia hemolitik

Anemia karena kehilanga n darah

34

35

MCV
36 36

Mean Corpuscular Volume (MCV)

Rerata

volume eritrosit, dinyatakan dalam femtoliters (fl), atau 10-15

MCV = Hct (%) x 10/RBC count (x 1012/L)

Clark, K.S., Hippel, T.G. Routine Testing in Hematology dalam Rodak, Hematology Clinical Principles and Applications, 2000: 153 170.

MCH
37 37

Mean Corpuscular Hemoglobin (MCH)

Rerata

berat hemoglobin dalam eritrosit, dinyatakan dalam picograms (pg), atau 10-12:

MCH = Hb (g/dL) x 10/RBC count (x 1012/L)

Clark, K.S., Hippel, T.G. Routine Testing in Hematology dalam Rodak, Hematology Clinical Principles and Applications, 2000: 153 170.

MCHC
38 38

Mean Corpuscular Hemoglobin Concentration (MCHC)

Rerata

konsentrasi Hb dalam tiap eritrosit Unit yg dipakai grams per deciliter (persentase)

MCHC = Hb (g/dL) x 100/Hct (%)

Clark, K.S., Hippel, T.G. Routine Testing in Hematology dalam Rodak, Hematology Clinical Principles and Applications, 2000: 153 170.

39

Morfologi Darah Tepi/MDT

40 40

Termasuk pemeriksaan hematologi Utk menilai bentuk/morfologi seri: Eritrosit, Lekosit & Trombosit Preparat apus darah Peripheral Blood Film Blood Smear

Tujuan pemeriksaan MDT

41 41

Menilai eritrosit berdasarkan ukuran, bentuk,kandungan Hb dan distribusi, benda inklusi jenis anemia Menghitung jumlah relatif (persentase) tiap seri lekosit mengarahkan diagnosis, misal:infeksi, alergi, lekemia

MDT
42 42

Menaksir jumlah lekosit dan trombosit per LP cross check untuk hasil AL dan AT Mengamati abnormalitas bentuk eritrosit, lekosit, trombosit - karakteristik diagnosis Memantau perjalanan penyakit

Laporan Hasil MDT

43 43

Seri Eritrosit:.. Seri Lekosit: Seri Trombosit: Kesan:. Kesimpulan:. Saran:.

Klasifikasi Anemia
44 44

Klasifikasi berdasarkan Etiologi Klasifikasi berdasarkan Morfologi Klasifikasi berdasarkan Fisiologi/Fungsional Klasifikasi berdasarkan Kombinasi Morfologi Dan Fisiologi/Fungsional
StieneMartin EA., LotspeichSteininger CA., Koepke JA. Clinical Hematology Principles, Procedures, Correlations Second Edition Philadelphia New York: Lippincott :1998.

Anemia
Produksi Destruksi Kehilangan
45

46

47 47

Klasifikasi berdasarkan Morfologi

Mycrocytic (MCV < 80 fl)

Commonly
Iron

microcytic

deficiency Thalasemia Hereditary sideroblastic anemia

Occasionally
Anemia

microcytic

of chronic disease Hemoglobinopathies

48 48

Klasifikasi berdasarkan Morfologi

Macrocytic (MCV > 100 fl) Commonly macrocytic

Folic acid deficiency Vit B12 deficiency

Occasionally

macrocytic

Hypoproliferative anemia Refractory anemia Liver disease Hemolytic anemia Blood loss anemia

49 49

Klasifikasi berdasarkan Morfologi

Normocytic (MCV 80 100 fl) Commonly normocytic Hypoproliferative anemia Myelophthisic anemia Refractory dysmyelopoietic anemia Hemolytic anemia Hemoglobinopathies Blood loss anemia Anemia of chronic disease Acquired sideroblastic anemia Occasionally normocytic Early iorn deficiency Refractory anemia

50 50

Red Cell Distribution Width (RDW)

