No RM.

741367
PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM
NO: 001/III/FOR/2013
Atas permintaan tertulis dari Kepolisian Resor Banjarnegara melalui suratnya tanggal 22 April
2013 Nomor Polisi R/001/III/2013/Reskrim yang ditanda tangani oleh Supardi, Pangkat AKP,
NRP 197610200601 dan diterima tanggal 22 April 2013, jam 16.35 WIB, maka dengan ini saya
dr. Bangkit Pank B sebagai dokter yang bekerja pada Rumah Sakit Margono Soekarjo
Purwokerto menerangkan bahwa pada tanggal 22 April 2013, jam 16.35 WIB, di Instalasi Gawat
Darurat Rumah Sakit Margono Soekarjo Purwokerto telah memeriksa korban yang berdasarkan
surat permintaan tersebut di atas nama Seno, usia 18 tahun, jenis kelamin laki-laki, agama Islam,
alamat Kotayasa, Sumbang, Purwokerto,yang mengalami kecelakaan lalu lintas.--HASIL PEMERIKSAAN :---------------------------------------------------------------------------------Dari pemeriksaan yang telah saya lakukan, ditemukan fakta-fakta sebagai berikut :----------------A. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN IDENTITAS KORBAN:--------------------------Identitas Umum :-----------------------------------------------------------------------------------------a. Jenis kelamin : Laki-laki----------------------------------------------------------------------------b. Umur : Delapan belas tahun------------------------------------------------------------------c. Kronologis : Korban mengalami kecelakaan sepeda motor menabrak gerobak sampah,
saat kejadian korban langsung tidak sadarkan diri, korban langsung dibawa ke RSMS
dan sampai pada pukul empat lewat tiga puluh lima menit. -----------------------------------B. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TANGGAL 22 APRIL 2013:--------------------------------Keadaan Umum:-----------------------------------------------------------------------------------------a. Kesadaran : Sadar Penuh (E4M6V5)-------------------------------------------------------------b. Denyut nadi : tujuh puluh enam kali per menit----------------------------------------------c. Pernafasan : Dua puluh dua kali per menit------------------------------------------------------d. Tekanan darah : Sembilan puluh per enam puluh milimeter air raksa ----------------------e. Suhu : Tiga puluh enam koma tiga derajat celsius-------------------------------------------C. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN LUAR :----------------------------------1. Kepala : --------------------------------------------------------------------------------------------------- Daerah berambut : tidak terdapat tanda trauma tajam maupun tumpul --------------- Wajah :
o Terdapat luka tertutup pada pipi kiri, bentuk memanjang tidak beraturan, empat
sentimeter dari telinga bagia natas, memanjang ke tengah bawah empat sentimeter,
dengan lebar dua sentimeter, batas tidak tegas, tepi tidak rata, permukaan kasar,
warna merah kecokelatan. -------------------------------------------------------------------- Mata : Terdapat luka tertutup di kelopak mata kiri, menonjol sekitar setengah setimeter,
batas tidak tegas, warna merah mengkilat. ---------------------------------------------------- Hidung : Tidak terdapat tanda trauma tajam maupun tumpul ---------------------------- Telinga : Tidak terdapat tanda trauma tajam maupun tumpul -------------------------------- Mulut Tidak terdapat tanda trauma tajam maupun tumpul.----------------------------------2. Leher : Tidak terdapat tanda trauma tajam maupun tumpul.-------------------------------------3. Bahu : Tidak terdapat tanda trauma tajam maupun tumpul -------------------------------------o Bahu kanan : Tidak terdapat tanda trauma tajam maupun tumpul-------------------------o Bahu kiri : Tidak terdapat tanda trauma tajam maupun tumpul----------------------------4. Dada : Tidak terdapat tanda trauma tajam maupun tumpul --------------------------------------

5. Punggung : Tidak terdapat tanda trauma tajam maupun tumpul ------------------------------6. Pinggang : Tidak terdapat tanda trauma tajam maupun tumpul --------------------------------7. Perut : Tidak terdapat tanda trauma tajam maupun tumpul.-------------------------------------8. Anggota gerak :----------------------------------------------------------------------------------------o Anggota gerak atas :------------------------------------------------------------------------------1. Kanan : Terdapat sebuah luka tertutup di lengan kiri, sepuluh sentimeter sebelum
pergelangan tangan memanjang menuju jari telunjuk., ukuran terpanjang dua puluh
sentimeter, ukuran terlebar tiga sentimter, bentuk tidak beraturan, batas tidak tegas,
tepi tidak rata, warna kemerahan, permukaan kasar, terdapta cairan bening berbau
anyir.--------------------------------------------------------------------------------------------2. Kiri : Tidak terdapat tanda trauma tajam maupun tumpul ---------------------------o Anggota gerak bawah : --------------------------------------------------------------------------1. Kanan : Terdapat sebuah luka tertutup di pergelangan kaki bagian atas, bentuk
tidak beraturan, ukuran terpanjang lima belas sentimeter, ukuran terlebar lima
sentimeter, batas tidak tegas, tepi tidak rata, permukaan kasar, warna mekerahan,
terdapat cairan berwarna bening berbau amis.- ---------------------------------------2. Kiri : Tidak terdapat tanda trauma tajam maupun tumpul --------------------------D. PEMERIKSAAN TAMBAHAN-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------KESIMPULAN :---------------------------------------------------------------------------------------------Dari fakta-fakta yang ditemukan dari pemeriksaan atas korban tersebut maka saya simpulkan
bahwa korban adalah laki-laki, berusia delapan belas tahun, warna kulit sawo matang. Terdapat
luka lecet di pipi kiri, luka memar di mata, luka lecet di lengan kanan, dan luka lecet di
pergelangan kaki kanan. Luka tersebut dapat sembuh dalam beberapa hari dan tidak sampai
mengganggu aktivitas. ----------------------------- ---------------------------------------------------------PENUTUP:----------------------------------------------------------------------------------------------------Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
sewaktu menerima jabatan sebagai dokter------------------------------------------------------------------

Purwokerto, 22 April 2013

Dokter Yang Memeriksa,

dr. Bangkit Pank B

NIP. 140719882013

Lampiran