CODING BOOK SMD No Variabel Nama RT RW Tgl PddAy Keterangan Nama Lengkap Responden(tulis sesuai nama responden) Rukun

Tetangga tempat tinggal responden (tulis nomor urut RT) Rukun Warga tempat tinggal responden (tulis nomor urut RW) Tanggal Wawancara Pendidikan terakhir Ayah Coding 1=SD 2=SMP 3=SMA 4=PT 1=PNS/Peg Swasta 2=Buruh/Tani 3=Wiraswasta 1=SD 2=SMP 3=SMA 4=PT 1=PNS/Peg Swasta 2=Buruh/Tani 3=Wiraswasta 1=Ya 2=Tidak 1=Ya 2=Tidak 1=Ya 2=Tidak 1=<1 km 2=1-5 km 3=6-10 km 4=>10 km 1=jalan kaki 2=kendaraan pribadi 3=angkutan umum 1=Jamkesmas 2=Iuran dana sehat 3=Askes 4=Asuransi lain 5=Tidak punya 1=ya 2=tidak 1=RS 2=Bidan

PkjAy

Pekerjaan Ayah

PddIbu

Pendidikan terakhir Ibu

PkjIbu

Income Nakes Trad Sdri T4lain Jarak

Besar Penghasilan Keluarga (ayah-Ibu-anak) per bulan (tulis nominalnya) dalam rupiah Tempat berobat keluarga bila sakit ke tenaga kesehatan Tempat berobat keluarga bila sakit ke tradisional(dukun/alternative) Bila sakit berobat sendiri Tempat berobat keluarga bila sakit (sebutkan) Jarak rumah responden ke fasilitas kesehatan terdekat (puskesmas, pustu, polindes, praktek swasta) Sarana Transportasi yang digunakan

Transport

Jamkes

Jaminan Kesehatan yang dimiliki responden

KIA1 KIA2

Di keluarga reponden ada balita/bumil Rencana melahirkan untuk bumil

KIA3

Rencana penolong persalinan

KIA4

Jumlah ANC pada kehamilan anak terakhir

AlsANC KIA5 Ganghml KIA6

Tulis alasan jika jawaban 1 atau 2 Gangguan kehamilan anak terakhir Jika menjawab 1, tuliskan jenis gangguan yang dialami Penolong persalinan anak terakhir

3=Dukun 4=Rumah sendiri 1=Dokter 2=Bidan 3=Dukun 4=Sendiri/keluarga 1=tidak pernah 2=1-3 3=4 atau lebih 1=ya 2=tidak 1=dokter 2=bidan 3=dukun 4=sendiri/keluarga 1=ya 2=tidak 1=ya 2=tidak 1=ya 2=tidak

KIA71 Sebab71 KIA72 Sebab72 KIA73 Sebab72 KIA73

Kematian bayi(<1th) satu tahun terakhir Sebab kematian bayi, jika menjawab 1, tuliskan... Kematian balita satu tahun terakhir Sebab kematian balita, jika menjawab 1, tuliskan... Kematian ibu hamil satu tahun terakhir Sebab kematian ibu hamil, jika menjawab 1, tuliskan... Kematian ibu melahirkan sd nifas satu tahun terakhir Sebab kematian ibu melahirkan sd nifas, jika menjawab 1, tuliskan... Pernah lahir BBLR cukup umur (kehamilan 37-41 minggu/-3minggu HPl sd +1 minggu HPL) Usia anak terakhir dalam bulan Status Imunisasi Anak terakhir (imunisasi dasar anak sd 1 th : BCG,DPT 3kali, Hep B 3kali, polio 4 kali, campak 1 kali) Anak terakhir mendapat imunisasi BCG Anak terakhir mendapat imunisasi Hepatitis B dosis pertama Anak terakhir mendapat imunisasi Hepatitis B dosis kedua Anak terakhir mendapat imunisasi Hepatitis B dosis ketiga Anak terakhir mendapat imunisasi Polio dosis pertama Anak terakhir mendapat imunisasi Polio dosis

1=ya 2=tidak 1=ya 2=tidak 1=lengkap sesuai usia 2=tidak lengkap sesuai usia 3=tidak sama sekali 1=ya 2=tidak 1=ya 2=tidak 1=ya 2=tidak 1=ya 2=tidak 1=ya 2=tidak 1=ya

