IV FLUID THERAPY

Fisiologi

Pemilihan Cairan Berdasarkan :

Macam Cairan Konsentrasi Zat Terlarut Status Hidrasi Pasien & Kelainan Metabolik

Osmolalitas :
Jumlah partikel yang osmotik aktif per liter larutan

Osmolaritas :
Jumlah partikel yang osmotik aktif per kilogram larutan

Tonisitas :
Osmolalitas serum yang efektif ditentukan oleh zat-2 terlarut --> Na & glucosa

Osmolaritas plasma (mOsmol/L) = 2 X [ Na+ ] + Glukosa + BUN 18 2,8 Osmolaritas serum normal : 280 - 300 mOsmol/L Tonisitas (mOsmol/L) = 2 X [ Na+ ] + Glukosa ===> N : 275 - 290 18

Pembagian Cairan Berdasarkan Tonisitas

Cairan Isotonis Cairan Hipertonik Cairan Hipotonik

CAIRAN ISOTONIK

Konsentrasi partikel dalam larutan = dibandingkan dengan konsentrasi partikel di CIS Tidak ada pergerakan cairan melalui membran yang semipermeabel Tidak menyebabkan pembengkakan/ pengerutan sel Contoh : NaCl 0,9 %

CAIRAN HIPERTONIK

Konsentrasi partikel dalam larutan > dibandingkan di intra sel Menyebabkan air dari intra sel keluar & sel akan mengkerut Contoh : NaCl 3 %, Dekstrosa 50 %

CAIRAN HIPOTONIK

Konsentrasi partikel dalam larutan < dibandingkan intrasel Menyebabkan cairan dari extrasel masuk ke intrasel --> pembengkakan sel Contoh : NaCl 0,45 %

CAIRAN
KRISTALOID KOLOID CAMPURAN/ KOMBINASI

KRISTALOID

BM rendah ( < 8000 dalton ) Tekanan onkotik rendah --> cepat terdistribusi ke ruang ekstrasel Dengan atau tanpa glukosa Efek mengisi ruang interstitial > koloid Lebih murah & mudah didapat Contoh : RL, NaCl 0,9 %, D5% dll

KOLOID

BM tinggi ( > 8000 dalton ) Tekanan onkotik tinggi --> sebagian besar menetap di ruang iv Menetap > lama di ruang iv : kristaloid Mahal, resiko > besar : kristaloid Resiko koloid sintetik : alergi, anafilaksis, gangguan koagulasi Contoh : - Albumin, produk darah - sintetik : HES, dextran dll

The relative distribution of crystalloid & colloid solutions in the intra-and extravascular fluid space at equilibrium ( within 30 min to 1 hour of infusion )

FLUID

Crystalloid Colloid Crystalloid Colloid

Crystalloid Colloid

INTRA EXTRA VASCULAR VASCULAR Normal capillary permeability 20 % 80 % 70 % 30 % Increased capillary permeability 15 20 % 80 85 % 60 70 % 30 45 % Increased capillary permeability + cell membrane dysfunction 10 15 % 85 90 % 50 60 % 40 50 %

KRISTALOID
1. RINGER LAKTAT ( RL ) Paling fisiologis jika diperlukan volume besar Laktat oleh hati --> bikarbonat --> u7 asidosis metabolik ringan Baik u7 defisit CES Kalori ( - )

RINGER LAKTAT
Na+ (mEq/L) RL 131 Plasma 145 * Sebagai laktat K+ (Meq/L) 5 4 Ca+ (Meq/L) 4 3 Cl(Meq/L) 111 105 Bikarbonat (Meq/L) 29* 24 Osmolaritas (mOsmol/L) 276 290 10

KRISTALOID
2. RINGER SOLUTION ( RS )
Komposisi mirip RL Na & Cl > RL Laktat ( - ) Kalori ( - )

KRISTALOID
3. NaCl 0,9 % Na & Cl tinggi --> baik u7 koreksi awal defisit CES dengan hiponatremi, hipokloremia & alkalosis metabolik Pada pemberian volume besar dapat menyebabkan dilutional hyperchloremic

acidosis

Kalori ( - )

KRISTALOID
4. DEKSTROSA/ GLUKOSA 5 % (D5%) Cairan pengganti pada kekurangan air murni Cairan rumatan pada hipernatremi, hiperkalemia Pemberian jangka lama dapat menyebabkan hipokalemia, intoksikasi air