Indikasi derajat/tingkatan anisositosis RDW ditentukan & dikalkulasi oleh alat otomatis (analyzer), dengan MCV & RBC Partikel >36 fl dihitung sbg RBCs MCV

Normal range RDW CV: (10 14.5%)

51 51

Klasifikasi Anemia berdasarkan patofisologi

I. Hemorrhage (Blood loss): a. acute post acute hemorrhage hipovolemia b. chronic Iron DeficiencyAnemia

Destruksi Meningkat
52 52

1. Hemolytic Intrinsic Anemia /Intracorpuscular a. Herediter: * Defect of red cell cytosceleton membran hereditary spherocytosis ,eliptocytosis * metabolic defect /enzyme deficiency G6PD, Piruvat Kinase deficiency * Defect of globin synthesis/globin struc. Abnormalitythalassemia, hemoglobinopathi: sickle cell anemia, HbC, HbE,

2. Ekstracorpuscular/Hemolytic Extrinsic Anemia.

53 53

a. Immun Hemolytic Anemia * Iso/Allo Immun Hemolytic: - HDN (Hemolytic Disease of The Newborn), - hemolytic transfusion reaction * Auto immun Hemolytic Anemia (AIHA) * Drug Induced Immun Hemolytic Anemia * Viral infection : mycoplasma, mononucl inf b. Non Immun Hemolytic Anemia * mechanical: artificial valve dysfunction, MAHA (Microangiopathic Hemolytic Anemia) * chemical, burn * parasitic infection : malaria

III. Failure in RBC production / hipoproliferatif

54 54

1. EPO production / response to EPO

chronic inflamation and renal disease, endocrin disease.

2. Marrow damage Stem cell proliferation & differentiation failure

3. Bone marrow replacement: * fibrosis, * infiltration (lekemia, limfoma), * metastatic neoplasm

Klasifikasi berdasarkan Etiologi

55 55

Relative anemia Anemia associated with defective hemoglobin synthesis Anemia associated with vitamin B12 or Folate defisiency Anemia associated with impaired bone marrow or stem cell function Anemia associated with decreased red cell survival and increased red cell destruction Anemia secondary to blood loss

Pemeriksaan lain untuk menegakkan diagnosis anemia

56 56

Pemeriksaan status besi Pemeriksaan fungsi ginjal Pemeriksaan fungsi hati Coombs test Hb elektroforesis OFT Hb F dll

57

Bentuk Besi dalam tubuh

58 58

Fungsional: Hb, Mioglobin, & enzim Transportasi: Transferin Cadangan: Feritin, Hemosiderin

Pengukuran Cadangan besi

Storage Pool

Bone Marrow Stainable Iron Serum Ferritin

Plasma Pool

Serum Iron Total Iron Binding Capacity Transferrin Saturation Transferrin Receptor Erythrocyte Protoporphyrin MCV, MCH, MCHC, RDW Hemoglobin, Hematocrit
59

Red Blood Cell Pool

Anemia Defisiensi Besi/ADB

60 60

Hb, Hct, eritrosit, MCV, MCHC : RDW , Mikrositik hipokromik ( mulai Hb<10 g/dl) SI turun, IBC , TIBC , Saturasi turun < 16 %0 Noktah besi sumsum tulang sedikit/kosong Retikulosit meningkat bila Hb<7 g/dl

Feritin
61 61

Cadangan besi Indikator paling dini def. besi Infeksi mengganggu interpretasi Protein (22 molekul apoferitin), inti mrp komplek fosfat/besi (4000-5000 molekul besi / inti), larut dlm air Lk : 40-300 g/L Pr: 20-150 g/L

Reseptor Transferin
62 62

Kegiatan eritropoesis protein transmembran dua komponen yang identik molekul pengangkut besi mengikat 2 molekul transferin Ekspresi reseptor transferin tergantung pada konsentrasi besi di dalam sitoplasma sel. Kadar reseptor transferin terlarut ~ total reseptor transferin jaringan

Reseptor Transferin

63

3 Tahapan Defisiensi Besi

64 64

I.