Sebab72 KIA8 KIA9 KIA10

BCG HepB1 HepB2 HepB3 Polio1 Polio2

Polio3 Polio4 DPT1 DPT2 DPT3 Campak Imunlain KIA11 AlsTmbg KIA12

kedua Anak terakhir mendapat imunisasi Polio dosis ketiga Anak terakhir mendapat imunisasi Polio dosis keempat Anak terakhir mendapat imunisasi DPT dosis pertama Anak terakhir mendapat imunisasi DPT dosis kedua Anak terakhir mendapat imunisasi DPT dosis ketiga Anak terakhir mendapat imunisasi Campak Jenis imunisasi lain yang diterima anak terakhir, tuliskan Frekuensi balita ditimbang di Posyandu dalam 1 tahun Alasan bila menjawab 1,tuliskan..... Balita gizi kurang/BGM/Buruk (cek dg KMS)

2=tidak 1=ya 2=tidak 1=ya 2=tidak 1=ya 2=tidak 1=ya 2=tidak 1=ya 2=tidak 1=ya 2=tidak 1=1-7 kali 2=8 kali atau lebih 1=ya 2=tidak 1=ya 2=tidak 1=hormonal (pil,suntik,susuk) 2=non hormonal (kondom, diafragma, IUD,MOP,MOW) 3=alami(kalender, LAM, coitus interuptus) 4=tidak menggunakan apapun 1=ya 2=tidak 1=ya 2=tidak 1=ya 2=tidak 1=ya 2=tidak 1=ya 2=tidak 1=ya

TdknGK/GB Tindakan yang dilakukan jika menjawab 1 KIA13 Anak terakhir mendapatkan ASI eksklusif 6 bulan KIA131 AlsnASI KIA14 KIA15 Lama pemberian ASI saja(dalam bulan) Alasan jika KIA13 menjawab 2 Usia anak terakhir diberikan MPASI(dlm bulan) Alat Kontrasepsi yang digunakan responden/pasangan

Jenis KB KIA16 PS17 AlsSrpn PS18 Alsseimbg PS19 Alssyod Surv1 Surv2 Surv3

Sebutkan jenis KB(tuliskan) Alasan pemilihan KB(tuliskan) Keluarga terbiasa sarapan pagi Alasan bila menjawab 2(tuliskan) Selalu mengkonsumsi makanan seimbang Alasan bila menjawab 2(tuliskan) Selalu menggunakan garam beryodium Alasan bila menjawab 2(tuliskan) 3 bulan terakhir anggota keluarga ada yang sakit batuk pilek 3 bulan terakhir anggota keluarga ada yang sakit Malaria 3 bulan terakhir anggota keluarga ada yang sakit

Surv4 Surv5 Surv6 Surv7 Surv8 Surv9 Surv10 Surv11 Surv12 RTL1

DB 3 bulan terakhir anggota keluarga ada yang sakit TBC 3 bulan terakhir anggota keluarga ada yang sakit tifus 3 bulan terakhir anggota keluarga ada yang sakit Gatal-gatal 3 bulan terakhir anggota keluarga ada yang sakit Sesak nafas 3 bulan terakhir anggota keluarga ada yang sakit Diare 3 bulan terakhir anggota keluarga ada yang sakit Campak 3 bulan terakhir anggota keluarga ada yang sakit Cacar air 3 bulan terakhir anggota keluarga ada yang sakit Hepatitis 3 bulan terakhir anggota keluarga ada yang sakit Flu burung Jamban keluarga

RTL2 RTL31 RTL32 RTL33 RTL34 RTL4

Jarak septic tank / resapan dengan sumur/sumber air bersih Sumber air bersih sumur Sumber air bersih PDAM Sumber air bersih sungai Sumber air bersih lainnya.... sebutkan Kualitas air bersih yang digunakan sehari-hari