COLOIDS
They remain largely within the intravascular space. Therefore, colloids are most effective in hypovolemic patiens

Effect of Synthetic Colloids

Oncotic pressure --> iv volume --> preload --> Cardiac output ( CO ) iv volume --> hemodilution --> improved rheology --> flow resistance --> DO2 Hemodilution --> Ht --> Arterial oxygen concentration ( CaO2 )

Efek koloid yang menguntungkan

TOK

volume darah Sealing effect ( HES 100-300 kD )

Mengembalikan aliran darah regional pada hipovolemia viscositas, daya adesif leukosit

Sealing effect :
HES 200/ 0,5 lebih baik dari pada : Albumin 5 % Ringer laktat HES BM < 50,000 HES BM > 300,000

Efek koloid yang merugikan

Reaksi anafilaktik : Albumin ( 0,003),Dekstran (0,008), Gelatin (0,038) & HES (0,006) Koagulasi : Dekstran, HES ( tgt dosis ) Keracunan ginjal : HES, Dekstran (dosis tinggi) Pembatasan penggunaan pd gagal ginjal : HES

Pilihan Koloid

Perdarahan tanpa indikasi transfusi --> BM sedang - tinggi ( dekstran 70, HES 100 - 300 kD ) Indikasi transfusi menunggu cocok silang --> BM rendah ( HES 40.000, gelatin, dekstran 40, poligelin ) Reologi & anti trombosis --> dekstran

Pilihan Koloid
Syok berat karena dehidrasi --> poligelin Perdarahan baru, syok ringan --> isoonkotik Kebocoran kapiler --> HES 100 - 300 kD

Hydoxy Ethyl Starch ( HES )

LOW MW : - Expafusin 6% (40.000/0,5-0,55) in balanced salt solution - Voluven 6% (130.000/0,4) in NaCl 0,9% MEDIUM MW : - HES steril 6%,10% (200.000/0,5) in NaCl 0,9 % - Hemohes 6% (200.000/0,5) in NaCl 0,9% HIGH MW : - HES ( 450.000/0,7 )

EFEK VOLUME INFUS 1 L CAIRAN PADA KOMPARTEMEN TUBUH (70 KG)

LARUTAN ALBUMIN 5 % HAEMACEL GELAFUNDIN PLASMAFUSIN DEXTRAN 40 DEXTRAN 70 EXPAFUSIN HES STERIL 6 % HES STERIL 10 % VOLUME PLASMA 1000 700 1000 1000 1600 1300 1000 1000 1450 VOLUME INTERSTISIAL 300 -260 -130 -450 VOLUME INTRASEL -340 -170 -

EFEK VOLUME DARAH

LARUTAN 6 %/10 % HES 200/0,5 6 % HES 200/0,6 6 % HES 450/0,7 6 % DEXTRAN 70 10 % DEXTRAN 40 4 % PLASMAFUSIN 5 % ALBUMIN ( 500 mL ) 25 % albumin ( 100 mL ) GELATIN WAKTU ( JAM ) 48 8 12 8 12 68 3,5 4,5 46 3,5 4,5 3,5 4,5 1,5 2,5

KRISTALOID vs KOLOID
area persetujuan

Koloid pengganti vol darah lebih efisien > kristaloid Koloid > mahal Rx anafilaktoid koloid > kristaloid Hemodilusi sebelum transfusi dengan kristaloid atau koloid bermanfaat pada restorasi vol darah

KRISTALOID vs KOLOID
area persetujuan

Resusitasi cairan selain darah secara praktis sangat bermanfaat Anemia ditoleransi lbih baik dari pada hipovolemia. Perdarahan akut orang sehat anemia ditoleransikan sampai 50 %, sedangkan hipovolemia hanya 30 % Kelebihan cairan dengan ke2 macam larutan merupakan peristiwa yang tak diinginkan Koloid lebih efektif dalam mempertahankan tekanan osmotik koloid

KRISTALOID vs KOLOID
area debat ( 1 dekade yl )

Efek koagulasi Fungsi ginjal Air interstisial paru Lama rawat di ICU & RS Mortalitas Frekwensi ARDS

KRISTALOID >> ----> edema interstisial

Otak --> edema Jantung --> kinerja Paru --> oksigenasi Pencernaan --> translokasi bakteri Perifer --> penyembuhan luka

Albumin
Mahal Makin tidak populer Tidak ada bukti lebih baik daripada kristaloid dalam menurunkan mortalitas Kurang efektif dalam mempertahankan TOK daripada koloid