II.
III.

STADIUM PRELATEN STADIUM LATEN STADIUM ANEMIA DEFISIENSI BESI (ADB)

3 tahapan defisiensi besi

65 65

I. Tahap pertama , stadium prelaten Cadangan besi kosong, tetapi kadar besi serum dan hematokrit masih baik. II. Tahap kedua, stadium laten. Cadangan besi kosong, besi serum turun, TIBC meningkat, hematokrit masih baik III. Tahap ketiga, stadium anemia Cadangan besi kosong, besi serum turun, TIBC meningkat, hematokrit menurun

BESI ???
Prelaten

Besi

Laten

ADB

Cadangan

Plasma

Eritrosit

66

CADANGAN BESI
67 67

Ibu
Hb normal

Bayi Normal 0 4 bulan Prematur < 4 bulan

Anak
> 6 bulan risiko anemia > 4 bulan risiko anemia ??

40 % - 80 % Ibu Anemia

SEL TUBUH : 10 14 10 16 10 8 sel

68

PROLIFERASI DAN DIFERENSIASI JUMLAH SEL KURANG Sel otot kurang sejak kandungan bayi anak dewasa

69

Vili
Lidah

PROLIFERASI DAN DIFERENSIASI SEL EPITEL LIDAH TIPIS GLOSITIS

ADB

70

Polychomasia, anysocytosis, poikilocytosis, target cell, pencil cell

ADB
Serum ferritin SI /N

TIBC
Transferrin saturation

FEP/ZPP
Bone marrow iron stores Erythroblast iron

71

Diagnosis Banding ADB

72

1. Trait thalasemia 2. Anemia pada penyakit kronis 3. Anemia sideroblastik

Anemia Megaloblastik
73

The cell proliferation are needed an adequate folate and vitamin B12. Folate = efficient thymidilate synthesis and production of DNA. B12 = incorporate circulating folic acid into developing RBCs and retaining the folate in the RBC. Lack of folate or B12 decreased dTTP synthesis a slowing of DNA synthesis.

Pem. Darah utk Anemia Megaloblastik

74

Pancytopenia, Hb and Hct decrease MCV 100-150 fL range (>120 fL) RDW Morphologic: oval macrocytes and hypersegmented neutrophils (the cause is not understood)

The peripheral blood reveals a pancytopenia (decreased RBCs, white cells, and platelets), hypersegmented neutrophils (> five lobes), and oval macrocytes.
75

Bilirubin and LDH pd A. Megaloblastik

76

Megalob an is in one sense a hemolytic anemia: the cells die during division in the marrow. total and indirect bilirubin LD

Pemeriksaan SSTL utk Anemia Megaloblatik

77

Megaloblastic -- specific morphologic change in the developing RBC Giant metamyelocytes Megakaryocytes

Anemia Megaloblastik
78

Assays for folate and Vitamin B12 : Gastric Analysis Schilling test Antibody assay

Riwayat

- Riwayat keluarga - Umur dari onset - Perkembangan - Pucat - Ikterik - Splenomegali - Deformitas tulang - Pigmentasi S K E M A P E N E L U S U R A N
79

Pemeriksaan Klinis

Laboratorium

- Hb, MCV, MCH, Retikulosit - RBC inclusions (darah tepi & sumsum tulang) - Presipitasi HbH

Elektroforesis Hb

-Abnormal Hb +

Penilaian Hb A2 dan estimasi F

Konfirmasi Tha Struktur analisis dari variasi Hb

Distribusi intra seluler dari Hb F

Sintesis rantai Globin

(Rodak, 2002)