RTL5

KM dalam keluarga

RTL6 RTL7

Jenis KM Lantai KM

RTL8

Pembuangan limbah KM

2=tidak 1=ya 2=tidak 1=ya 2=tidak 1=ya 2=tidak 1=ya 2=tidak 1=ya 2=tidak 1=ya 2=tidak 1=ya 2=tidak 1=ya 2=tidak 1=ya 2=tidak 1=ada sarana, memenuhi syarat 2=ada sarana, tidak memenuhi syarat 3=tidak ada sarana 1=<10mtr 2=>10mtr 1=ya 2=tidak 1=ya 2=tidak 1=ya 2=tidak 1=bebas dari pencemaran (jawaban a/b) 2=tercemar (salah satu berasa/ berbau/keruh) 1=ada di dalam rumah 2=ada diluar rumah 3=tidak ada 1=tertutup 2=terbuka 1=tanah 2=semen 3=ubin/keramik 4=lainnya 1=tergenang di pekarangan 2=ke sawah/kebun 3=ke selokan/sungai 4=SPAL 5=lainnya

RTL9

Tempat Pembuangan sampah

RTL10

Pembuangan air limbah dapur

RTL11

Jendela

RTL12

Ventilasi rumah

RTL13

Ventilasi dapur

RTL14

Lantai rumah

RTL15

Ruang tidur

RTL16

Atap rumah

RTL17

Langit-langit rumah pada mayoritas ruangan

RTL18

Kandang ternak

RTL19

Jenis hewan ternak

RTL20

Memiliki TOGA

1=ada,tertutup 2=ada,tidak tertutup 3=tidak ada 1=tertutup/SPAL 2=terbuka/tidak tersedia sarana 1=ada, semua ruangan, cukup 2=ada,sebagian ruangan 3=tidak ada 1=ada jendela,ada ventilasi/lubang angin 2=ada jendela, tidak ada ventilasi/ lubang angin 3=tidak ada jendela dan ventilasi/ lubang angin 1=ada jendela,ada ventilasi/lubang angin 2=ada jendela, tidak ada ventilasi/ lubang angin 3=tidak ada jendela dan ventilasi/ lubang angin 1=tanah 2=plester semen sebagian,tanah sebagian 3=plester semen seluruh 4=ubin/keramik sebagian 5=ubin/keramik seluruh 6=lainnya 1=terang dan tidak lembab 2=ada, tidak terang dan lembab 3=tidak ada 1=seng/genting 2=ijuk/daun kelapa 3=asbes 1=asbes 2=triplek 3=bambu 4=tidak ada 1=terpisah dr rumah 2=menempel/di dalam rumah 3=tidak ada 1=unggas 2=sapi,kuda,kerbau,kambing 3=ikan 4=lainnya 1=ya,3 jenis dan lebih 2=ya, kurang dari 3 jenis 3=tidak ada

RTL21

Cahaya matahari masuk rumah

RTL22

Kepadatan hunian

PHBS1 PHBS2 PHBS3 PHBS4 PHBS5 PHBS6 PHBS7 PHBS8 PHBS9 PHBS10 PHBS11 PHBS12 PHBS13 PHBS14 PHBS15 PHBS16 PHBS17 PHBS18

Anggota klg merokok Anggota klg cuci tangan dg sabun sebelum makan Anggota klg gosok gigi min 2 kali sehari Anggota klg minum miras/narkoba Anggota klg melakukan PSN min 1 kali per minggu Anggota klg melakukan aktifitas fisik/OR Anggota klg mandi 2 kali sehari Anggota klg punya TOGA Anggota klg minum air yang dimasak terlebih dahulu Anggota klg BAB di jamban Anggota klg cuci tangan pakai sabun sehabis BAB Anggota klg gosok gigi min 2 kali sehari Anggota klg buang sampah pada tempatnya Anggota klg makan 3 kali sehari Bahan makanan dicuci sebelum dimasak Aktifitas fisik anggota klg min 30 mnt per hari Rutin membersihkan rumah/menyapu tiap hari Membuka jendela pagi hari atau minimal 1 jam per hari

1=ya, minimal 2=ya,cukup 3=tidak 1=padat (< 8 m2 per orang) 2=cukup (9 m2 per orang) 3=tidak padat (10m2 per orang atau lebih) 1=ya 2=tidak 1=ya 2=tidak 1=ya 2=tidak 1=ya 2=tidak 1=ya 2=tidak 1=ya 2=tidak 1=ya 2=tidak 1=ya 2=tidak 1=ya 2=tidak 1=ya 2=tidak 1=ya 2=tidak 1=ya 2=tidak 1=ya 2=tidak 1=ya 2=tidak 1=ya 2=tidak 1=ya 2=tidak 1=ya 2=tidak 1=ya 2=tidak