Albumin

Plasma protein, BM = 69.000 Kadar 4,5 g/dl 80 % penentu tekanan onkotik, 21,8 mmHg 30-40 % di intravaskuler (onkotik), juga terdapat di interstitial Produksi di Hati 12-25 g/hr --> masuk sirkulasi darah --> keluar sirkulasi 10 %/ hari

Albumin
Half life 16 jam Sintesa hanya berjalan baik dalam kondisi nutrisi, hormon & osmotik yang sesuai Hati dapat meningkatkan sintesa 2 - 2,7 x normal

Fungsi Albumin

Penentu tekanan onkotik plasma Transporter obat, antibiotik, free radicals & toksin Fungsi lain : - ada orang dengan analbuminemia - Hipoalbuminemia menyebabkan bioavailabilitas abat naik atau turun

Fungsi Albumin

Hipoalbumin memperpendek waktu paruh obat ( T1/2 ) : - Antibiotika ceftriaxone T1/2 normal 9 jam menjadi 5 jam pada kadar albumin 45 % - Artinya, MIC ( minimum inhibitin conc.) normalnya 20 jam akan turun jadi 13 jam --> jadi dosis tunggal 1 x sehari harus naik jadi 2 x sehari

PV EXPANSION WITH ADMINISTRATION OF 250 mL SELECTED FLUIDS

FLUID D5W LRS 5 % ALBUMIN 25 % ALBUMIN

PV (ML) 18 50 250 1000

IFV (ML) 70 200 0 -750

ICV (ML) 162 0 0 0

EFEK INFUS 1 L CAIRAN PADA KOMPONEN TUBUH

CAIRAN NaCL 0,9 % D5% NaCL 5 % Albumin 5 % Darah lengkap ICV - 100 660 - 2950 0 0 ECV TOTAL 1100 340 3950 1000 1000 ISV 825 255 2690 500 0 IVV 275 85 990 500 1000

Albumin
Efek albumin pada hasil akhir masih kontroversi dan menunggu penelitian prospektif multi sentrik & acak

DARAH
BAHAN PENYELAMAT NYAWA NAMUN DAPAT MENGANCAM NYAWA BILA DIBERIKAN SECARA SALAH

Transfusi kurang rasional

PENGAMATAN SUNATRIO :

Alasan sayang U7 mencapai Hb 10 g % supaya penyembuhan tidak terhambat Hb 10 g % minimal Relatif banyak diberikan darah lengkap,seharusnya dapat digantikan dengan transfusi eritrosit + NS/RL FFP/ albumin sebagai bahan makanan. FFP diberikan tanpa bukti adanya gangguan koagulasi atau sebagai substitusi plasma

DARAH

Transfusi bila : - Hb < 7 mg/dl ( Ht < 21 % ) - Jarang bila Hb > 10 mg/ dl ( Ht > 30 % ) Resiko transmisi viral & bakterial Modulasi imun sekunder RCT : Hb 7-9 atau 10-12 mg % tidak berbeda dalam morbiditas & mortalitas Transfusi ditentukan kasus per kasus

What do You need to know when You resuscitate a Patient in Shock ?

Arterial blood pressure Urine output Systemic acid-base balance (pH,BE, lactate ) Some clinical assessment of tissue perfusion : warm & well perfused or cold & shut down Some measurement of global blood flow & tissue perfusion : CO/ CI, DO2, SVO2

Bahaya yang berhubungan dengan terapi cairan intravena

Bahaya mikrobiologik - Cairan merupakan nutrisi u7 mikroorganisme - Kontaminasi karena : * mikroba udara pada waktu membuka tutup botol * open system tanpa filter * sentuhan * penambahan obat * pirogen ====>

Bahaya yang berhubungan dengan terapi cairan intravena

Penambahan obat dapat menyebabkan - Kontaminaasi ( 8 % ) - Drug incompatibilities - Drug bioavailability :potensi antibiotik hilang, obat terabsorbsi ke botol & selang infus

To provide safe & effective iv fluid therapy, clinicians who orders the iv fluid
Must to know what the bottle contain

Fisiologi
BODY FLUID COMPARTMENTS Total Body Water Total Intracellular Extracellular Intravascular Interstitial Body Weight (%) 60 40 20 5 15

Total Body Water (%)

100 67 33 8 25

Prinsip pemilihan cairan :