1. Riwayat anemia

2. Riwayat Keluarga dengan Anemia 3. Fisik - Konstitusi tubuh, wajah - Pucat - Splenomegali 4. Lab Rutin - Hb/Hct - MCV, MCH, MCHC - MDT - Sel muda : retikulosit 5. Laboratorium khusus: - Hb F - Elektroforesis Hb - Analisis DNA gen PCR

Pemantauan -Status Besi: feritin,SI, TIBC

80

81

Pemeriksaan Laboratorium pd Kecurigaan Talasemia

1. Complete Blood Count 2. Reticulocyte count 3. Bone marrow 4. OFT 5. Brriliant Cresyl Blue stain 6. Electrophoresis 7. HbA2 and HbF Estimation 8. Other special: Globin chain testing DNA Analysis Testing in chemistry section

82

Pemeriksaan Lab pd Kecurigaan Hemoglobinopati

83

1.

2.
3.

4. 5. 6. 7.

Pemeriksaan darah tepi lengkap Pemeriksaan morfologi darah tepi Dichlorophenol Indophenol Precipitation Test (DCIP) HbA2 Kuantitatif HbF kuantitatif Elektroforesis Hb Sitokimia HbF
Riadi Wirawan, PBKPK-2005)

Px OFT/Fragilitas Osmotik Test

84

Menggambarkan bentuk eritrosit. Merupakan pencampuran ant erit pasien dgn lrtn NaCl dlm berbagai konsentrasi. Prinsip:

Erit + NaCl isotonis (0,85%) # ada perpindahan air baik keluar dari maupun masuk ke eritrosit. Erit + NaCl hipotonis (konsentrasi NaCl suatu yg menyebabkan air mengalir melewati membran sel sbgn besar sel ruptur/hemolisis.

Px OFT
85

Pd sferosit ada pean rasio permukaan & vol sel dgn bentuk sferosit kemampuan u/ dpt dimasuki air o/ larutan hipotonis mjd terbatas lisis sudah tjd pd konsentrasi dimana erit normal belum lisis dikenal dgn pean fraglitas osmotik. Sel yg mempunyai rasio permukaan/vol tinggi (target sel dsb) fragilitas osmotik me o/k sel memp kapasitas tampung air >> d/p erit normal.

86

The hallmark of HS is spherocytes on the blood smear.

C OFT pasien dgn HS

Perbedaan Talasemia Traits dan ADB (Indeks Eritrosit)

Thalassemia trait Mentzer Index MCV/RBC Shine and Lal (MCV)2 x MCH England and Fraser MCV-RBC-(5xHb)-8.4 < 13 < 1530 Negative values Iron deficiency

> 13 > 1530 Positive values

Nathan: Hematology Infancy and Chilhod

87

Anemia

Indeks E & MDT

Anemia Anemia Mikrositik Hipokromik Norm: sitik,kromik

Anemia Makrositik

88

ANEMIA NORMOSITIK NORMOKROMIK

HITUNG RETIKULOSIT

interpretasi

MDT

Normal / Rendah BMP Hemolitik

Tinggi

Perdarahan akut

Normal

Abnormal

Anemia sekunder Peradangan Peny ginjal Hiperfungsi endokrin

Hipoplastik
Anemia

Infiltrasi/fibrosis
Leukemia Mieloma Mielofibrosis metastasis

Diseritropoesis
MDS

89

Anemia Mikrositik Hipokromik Fe serum Menurun TIBC Feritin

SSTL (Fe): (-)

Normal Feritin : N

TIBC Feritin /N
SSTL (Fe): (+)

Elektrofor. Hb Ring Sideroblast

ADB

APK

Hb A2 HB F Anemia Sidero.B
Talasemia
90

Anemia Makrositik Retikulosit

Meningkat
Perdarahan akut

Normal/Menurun
SSTL
Non Megalo.b
MDS Anemia pd hipotiroid APK

Anemia Def.B12 & as.folat dlm terapi

Megaloblastik B12
Anemia Def.B12 Anemia Def. As. folat

Asam folat

91

92