MAKALAH MANDIRI PBL INFEKSI & IMUNITAS

NAMA NIM

: AHMED HAYKAL HILMAN : 10.2008.160

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA JL. ARJUNA UTARA NO. 6 JAKARTA BARAT 11470 2011

PENDAHULUAN

Dengue Shock Syndrome mencakup semua kriteria DBD (Demam tinggi mendadak, berlangsung terus-menerus selama 2-7 hari, petekie, epistaksis, perdarahan gusi, hematemesis, melena dan hepatomegali) ditambah lagi dengan munculnya gangguan sirkulasi darah dengan tanda-tanda denyut nadi menjadi lemah dan cepat, menyempitnya tekanan nadi (20 mmHg atau kurang), kedinginan, keringat dingin, gelisah dan suhu tubuh yang dibawah normal.

ISI

Anamnesis
Anamnesis adalah pengambilan data yang dilakukan oleh seorang dokter dengan cara melakukan serangkaian wawancara dengan pasien atau keluarga pasien atau dalam keadaan tertentu dengan penolong pasien. Berbeda dengan wawancara biasa, anamnesis dilakukan dengan cara yang khas, berdasarkan pengetahuan tentang penyakit dan dasardasar pengetahuan yang ada di balik terjadinya suatu penyakit serta bertolak dari masalah yang dikeluhkan oleh pasien.

Dalam kasus ini adalah pasien umur 18 tahun dengan keluhan demam terus menerus sejak 5 hari yang lalu, mual, myalgia, nadi sangat lemah dan ceat juga akral lembab dan dingin. Dalam kasus ini dapat ditanyakan kepada pasien, sudah berapa hari demam nya? Apakah ada gejala lain selain demam? Adakah batuk atau pilek? Adakah pembesaran pada perut kanan?

Pemeriksaan Fisik Dan Penunjang

Pada Pemeriksaan Fisik, pemeriksaan nadi pasien mula-mula cepat kemudian menjadi normal dan melambat pada hari ke 4 dan ke 5. Bradikardi dapat menetap selama beberapa hari selama masa penyembuhan. Dapat ditemukan lidah kotor dan kesulitan buang air besar. Eksantem dapat muncul di awal demam yg terlihat jelas di muka dan dada, berlangsung beberapa jam lalu akan muncul kembali pada hari ke 3-6 berupa bercak ptekiae di lengan dan kaki lalu seluruh tubuh. Pada Dengue Syok Syndrome, gejala renjatan ditandai dengan kulit yang terasa lembab dan dingin.

Pada pemeriksaan penunjang antara lain adalah pemeriksaan leukosit dapat normal atau menurun. Mulai hari ke-3 dapat ditemui Limfositosis relatif (>45% dari total leukosit). Trombositopenia yang biasanya muncul pada hari ke 3-8. Hematokrit yang meningkat >20% baik dari populasi yang sama maupun dari hematokrit awal membuktikan adanya kebocoran plasma. Umumnya dimulai pada hari ke-3 demam. Hipoproteinemia atau hipoalbuminemia akibat kebocoran plasma. Elektrolit sebagai parameter pemantauan pemberian cairan. Imunoserologi berupa IgM (merupakan penanda infeksi saat ini) dan IgG (merupakan penanda infeksi masa lalu). IgM akan terdeteksi mulai hari ke 3-5, meningkat sampai minggu ke-3 dan menghilang setelah 6090 hari setelahnya. Sedangkan IgG terdeteksi pada hari ke-14 pada infeksi primer dan hari ke-2 pada infeksi sekunder. Diagnosis pasti DBD dapat didapatkan dengan melakukan tes isolasi virus dengue pada serum atau mengunakan PCR atau mendapatkan peningkatan titer serologi IgM dan peningkatan 4 kali lipat serologi IgG menggunakan metode inhibisi hemaglutinasi.1,2

Differential Diagnosis
Shock Thyphoid : Shock yang disebabkan oleh demam tifoid yang merupakan penyakit infeksi akut usus halus etiologinya adalah Salmonella typhi dan dan Salmonella paratytphi. Gejalanya demam lebih dari seminggu, lidah kotor, mual berat sampai muntah, diare, lemas, pusing, dan sakit perut.

Shock Septic : suatu keadaan dimana tekanan darah turun sampai tingkat yang membahayakan nyawa sebagai akibat dari sepsis. Terjadi akibat racun yang dihasilkan oleh bakteri tertentu dan akibat sitokinesis (zat yang dibuat oleh sistem kekebalan untuk melawan suatu infeksi). Gejala awal berupa menggigil hebat, suhu tubuh yang naik sangat cepat, kulit hangat dan kemerahan, denyut nadi yang lemah dan tekanan darah yang turun-naik. Produksi air kemih berkurang meskipun curahan darah dari jantung meningkat. Pada stadium lanjut, suhu tubuh sering turun sampai dibawah normal.