Gantikan kompartemen yg hilang Tujuan I : pemulihan cairan intravaskuler & perfusi jaringan Perbaiki rongga interstitial Perhatikan kemampuan daya angkutnya Perbaiki cairan intraseluler

Pemilihan jenis cairan :

Colloid :
Lebih baik untuk ekspansi volume plasma yang segera Lebih tepat untuk perbaikan Cardiac Output dan VO2 Mengurangi efek edema paru Harga mahal

Pemilihan jenis cairan :

Criystalloid :
Terbaik untuk dehidrasi (kehilangan cairan ekstraseluler) atau perdarahan ringan. Dapat memberikan efek ekspansi intravaskuler, dengan akibat overekspansi cairan interstitial Baik jika tidak terdapat kebocoran kapiler Harga murah

COMPOSITION OF CRYSTALLOID
Solution Tonicity Na+ (mEq/L) Cl(mEq/L) K+ (mEq/L) Ca2+(mEq/ L) Glucose (g/L) 50 Lactate (mEq/L)

5% Dextrose in water (D5W) Normal Saline D5 NS

Hypo (253)

Iso (308)

154

154

Iso (330)

38,5

38,5

50

D5 NS

Hyper (407) Hyper (561) Isi 273)

77

77

50

D5 NS

154

154

50

RL

130

109

28

D5 RL

Hyper (525)

130

109

50

28

CRYSTALLOID VS COLLOID
Crystalloid
Advantages - Inexpensive - Promotes urinary flow - Fluid of choice for initial resuscitation of trauma/hemorrhage - Expands intravascular volume - Restores 3rd spaces losses - Dilutes colloid osmotic pressure - Promotes peripheral oedem - Higher incidence of pulmpnary oedem - Requires large volume - Effects are transient

Colloid
-More sustained intravascular -Volume increase (1/3 still intravascular at 24 hrs) - Maintain or increase plasma oncotic pressure -Requires smaller volume for equal effects -Less peripheral oedem (more fluids remains intravascular) -May lower intracranial pressure

Disadvantages

-Expensive -May

produce coagulopathy (dextrans and hetastarch) -With capillary leaks may potentiate fluid loss to the interstitium -Impairs subsequent crossmatching of blood (dextran) -Dilutes clotting factors and platelet -Decrease platelet adhesiveness (absorption onto platelet membrane reseptor) -Potential blocking of renal tubules and reticuloendothelial cells in the liver -Possible anaphylactoid reaction with dextran

B. COLLOIDS
- NATURAL COLLOIDS:

-PLASMA PROTEIN FRACTION 5%

-HUMAN ALBUMIN 5% AND 2,5% - SYNTHETIC COLLOIDS - DEXTRAN 40 AND 70 - HYDROXYETHYL STARCH (HETASTARCH) 6% AND 10 % -GELATIN -MODIFIED FLUID GELATIN -UREA LINKED GELATIN -OXYPOLY GELATIN

Colloids

Production

Type

Molcular Weight (103) 50

Halflife intravasculer

Indication

Plasma protein

Human plasma

Serum human albumin

4-15 days

-Volume

substitute - Hypoprotein emia - Hemodilution -Hemodilution -Microcirculation disturbance

Dextran

Leuconostoc mesenteroid B 512

D 40, 70

60-70

6 hrs

Gelatine

Hydrolisis animal collagen

- Modified gelatine -Urea linked - Oxypoly gelatine

- Hydroxi ethylstarch

35

2-3 hrs

-Volume substitute

Starch

Acid hydrolisis and ethylene oxide from soybeans and maize Polymer synthetic vynil pyrrolidone

450

6 hrs

-Volume substitute -Hemodilution

Polyvinyl pyrrolidone (PVC)

Subtosan --Peristone
-

50 25

-Volume substitute

Jenis2 cairan untuk mengisi volume I.vaskuler

Jenis
NaCl0.9% Ring Lakt

Na
154 138

Cl
154 112

K
4

Ca
5

Mg
-

Lact/Acetat
Lakt/28

lain2
-

Expafusin
Haes st 6% ,10% Hemacel

138
154 145

125
154 145

4
5,1

3
6,25 -

Lakt/20
-

HES/40000
HES/200000 Polygeline

Gelafundin
Dextran L NaCl 3%

142
130 500

80
108 500

4 -

1,4
2,7 -

Lakt/28 -

Gelatin/3500 0
Dextran40 -