Working Diagnosis
Dengue Shock Syndrome : mencakup semua kriteria DBD (Demam tinggi mendadak, berlangsung terus-menerus selama 2-7 hari, petekie, epistaksis, perdarahan gusi, hematemesis, melena dan hepatomegali) ditambah lagi dengan munculnya gangguan sirkulasi darah dengan tanda-tanda denyut nadi menjadi lemah dan cepat, menyempitnya tekanan nadi (20 mmHg atau kurang), kedinginan, keringat dingin, gelisah dan suhu tubuh yang dibawah normal.1,6

Etiologi
Virus Dengue termasuk grup B arthropord borne virus (Arbovirus) dan sekarang dikenal sebagai genus Flavivirus, famili Flaviviridae yang mempunyai 4 jenis serotipe yaitu DEN-1, DEN-2, DEN-3, dan DEN-4. Keempat serotipe virus ini mempunyai hubungan yang erat secara antigenik. Infeksi dengan salah satu serotipe akan menimbulkan antibodi seumur hidup terhadap serotipe yang bersangkutan tetapi tidak ada perlindungan terhadap serotipe lain. Seseorang yang tinggal di di daerah endemis dapat terinfeksi 3 bahkan 4 serotipe selama hidupnya. Di Indonesia serotipe DEN-3 merupakan serotipe yang dominan dan banyak berhubungan dengan kasus berat. Virus Dengue yang matur terdiri dari single stranded RNA genom (ssRNA) yang mempunyai polaritas positif. Genom ini dikelilingi oleh nukleocapsid icosahedral denagn diameter 30 nm. Nucleocapsid ini ditutupi oleh suatu lipid envelope yang tebalnya 10 nm. Genom virus mengandung 3 protein struktural dan 7 protein non struktural. 2,7

Epidemiologi
Antara tahun 1975 dan 1995, DBD terdeteksi keberadaannya di 102 negara di dari lima wilayah WHO yaitu : 20 negara di Afrika, 42 negara di Amerika, 7 negara di Asia Tenggara, 4 negara di Mediterania Timur dan 29 negara di Pasifik Barat. Seluruh wilayah tropis di dunia saat ini telah menjadi hiperendemis dengan ke-empat serotipe virus secara bersama-sama diwilayah Amerika, Asia Pasifik dan Afrika. Indonesia, Myanmar, Thailand masuk kategori A yaitu : KLB terulang pada jangka waktu antara 3 sampai 5 tahun. Menyebar sampai daerah pedesaan, dengan sirkulasi serotipe virus beragam.2

Patofisiologi
Hipotesis infeksi heterolog sekunder (the secondary heterologous infection hypothesis atau the sequential infection hypothesis) sampai saat ini masih dianut. Berdasarkan hipotesis ini seseorang akan menderita DBD/DHF apabila mendapatkan infeksi berulang oleh serotipe virus dengue yang berbeda dalam jangka waktu tertentu yang berkisar antara 6 bulan 5 tahun. Patogenesis terjadinya renjatan pada DHF merupakan peranan dari proses imunologis. Berdasarkan hipotesis infeksi heterolog sekunder maka terbentuknya kompleks virus-antibodi dalam sirkulasi akan mengaktivasi sistem komplemen. Aktivasi C3 dan C5 akan mengakibatkan pelepasan C3a dan C5a, dua peptide yang berdaya untuk melepaskan histamin dan merupakan mediator kuat sebagai faktor meningginya permeabilitas dinding pembuluh darah dan menghilangnya plasma melalui endotel dinding tersebut. Disseminated Intravascular Coagulation (DIC) disamping trombositopenia, menurunnya fungsi trombosit dan menurunnya factor koagulasi (protrombin, faktor V, VII, IX, X dan fibrinogen) merupakan faktor penyebab terjadinya perdarahan hebat, terutama perdarahan traktus gastrointestinal.

Fenomena patofisiologi utama ialah meningginya permeabilitas dinding pembuluh darah, menurunnya volume plasma, terjadinya hipotensi, trombositopenia dan diathesis hemoragik. Pada kasus berat, renjatan terjadi secara akut, nilai hematokrit meningkat bersamaan dengan menghilangnya plasma melalui endotel dinding pembuluh darah. Pada penderita dengan renjatan berat, volume plasma dapat menurun sampai lebih dari 30%. Renjatan yang terjadi sebagai akibat kehilangan plasma, bila tidak segera diatasi dapat mengakibatkan anoksia jaringan, asidosis metabolik dan kematian.1,7

Penatalaksanaan
Berikan 20 ml/kgBB larutan kristaloid seperti Ringer Laktat/ asetat Secepatnya. Jika tidak menunjukkan perbaikan klinis, ulangi pemberian kristaloid 20 ml/kgBB secepatnya (maksimal 30 menit) atau pertimbangkan pemberian koloid 10-20 ml/kgBB/jam maksimal 30 ml/kgBB/24 jam. Jika tidak ada perbaikan klinis tetapi hematokrit dan hemoglobin menurun pertimbangkan terjadinya perdarahan tersembunyi, berikan transfuse darah/komponen darah. Jika terdapat perbaikan klinis (pengisian kapiler dan perfusi perifer mulai membaik, tekanan nadi melebar), jumlah cairan dikurangi hingga 10ml/kgBB/jam dalam 2-4 jam dan secara bertahap diturunkan tiap 4-6 jam sesuai kondisi klinis dan laboratorium. Dalam banyak kasus, cairan intra vena dapat dihentikan setelah 36-48 jam.

Indikasi pulang, antara lain: Paling tidak 24 jam tidak demam tanpa antipiretik Nafsu makan baik Nilai hematokrit stabil Tiga hari sesudah syok teratasi Tidak ada sesak nafas atau takipnea Trombosit 50.000/l.3,4,5

Pencegahan
Pencegahan /pemberantasan DBD dengan membasmi nyamuk dan sarangnya dengan melakukan tindakan 3M, yaitu:

Menguras tempat-tempat penampungan air secara teratur seminggu sekali atau menaburkan bubuk larvasida (abate).

Menutup rapat-rapat tempat penampungan air. Mengubur/menyingkirkan barang bekas yang dapat menampung air.5

Komplikasi
Ensefalopati dengue, dapat terjadi pada DBD dengan syok ataupun tanpa syok. Kelainan ginjal, akibat syok berkepanjangan dapat terjadi gagal ginjal akut. Edema paru, seringkali terjadi akibat overloading cairan3,4

Prognosis
Perjalanan penyakit DD/DBD sulit diramalkan. Pada umumnya pasien mengalami fase demam selama 2-7 hari, selanjutnya diikuti oleh fase kritis selama 2-3 hari.

PENUTUP

Penyakit demam berdarah dengue (DBD) adalah penyakit menular yang

disebabkan

oleh virus genus Flavivirus famili Flaviviridae, mempunyai 4 jenis serotipe yaitu den-1, den-2, den-3 dan den-4 melalui perantara gigitan nyamuk Aedes aegypti. Keempat serotipe dengue terdapat di Indonesia, den-3 merupakan serotipe dominan dan banyak berhubungan dengan kasus berat. Penyakit ini dapat menyerang semua orang dan dapat mengakibatkan kematian terutama pada anak-anak. Sampai sekarang penyakit DBD ini masih menimbulkan masalah kesehatan di Indonesia, karena jumlah penderitanya semakin meningkat dan wilayah yang terjangkit semakin luas. Jumlah kasus biasanya meningkat bersamaaan dengan peningkatan curah hujan oleh karena itu puncak jumlah kasus berbeda di tiap daerah. Pada umumnya di Indonesia meningkat pada musim hujan sejak bulan Desember sampai dengan April-Mei tiap tahun.

DBD dapat berkembang menjadi demam berdarah dengue yang disertai syok (dengue shock syndrome = DSS ) yang merupakan keadaan darurat medik, dengan kematian cukup tinggi. angka

DAFTAR PUSTAKA

1. Sumarno S., Herry G., Sri Rezeki H.H. 2002. Buku Ajar Kesehatan Anak Infeksi dan Penyakit Tropik. Edisi I. Jakarta : Balai Penerbit FKUI. Halaman 176-208. 2. Sarwono W., A.Muin R., LA Lesmana. 1996. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I. Edisi III. Jakarta : Balai Penerbit FKUI. Halaman 417-420. 3. Pencegahan dan Penanggulangan Penyakit Demam Berdarah Dengue, Petunjuk Lengkap. Terjemahan WHO Regional Publication SEARO No. 29. WHO & DEpKes RI 2000. 4. Tatty Ermin Setiati. Penatalaksanaan Mutakhir Syok Septik Pediatrik. Bagian IKA FK Undip, RS Dr. Kariadi Semarang 5. Depkes RI. 2005. Pedoman Tatalaksana Klinis Infeksi Dengue di Sarana Pelayanan Kesehatan. Jakarta: Direktorat Jenderal Pelayanan Medik. 6. Demam berdarah diunduh dari: http://www.litbang.depkes.go.id/maskes/052004/demamberdarah1.htm 7. Dengue shock syndrome diunduh dari : http://www.scribd.com/doc/39010502/Dengue-Shock-Syndrome

10